急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
（四）临床表现
诱发因素
➢ 与寒冷、气温变化有关 ➢ 常在安静或睡眠时发作 ➢ 心肌耗氧增加、血供减少
先兆
➢ 发病数日前有乏力、胸部不适， 活动时心悸、气急、烦躁、心 绞痛等前驱症状
➢ 心绞痛发作较以往频繁、程度 较剧、持续较久、硝酸甘油疗 效差、诱发因素不显
7 并发症治疗 9 康复和出院后治疗
（九）预后
急性期病死率 ➢ （住院）过去：30% ➢ 监护室：15% ➢ 溶栓：8% ➢ 住院90min内实施PCI：4% 死亡多发生在1周内，尤其数小时内。（七日来复） 伴发休克/心衰、恶性心律失常等，病死率尤高
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疼痛 1、部位 2、性质 3、诱因 4、时限 5、频率 气喘、肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死物质吸收表现 1、发热 2、WBC增加 3、ESR增快 4、心肌酶增高 心电图改变
心绞痛
急性心肌梗死
中下段胸骨后 压榨样或窒息性 劳力、情绪激动 短、15分内 频繁发作 极少 升高或无改变 无
可稍低或上腹部 更剧烈 不常有 长、数小时或1-2天 不频繁 可有 常降低，甚至休克 可有
并发症，防止猝死
护理
12h卧床；无并发 症，24h内床上肢 体活动无低血压， 第3d病房内走动。
2.再灌注治疗
起病3-6h，开通梗死相关动脉，使心肌得到再灌注，挽救濒死心肌/缩小心肌梗 死范围，减轻梗死后心肌重塑。
1
介入治疗（PCI）
发作12h内
2
溶栓治疗
起病12h内，最佳＜3h
3
冠脉旁路移植术（CABG）
NSTEACS病因
冠状AS
易损斑块破裂/糜烂
血小板聚集 急性血栓形成
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）是一组严重威胁生命的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。
它是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉血流急剧减少或中断所致。
ACS 的发病通常较为突然，症状严重。
患者可能会感到胸部疼痛或不适，这种疼痛常常被描述为压榨性、闷痛或紧缩感，有时疼痛还会放射至肩部、手臂、颈部、下颌或背部。
疼痛可能持续数分钟甚至更长时间，休息或服用硝酸甘油后不能完全缓解。
除了胸痛，患者还可能出现呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕等症状。
ACS 的发生与多种危险因素有关。
其中，最主要的危险因素是动脉粥样硬化。
而导致动脉粥样硬化的因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不健康的饮食、家族遗传等。
此外，年龄的增长、男性、精神压力大、长期大量饮酒等也会增加ACS 的发病风险。
对于 ACS 的诊断，医生通常会结合患者的症状、心电图检查、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）检测以及冠状动脉造影等手段来综合判断。
心电图可以帮助医生发现心肌缺血或梗死的迹象。
心肌损伤标志物的升高则提示心肌细胞受到了损伤。
冠状动脉造影是诊断 ACS 的“金标准”，它可以直接观察冠状动脉的狭窄程度和病变情况。
一旦确诊为 ACS，治疗刻不容缓。
治疗的目标是尽快恢复冠状动脉的血流，挽救濒死的心肌细胞，减少心肌梗死的面积，预防并发症的发生。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗（如冠状动脉支架置入术）和冠状动脉旁路移植术（俗称“心脏搭桥手术”）。
药物治疗是 ACS 治疗的基础。
常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如肝素、低分子肝素）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物等。
抗血小板和抗凝药物可以防止血栓进一步形成和扩大；硝酸酯类药物能够扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状；β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，改善心肌重构；ACEI 或 ARB 有助于改善心脏功能，降低心血管事件的风险；他汀类药物则可以降低血脂，稳定斑块。
急性冠脉综合征
多见于老年人、糖尿病患者
诊 断（NSTEMI）
▪(1) 有持久的胸痛。 ▪(2) ECG无特征性演变，无ST段抬高。 ▪(3) cTcT或cTcI阳性。
或持续不缓解。
临床表现(物理检查）
（二）物理检查
▪ 1．生命体征。 ▪ 2．体位，是否能平卧。 ▪ 3．神志变化。 ▪ 4．皮肤黏膜灌注情况。 ▪ 5．颈静脉是否怒张。 ▪ 6．检测肺部啰音及出现部位（Killip心功能分级），有无呼吸困难。 ▪ 7．心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三心音（S3）、第四心音(S4)、
定义
▪ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心 绞痛（UA）、非ST段抬高的急性心肌梗死 （NSTEMI）、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI） 和心源性猝死。
病因分类
▪ACS基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果 ▪极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状动
脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介 入治疗并发症。
2.超声心动图： ▪可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对
心肌缺血区域作出判断 ▪早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能
不全和室间隔穿孔的发生
目录
病因分类 临床表现 诊 断 鉴别诊断 处理原则
诊断
▪ （一）诊断：临床指标也可评估ACS恶化为严重心脏事件的危险性
诊 断（ STEMI的诊断标准）
治疗
抗凝治疗： ▪低分子肝素，如依诺肝素1mg/kg，皮下注射2 次/日； ▪普通肝素使部分凝血活酶时间（APTT）维持 在50-70s。
急性冠脉综合症
急性冠脉综合症（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛。
概述院前治疗和急诊室治疗部分急性冠脉综合征心肌梗死心绞痛心肌梗死STEMI UAP NSTEMI急性冠脉综合征的定义由于冠状动脉急性病变造成的急性缺血事件或者反复缺血发作的状态、ACS包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛ACS发生机理急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重，引起心肌缺血、坏死，以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。
急性冠脉综合征总体方案急诊急救的主要任务早期识别、快速派遣及时、准确运送现场、转运途中、急诊室生命支持尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断）正确选择、尽早实施再灌注治疗危险分层早起药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ACEI、β受体阻滞剂、低分子肝素等）STEAMI是时间窗急症！时间就是心肌！ACS危险分层STEAMI-------------高危NSTEAMI-----------高危-------------高危？UAP -------------中危-------------低危留急诊室反复评估的病人---低危ACS和不明诊断者1小时一次复查心电图不能除外STEAMI者每10分钟复查一次6小时一次复查心肌损伤标记物CK-MB；TNT/TNI；BNP发病时间3小时以内可检测肌红蛋白怀疑或不能除外主动脉夹层者尽快做CT或MRI扫描怀疑或不能除外肺栓塞者尽快检测Di-Dimer，尽快CT扫描或核素肺通气/灌注显像随时记录胸痛等症状，至少15分钟询问一次在不耽搁ACS救治前提下，X线胸片是常规检查项目床旁超声心动图是非常有用的急诊检查其它急诊常规检测项目：血常规，凝血功能，CRPST段抬高心肌梗死的诊断STEAMISTEAMI是时间窗急症，应力争尽早实施再灌注治疗，因此及时正确的诊断非常重要缺血性胸痛症状、典型的心电图改变、心计标记物升高时STEAMI诊断的条件，三者有两条存在就可以诊断STEAMI心电图常需要对照或动态分析新出现的相邻两个以上导联ST段抬高》1mm或新出现的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同症状）即可确认STEAMI的诊断，立即开始准备再灌注治疗。
急性冠脉综合征
3.1 mm
3.1 mm
血管造影未能发现冠脉血管重构
急性冠状动脉综合征分类演变
80年代以前:〝透壁〞和〝非透壁〞心肌梗死 80-90年代初: 〝Q波〞和〝无Q波〞心肌梗死 90年代以来: 〝ST段抬高性ACS〞和〝非ST段抬高性ACS〞，后者包括无Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛
Unstable Angina
NSTEMI
NQMI QwMI Myocardial Infarction
病理生理：稳定和不稳定斑块
不稳定斑块
稳定斑块
Thin fibrous cap Thrombus Thick fibrous cap Smooth muscle cells Lipid rich core and macrophages Media
二级预防
一级预防
WOSCOPS-PI
WOSCOPS-Rx
AFCAPS/TexCAPS-Rx
AFCAPS/TexCAPS-PI
PROVE IT结论
与标准降脂治疗（普伐他汀40mg/日）相比，对近期有急性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（阿托伐他汀80mg/日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生 早期、持续地降低LDL胆固醇至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组： LDL-C中位数水平降至62mg/dl ）能使这些患者获益 阿托伐他汀强效降脂在治疗早期（30天）即显示获益 阿托伐他汀强化降脂治疗将LDL-C降至明显低于AVERT、MIRACL和REVERSAL试验的水平，效果快而明显，且未见安全性问题
ACS的发病机制：两条主线
不稳定性动脉粥样硬化斑块 不稳定斑块内富含脂质，内面的覆盖薄弱，存在大量炎性细胞，容易破裂 血栓学说 大多数ST段抬高心肌梗死的血栓主要成分为纤维蛋白，被称为〝红血栓〞 大多数无ST段抬高的急性冠状动脉综合征的血栓主要成分为血小板，为"白血栓"或"灰血栓"
急性冠脉综合征的诊断及治疗
01
其他诊断技术包括超声心动图、 核素心肌显像、心脏磁共振成像 等。
02
这些技术可以提供更全面的心脏 结构和功能信息，有助于进一步 评估病情和制定治疗方案。
03
急性冠脉综合征的治疗方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成 ，降低心血管事件风险
。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于抑制血液凝固，防止
02
急性冠脉综合征的诊断技术
心电图检查
心电图是急性冠脉综合征的常规检查 方法，可以检测心肌缺血和心律失常 。
心电图检查有助于初步判断心肌梗死 的部位和范围。
心电图的典型表现为ST段抬高或压低 ，T波倒置或高耸。
心肌酶学检查
心肌酶学检查通过检 测心肌酶的活性，评 估心肌损伤的程度。
心肌酶学检查有助于 早期诊断急性心肌梗 死，并监测病情进展 。
血栓扩大。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
介入治疗
冠状动脉造影
通过导管将造影剂注入冠状动脉，观察血管狭窄程度和部位。
冠状动脉球囊扩张术
通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，改善血流。
冠状动脉支架植入术
心肌酶学检查主要包 括肌钙蛋白、肌红蛋 白、肌酸激酶等指标 。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断急性冠脉 综合征的金标准，可以明确冠 状动脉狭窄程度和部位。
通过冠状动脉造影，可以了解 冠状动脉的血流情况，判断心 肌缺血的程度。
冠状动脉造影还可以用于指导 治疗，如冠状动脉内支架植入 或搭桥手术等。
急性冠脉综合征(acute-coronary-syndrome-ACS)
预防急性冠脉综合征的措施
控制饮食
少食多餐、低盐、低脂、富含蔬 菜和水果。
增加运动量
定期体检
不定期适量运动，从步行、慢跑、 骑自行车到游泳、太极拳等。
每年定期体检，如血糖血脂等相 关指标。
急性冠脉综合征的发病机制
冠脉粥样硬化
是导致急性冠脉综合征的主要原 因。
血栓形成
心肌缺氧
会阻塞冠状动脉并引起急性缺血。
血流不足会导致心肌组织缺氧， 可能会引起心肌坏死。
急性冠脉综合征的危害
1
猝死
2
部分患者无任何症状，可能会突然发生
致命性猝死。
3
心源性休克
当心脏无法将足够的血液泵入身体时， 可能会导致心源性休克等严重后果。
急性冠脉综合征的治疗与护理
药物治疗
血栓溶解剂和抗血小板药物等，一般在冠状动脉 机械再通术后建议服用。
手术治疗
当药物治疗无效时，可以考虑心脏手术，如矫正 血管内部的狭窄愈合或冠状动脉支架植入术等。
心理治疗
帮助患者缓解压力，降低抑郁情绪，通过心理建 设来预防急性冠脉综合征的再发。
生活护理
改善生活习惯和饮食习惯，控制体重、血压等因 素，进行有效的预防。
严重的心肌损伤
未经及时治疗，可能会导致心肌组织受 损以及其不可逆转的坏死。
诊断急性冠脉综合征的方法
心电图检查 血标志物检查 冠状动脉造影
通过记录心电图检查，医生可以了解心电图上的 一些心肌梗塞征象和心电图改变情况。
器可检测敏感性更高的血标志物，在急诊室迅速 诊断急性冠状动脉综合征。
通过一系列的影像学检查，医生可以清楚地看到 冠状动脉的狭窄愈合情况。
ACS是一种紧急情况，应及时拨 打急救电话。在送到医院之前， 患者应尽量保持安静、平卧，避 免任何运动和警惕等情绪波动。
急性冠脉综合征
定位诊断
I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁
V1～V6—广泛前壁 V5～V6—前侧壁 V7～V9—正后壁 V3R～V5R—右室
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全
心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂
心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克
泵衰竭 （ Killip分级 ）
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野
Ⅲ 级 有急性肺水肿
Ⅳ 级 有心源性休克
体征
心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音
血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
不主张在UA/NSTEMI 时使用溶栓疗法。
六. UA/NSTEMI药物治疗
长期用药： 他汀类药物的应用
急性期：使内皮细胞释放NO，扩冠 远期：减少斑块炎症过程、稳定斑块
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
ACEI可以降低 心血管事件发生率
七. 冠状动脉血管重建治疗
对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的 目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌 梗死或猝死。
25
冠状动脉病变造影图
26
五. 诊断---危险性分层
根据病史、疼痛特点、临床表 现、心电图及心肌标记物测定结果， 可以对UA/NSTEMI进行危险性分层。
低度危险性-- 中度危险性-- 高度危险性---
非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
中华医学会心血管病分会
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠脉综合征，这个听起来有些专业且复杂的名词，实际上与我们的心脏健康息息相关。
它可不是什么小毛病，而是一种严重且可能危及生命的心血管疾病。
咱们先来了解一下心脏的工作原理。
心脏就像一个不知疲倦的泵，日夜不停地将血液输送到身体的各个部位。
而冠状动脉呢，就像是给这个泵提供能量的管道，负责为心肌输送氧气和营养物质。
当这些冠状动脉出现问题时，急性冠脉综合征就可能发生。
急性冠脉综合征主要包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。
这几种情况虽然有所不同，但都意味着心脏的供血出现了严重障碍。
不稳定型心绞痛，它的发作往往没有明显的规律，疼痛程度可能比稳定型心绞痛更严重，持续时间也更长。
有时候在休息时也会突然发作，让人措手不及。
非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死就更加严重了。
心肌梗死意味着心肌细胞因为长时间缺血而坏死。
非 ST 段抬高型心肌梗死的心电图表现相对不那么典型，但同样危险。
而 ST 段抬高型心肌梗死，从心电图上就能明显看出异常，病情通常更加危急。
那么，是什么原因导致了急性冠脉综合征呢？最常见的原因就是冠状动脉粥样硬化。
随着年龄的增长、不良的生活习惯（比如吸烟、酗酒、高脂高盐饮食、缺乏运动等）、高血压、糖尿病、高血脂等因素的影响，冠状动脉内会逐渐形成斑块。
这些斑块就像管道里的“垃圾”，会使血管变得狭窄。
当斑块不稳定破裂时，会引发血栓形成，迅速堵塞血管，导致心肌急性缺血。
急性冠脉综合征的症状通常很明显。
最典型的就是胸痛，这种胸痛往往是压榨性的、剧烈的，可能会放射到肩部、背部、下颌等部位。
还可能伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐等症状。
但需要注意的是，有些患者，特别是老年人、糖尿病患者，症状可能不那么典型，甚至可能仅仅表现为乏力、气短，这就给诊断带来了一定的困难。
一旦怀疑是急性冠脉综合征，必须尽快就医。
医生会通过心电图、心肌酶学检查、冠状动脉造影等手段来明确诊断。
急性冠脉综合征名词解释
急性冠脉综合征名词解释急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉供血不足造成的急性心肌缺血缺氧病症的总称。
主要包括不稳定心绞痛（Unstable Angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗塞（Non ST-segment Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗塞（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
1. 不稳定心绞痛：不稳定心绞痛是指冠状动脉狭窄或堵塞引起的短暂、阵发性胸痛。
其特点是发作频繁、程度加重、发作时间延长、不易缓解，并且可能伴随着心肌缺血的其他症状如呼吸困难和恶心等。
不稳定心绞痛是一种警示性疾病，预示着心肌梗塞的高风险。
2. 非ST段抬高型心肌梗塞：非ST段抬高型心肌梗塞是指冠状动脉狭窄或堵塞引起的心肌梗塞，但在心电图上不显示ST 段的抬高。
患者通常出现胸痛、心脏疼痛、呼吸困难等症状，血液检查也出现心肌损伤的生化指标升高。
此类心肌梗塞的病情较轻，但也需要及时诊断和治疗。
3. ST段抬高型心肌梗塞：ST段抬高型心肌梗塞是指冠状动脉狭窄或堵塞引起的心肌梗塞，心电图上显示ST段抬高。
患者通常出现剧烈、持续的胸痛，伴随其他心肌缺血症状如呼吸困难、恶心呕吐等。
ST段抬高型心肌梗塞是一种急性、危重的病情，患者需要紧急的介入治疗（如血管支架植入）以恢复冠状动脉的通畅。
急性冠脉综合征的发生是由于冠状动脉供血障碍造成心肌缺血缺氧，导致心肌细胞坏死和功能异常。
常见的病因包括冠状动脉粥样硬化、血栓形成、冠状动脉痉挛等。
病情严重程度可以根据心电图、生化标志物和症状等指标进行评估，并根据评估结果来制定合适的治疗策略。
对于急性冠脉综合征的治疗，首要目标是保护心肌，减少心肌梗塞的范围和损害。
常见的治疗措施包括：缓解症状、维持血液循环稳定、降低心肌负荷、溶解血栓、改善血流等。
急性冠脉综合征诊断标准
急性冠脉综合征诊断标准急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome, ACS）是一种常见的心血管疾病，包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina, UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI）。
及时准确的诊断对于急性冠脉综合征患者的治疗和预后至关重要。
本文将介绍急性冠脉综合征的诊断标准，以便临床医生能够更好地识别和处理这一疾病。
一、临床症状。
急性冠脉综合征患者常表现为胸痛或不适，可能伴有胸闷、气促、恶心、呕吐等症状。
胸痛通常持续超过20分钟，也可表现为剧烈不适感。
部分患者可能出现放射性疼痛，如放射至左臂、颈部、下颌等部位。
有些患者可能没有明显的胸痛症状，表现为不明原因的呼吸困难、乏力等。
二、心电图改变。
心电图是急性冠脉综合征诊断的重要依据之一。
ST段抬高型心肌梗死患者在心电图上可见明显的ST段抬高，通常伴随着Q波的出现。
非ST段抬高型心肌梗死患者的心电图可能出现ST段压低、T波倒置等变化。
不稳定性心绞痛患者的心电图可能正常，也可能出现暂时性的ST段压低或倒置。
三、血清标志物。
血清标志物检测对于急性冠脉综合征的诊断至关重要。
心肌肌钙蛋白（troponin）是目前诊断心肌梗死的最敏感和特异的生物标志物，其浓度升高常提示心肌梗死的发生。
其他标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白等也可用于诊断和评估急性冠脉综合征。
四、影像学检查。
影像学检查包括心脏超声、冠状动脉造影等，可帮助诊断急性冠脉综合征。
心脏超声可发现心肌壁运动异常、室壁瘤形成等情况，而冠状动脉造影则可以直接观察冠脉狭窄、阻塞等情况。
五、其他辅助检查。
除了上述常规检查之外，其他辅助检查如血气分析、心脏CT、核素显像等也可在一定程度上协助急性冠脉综合征的诊断和鉴别诊断。
急性冠脉综合征
4.CISD:斑块破裂，急速血栓形成， 4.CISD:斑块破裂，急速血栓形成， 严重冠脉痉挛引起心肌缺血，心肌 电生理紊乱导致室颤或心室停顿。
三.不稳定型心绞痛
1.临床表现： 2. 心电图：发病时ST段压低， 或T波倒置，变异型心绞痛ST段 T ST 抬高
4、冠脉造影： 图1含血栓性病变 图2病变形态复杂,行介入治疗难以或无法 植入支架。
AMI
PTCA
Stenting
急性冠脉综合征
湘潭市第一人民医院心血管内科 杨宏伟
急性冠脉综合征是指冠心病的急
性发作期 1.不稳定型心绞痛(UAP） 2.急性心肌梗死（AMI） 3.心脏缺血性猝死（CISD）
ACS病理基础与临床 病理基础与临床
早期AS病变 早期 病变 进展的斑块 斑块破裂 血栓形成 血管未闭塞 无症状 UAP 血管闭塞 AMI CISD 纤维性病变
（4）抗凝治疗：低分子肝素 （5）并发症的处理 ①有室性早搏给予利多卡因100mg静推 以2-4mg/min静滴维持，或者胺碘酮 150mg静滴维持。 ②心衰者给予硝酸甘油或硝普钠减轻心 脏负荷，24小时后可给予洋地黄。 ③休克者给予血管活性药物。
急性心肌梗死的介入治疗PTCA+STENT 急性心肌梗死的介入治疗PTCA+STENT
药物： 尿激酶150万单位于30分钟内静脉滴 注。配合肝素皮下注射7500-10000U， 每12小时一次或低分子肝素皮下注 射，每日2次。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA) （爱通立）
溶栓成功的指标
抬高的ST段在溶栓后2小时内回落大 于50%； 溶栓后2小时内胸痛消失。 溶栓后2小时内出现再灌注心律失常 CK-MB酶峰提前
（2）再灌注治疗：最好在AMI6 小时内溶栓，但6-12小时仍有胸 痛及ST段抬高者溶栓可获益。 适应证：心电图相邻的2个或多 个导联ST段抬高大于1mm，持续 胸痛。
《急性冠脉综合征》课件
康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指导
运动康复
在医生指导下进行适量的运动训练，逐步提 高心肺功能。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对疾病。
生活指导
指导患者调整生活方式，如合理饮食、规律 作息等。
定期复查
定期到医院进行相关检查，以便及时发现并 处理问题。
04 急性冠脉综合征的病例分析
病例一：典型急性心肌梗死
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于降低血液凝固，防止
血栓加重。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧
量，缓解心绞痛。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
介入治疗
01
02
03
冠状动脉造影
通过导管将造影剂注入冠 状动脉，以明确病变部位 和程度。
水果。
适量运动
根据个体情况，选择合适的运 动方式，如散步、慢跑、游泳
等。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入，以降低 心血管事件的风险。
护理方法
病情监测
密切观察病情变化，定期记录 患者情况。
心理护理
关注患者心理状态，提供心理 支持和疏导。
生活护理
指导患者保持良好的生活习惯 ，如规律作息、避免疲劳等。
用药护理
病例二：不典型急性心肌梗死
总结词
不典型急性心肌梗死症状不典型，可 能仅表现为乏力、气短、胃痛等非特 异性症状，心电图检查可能无特征性 改变或仅有T波异常。
详细描述
不典型急性心肌梗死多见于老年患者 或女性患者，由于症状不典型，容易 漏诊或误诊。治疗上需密切观察病情 变化，及时进行心电图和心肌酶学检 查以明确诊断。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠脉综合征，简称ACS，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种高危急症。
ACS具有心肌梗死的危险性，属于急性冠状动脉综合症（ACS），包括无ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
ACS通常是由于冠状动脉粥样硬化，斑块破裂，瘤状变形或者血凝块等导致了冠状动脉不稳定引起的。
ACS的发病率在全球的冠心病患者中逐年上升。
因此，对于ACS的诊断和治疗，具有非常重要的临床意义。
ACS的症状表现多种多样，从典型的心绞痛（UA）到STEMI患者的严重心肌梗死。
UA和NSTEMI患者通常会有胸痛，胸口压迫感，喘息等症状，这些症状可能会持续数分钟至数小时，甚至更长时间。
STEMI患者则会出现急性胸痛，常常伴有恶心，呕吐和气短，这些症状通常会持续数分钟至数小时。
ACS的诊断通常是通过心电图（ECG）检查，血液检查和冠状动脉造影来完成的。
ECG检查对于STEMI患者来说是非常有用的，可以显示 ST 段的升高。
血液检查可以检测肌钙蛋白等心肌标记物质的水平，这些标记物质在心肌损伤后可获得升高。
冠状动脉造影可以明确冠状动脉是否出现狭窄、流血或血栓形成等情况，帮助医生确定ACS的严重程度。
ACS的治疗方案是基于ACS的类型和严重程度。
对于每一种类型和病情，都应使用个体化的治疗方案。
治疗方案通常包括管路重建、血小板聚集抑制剂、抗凝剂、利尿剂、β受体拮抗剂、血脂调节剂等药物，有时也需要使用机械性肺动脉球囊反搏（IABP）或心脏起搏器等设备来支持心脏功能。
在ACS的治疗中，早期介入治疗和补救治疗都是非常重要的。
对于合适的患者，早期介入治疗可以通过冠状动脉血栓活化器或者冠状动脉球囊成形术等方法来恢复血液的流动，防止心肌缺血持续发展，并最小化心肌梗死区域的大小，以提高预后。
补救治疗是在ACS治疗几小时后，在已经发生心肌缺血的部位进行补救治疗。
这种治疗方式可以减轻疼痛和缓解症状，使血液供应让心肌得到更好的治疗效果，同时也促进心肌保护并降低死亡率。
急性冠脉综合征
定义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
– 是指一组心血管急危重症 – 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继
而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉 血流突然减少甚或中断 – 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
疾病护理
ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采 用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入
AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且 无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可 允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间 可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保 持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便， 以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
– 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
– 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 – 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
– 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 – 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，
最大剂量每日40 mg – 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰
4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二 尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
急性冠脉综合征课件
探索急性冠脉综合征的定义、病因和发病机制、临床表现和诊断标准、分类、 治疗方法、预后和并发症以及预防和管理方法。
急性冠脉综合征的定义
急性冠脉综合征是指心肌缺血或坏死的一组骤发的临床综合征，包括不稳定 心绞痛和心肌梗死。
病因和发病机制
1 冠脉粥样硬化
பைடு நூலகம்
2 血栓形成
3 炎症反应
主要病因是冠脉的黏脂斑块 破裂导致血栓形成。
2 控制危险因素
3 定期体检
包括健康饮食、定期锻炼和 戒烟等，以减少冠脉粥样硬 化的风险。
如高血压、高血脂、糖尿病 等，通过药物治疗和生活方 式的改变进行控制。
定期进行心脏检查，及时发 现和处理冠脉疾病。
血栓在冠脉内形成，导致血 流阻塞和心肌缺血。
破裂的斑块会引起炎症反应， 进一步加重血管损伤和血栓 形成。
临床表现和诊断标准
不稳定心绞痛
• 胸痛持续时间增加 • 休息后胸痛加重 • 心电图提示心肌缺血
心肌梗死
• 持续胸痛超过30分钟 • 心电图显示ST段抬高 • 心肌坏死标志物阳性
急性冠脉综合征的分类
不稳定心绞痛
心绞痛加重并发生在休息时或较轻的活动中。
Non-ST段抬高型心肌梗死
心肌梗死发生，但心电图上没有ST段抬高。
ST段抬高型心肌梗死
心肌梗死发生，心电图上出现ST段抬高。
急性冠脉综合征的治疗方法
1
急性期治疗
包括给予抗血小板药物、镇痛剂、抗凝药物等，以减轻症状和阻止病情进展。
2
经皮冠状动脉介入
通过导管插入冠状动脉，进行扩张血管、清除血栓或置入支架等治疗措施。
3
药物治疗
维持期药物治疗，包括β受体阻断剂、抗凝药物和抗血小板药物等。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征在我们的日常生活中，可能经常会听到一些关于心脏疾病的名词，其中“急性冠脉综合征”就是一个较为严重且危急的病症。
那么，究竟什么是急性冠脉综合征呢？简单来说，急性冠脉综合征是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致完全或不完全闭塞性血栓形成，从而引起的一组临床综合征。
这可不是一个小问题，它包括了不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死等不同的类型。
要理解急性冠脉综合征，首先得知道冠状动脉的重要性。
冠状动脉就像是为心脏这个“发动机”供油的管道，如果这些管道出现了问题，心脏的正常工作就会受到影响。
粥样硬化斑块是导致急性冠脉综合征的“罪魁祸首”之一。
这些斑块在冠状动脉内逐渐形成，就像水管里的水垢一样，会让血管变得狭窄。
在某些情况下，比如情绪激动、剧烈运动、寒冷刺激等，斑块可能会破裂。
一旦破裂，身体会启动凝血机制，形成血栓，迅速堵住血管，血液就无法正常流通到心肌，心肌就会因为缺血而出现损伤甚至坏死。
急性冠脉综合征的症状通常比较明显和严重。
患者可能会突然感到胸部剧烈疼痛，这种疼痛常常被描述为压榨性、紧缩性或烧灼感，有时疼痛还会放射到肩膀、手臂、颈部、下颌甚至背部。
同时，可能伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕等症状。
如果出现这些症状，一定要高度警惕，立即就医或拨打急救电话，因为时间就是生命。
那么，如何诊断急性冠脉综合征呢？医生通常会首先询问患者的症状、病史以及相关的危险因素，比如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。
接下来，会进行一系列的检查，比如心电图是最常用的检查方法之一。
通过心电图的变化，可以初步判断是否存在心肌缺血或梗死。
心肌损伤标志物的检测也非常重要，如肌钙蛋白、肌红蛋白等，如果这些指标升高，往往提示心肌受到了损伤。
此外，冠状动脉造影是诊断的“金标准”，它可以直接看到冠状动脉的狭窄程度和病变部位。
一旦确诊为急性冠脉综合征，治疗必须争分夺秒。
治疗的方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。
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心梗常见并发症-心源性休克
❖ 心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出 现组织低灌注 ▪ 持续的低血压状态+循环不良体征 ▪ 持续低血压状态（收缩压＜90mmHg持续30分钟以上），心指 数下降（＜2.2 L/min·m2），肺毛细血管楔压（PCWP）＞ 15mmHg ▪ 一旦发生其病死率可高达70％ ▪ 危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗 死、既往心肌梗死和糖尿病病史
21
心梗常见并发症-心功能不全
❖ 心功能不全→急性肺水肿（多由大面积心梗引起） ▪ 心肌收缩力下降减弱 ▪ 心肌顺应性降低 ▪ 治疗过程中过多、过快输液 ▪ 恶性心律失常 ▪ 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关 闭不全
22
心梗并发症处理
急性左心衰、肺水肿 首先积极处理左心衰，能使病人平卧，方便介入手术
少见症状-突然意识模糊、意识丧
失、极度虚弱感、心律失常、不
明原因的血压下降 。
ACS体征
新发的心脏杂音-乳头 肌缺血坏死所致瓣膜 功能异常 心音减弱-心尖搏动往 往减低，或出现心尖 周围区域异常搏动-室 壁瘤 肺部啰音-心力衰竭： Killip泵功能分级依据
正常心电图
辅助检查：心电图
单击添 加标题
ACS病理生理-斑块形成及不稳定化
危险分层
单击添 加标题
单击添 加标题
单添 加标题
PART 03
第三部分
ACS的临床表现及辅助检查
ACS临床表现
典型劳力性心绞痛的症状： 胸痛发作的诱因：过度体力活 动、情绪激动、饱食；
❖ 急性冠脉综合征特点：较其既往 发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油
反应变差，持续时间长或持续不 缓解
NSTEMI
UA
心梗常见并发症-心律失常
• 心律失常 – 室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、 心室颤动、加速性室性自主心律 – 心房扑动、心房纤颤 – 窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等
18
心梗并发症处理
心律失常——心室颤动 1）应立即电除颤（双向波200J，单向波300J）； 2）静脉使用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）； 3）利多卡因； 4）胺碘酮； 5）补钾、补镁。
目录
CONCENTS
01
ACS定义及分型
02
ACS的病因及病理生理学
03
ACS的临床表现及辅助检查
04
ACS的诊断及并发症
05
ACS的治疗及护理
PART 01
第一部分
ACS定义及分型
ACS定义
急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的 粥样硬化破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心 脏 急 性 缺 血 综 合 征 ， 涵 盖 ST 抬 高 型 心 肌 梗 死 （STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不 稳单 加定击 标添 题性心绞痛(U单加A击标)，添题其中NSTE加M单标I添与题 UA合称非单 加S击 标T段添 题 抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS)。
部位：心前区或胸骨后中下段，
性质：压榨样疼痛，闷痛，喉
部紧缩感，向左肩背部左上臂
内侧放射等单击；添
单击添
伴随症状：加标大题汗淋漓、濒加死标感题；
缓解方式：休息后或舌下含服
硝酸甘油5分钟内。
❖
▪ 疼痛的部位及性质与一般心绞 痛类似
▪ 心梗患者疼痛剧烈，部分患者 可单有添濒死感，伴大单击汗添淋漓、恶 心加呕标题吐、焦虑紧张加标，题硝酸甘油 治疗无效或者效果差
20
心梗并发症处理
心源性休克 1）早期充分补液扩容用盐水先快后慢，预防左心衰； 2）尽早行PCI（能行PCI医院）； 3）尽早转上级PCI医院（不能行PCI医院）； 4）使用多巴胺或多巴酚丁胺（如多巴胺100mg+NS50ml泵入）； 5）可使用去甲肾上腺素（多巴胺无效时，如去甲10mg+NS50ml泵入） 多巴胺和去甲肾上腺素两药可同时或单独使用一种，根据病人血压情况 而定；如病人心跳慢可适当加大多巴胺用量；如病人心跳快可适当减少 多巴胺用量同时加大去甲肾上腺素用量。 6）小剂量扩血管药（在应用升压药前提下） 7）IABP（药物治疗无效时）
单击添 加标题
前壁心梗
单添 加标题
单击添 加标题
辅助检查：心电图
单击添 加标题
单击添 加标题
下
壁
心 单击添 梗 加标题
心肌损伤标记物
Myo * cTnI* cTnT* CK-MB *
CK
LDH
开始升高时间（h）
1-2
3-4
3-4
3-6
单击添 加标3-6题
8-10
单击添 加标题
达到峰值时间 6-7h 24h 12h-2d 16-24h 16-24h 24-48h
恢复正常时间
12-24h
7-9d
7-14d
3-4d
单击添 加标3-4题d
10-14d
PART 04
第四部分
ACS的诊断及并发症
ACS 临床诊断流程
胸部不适、胸痛· 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
单击添 加标题
持续ST段抬高
单击添 加标题
STEMI
ST段抬高
单击添 加标题
TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高
1）在发病12-24小时内立即行PCI（能行PCI医院）； 2）在发病12-24小时内立即转上级PCI医院（不能行PCI医院）； 3）按急性左心衰处理
• 体位：半卧位或端坐位 • 给氧：面罩高浓度给氧 • 吗啡：2-5mgiv 每10-15分钟重复一次，直至心衰明显好转 • 扩血管药（硝普钠、硝酸甘油，如硝普钠50mg+NS50ml泵入）； • 速尿：20-40mg iv • 新活素、左西孟旦； • 低血压者用多巴胺或多巴酚丁胺或去甲肾上腺素，可与硝普钠同用； • 24小时内不用洋地黄类药物； • 应尽早从小剂量开始使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、螺内酯药物（无禁忌症时）
冠心病的分型
选题背景
❖ 心绞痛
稳定性心绞痛 不稳定心绞痛
❖ 心肌梗死 非ST段抬高性心梗 ST段抬高性心梗
❖ 隐匿型或无症状型冠心病 ❖ 缺血性心肌病 ❖ 猝死
• 急性冠脉综合征
• 共同的病生基础 • 不稳定斑块 • 慢性冠脉病
PART 02
第二部分
ACS的病因及病理生理学
ACS病因
饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食 年龄：男性＞45岁、女性＞55岁 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、 高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素 长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血 症、感染/炎症因素