最新骨折术后疾病患者康复指南整理

骨折后患者的康复王英楠

第一节概述

一、基本概念

骨折是指骨或骨小梁的完整性受到破坏,或骨的连续性发生部分或完全中断。若骨骼本身已有病变,在遭受外力时发生骨折,称为病理性骨折。

二、一般临床表现

(一)全身表现

1.休克骨折可因大量出血、剧烈疼痛导致休克,如骨盆骨折、股骨骨折及多发性骨折。严重的开放性骨折或并发胸部、腹部或骨盆内重要脏器损伤也会引起休克。

2.体温改变骨折后体温一般正常,开放性骨折出现高热时,应注意合并感染的可能,出血量较大的骨折血肿吸收时可出现低热。

(二)局部表现

1.骨折的特有体征

(1)畸形:骨折同时由于暴力作用、肌肉或韧带牵拉或搬运不当而使断端移位,出现肢体形状改变,而产生各种畸形,如成角畸形、缩短、旋转、侧方移位、凹陷、分离等。

(2)骨擦音:是指移位性骨折,由于肌肉收缩,两断端相互接触,碰撞产生的音响。一般是进行局部触摸检查或移动患肢时,在骨折处产生的响声。(3)异常活动:又称假关节。骨折后,骨体可出现屈曲变弯或关节样活动。

2.骨折的一般表现

(1)局部肿胀和瘀斑:骨折时,骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂出血,在骨折周围形成血肿,同时软组织亦因受伤而发生水肿,患肢明显肿胀。如果肿胀持续两星期以上,易形成纤维化,有碍运动功能的恢复。表浅部位的骨折,血肿表浅,伤后1~2日,由于血红蛋白的分解,可变为紫色、青色或黄色的皮下瘀斑。

(2)疼痛和压痛:骨折部位有明显疼痛,移动时疼痛可加剧,固定时疼痛会减轻。扪诊时,在骨折处可有局限性压痛,沿骨干纵轴方向叩击或由远处向骨折处挤压,骨折处可出现间接压痛或轴向压痛。

(3)功能障碍:骨折后由于肢体内部支架断裂疼痛、肿胀等,使肢体丧失部分或全部运动功能。骨折畸形愈合、肢体长期固定而缺乏功能锻炼可导纹关节僵硬和肌肉萎缩,骨折损伤周围神经或形成创伤性关节炎,均可引起肢体运动功能障碍。

(三)骨折的X线检查

X线摄片是骨折的常规检查,也是重要检查,它对丁解骨折的类型、移位情况、复位固定情况和骨折愈合情况等均有重要的价值。X线摄片一般包括正、侧位和邻近关节片,有时还需加摄特定位置或相应健侧部位的对比X线片。

三、骨折的愈合过程

(一)骨折的愈合过程

骨折愈合需要骨折端紧密接触、充足的血液供应和有利的力学环境。骨折的愈合大体分为四期,但各期之间相互交织演进。

1.血肿机化期骨折局部组织坏死引起无菌性炎性反应,断端形成血肿,来自骨外膜髓腔和周围软组织的新生血管伸人血肿,大量间质细胞增生分化,血肿被吸收、机化而演变为肉芽组织,进而转化为纤维组织,将骨折端连在一起形成纤维愈合。这一过程约在骨折后2-3周完成。

2.原始骨痂期由成骨细胞在断端形成骨样组织并逐渐钙化而形成新生骨,即膜内骨化。由血肿机化而形成的纤维组织大部分逐渐转化为软骨,经增生变性而成骨,即软骨内骨化。这一过

程约在伤后6~10周内完成。

3.成熟骨板期骨痂内的新生骨小梁逐渐增加,排列渐趋规则。经死骨吸收,新骨爬行替代,原始骨小梁被改造为成熟的板状骨。此时骨折端之间已经形成骨连接,习惯称此期为临床愈合期。这一过程约在伤后8~12周内完成。

4.塑形期随着肢体的活动和负重,在应力轴线上的骨痂得到加强,而应力轴线以外的骨痂则逐渐被清除,骨小梁适应力学要求重新排列,骨髓腔重新沟通,最终恢复骨的正常结构。这一过程约需2~4年才能完成。

(二)影响骨折愈合的因素

1.全身因素包括年龄、营养状况、钙磷代谢紊乱、并发疾病情况等。

2.局部因素包括骨折类型、骨折处血供情况、软组织损伤程度、有无感染、有无软组织嵌人、复位与固定情况等。

(三)骨折临床愈合标准

1.局部无压痛及纵向叩击痛。

2.局部无异常活动。

3.X线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊。

4.拆除外固定后,上肢能向前平举1kg重物持续1分钟;下肢不扶拐杖的情况下能在平地上连续行走3分钟,并且不少于30步,连续观察2周骨折处不变形。临床愈合时间为最后一次复位之日起至达到临床愈合之日所需的时间.检查肢体异常活动和负重情况时不宜在解除固定后立即进行。

四、康复问题

(一)疼痛和肿胀

骨折后肢体肿胀是由于组织损伤引起无菌性炎症反应,体液的渗出,同时并发出血,导致局部肿胀。骨折愈合过程中由于血管壁弹性减弱,运动减少致肌肉的“唧筒作用”减弱,血液回流障碍引起肢体肿胀。

(二)局部肌肉萎缩和肌力下降

这是因为肢体被固定时,肌肉收缩大为减少,神经对肌肉的营养作用减少以及制动时局部组织血流减少,导致肌肉萎缩和肌力下降。另外因为肌肉对废用十分敏感,肢体制动后肌肉的废用性萎缩很快发生。

(三)关节活动障碍

骨折固定后因关节制动,关节囊、肌腱、韧带和疏松结缔组织缺乏必要的牵拉而逐渐挛缩,使关节活动受限;关节周围软组织损伤后局部血肿和渗出物吸收不完全,造成纤维化和瘢痕粘连,使关节活动受限;制动时关节内滑膜纤维、脂肪组织增生,软骨表面有血管翳增生,可侵蚀软骨,导致关节内粘连、关节内骨折等,继发创伤性关节炎;非外伤部位的关节也可因长期不活动导致关节僵硬等,均可使关节活动障碍。

(四)骨质疏松

骨质疏松是由于制动使骨丧失了应力负荷的刺激,同时使骨组织血液循环受到影响,导致骨代谢障碍,骨无机盐流失所引起,在肌腱、韧带附着处骨质疏松更为明显,粗暴的被动活动则可能造成撕脱性骨折。

(五)关节稳定性减弱

由于制动使关节韧带强度降低,同时部分肌肉萎缩、肌力下降,导致关节失稳。并且因吸收及缓冲应力的能力减弱,致使韧带失去支持和保护,而容易损伤。

(六)整体功能下降

由于长期卧床休息,全身各系统功能均可产生明显影响,如心肺功能水平降低,并发坠积性肺炎、压疮、尿路感染、血栓性静脉炎及便秘等。