门诊病历模板
发热门诊病历书写模板
发热门诊病历书写模板
1. 患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
籍贯：
联系方式：
2. 就诊时间：2024年01月22日11:15
3. 主诉：发热×天（请根据实际情况填写）
4. 现病史：
发病时间：
发病过程：
发热程度：
伴随症状：（如头痛、咳嗽、咽痛、乏力等）
自行服药情况：
近期接触史：（有无新冠肺炎患者、疑似患者或中高风险地区接触史）
5. 既往史：
有无慢性疾病：
有无手术、外伤史：
有无药物过敏史：
6. 体格检查：
体温：
脉搏：
呼吸：
血压：
一般情况：（如神志、面容、皮肤黏膜等）听诊结果：（如肺部、心脏等）
其他相关检查结果：
7. 辅助检查：
血常规：
C反应蛋白（CRP）：
新型冠状病毒核酸检测：
其他相关检查：
8. 诊断：
发热原因待查：
新型冠状病毒感染疑似病例：
其他相关诊断：
9. 治疗方案：
药物治疗：（如退热药、抗生素等）
对症治疗：（如休息、补液等）
转诊建议：（如有需要，可建议患者转至专科医院进一步诊治）
10. 隔离与防护措施：
建议患者居家隔离，避免与他人接触，佩戴口罩。
建议患者家属做好防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等。
11. 复诊与随访：
建议患者×天后复诊，或根据病情变化随时就诊。
如有发热等症状加重，建议患者立即就诊。
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
门诊病历模板
月经停止，乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，常有恶心、呕吐 的 感觉，皮肤颜色有变化，阴道黏膜变色，容易疲倦，频尿 。
兴奋期：表现为颜面潮红或苍白，眼结膜充血，欣快和兴 奋，谈话滔滔不绝，行为失控、易怒、易喜、易悲、易感 情用事，常有恶心、呕吐。共济失调期：动作笨拙，步态 不稳，语言不清。昏睡期：面色苍白，皮肤湿冷，口唇青 紫，呼吸减慢有鼾音 ，体温下降 ，由躁动进入昏睡或昏 迷 ，大小便失禁，甚至呼吸循环中枢抑制而死亡。
反复咳嗽、喘息 加重伴咳痰。前病人因受凉出现咳嗽、 咳痰，无发热，到医院就诊，经治疗好转，此后每逢季节 更替或刺激性气体后出现上述症状加重，多次入院治疗， 诊断支气管哮喘，病人劳动能力及耐力呈进行性下降， 天前出现上述症状加重，伴咳痰，无呼气性呼吸困难。
流黄涕，鼻塞 天，伴咽部不适及轻微咳嗽，无发热。过去 有过敏性鼻炎史。睡眠差，大便 通畅。
模板诊断名称 标准门诊
急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 成人 急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 儿童
单纯性感冒（风热型） 单纯性感冒（风寒型） 感冒咳嗽发热（儿童）
扁桃体炎（肿大）咳嗽（成人）
急（慢）性咽ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ炎 淋巴结炎
化脓性扁桃体炎 喘息性哮喘
上感、急性支气管感染 肺部感染
喘息型支气管炎 鼻炎（风热性）
病儿每天的大便次数超过三次，大便呈稀水样、粘液样或 脓血样。有时还伴 有发热、恶心、呕吐等症状。由于频繁 腹泻和呕吐，病儿体内失去大量水分和电 解质，因而可发 生脱水。脱水时常表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤 干燥和 体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。
天前受凉后出现恶心，呕吐 次，为胃内容物，发热 度， 随后出现腹痛，腹泻？样便，？泡沫，每天 次。
儿童门诊病历书写范文模板
儿童门诊病历书写范文模板一、基本信息。
1. 患儿姓名：小萌（化名）2. 性别：女。
3. 年龄：3岁。
4. 就诊日期：[具体日期]5. 家长姓名：萌萌妈（化名）6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
萌萌妈着急地说：“大夫啊，这孩子啊，这两天老是咳嗽，就跟个小破风箱似的，呼呼作响，晚上都睡不好觉呢，可把我急坏了。
”三、现病史。
1. 萌萌妈继续说道：“大概三天前吧，刚开始就是偶尔咳嗽两声，我还没太在意，寻思可能是呛着了啥的。
结果呢，这咳嗽是越来越厉害，现在是一阵接一阵的，听着都揪心。
也没着凉啊，家里温度一直都挺合适的。
”2. “这孩子咳嗽的时候啊，感觉喉咙里有痰，但是她小啊，又不会吐，就只能咽下去，我看着都难受。
而且啊，她还流清鼻涕，就像两条小虫子似的，擦都擦不完。
”3. “吃饭也没以前好了，以前可爱吃饭了，现在就吃一点点，像个小麻雀似的，挑挑拣拣的。
精神头也不如以前，以前活蹦乱跳的像个小兔子，现在就焉焉的，老是想躺着。
”四、既往史。
1. 萌萌妈想了想说：“这孩子身体一直还不错呢，没生过啥大病。
就是去年冬天的时候感冒过一次，不过吃了点药很快就好了。
”2. “没有药物过敏史，平常打预防针也都按时去打了。
”五、个人史。
1. 出生史：足月顺产，出生的时候体重是6斤半，一切都挺顺利的。
2. 喂养史：一直是母乳喂养到1岁，然后就开始喝奶粉，现在也正常吃饭了，啥都吃一点，不过这两天吃饭不好，就像前面说的。
3. 发育史：萌萌妈笑着说：“这孩子发育还挺好的呢，1岁就会走路了，说话也早，现在都能说好多词了，可机灵了。
”六、家族史。
1. “家里人身体都还行，没什么遗传性的病。
她爸爸有点小鼻炎，不过也不严重。
”七、体格检查。
1. 一般情况：小萌走进诊室的时候，小脸蛋有点红扑扑的，但是精神不太好，眼睛也不像以前那么有神。
体温是37.8℃，有点低热。
2. 头颈部：脑袋上没有发现什么异常，头发有点乱，估计是这两天不舒服闹的。
脖子的淋巴结没有肿大，甲状腺也正常。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板1. 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•职业：[患者职业]•就诊日期：[就诊日期]2. 主诉[患者的主诉]3. 现病史[患者的现病史]4. 既往史•既往口腔疾病史：[患者既往口腔疾病史]•既往一般疾病史：[患者既往一般疾病史]•用药史：[患者用药史]5. 检查结果5.1 口腔检查•牙齿状态：[患者的牙齿状态，包括缺牙、充填情况等]•牙龈状态：[患者的牙龈状态，包括红肿、出血、牙龈退缩等]•口腔黏膜：[患者的口腔黏膜情况，如溃疡、糜烂等]•口腔内其他异常情况：[患者口腔内其他异常情况的描述]5.2 辅助检查•X光片：[患者的X光片结果，如是否有龋齿、牙周炎等情况]•其他辅助检查：[患者的其他辅助检查结果]6. 临床诊断[根据患者的主诉、现病史、口腔检查结果和辅助检查结果得出的临床诊断]7. 治疗方案7.1 非手术治疗•牙面清洁：[患者需要进行的牙面清洁方案，如刷牙、使用牙线或漱口水等]•牙齿充填：[患者需要进行的牙齿充填方案，如修复龋齿或充填缺牙等]•牙周治疗：[患者需要进行的牙周治疗方案，如洗牙或根管治疗等]7.2 手术治疗•牙齿拔除：[患者需要进行的牙齿拔除方案]•牙齿种植：[患者需要进行的牙齿种植方案]•口腔手术：[患者需要进行的口腔手术方案]8. 随访计划•随访日期：[随访日期]•随访内容：[随访内容，如检查牙齿状态、口腔清洁情况等]•随访结果：[随访结果，如是否有口腔疾病复发等]9. 注意事项[对患者的一些建议或注意事项]以上为口腔门诊病历模板，根据实际情况填写相关信息，以便于医生更好地了解患者的就诊情况，并制定相应的治疗方案。
请患者如实填写病历信息，以保证医生可以做出准确的诊断和治疗。
发热门诊病历模板
发热门诊病历模板患者基本信息姓名：______性别：______年龄：______住址：______电话：______就诊日期：______就诊时间：______主诉：______病史1. 现病史：患者于______体温升高（最高体温______℃），伴有______ （如咳嗽、咽痛、乏力等症状，具体情况描述清楚）。
症状持续______天。
患者曾接触过______（如近期有无流感疫情、确诊病例接触史等），并在______（描述患者近期的旅行或其它高风险接触情况）。
2. 既往史：患者有______病史（如高血压、糖尿病、慢性支气管炎等），无______（如肝病、肺结核、传染病等）。
近年来无明显的外伤史及手术史。
3. 过敏史：对______有过敏史，无其他过敏史。
4. 家族史：家族中有______病史（如心血管疾病、遗传性疾病等），其他无特别说明。
体格检查•体温：______℃•脉搏：______次/分•呼吸：______次/分•血压：______mmHg•神志：______（清楚或神志模糊）•皮肤：______（是否有皮疹、黄疸等）•头颈：______（咽部、淋巴结等情况）•心肺：______（心音是否正常，呼吸音是否清晰）•腹部：______（是否软、压痛等情况）辅助检查•血常规：白细胞计数______，中性粒细胞______，淋巴细胞______•C反应蛋白：______mg/L•胸部X光片：______（正常或异常发现）•其他检查：______（如流感快速检测等）诊断根据患者的临床表现及辅助检查结果，初步诊断为______（如流感、普通感冒等）。
需考虑的鉴别诊断包括______（如新冠肺炎、细菌性肺炎等）。
治疗方案1.对症治疗：o退烧药：______（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）o咳嗽药：______（如右美沙芬等）2.抗病毒治疗：考虑使用______（如奥司他韦）3.补充水分：口服补液或静脉补液4.其他：根据症状给予_____（如抗生素是否必要）。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊电子病历模板
XX市XX院以下空白门（急）诊病历单姓名：XX 性别：男年龄：5岁科室：发热门诊就诊时间：2021年08月31日09:15主诉：咳嗽咳痰4天，发热1天。
现病史：患儿家属代诉患儿4天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳少许黄痰，伴流涕，1天前开始出现发热，最高体温达38.1℃，具体热型不详，无畏寒、寒颤，无胸痛、气促，无咽痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，曾至某诊所就诊，药物治疗后症状无明显好转，仍反复咳嗽、咳痰，为求进一步诊治，遂来我院发热门诊就诊，自发病以来，患儿神志清楚，饮食、睡眠可，大小便正常。
个人史：否认新型冠状病毒肺炎疫区及相关患者接触史。
既往史：否认药物过敏史；否认蚕豆病病史。
查体：体温：36.9℃，体重：19Kg，神志清楚，双侧睑结膜无充血红肿，咽红充血，双侧扁桃体未见明显肿大，无异常分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音，呼吸：24次/分，心率：110次/分，心律齐，手足及臀部未见明显疱疹。
诊断：急性支气管炎。
诊治计划：1.行新型冠状病毒核酸检测并已送检。
2.（2021年08月30日本院）血常规+CRP：WBC：9.5*109/L，N%：68.7%，L%：20.7%，RBC：5.23*1012/L，PLT：201*109/L，CRP：＜10mg/L。
3.用药：愈酚喷托异丙嗪颗粒 5g 口服每日3次；吸入用布地奈德混悬液0.5mg联合硫酸特布他林雾化液2.5mg 加入注射用水2ml雾化吸入立即（护士签字：）。
4.注意休息，多饮水，加强营养，按时服药，加强翻身拍背促进排痰，监测体温、咳嗽、咳痰、呼吸、神志、饮食、尿量及夜间睡眠等变化情况，注意卫生、勤洗手、戴口罩、居室通风。
5.必要时转上级医院进一步诊治，不适随诊。
医师签名：XX日期：2021年08月31日。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
门诊病历书写规范模板
门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。
1. 姓名，（必填）。
2. 性别，（必填）。
3. 年龄，（必填）。
4. 职业，（必填）。
5. 地址，（必填）。
6. 联系电话，（必填）。
二、主诉。
患者主诉，（必填）。
三、现病史。
1. 发病时间，（必填）。
2. 主要症状，（必填）。
3. 发病前后情况，（必填）。
4. 治疗情况，（必填）。
四、既往史。
1. 既往病史，（必填）。
2. 既往治疗情况，（必填）。
五、个人史。
2. 饮酒史，（必填）。
3. 过敏史，（必填）。
六、家族史。
1. 家族遗传病史，（必填）。
2. 家族其他病史，（必填）。
七、体格检查。
1. 一般情况，（必填）。
2. 皮肤粘膜，（必填）。
3. 淋巴结，（必填）。
4. 头颅，（必填）。
5. 眼，（必填）。
6. 耳鼻咽喉，（必填）。
7. 口腔，（必填）。
8. 颈部，（必填）。
9. 胸部，（必填）。
10. 心脏，（必填）。
11. 肺部，（必填）。
12. 腹部，（必填）。
14. 生殖系统，（必填）。
15. 腹股沟，（必填）。
16. 肛门直肠，（必填）。
17. 四肢，（必填）。
八、辅助检查。
1. 实验室检查，（必填）。
2. 影像学检查，（必填）。
3. 特殊检查，（必填）。
九、诊断。
（必填）。
十、治疗方案。
1. 一般治疗，（必填）。
2. 抗感染治疗，（必填）。
3. 对症治疗，（必填）。
4. 注意事项，（必填）。
十一、随访及预后。
1. 随访计划，（必填）。
2. 随访结果，（必填）。
3. 预后评估，（必填）。
以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。
同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。
希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
皮肤科门诊病历范文30份
皮肤科门诊病历范文30份
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，皮肤科门诊号，2021001。
主诉，患者自述全身瘙痒、皮疹，伴有发热、头痛、乏力等症状。
现病史，患者于一周前出现全身瘙痒、皮疹症状，起初为局部皮肤红斑、丘疹，后逐渐扩散至全身，伴有明显瘙痒感。
同时出现发热、头痛、乏力等全身不适症状，就诊于当地医院，给予抗过敏治疗，症状缓解后出院。
但停药后症状再次加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者有烟酒史，无药物过敏史。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查，患者全身皮肤可见不规则形状的红斑、丘疹，表面糜烂，伴有明显
瘙痒感。
全身淋巴结未触及肿大。
体温37.8摄氏度，生命体征平稳。
辅助检查，皮肤刮片检查示真菌孢子及丝状菌菌丝阳性。
诊断，真菌感染性皮肤病。
治疗方案，口服抗真菌药物，外用抗瘙痒药物，避免刺激性食物及饮料，注意
个人卫生，避免过度疲劳，定期复查。
随访计划，患者需定期复查，密切观察病情变化，如有不适症状应及时就诊。
医师签名：日期：
以上病历资料由医生认真记录，如有疑问请及时咨询医生。
中医门诊通用病历模板
中医门诊通用病历模板
就诊时间：年月日时分科别：
姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：
就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10主诉：
现病史：
1.发病日期：年月日时
2.寒热：
3.出汗：
4.头晕/头痛：
5.眼部：
6.鼻：
7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：
10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：
14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：
17.心跳： 18.胃： 19.腹部：
20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：
23.精神： 24.小便： 25.大便：
25.月经：
26.白带： 27.是否经常感冒：
舌像：
脉像：
其它检查：血压： mmHg
诊断：中医证候：西医病名：
处方：
用法用量：
不锈钢锅，盖着煎。
煎前用冷水浸泡3-6小时。
煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右。
第一煎：水沸以后煎20分钟；
第二煎：水沸以后煎30分钟；
第三煎：水沸以后煎40分钟。
将三次煎出的药液混合后服.
3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服。
疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□
中医门诊病历模板
姓名性别年龄生日职业婚姻民族体形
地址电话日期年月日时
一般情况：
寒热出汗饮食大便小便睡眠
体态呼吸心血压面色舌象脉象
病史：
体检：
诊断：并发症：次要病：
辨证：治则：
处方：
类别金额
诊疗费
中药费
***
治疗费
合计
调摄：
医师：。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板病历格式：病历编号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：职业：主诉：（患者的主要症状和最初的原因）现病史：（病发至就诊期间的病情发展过程）既往史：（患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等）个人史：（与目前疾病有关或可能影响疾病治疗的个人经历）家族史：（直系亲属及近亲的疾病史或遗传疾病史）体格检查：（对患者进行全身系统检查的结果）实验室检查：（包括患者进行的各种实验室检查结果）诊断：（根据病史、体格检查和实验室检查的结果，拟出的初步诊断）治疗方案：（根据诊断结果，针对患者的具体病情，制定的治疗方案）用药指导：（对患者用药进行指导，包括药物的名称、用法、剂量等）注意事项：（对患者的注意事项和预防措施进行提醒）随访计划：（根据患者的病情和治疗方案，制定的随访计划）附：其他有关文件、报告或图片实例：病历编号：001门诊号：12345678患者姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师主诉：患者近期出现持续咳嗽、咳痰，伴有乏力、低热，已持续一周。
现病史：患者一周前开始出现持续咳嗽，并逐渐加重，咳痰量逐渐增加，咳出的痰呈白色粘稠状，没有特殊气味。
伴有乏力感和轻度发热，腹部无胀痛、食欲正常。
既往史：患者无过去的疾病史，无手术史，无外伤史，无过敏史。
个人史：患者平时作息规律，饮食有规律，无烟酒嗜好，无暴露于有害气体环境。
患者近期没有参加过聚会或旅行。
家族史：患者的父亲和母亲均无相关疾病，兄弟姐妹中没有类似症状。
体格检查：患者一般情况好，意识清楚，无发绀，无浮肿，无黄疸，呼吸道未见明显痰栓，颈前淋巴结未见明显肿大，肺部可闻及湿性啰音，心脏听诊可闻及部分未见病理性杂音，腹部局限压痛，无触痛或反跳痛。
实验室检查：患者进行了血液常规、血生化、胸部X光片和痰涂片检查，血红蛋白正常，白细胞计数与中性粒细胞计数略有增高，痰涂片可见大量白细胞及少量颗粒状细菌。
初步诊断：结合患者的主诉、咳嗽、咳痰、乏力、低热、肺部湿性啰音和痰涂片结果，初步诊断为急性支气管炎。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板1. 病历基本信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 就诊日期：[日期]
- 就诊科室：[科室]
- 就诊医生：[医生姓名]
2. 主诉
[患者的主诉]
3. 现病史
[患者的现病史描述]
4. 既往史
- 个人史：[个人史信息]
- 家族史：[家族史信息]
- 过敏史：[过敏史信息]
- 既往疾病史：[既往疾病史信息] 5. 体格检查
- 一般情况：[患者一般情况描述]
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸频率]
- 血压：[血压]
- 心肺听诊：[心肺听诊结果]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 神经系统检查：[神经系统检查结果] 6. 辅助检查
- 实验室检查：[实验室检查结果]
- 影像学检查：[影像学检查结果] 7. 初步诊断
[初步诊断]
8. 治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案] 9. 随访计划
- 随访时间：[随访时间]
- 随访内容：[随访内容]
10. 注意事项
[注意事项]
以上为门诊病历书写模板，根据具体病情和医生的判断，可以进行适当的调整和补充信息。
请注意，此文档仅为模板，具体病历书写需根据实际情况进行填写，遵循相关法律法规和医疗纪律。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板
病历信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•身份证号：
•家庭住址：
•联系电话：
就诊日期和时间
•日期：
•时间：
主诉
（患者主诉的具体症状和不适感）
现病史
（患者具体病情的描述，包括症状的出现时间、发展情况等）
既往史
•既往口腔疾病：
•其他既往病史：
个人史
•饮食习惯：
•睡眠情况：
•长期药物使用情况：
•暴露史：
家族史
（包括家族成员是否有口腔疾病、遗传性疾病等）
体格检查
•一般情况：
•体温：
•血压：
•心率：
•呼吸：
•查体结果：
口腔检查
牙齿检查
•口腔卫生状况：
•牙齿数量：
•牙齿排列情况：
•牙齿状况：
•牙齿颜色：
•牙齿缺损情况：
•牙列不齐情况：
•牙周情况：
•牙病：
•拔牙情况：
•其他：
口腔黏膜检查
•口腔黏膜状况：
•口腔黏膜颜色：
•异常肿块：
•溃疡：
•其他病变：
口腔X光检查
•牙齿X光片检查结果：
•牙周X光片检查结果：
•其他X光检查结果：
诊断
（医生对患者口腔疾病的初步判断）
治疗方案
药物治疗
牙齿治疗
口腔黏膜治疗
其他治疗方式
随访计划
（包括复查时间、注意事项等）
注意事项
（针对患者的特殊情况给予的警示和建议）医生签名和盖章
（医生对病历的最终确认）。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。