手写大病例
手写病历范文
一、住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
1月份感染科病历书写材料(发热)
病历书写材料基本信息：患者，刘某某，男性，41岁（1974年11月2日），临海涌泉人，农民，汉族人，已婚，高中文化。
入院科室：感染科，床号30床，住院号00813510。
为2015年1月2日21:30就诊于急诊科并收住入院。
下面为问诊全过程（22:20）医师：你好，这次因为哪里不舒服来看病的？患者：晚上我全身发抖，非常怕冷，盖了两层被子都还是冷，全身有点没力气。
医师：具体什么时候开始？现在还冷么？患者：就今天晚上晚饭后，大概8点钟左右，发抖了个把小时，现在不冷了，就过来了。
医师：有什么其他地方难受么，比如咳嗽、拉肚子之类的？之前有发作过么？患者：没有其他什么不舒服，之前有怕冷过，但没有发抖过，之前就有点感冒发烧而已。
医师：感冒发烧是什么时候的事情？患者：3天前开始的感冒发烧，在卫生院挂了2天针。
医师：刚开始发热的时候有什么其他地方不舒服？当天最高体温多少？患者：3天前刚开始发烧的时候就有点怕冷，稍微有点冷，没有其他地方不舒服，精神都还可以，那天自己有体温表，量了体温39度2，以为是感冒，就没去管了，第二天才去卫生院看。
医师：每天都有怕冷发热么？一天发作几次？都在什么时候？患者：每天都有怕冷，冷了之后就发烧，一天一次，都下午左右，今天发作2次了，下午一次，晚上一次。
医师：每天最高体温多少？发热持续多少时间？患者：这几天每天发烧的时候量了体温都有39度以上，最高的就今天39度5。
一发烧就去卫生院挂针，挂了针烧很快就退了，发热也就一个钟头左右，第二天又发烧发回来。
医师：什么时候挂的针？用了什么药知道不？患者：昨天开始挂的，今天下午也挂了，就一瓶针，是“病毒唑”针，结果晚上就又发热回来了。
医师：咳嗽、肚子痛、拉肚子什么的都没有？患者：没有。
医师：胸闷啊、全身肌肉酸痛啊有没有？患者：没有。
就今天晚上发抖后有点累。
医师：有没有头痛、腰痛或者小便减少？患者：没有。
医师：胃口好不好？吃饭还有味道没？患者：这几天有点没胃口，吃饭只能吃平时一半，特别发热的时候。
浙江省住院医师规范化培训结业考核妇产科
浙江省住院医师规范化培训结业考核临床实践能力考核规程（妇产科）为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的标准化建设，提高考核质量，维护公平公正，逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化，特制订本规程。
一、适用范围本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核——妇产科专业临床实践能力考核评估。
二、制定依据根据国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》、《妇产科住院医师培训细则》和《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》等要求，结合我省住院医师规范化培训的实际，特制订本规程。
三、考核对象按照《住院医师规范化培训管理办法（试行）》规定要求招录的住院医师学员、符合国家有关规定的在读临床医学专业学位研究生，在规定时间内，在培训基地完成妇产科专业住院医师规范化培训的相关内容，培训过程考核合格，并取得《医师资格证书》。
四、考核内容根据国家《妇产科住院医师培训细则》的要求，重点考核住院医师对妇产科多发病、常见病的独立诊治能力。
临床实践能力考核包括：病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、妇产科专科技能操作、医患沟通和人文关怀等。
综合评估住院医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床基本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力。
五、考核形式及考站设置住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核（OSCE）的方式，采用在标准化病人、真实病人或在医学模拟人（模具）上实际操作。
共设置临床结果判读（Medical Data Interpreting）；病人接诊（Patient Interviewing）；医疗文书书写（Medical Documents Writing）；临床思维与决策（Clinical Reasoning and Decision Making）；临床技能操作（Bedside Procedure Skills Performing）等五个考站。
病历格式1
入院记录（字体小二）以下内容均为小四号字，字体均为宋体姓名性别年龄民族婚姻状况出生地（详细住址）职业入院时间病史陈述者记录时间主诉现病史既往史个人史婚育史、月经史家族史体格检查体温脉搏呼吸血压 mmHg一般情况头部及器官、颈、胸、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等专科情况辅助检查初步诊断（多诊断主次要求分明）医师签名（有没有必要患者或患者家属签字确认）？注：入院记录要求24小时内完成入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
时间：xxxx年x月x日x时x分（24小时制计时）首次病程记录一、病例特点二、诊断及诊断依据（诊断不明确的写出可能性大各诊断并进行分析，无鉴别诊断）三、鉴别诊断四、诊疗计划医师签名要求：1、入院8小时内完成2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
3、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
4、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
日常病程记录xxxx年x月x日x时x分（24小时制计时）内容：要求：首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
上级医师查房记录xxxx年x月x日x时x分（24小时制计时）查房医师的姓名、专业技术职务（主治医师，科主任或具有副主任医师以上）内容：要求：1、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
手写病历制度
病历书写管理规定(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
住院病历的书写要求1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
手写病历修改规范
手写病历修改规范一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《手写病历修改规范》。
本规范对手写病历的保存、修改、管理等方面进行详细规定，以保障病历的真实性、完整性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历应按照国家卫生健康委员会和医院的相关规定进行保存，确保病历的完整性和可查阅性。
2. 住院病历应按照以下要求保存：（1）住院期间病历：由经治医师负责保存，包括门（急）诊病历、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、医嘱单、体温单、病重（病危）通知书、护理记录、出院记录等。
（2）出院病历：由病案室负责保存，按照规定期限进行归档管理。
3. 门诊病历由患者自行保管，若患者要求修改病历，需经门诊部主任或其授权人员审核同意后，由原经治医师进行修改，并在修改处签名及注明修改日期。
4. 住院病历的修改：（1）经治医师需对病历进行修改时，应保持原记录清晰可辨，不得随意涂改、撕毁或覆盖。
（2）修改处应由经治医师签名并注明修改日期，如涉及重要修改，应说明修改原因。
（3）若需修改病案首页、病程记录等关键信息，应报请科主任或其授权人员审核同意，并在病历中注明。
5. 病历保存过程中，应采取防火、防盗、防潮、防蛀等措施，确保病历安全。
病案室应定期对保存的病历进行整理、清点，发现问题及时处理。
6. 病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，禁止私自销毁病历。
确需销毁的病历，应由病案室提出申请，经医院批准后，由两人以上共同执行，并做好销毁记录。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（3）病历书写应避免涂改，若确需修改，应按照本规范第二部分病历保存管理中关于修改的规定执行。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。
学生手写完整住院病历范文
住院病历姓名：××性别：女年龄：72岁婚姻：已婚民族：汉职业：退休籍贯：河北承德现住址：××××入院时间：××××病史陈述者：患者本人记录时间：××××可靠程度：可靠病史主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。
现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。
有活动后气急10余年。
曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，每次均经抗感染治疗而愈。
近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。
1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。
今天在本院门诊检查，血象：白细胞：8.9×109/L，中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01；胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大；心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。
为进一步诊治，门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病”收住入院。
既往史：否认外伤史。
35年前有阑尾切除术史。
系统回顾呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史（如上所述）。
40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。
无咯血史或哮喘史。
循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。
否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。
消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。
否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。
有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。
泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年；无血尿、蛋白尿；无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。
入院病历书写规范模板范文手写入院病历规范通用7篇
入院病历书写规范模板范文手写入院病历规范通用7篇如何写入院病历书写规范模板篇一主讲人：课目：医院感染基础知识目的：通过学习了解，使我们对医院内感染和医源性感染有所了解，为以后的工作中打下坚实的基础。
内容：一、医院内感染和医源性感染二、感染源三、传播途径四、医院感染的控制五、标准预防六、医疗废物七、职业暴露医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
（一）哪几种情况不属于医院感染？1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定标而无炎症表现。
2.由于创伤或非生物性因子枣而产生的炎症表现。
3.新生儿经胎盘获得的（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
（二）医院感染的危害有那些？对患者来说可造成直接和间接损失，在原发病的基础上发生另外的感染导致健康损害、躯体痛苦甚至残疾或死亡，同时医疗费用增加；对医院来说也会造成直接和间接损失，医院形象的损害、发生医疗纠众等使医院的社会效益降低；同时包括住院时间延长导致的医院床位周转率下降、对医务人员造成思想上的负担和压力、医护人员工作量特别是无效劳动增加等。
（三）医院感染发生的机制。
（一）外源性感染病人在医院内从他人（病人或工作人员）外获得的感染也叫做交叉感染，如普通儿科误收麻疹、水痘，就可引起麻疹、水痘在病房传播引起其他小孩感染。
（二）内源性感染感染源来自病人自身也可称为自身感染。
在医院感染出现以前，病人本身已是病原体的携带者，当病人抵抗力下降，长期使用抗生素、免疫抑制剂等则易引起感染。
（三）环境储源感染源来自污染的环境，如手术室或产房的环境或空气中存在较多的化脓菌，接受手术的病人、分娩的产妇及婴儿可能会受到感染而发病就属此类。
（一）接触传播接触传播是医院内病原微生物从一个人传给其他人的最常见方式，常在感染源周围发生。
手写大病历模板
手写大病历模板病历是临床医生进行诊疗过程记录的重要文件，为确保医疗质量和患者安全，正确编写和储存病历至关重要。
手写大病历模板是一种传统的记录方式，下面将介绍一种常用的手写大病历模板。
手写大病历模板包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、随访等内容。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等，这些信息有助于医生对患者进行个体化的评估和治疗。
主诉是患者自述的症状，是医生了解患者病情的第一步。
在病历中，应尽量详细地记录患者的主诉，并注意询问患者症状的发展过程、持续时间和伴随症状等。
现病史是指患者当前就诊前的病情发生过程，包括症状的起始时间、发展过程、持续时间、加重或缓解因素等。
医生应仔细询问患者有关症状的详细信息，并记录到病历当中。
既往史记录了患者以往的疾病治疗史和手术史，包括患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病病史，以及是否接受过手术等医疗干预措施。
家族史指患者的亲属是否有与自身疾病相关的遗传或家族病史。
医生需要了解患者的家族史，以便评估患者可能存在的遗传风险，并制定相应的诊疗方案。
个人史包括患者的生活习惯、饮食偏好、工作环境、暴露史、吸烟和酗酒史等。
这些信息有助于医生了解患者可能存在的潜在病因或病发因素。
体格检查中，医生应对患者的生命体征、一般状况、体表情况、器官功能等进行全面评估。
例如测量体温、血压、心率、呼吸频率，进行皮肤、头颈、胸部、腹部、四肢等系统的检查。
辅助检查是为了明确或排除某些疾病的存在。
根据患者病情的不同，医生可以选择不同的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光、超声等。
在病历中应详细记录辅助检查结果，以辅助医生进行诊断和治疗。
诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确定患者病情和病因的过程。
在病历中应准确记录患者的诊断结果。
治疗计划是医生根据患者病情制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
手写住院大病历模板
手写住院大病历模板
手写住院大病历模板是一种标准化的记录病情和治疗过程的文件，它在医疗领域被广泛使用。
本文将介绍一份高质量的手写住院大病历模板。
1. 基本信息
姓名：年龄：性别：职业：
住址：入院日期：诊断：
科室：床号：主治医生：
2. 病史
患者初次发病情况：
既往史：
家族史：
过敏史：
手术史：
其他病史：
3. 现病史
主诉：
现病史：（包括发病时间、症状、体征等）
诊断依据：（如化验、检查、医学影像等）
4. 体检
生命体征：（如血压、心率、呼吸等）
头皮、眼、鼻、口、颈、胸、腹、四肢、神经系统等各项体检指标和判断
5. 辅助检查
化验：（如血常规、生化、免疫等）
影像学：（如X线、CT、MRI等）
其他检查（如电生理、内窥镜、超声等）
6. 诊断
对患者的病情做出明确的诊断
7. 治疗方法
包括治疗方案、用药、手术等治疗措施
8. 治疗过程
记录患者入院后的治疗过程，包括用药、治疗效果、并发症等
9. 转归情况
记录患者病情的变化过程，包括病情好转、稳定或恶化等
10. 出院情况
记录患者出院情况，包括治疗效果、出院医嘱、转院或转诊等
以上是一份典型的手写住院大病历模板。
在实际使用中，医生可以根
据患者的具体病情进行适当的调整和补充。
总的来说，手写住院大病
历模板可以方便医生记录病情和治疗过程，提高临床工作效率。
同时，对于患者来说，也有助于了解自身病情和治疗情况，更好地掌握自己
的健康状态。
中医住院病历书写模板范文
中医住院病历书写模板范文第一篇：中医住院病历涉及众多方面内容，如患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
在书写中医住院病历时，需要严肃认真、细致入微，以保证医疗质量和服务质量。
一、患者基础信息基础信息包括：姓名、性别、年龄、职业、家庭住址、患者电话等。
患者基础信息的统计记录是医生数次与患者交流之后的必要内容。
二、主诉主诉指患者出现的主要症状，通常通过病史询问得出。
中医各科病人主诉具体内容在不同科室就有所区别，但从总体上看，主诉是中医病历的核心之一。
通常需要患者亲临医院和医生面对面交流。
三、现病史现病史属于病史的一部分，在临床诊断中，其作用是非常重要的。
包括了患者目前的病情状态，具体症状、病程、治疗经过等。
诊治建议是在完全了解患者前提下提出，对于病人治疗效果至关重要。
四、既往史既往史指患者过去的病史信息，包括确诊疾病、曾用药物、手术史及既往治疗情况等。
既往史对临床医生给出的诊疗建议具有重要参考价值。
五、家族史家族史是指患者的亲属是否有相同疾病史，了解患者家族中是否有高发疾病，也是临床医生诊断的重要参考依据。
六、体格检查体格检查是通过对患者身体部位外观、触摸、听诊、触诊等方式的检查。
临床医生对患者进行的检查，是对所得病历信息的进一步确认。
七、辅助检查辅助检查包括各种实验室检查、影像学检查（如CT、MRI、U/S、X线等），生理学检查，病原体检查等。
此部分的完备性是临床医生确诊的依据之一。
八、诊断诊断部分是患者病历的核心部分，涉及到患者所患疾病的判断和分析。
九、治疗方案中医住院病历中的治疗方案是指医生针对患者所得病情所确定的治疗方案。
在临床实践中，治疗方案是高度个性化的，既需要考虑患者具体病情，也需要综合患者家族、个人背景、社会基础信息等要素入手。
中医住院病历书写需要严密的逻辑，审慎的态度，熟练的书写能力，还需要医生良好沟通能力，与患者的沟通交流可以帮助医生更加准确、全面地记录患者病情。
有关病历书写的几个问题
有关病历书写的几个问题有关病历书写的几个问题各科室：根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。
一、病历书写的时效性1.大病历：入院24小时内完成。
24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
2.首次病程录：入院后8小时内完成。
3.日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。
4.主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。
5.诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间超过5天，在5天内需行知情谈话。
6.抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。
7.术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。
8.术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。
9.手术记录于术后24小时内完成。
10.特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。
11.交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。
12.转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。
急、危重患者需即时完成。
13.阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
14.出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。
15.死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
16.死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。
17.上级医师签字：48小时。
凡超出上述时效者，均为“病历书写不及时”，按医疗安全积分办法扣分。
二、运行病历、归档病历重点质控对象：1.住院>7天的内科病人病历。
2.二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。
3.疑难病例。
4.死亡病例。
5.自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。
（要求有科室讨论）今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。
医学院实习生病历书写规范
医学院实习生病历书写规范
篇1:医学院实习生病历书写规范
都成医学院实习生病历书写规范
病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。
病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。
1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。
2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。
3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在
患者入院24小时内完成。
实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历30份。
4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。
5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。
6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、
抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。
针灸科门诊病历范文3(实用3篇)
针灸科门诊病历范文3(实用3篇)门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。
处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
郑大一附院规培手写病例模板讲解学习
郑州大学第一附属医院
入院记录
姓名：性别：年龄：住院号：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
出生日期：
籍贯：
职业：
身份证号：
住址：
入院情况：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈述者：
联系人姓名：
联系人与患者关系：
联系人电话：
联系人地址：
病史可靠性：
过敏史：
科第次入院记录
第页
郑州大学第一附属医院病历续页
姓名：性别姓名：性别：年龄：住院号：
首次病程记录
第页
郑州大学第一附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
评语：带教签字：联系电话：第页
手写诊断证明书参考
手写诊断证明书参考手写诊断证明书参考篇一：医院诊断证明书模板篇二：诊断证明书怎么写诊断证明书怎么写姓名：xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速 (或写全称：阵发性室上性心动过速 )阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。
一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。
诊断说明书姓名：XXX 性别：XX 年龄:XX 断字 ------------号门诊号住院号印象：处理意见：年月日主治或住院医师：(此证明书无医院证明书专用章者无效)不知道你要这个干吗,这个是由医院医生开的证明,你可以向医院医生说明情况后,让医生给你开这个证明.姓名：xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速 (或写全称：阵发性室上性心动过速 )阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。
一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。
姓名：xx-x 性别：男/女科室：心内科病案号：可以不写临床诊断：阵发性室上速 (或写全称：阵发性室上性心动过速 )阵发性室上速：是心律失常的一种，表现为突然发作的心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。
一般突然发作突然中止，持续时间长短不一，短者数秒钟，长者可持续数小时至数天。
病理诊断报告没有医生签字是无效的，肝癌的病情证明到手术医院去可能才会开给你，住院病历是要保存十多年的，随时去你爸爸的主管医师都有义务为他开具，而当地县级医院没有上级医院有效证明或本院的检查报告不会为你开证明。
2.病理诊断报告没有医生签字是无效的，肝癌的病情证明到手术医院去可能才会开给你，住院病历是要保存十多年的，随时去你爸爸的主管医师都有义务为他开具，而当地县级医院没有上级医院有效证明或本院的检查报告不会为你开证明。
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既往史(past history)
1．预防接种及传染病史。
2．药物及其他过敏史。
3．手术、外伤史及输血史。
4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
系统回顾(review of systems)
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史(personal history)
1．出生地及居留地有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
2．生活习惯及嗜好有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
3．职业和工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4．冶游史有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。
婚姻史(marital history)
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history)
记录格式如下：
初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。
并记录计划生育措施。
家族史(family history)
1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
2．家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。
3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
体格检查
体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压／mmHg( ／kPa) 体重kg
一般状况：
发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、黏膜：
颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
淋巴结：
全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。
头部及其器官：
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。
鼻：有无畸形。
鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
颈部：
对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸部：
胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺：
视诊呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。
听诊呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。
心：
视诊心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
触诊心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。
叩诊心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。
须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
听诊心率，心律，心音的强弱，Pz和A。
强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。
视诊形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。
脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。
膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠：
视病情需要检查。
有无肿块、裂隙、创面。
直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。
外生殖器：
根据病情需要作相应检查。
男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。
女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。
包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。
脊柱：
活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。
四肢：
有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。
神经反射：
生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。
脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。