【调研问卷模板】农村扶贫调查问卷
扶贫调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国扶贫工作的现状和需求，提高扶贫政策的针对性和有效性，我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：- ( ) 男- ( ) 女2. 您的年龄：- ( ) 18岁以下- ( ) 19-40岁- ( ) 41-60岁- ( ) 60岁以上3. 您的文化程度：- ( ) 小学及以下- ( ) 初中- ( ) 高中/中专- ( ) 大专及以上4. 您所在的地区：- ( ) 城市地区- ( ) 农村地区5. 您目前的生活状况：- ( ) 致贫户- ( ) 常年贫困户- ( ) 非贫困户二、扶贫政策认知6. 您是否了解国家扶贫政策？- ( ) 了解很清楚- ( ) 了解一些- ( ) 不了解7. 您认为以下哪些扶贫政策对您帮助最大？- ( ) 免费医疗- ( ) 免费教育- ( ) 免费住房- ( ) 免费就业- ( ) 其他：（请填写）8. 您认为以下哪些扶贫政策需要改进？- ( ) 政策落实不到位- ( ) 政策针对性不强- ( ) 政策宣传力度不够- ( ) 其他：（请填写）三、扶贫需求与期望9. 您认为您所在地区最迫切需要解决的问题是： - ( ) 基础设施建设- ( ) 教育资源- ( ) 就业机会- ( ) 其他：（请填写）10. 您希望政府如何帮助您脱贫？- ( ) 提供资金支持- ( ) 提供技术培训- ( ) 提供就业信息- ( ) 提供创业指导- ( ) 其他：（请填写）11. 您对政府扶贫工作的满意度如何？- ( ) 非常满意- ( ) 比较满意- ( ) 一般- ( ) 不满意- ( ) 非常不满意四、其他建议12. 您对扶贫工作还有哪些其他建议或意见？（请简要描述）感谢您的参与！我们期待您的宝贵意见，为我国扶贫事业贡献力量。
扶贫政策调查问卷
扶贫政策研究问卷调查问卷填答说明:请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。
被访问者单位: 省市县（市.区）乡（镇）村第一部分：个人及家庭基本情况1.您的性别、民族：男□女□民族：2.您的年龄：①16-44岁□②45-60岁□③60岁以上□3.您的学历层次：①小学及以下②初中□③高中□④职校.中专□⑤大专□⑥本科及以上□4.您的户籍性质：①农业人口□②非农业人口□5.您的家庭年人均收入：①1200元及以下□②1200-2300元□③2300-3200元□④3200元-5000元□⑤5000元及以上□6.您家的主要收入来源是什么？（可多选）①种植业□②养殖业□③经商□④外出务工收入□⑤政府提供的保障资金或扶贫资金□⑥子女或亲戚援助□⑦其他□7.导致您的家庭不富裕的主要原因是什么？（多选）①除农业以外没有其他收入来源□②家庭成员患重病或残疾□③子女上学负担重□④居住地自然条件很差□⑤赡养老人负担重□⑥抚养子女负担重□⑦劳动力缺乏□⑧自然灾害或突发事件□⑨其他□8.您的家庭人数为人；其中老人人；未成年子女人第二部分：个人对扶贫政策的整体评9.您所在县是否属于贫困县？①是□②否□10.您所在乡（村）是否属于贫困乡（村）？如果是，属于哪一类？_________________11.您认为当前政府对农村扶贫的重视程度怎么样？①非常重视□②重视□③一般□④不重视□⑤很不重视□12.您对目前扶贫政策的实施效果总体评价如何？①非常满意□②满意□③一般□④不满意□⑤很不满意□13.您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？①非常大□②大□③一般□④很小□⑤不清楚□14.您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？①是□②否□15.您对当地农民脱贫致富①充满信心□②较有信心□③没有信心□④无所谓□16.对当地进行扶贫的主要有哪些部门？①政府□②工商联□③慈善组织□④企业□⑤个人□⑥其他□17.您觉得“家电下乡”政策效果怎么样？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□18.您觉得农村居民最低生活保障制度的效果怎么样?①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□19.您觉得新型农村社会养老保险制度的效果怎么样？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□20.您觉得新型农村合作医疗制度的效果怎么样？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□21.您对于粮种补贴政策的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□22.您对于农机补贴政策的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□23.您对于科技兴农等实用农业技术培训项目的效果怎么看？①非常有效□②有效□③效果较小□④没有效果□⑤不清楚□第三部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价24.该乡有没有成立扶贫工作办公室？①有□②没有□25.该乡（村）有没有落实专人抓党政机关定点扶贫工作？①有□②没有□26.该乡（村）是否属于整乡（村）推进重点扶贫？①是□②否□27.该乡（村）哪一年要实现脱贫摘帽？_____________________________28.为实现脱贫摘帽，采取的主要措施有哪些？__________________________________________________________________________29.为实现脱贫摘帽，当前遇到的主要困难是那些？__________________________________________________________________________30.您知道国家现在2300元的新扶贫标准线吗？①知道□②不知道□31.您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？①非常了解□②比较了解□3不太清楚□④完全没听说过□32.政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？①有□②没有□33.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（多选）①最低生活保障□②新型农村社会养老保险□③新型农村合作医疗□④农村“五保”政策□⑤农村医疗救助□⑥其他□34.您是否得到过贫困救助？①有□②没有□若得到过贫困救助，救助的来源有（可多选）：①亲朋好友□②村民邻居□③村集体□④政府贫困补助□⑤政府提供的低保金□⑥慈善组织或社会捐赠□⑦其他（请填写）_________35.您是否参加过相关的扶贫项目？①是□②否□若您参加过扶贫项目，参加了哪些项目?（请填写）______________________________36.您是否参与了该扶贫项目的规划、选择等相关决策活动？①是□②否□37.您了解项目选择、及规划的过程吗？①是□②否□38.您是否接受过项目技能培训？①农业生产技能□②劳动力转移技能□③远程教育□④完全没有□39.就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？①有□②没有□如果有，原因是什么？①贫困家庭不愿意参与□②贫困家庭无力参与□③非贫困家庭通过各种非正当关系获得□④政府硬性安排□⑤贫困家庭根本不知道有扶贫项目40..当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？①经常有□②偶尔有□③从没有□④不知道□41.您最希望政府为您家做些什么？①提供资金扶持□②提供技术帮扶□③提供就业机会□④解决生活困难□⑤其他□42.结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎么做？您对政府扶贫工作有什么建议？____________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
国家资助下乡调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解国家资助政策在乡村地区的实施情况、存在问题以及改进方向，我们特制定此调查问卷。
您的宝贵意见将对国家资助政策的完善和推广具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的乡村地区：（）城市周边乡村（）平原乡村（）山区乡村（）丘陵乡村（）其他4. 您的家庭经济状况：（）贫困（）较好二、国家资助政策了解情况5. 您是否了解国家资助政策？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解6. 您了解以下哪些国家资助政策？（）助学贷款（）国家助学金（）学校勤工俭学（）特困生补助（）其他（请说明）7. 您获取国家资助政策信息的途径有哪些？（）政府宣传（）学校通知（）网络媒体（）亲朋好友（）其他（请说明）三、国家资助政策实施情况8. 您认为国家资助政策在乡村地区的实施效果如何？（）比较好（）一般（）不太好（）非常不好9. 以下哪些因素影响了国家资助政策在乡村地区的实施效果？（）政策宣传力度不足（）政策落实不到位（）乡村地区基础设施薄弱（）乡村地区教育资源不足（）其他（请说明）10. 您认为以下哪些措施有助于提高国家资助政策在乡村地区的实施效果？（）加大政策宣传力度（）加强政策落实监管（）改善乡村地区基础设施（）提高乡村地区教育资源水平（）其他（请说明）四、其他建议11. 您对国家资助政策在乡村地区的实施还有什么建议？（）请在此处填写您的建议感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[问卷结束]。
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷精准扶贫调查问卷乡（镇）村被调查者姓名：___________________________________一、家庭基本情况1.您家有几口人。
□1人□2人□3人□4人□5人2.您家有多少亩土地？现在耕种了多少亩？3.您家是否是2016年脱贫对象。
□是□不是4.您家是否有人参加养老保险？5.您家是否有人参加新型农村合作医疗、大病保险或享受医疗救助？医保一年大约能报多少元？二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况6.您家的口粮够吃吗。
□够吃□基本够吃□不够吃7.您家的房子面积是多少平米？是否为危房？是否有危房改造补助？补助资金多少？是否是移民搬迁对象？8.您家2015年总收入大约多少元？总支出大约多少元？2016年预计收入达到多少元？其中种植业收入多少元？养殖业收入多少元？打工收入多少元？政府补贴多少元？其他收入多少元？9.您家的孩子是否都上学？是否有失学辍学？（失学辍学原因是什么？）是否有在校大学生？如果有，是否享受助学帮扶及助学贷款？10.您家是否有安全饮水？11.您家是否通电？12.您家是否有电话？信号是否稳定？13.您家是否安装宽带？14.您家能收看到电视吗？三、帮扶措施15.您家是否享受了哪些帮扶项目？折合资金多少元？16.您家是否有包户干部来过？17.您家是否有人参加过劳动技能培训？18.您是否知道精准识别的过程？19.您是否有贴息贷款？20.您家是否满意“第一书记”的工作？21.您是否对驻村工作队的帮扶满意？22.您是否对帮扶措施满意？四、主要诉求23.您家最需要哪些帮扶？（可多选）房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持其他：24.通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？五、对扶贫工作的意见和建议在进行对扶贫工作的调查中，我们发现了一些问题和不足。
扶贫返贫调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离婚4. 受教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上5. 家庭人口数：二、扶贫政策及措施6. 您所在地区是否实施了精准扶贫政策？（1）是（2）否7. 您是否参与了扶贫项目的实施？（1）是（2）否8. 您参与过的扶贫项目有哪些？（1）产业扶贫（2）教育扶贫（3）健康扶贫（4）生态扶贫（5）其他（请说明）9. 您认为扶贫政策对您家庭收入的影响是？（1）有很大帮助（2）有一定帮助（3）没有帮助（4）不清楚10. 您认为扶贫政策对您家庭生活质量的改善是？（1）有很大改善（2）有一定改善（3）没有改善（4）不清楚三、致贫原因分析11. 您认为导致家庭贫困的主要原因有哪些？（1）自然灾害（2）因病致贫（3）缺乏劳动力（4）教育程度低（5）技能水平低（6）产业结构单一（7）其他（请说明）12. 您认为扶贫政策实施过程中存在哪些问题？（1）政策宣传不到位（2）扶贫项目选择不合理（3）扶贫资金使用不规范（4）扶贫干部作风问题（5）其他（请说明）四、返贫风险及应对措施13. 您认为家庭是否存在返贫风险？（1）是（2）否14. 如果存在返贫风险，您认为主要原因有哪些？（1）自然灾害（2）因病致贫（3）家庭劳动力减少（4）其他（请说明）15. 针对家庭返贫风险，您采取了哪些应对措施？（1）提高自身技能（2）拓展家庭收入来源（3）寻求政府和社会支持（4）其他（请说明）五、对扶贫工作的建议16. 您对扶贫工作有哪些意见和建议？（1）加强政策宣传，提高群众知晓率（2）优化扶贫项目选择，提高项目效益（3）规范扶贫资金使用，确保资金安全（4）加强扶贫干部培训，提高服务能力（5）关注特殊群体，确保扶贫政策落实到位（6）其他（请说明）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对扶贫工作产生重要影响。
扶贫返贫调查问卷模板范文
一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（请选择）♂男♀女3. 您的年龄：（请选择）□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上4. 您所在的村（居）委会：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭的人均年收入是多少？（请填写具体数字）7. 您家庭的主要经济来源是？（可多选）□ 农业□ 工业□ 商业□ 服务业□ 其他（请说明：_________）8. 您家庭是否参与了政府的扶贫项目？（请选择）□ 是□ 否9. 如果参与了，请列举您家庭参与的扶贫项目：（请填写具体项目名称）10. 您家庭是否曾经获得过政府的经济援助？（请选择）□ 是□ 否11. 如果获得过，请列举您家庭获得的经济援助形式：（请填写具体形式，如：现金、物资、技术培训等）三、扶贫政策了解及满意度12. 您是否了解国家关于扶贫的政策？（请选择）□ 是□ 否13. 您对政府扶贫政策的了解程度如何？（请选择）□ 非常了解□ 较了解□ 一般□ 不太了解□ 完全不了解14. 您对政府扶贫政策的满意度如何？（请选择）□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意15. 您认为政府在扶贫工作中还存在哪些问题？（请填写）四、扶贫项目实施及效果16. 您家庭是否参与了政府实施的扶贫项目？（请选择）□ 是□ 否17. 如果参与了，请列举您家庭参与的扶贫项目：（请填写具体项目名称）18. 您认为您参与的扶贫项目对您家庭的经济状况产生了哪些影响？（请选择）□ 明显改善□ 有所改善□ 没有明显变化□ 恶化□ 未知19. 您认为您参与的扶贫项目在实施过程中存在哪些问题？（请填写）五、返贫风险及应对措施20. 您认为您家庭目前存在哪些返贫风险？（可多选）□ 疾病□ 自然灾害□ 就业困难□ 教育问题□ 其他（请说明：_________）21. 您认为如何应对这些返贫风险？（请填写）六、其他意见和建议22. 您对扶贫工作还有什么其他意见和建议？（请填写）感谢您的参与！您的意见和建议对我们改进扶贫工作具有重要意义。
贵州贫困地区调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解贵州贫困地区的现状，探索有效的扶贫措施，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将对我们的研究工作产生重要影响。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 您所在的家庭人口数量：（1）1-3人（2）4-6人（3）7-10人（4）10人以上二、生活水平5. 您家目前的住房条件：（1）砖混结构（2）土木结构（3）草房（4）其他6. 您家每年的收入来源主要包括：（1）农业收入（2）务工收入（3）养殖业收入（4）其他7. 您家每年的收入水平：（1）低于3000元（2）3000-5000元（3）5000-8000元（4）8000元以上8. 您家目前的生活状况：（1）基本生活无忧（2）生活较为困难（3）生活困难（4）极度困难三、扶贫政策及需求9. 您是否了解国家的扶贫政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解10. 您认为以下哪些扶贫政策对您家庭帮助最大？（1）教育扶贫（2）健康扶贫（3）产业扶贫（4）生态扶贫（5）其他11. 您家目前面临的主要困难有哪些？（1）缺乏技术培训（2）缺乏资金支持（3）缺乏就业机会（4）基础设施薄弱（5）其他12. 您对当地政府的扶贫工作是否满意？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、产业发展与就业13. 您所在地区的主要产业有哪些？（1）农业（2）林业（3）畜牧业（4）旅游业（5）其他14. 您认为以下哪些产业对当地经济发展帮助最大？（1）农业（2）林业（3）畜牧业（4）旅游业（5）其他15. 您是否愿意参与当地的产业发展？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）完全不愿意16. 您认为以下哪些就业途径对您家庭帮助最大？（1）在家门口就业（2）外出务工（3）自主创业（4）其他五、意见和建议17. 您对贵州贫困地区的扶贫工作有什么意见和建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。
扶贫收入调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国贫困地区的收入状况，制定更加精准的扶贫政策，提高扶贫工作的实效，我们特开展此次扶贫收入调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您所在的省份：________________________4. 您所在的地区：（）城市（）农村二、家庭收入情况5. 您家庭的人均年收入是多少？（单位：元）________________________6. 您家庭收入的主要来源有哪些？（可多选）（）农业收入（）务工收入（）经商收入（）出租房屋收入（）其他收入7. 您家庭主要收入来源的具体情况如下：（1）农业收入：① 主要农产品收入：________________________② 农业补贴收入：________________________③ 其他农业收入：________________________（2）务工收入：① 本地务工收入：________________________② 外出务工收入：________________________（3）经商收入：________________________（4）出租房屋收入：________________________（5）其他收入：________________________8. 您家庭一个月的总支出大概有多少？（单位：元）________________________9. 您家庭支出主要用于以下方面：（可多选）（）食品（）住房（）教育（）医疗（）交通（）通讯（）其他10. 您目前的收入支出平衡状况：（）收入大于支出（）收入等于支出（）收入小于支出三、致贫原因及脱贫意愿11. 您认为导致家庭贫困的主要原因有哪些？（可多选）（）自然条件恶劣（）缺乏技术支持（）缺乏资金投入（）家庭成员疾病（）家庭成员教育程度低（）其他12. 您希望通过以下哪些方式脱贫？（可多选）（）发展农业生产（）外出务工（）创业（）接受教育培训（）其他13. 您对政府扶贫工作的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意14. 您对政府扶贫工作的建议：________________________感谢您的配合！祝您生活愉快！。
关于扶贫情况的调查问卷
关于扶贫情况的调查问卷1、您的性别？【单选题】○ 男○ 女2、您的年龄【单选题】○ 16-44岁○ 45-60岁○ 60岁以上3、您了解“精准扶贫”的含义吗？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过4、是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？【单选题】○ 非常了解○ 比较了解○ 不太清楚○ 完全没听说过5、您对扶贫的态度是什么？【单选题】○ 很有必要○ 没必要，贫困与否要靠自己改变○ 无所谓6、您认为当前扶贫政策给贫困群体带来的帮助如何？【单选题】○ 非常大○ 大○ 一般○ 很小○ 不清楚7、您的家庭现在是否享受扶贫政策？【单选题】○ 有○ 没有8、您对国家的扶贫工作是否满意？【单选题】○ 满意○ 不满意9、您最希望政府为您家做些什么？【单选题】○ 提供资金扶持○ 提供技术帮扶○ 提供就业机会○ 其他10、您认为扶贫对象评选是否公平？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚11、您对当地贫困群体脱贫致富？【单选题】○ 充满信心○ 较有信心○ 没有信心○ 无所谓12、您认为贫困群体家庭不富裕的原因是什么？【多选题】□ 自然灾害□ 家庭成员患重病或残疾□ 子女上学负担重□ 赡养老人负担重□ 老动力缺乏□ 其他13、您是否了解贫困户建档立卡的流程？【单选题】○ 十分了解○ 只听说过，不太了解○ 完全没听说过14、政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？【单选题】○ 有○ 没有15、对于扶贫工作，您有什么建议？【填空题】________________________。
【调研问卷模板】农村扶贫调查问卷
【调研问卷模板】农村扶贫调查问卷欢迎参加本次答题1. 您的性别是男女2. 您的年龄是16-44岁45-60岁60以上3. 您的学历是初中高中大专本科其他4. 您的户籍性质是农业人口非农业人口5. 您的家庭年人均收入1200元以下1200-2300元2300-3200元3200-5000元5000以上6. 您家的主要收入来源是种植业养殖业经商外出务工政府提供的保障资金和扶贫资金子女或亲戚援助7. 导致您的家庭不富裕的主要原因是除农业以外没其他收入来源家庭成员患重病或残疾子女上学负担重赡养老人负担重其他8. 您的家庭成员人数有多少？3个4个5个以上9. 您所在县是否属于贫困县是否10. 您所在乡村是否属于贫困村？如果是，属于哪一类？ ____________11. 您认为当前政府对农村扶贫的重视程度怎么样？非常重视重视一般不重视很不重视12. 您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？是否13. 您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？非常大大一般很少不清楚14. 您对当地农民脱贫致富充满信心较有信心没有信心无所谓15. 您觉得“家电下乡”政策效果如何非常有效有效效果较少没有效果不清楚16. 对当地进行扶贫的主要有哪些部门政府工商联慈善机构企业个人其他17. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他18. 该乡有没有成立扶贫办公室有没有19. 该乡村是否属于推进重点扶贫是否20. 结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎样做，您对政府扶贫政策有什么建议？____________。
【调研问卷模板】建档立卡精准扶贫调查问卷
【调研问卷模板】建档立卡精准扶贫调查问卷1. 您的性别男女2. 您的学历小学初中高中及以上3. 您的年龄____________4. 您之前是否做过类似的问卷？是否5. 您的家庭人均收入2500以下2500至50005000以上6. 您的家庭成员数345个以上7. 您是否了解当地教育精准扶贫的情况（相关政策）？完全不了解听过但不了解基本了解非常了解8. 您家庭的主要收入来源种植业养殖业外出务工政府提供的保障资金和扶贫资金亲戚或朋友的资助9. 您认为当前政府对农村教育扶贫的重视程度怎么样？非常重视重视一般不重视10. 您觉得政府建档立卡精准扶贫给农村困难群体带来的帮助如何？非常大大一般很少不清楚11. 您家庭子女的上学情况？未上学1人未上学2人及以上全部上学有一个及以上受高等教育的子女有一个及以上就读于职业教育学校12. 您家负担孩子上学的学费和生活费是否有负担？有困难，负担不起有点，但勉强可以支撑一般，属于承受范围没有问题13. 您所知道针对贫困户家庭大学生或职业学校学生的优惠政策有哪些？国家助学金学费生活费补助提供勤工俭学岗位14. 您觉得现行的教育扶贫工作是否对您家有实际的帮助？有显著帮助有一定帮助无实际帮助15. 您认为以下哪些选项是针对贫困地区教育改善最迫切的需求？加快贫困地区的教育全民化建立教师流动机制加大教育资金支持，增加贫困地区教育经费投入政府部门多方面扩大就业渠道，为贫困家庭学生多创造就业机会加强贫困地区学校管理，提高教育质量。
精准扶贫调查问卷
老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。
我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。
现在需要了解您家的基本情况。
作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！A.基本信息1、所在地区：2、是否本人？（）是（）否3、联系电话（若没有，填写0）4、行政村是否属于贫困村（）是（）否B.户主基本情况1、户主姓名2、户主性别（）男（）女3、户主民族4、户主文化程度（）小学及以下（）初中（）高中（）职校、中专（）大专及以上5、户主身份证号码6、联系方式（如没有，填写0）C.农户家庭基本情况1、常住人口数为人2、60周岁及以上人数为人3、您家哪一年被确定为建档立卡户？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年4、建档立卡人口数为人5、是哪一年脱贫的？（）2014年（）2015年（）2016年（）2017年（）2018年6、2018年您家领低保了吗？（）领了（）没领D.两不愁情况1、现在家里是否能吃得饱？（）是（）否2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（）想吃随时能吃（）隔三差五吃（一周不少于1次）（）有时吃（一个月不少于1次）（）仅逢年过节吃（）因吃不起从来不吃（）因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（）是（）否E.三保障情况1、您家有没有自住房？（）有（）没有2、2014年以来是否享受过住房改造政策？（）是（）否3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为人4、正在接受义务教育的学生数为人5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15周岁）6、如有辍学，辍学主要原因是什么？（）负担不起（）不想上学（）上学不便（）其他7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？（可多选）（）免费营养餐（）寄宿补贴（）免学杂费（）免书本费（）其他8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险？（）是（）否（）不知道9、家里有多少人患慢性病？10、2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（）是（）否（）不知道11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？（）是（）否（）不知道12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（）都去了（）部分去了14、2018年家里是否有人生病住院？（）是（）否15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（）非常明显（）比较明显（）不明显16、家里有没有残疾人（含精神病人）？（）有（）没有17、60岁以上的老年人是否都有养老金？（）都有（）部分有（）都没有F.三有情况1、家庭应用水来源（可多选）（）自来水厂供水（）村组蓄水池集中供应的山泉水（）井水（）沟塘河等地表水（）其他2、水质情况（）水质常年安全（）全年水质不安全时间不超过1个月（）全年水质不安全时间超过1个月（）不知道3、缺水程度情况？（）常年均有水喝（）又缺水的时候，但连续时间不到30天（）一年连续30天以上时间缺水4、取水便利程度（）自来水（）非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内（）单次取水往返时间超过20分钟5、是否通电？（）是（）否6、是否能接受到广播电视信号？（）是（）否G.产业扶贫政策1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？（）是（）否2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（）是（）否3、是否加入了合作社（成为社员）？（）是（）否4、您是否知道产业扶持基金？（）是5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？（）有帮助（）没有帮助H.就业创业扶贫政策1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？（）有（）没有2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等）5、知不知道有扶贫车间？（）知道（）不知道6、您家是否有自主创业？（）是（）否7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？（）有帮助（）没有帮助I.扶贫小额信贷政策1、您是否知道扶贫小额信贷？（）是年家庭收入登记与核实1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——登记收入2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——核实收入3、务工、上班等工资性收入（元）——登记收入4、务工、上班等工资性收入（元）——核实收入5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——登记收入6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）——核实收入7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——登记收入8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——核实收入9、其中，各类政府补贴——登记收入10、其中，各类政府补贴——核实收入11、家庭纯收入合计（元）——登记收入12、家庭纯收入合计（元）——核实收入13、家庭人均纯收入（元）——登记收入14、家庭人均纯收入（元）——核实收入M.家庭增收来源1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（）是（）否N.驻村帮扶1、村里是否有驻村工作队？（）是（）否（）不知道2、村两委班子做事是否公道？（）是（）否（）不知道3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？（）是（）否（）不知道4、您家是否有帮扶责任人？（）是（）否5、哪些领导到过您家？（可多选）（）市（州）委书记（）县（市、区）委书记（）乡镇党委书记（）村党支部书记（）以上都没哟O.“五个一”帮扶1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次？2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决贫困户的困难和问题？（）是（）否P.脱贫退出满意度1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（）明显改善（）有所改善（）没有改善（）变差了2、2014年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化？（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——交通出行条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——电力设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在出现问题5、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——通讯设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题6、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——饮水及农田水利设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题7、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——儿童上学条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题8、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——就医看病条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题9、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——卫生环境（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题10、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——文体设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的书面签字）？（）是（）否（）不知道12、您（家）对脱贫退出是否满意？（）是（）否13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户？（）疑似返贫（）正常已拍照片：录音。
扶贫工作调查问卷
县（市）______________ —镇（乡）_____________________ 村（区），姓名：____ ___ __________第一部分：农户家庭基本信息一.基本信息（一）基本信，息调查情况k您家户籍人口I A；其中60岁以上老人一一^人，16岁以下未成年人_人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人。
家庭常住人口人B2,您冢建档立卡时间是年《二）基础信息准确率判断1：与农户扶贫手册内容是否一致①是；②否，若否，清填写具体说明 ..... .....................［其中看内容涂改是否严重）2：与村级档案盒内容是否一致 _______ ①是；②否，若否，请填写具体说明3:内容是否有涂改①是；②否1二、因户施策（一）因户施策调查情况3、您家主要致贫原因是①因病；②因残；③因学*④因灾:⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他____________________ （二）因户施策精准度判断查看与扶贫手册中帮扶措施逻辑对应关系是否一致①是：②否，若否, 清填写具体说明 .... ——,三、精准识别（-）精准识到调查情况4-,您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否5、您家成员中是否有现任村干部？①是:②否6、您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（大于5万元）①是,②否。
若有，购买时间是年:是否有货车、面包车或轿羊？（大于5万元）①是；②否.若有，购买时间是一年。
7、您家是否在城镇购买了商品房或者门市房？__①是；②否。
若有，购买时间是_一年.」8、您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？―.①是；②否9、您家在村里是否属于种植业（或养殖业,〉专业大户？①是；②否10、建档立卡时的人均纯收入__________________________________ 元1K 2016年您的家庭经营收入_元（扣除生产成本），工资性收入__元i 财产性收入元,转移性收入——元口合计,家庭总收入.元.（请结合附表填字），主要收入来源：（可多选，按重要性顺序先后填写）①种植业；②养殖业；③经涵；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他收入来源是否稳定？①是；②否.若否，请具体说明___________ ———12、2016年的家庭人均纯收入_元，是否超过2015年贫困户划定标准？― ①是；②否。
【调研问卷模板】农村电商扶贫状况调查问卷
【调研问卷模板】农村电商扶贫状况调查问卷您好！我们是XXX，正在做关于全国六县市农村电商扶贫状况的调查。
电商扶贫，是指以电子商务为手段，拉动网络创业和网络消费，推动贫困地区经济发展的一种信息化扶贫模式。
本次问卷调查仅作暑期社会实践之用之用，非常感谢您的配合。
1. 您在网上买过东西吗？是否2. 您主要通过什么途径网上购物？电脑手机亲戚朋友帮忙农村淘宝、农村E邮、麦光光等3. 你在网上购买过什么产品？食品、日用品服装数码家电图书景区门票虚拟物品（如币）种子农药、农膜、化肥等生产机械其他4. 通过网上购物，我可以更便利地买到商品了满意度★★★★★5. 通过网上购物，我可以买到更便宜的商品了满意度★★★★★6. 网络购物时，我困扰于快递到达慢、运费高这一问题满意度★★★★★7. 网络购物更好地满足了我的消费需求满意度★★★★★8. 您是否在网上卖过东西？是否9. 您主要在网上卖什么东西？生鲜农产品粮棉产品手工产品家居建材产品3C产品服饰图书农家乐等旅游产品其他10. 请问您或您的家人是否有开网店销售农产品的愿望？有没有11. 您没有/不打算在网上开店销售农产品最大的原因是？不懂得相关知识、技术时间、精力不足现在销量挺好，不需要网络渠道销售物流、网络费用太贵害怕网上销售竞争激烈，难以打开市场缺乏上网设备（宽带、电脑等）其他12. 网上销售为我增加了不少收入满意度★★★★★13. 如果农产品出现滞销，我常常通过网络渠道销售满意度★★★★★14. 我上网做过以下事情？进行农产品销售交易了解农产品市场信息了解农业政策新动向参加扶贫等公益活动的帮扶对农业技术等问题寻求解答以上事情都没有做过15. 您主要通过何种途径接受过电子商务方面培训？政府组织企业组织社会/志愿者网商协会组织自己报班我从未接受培训16. 培训有效提高了很大一部分我的电子商务知识能力满意度★★★★★17. 我很愿意关注当地政府的电子商务政策？满意度★★★★★18. 当地政府的相关政策对我十分有帮助满意度★★★★★19. 您是否得到过当地网商协会等民间组织的帮助？满意度★★★★★20. 请留下您的联系方式好吗？以便于我们回访。
扶贫调查问卷的模板范文
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城镇B. 农村偏远地区C. 农村一般地区4. 您的家庭人口数量：A. 3人以下B. 4-6人C. 7-10人D. 10人以上二、家庭经济状况5. 您家庭年收入状况：A. 低于5000元B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000-50000元E. 50000元以上6. 您家庭主要经济来源：A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他7. 您家庭是否享受过以下扶贫政策？A. 免费医疗B. 免费教育C. 免费住房D. 免费养老保险E. 免费就业培训F. 其他（请说明）8. 您家庭在扶贫政策支持下，收入水平是否有所提高？A. 有很大提高B. 有一定提高C. 没有明显变化D. 有所下降三、生活状况9. 您家庭居住条件：A. 破旧房屋B. 一般房屋C. 新房10. 您家庭饮水状况：A. 井水B. 自来水C. 水窖D. 其他（请说明）11. 您家庭用电状况：A. 农村电网B. 小型发电设备C. 柴油发电机D. 其他（请说明）12. 您家庭子女教育状况：A. 已全部完成义务教育B. 部分完成义务教育C. 未完成义务教育四、扶贫需求13. 您认为目前最需要解决的扶贫问题是什么？A. 增加收入来源B. 改善居住条件C. 提高子女教育水平D. 改善医疗条件E. 其他（请说明）14. 您对当地政府扶贫工作的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意15. 您认为当地政府扶贫工作存在哪些不足？A. 政策宣传不到位B. 扶贫资金使用不规范C. 扶贫项目针对性不强D. 扶贫工作缺乏创新E. 其他（请说明）16. 您对当地政府提出的扶贫措施有何建议？A. 加强政策宣传B. 优化扶贫资金使用C. 提高扶贫项目针对性D. 创新扶贫工作方法E. 其他（请说明）感谢您参与本次扶贫调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地开展扶贫工作，助力脱贫攻坚。
扶贫办调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：2. 您的性别：- 男- 女- 其他3. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上4. 您所在的村（社区）：5. 您的家庭人口数：6. 您的家庭主要收入来源：- 农业- 工业- 服务业- 个体经营- 其他（请注明）：_______二、贫困状况7. 您家目前是否处于贫困状态？ - 是- 否8. 如果是，您认为导致贫困的主要原因有哪些？（可多选） - 自然灾害- 疾病或残疾- 教育程度低- 劳动力不足- 技术和资金缺乏- 其他（请注明）：_______9. 您家目前的主要生活困难是什么？- 食物不足- 住房条件差- 医疗费用高- 子女教育问题- 就业困难- 其他（请注明）：_______三、扶贫政策了解与落实10. 您是否了解国家扶贫政策？- 是- 否11. 如果了解，以下哪些政策您较为熟悉？（可多选）- 免费义务教育- 健康扶贫政策- 产业扶贫政策- 生态补偿扶贫政策- 贫困户危房改造政策- 其他（请注明）：_______12. 您认为当地政府及扶贫办在扶贫政策宣传和落实方面做得如何？ - 很好- 一般- 较差- 不了解13. 您家是否享受到以下扶贫政策？（可多选）- 免费义务教育- 健康扶贫- 产业扶贫- 生态补偿- 贫困户危房改造- 其他（请注明）：_______四、脱贫意愿与需求14. 您是否有脱贫的意愿？- 是- 否15. 如果有脱贫意愿，您希望通过什么方式脱贫？- 发展产业- 就业培训- 免费医疗救助- 免费教育支持- 其他（请注明）：_______16. 您对政府及扶贫办有哪些具体需求和建议？- 提供技术培训和指导- 提供资金支持- 提供市场信息- 提供就业机会- 加强政策宣传- 其他（请注明）：_______五、其他17. 您对本村的扶贫工作有何评价？18. 您对本村扶贫干部的服务态度有何评价？19. 您对本村扶贫工作的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意20. 您对本村扶贫工作的其他意见和建议：_______感谢您的参与！您的反馈对我们改进扶贫工作至关重要。
精准扶贫调研问卷
建档立卡脱贫户问卷老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。
我们受省脱办委托，对本村农户开展调查。
现在需要了解您家的基本情况。
作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，请您放心，希望您能够理解和配合，谢谢！A.基本信息1、所在地区：2、是否本人？（）是（）否3、联系电话（若没有，填写0）4、行政村是否属于贫困村（）是（）否B.户主基本情况1、户主姓名2、户主性别（）男（）女3、户主民族4、户主文化程度（）小学及以下（）初中（）高中（）职校、中专（）大专及以上5、户主身份证号码6、联系方式（如没有，填写0）C.农户家庭基本情况1、常住人口数为人2、60周岁及以上人数为人3、您家哪一年被确定为建档立卡户?（）2014年（）2015年（）2016年（）2017 年（）2018年4、建档立卡人口数为人5、是哪一年脱贫的?（）2014年（）2015年（）2016年（）2017 年（）2018年6、2018年您家领低保了吗？（）领了（）没领D.两不愁情况1、现在家里是否能吃得饱？（）是（）否2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（）想吃随时能吃隔三差五吃（一周不少于1次）有时吃（一个月不少于1次（）仅逢年过节吃（）因吃不起从来不吃（）因生活习惯等非经济原因从来不吃3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（）是（）否E.三保障情况1、您家有没有自住房？（）有（）没有2、2014年以来是否享受过住房改造政策？（）是（）否3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为—人4、正在接受义务教育的学生数为 _______ 人5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15 周岁）6、如有辍学，辍学主要原因是什么？负担不起（）不想上学（）身体原因（）上学不便（）其他7、如果家中有义务教育阶段学生，享受过那些补助政策？（可多选）（）免费营养餐（）寄宿补贴（）免学杂费（）免书本费（）其他8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合）、大病医疗保险？（）是（）否（）不知道9、家里有多少人患慢性病？10、2018 年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（）是（）否（）不知道11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？（）是（）否（）不知道12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（）部分去了（）都没去14、2018 年家里是否有人生病住院？（）是（）否15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（）非常明显（）比较明显（）不明显16、家里有没有残疾人（含精神病人）？（）有（）没有17、60 岁以上的老年人是否都有养老金？（）都有（）部分有（）都没有F. 三有情况1、家庭应用水来源（可多选）（）自来水厂供水（）村组蓄水池集中供应的山泉水（）井水（）沟塘河等地表水2、水质情况（）水质常年安全（）全年水质不安全时间不超过1 个月（）全年水质不安全时间超过1 个月）不知道3、缺水程度情况？（）常年均有水喝（）又缺水的时候，但连续时间不到30 天（）一年连续30 天以上时间缺水4、取水便利程度（）自来水（）非自来水但单次取水往返时间在20 分钟以内（）单次取水往返时间超过20 分钟5、是否通电？（）是（）否6、是否能接受到广播电视信号？（）是（）否G.产业扶贫政策1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？（）否2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？（）是（）否3、是否加入了合作社（成为社员）？（）是（）否4、您是否知道产业扶持基金？（）是（）否5、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收有没有帮助？（）有帮助（）没有帮助H.就业创业扶贫政策1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？（）有（）没有2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等）5、知不知道有扶贫车间？（）知道（）不知道6、您家是否有自主创业？（）是（）否7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？（）有帮助（）没有帮助I.扶贫小额信贷政策1、您是否知道扶贫小额信贷？（）是（）否K.2018 年家庭收入登记与核实1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——登记收入2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）——核实收入3、务工、上班等工资性收入（元）——登记收入4、务工、上班等工资性收入（元）——核实收入5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）登记收入6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）核实收入7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——登记收入8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）——核实收入9、其中，各类政府补贴——登记收入10、其中，各类政府补贴——核实收入11、家庭纯收入合计（元）——登记收入12、家庭纯收入合计（元）——核实收入13、家庭人均纯收入（元）——登记收入14、家庭人均纯收入（元）——核实收入M.家庭增收来源1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（）是（）否N. 驻村帮扶1、村里是否有驻村工作队？（）是（）否（）不知道2、村两委班子做事是否公道？（）是（）否（）不知道3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？（）是（）否（）不知道4、您家是否有帮扶责任人？（）是（）否5、哪些领导到过您家？（可多选）（）市（州）委书记（）县（市、区）委书记（）乡镇党委书记（）村党支部书记（）以上都没哟O. “五个一”帮扶1、第一书记及驻村工作队队员一年来您家几次？2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决贫困户的困难和问题？（）是（）否P. 脱贫退出满意度1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（）明显改善（）有所改善（）没有改善（）变差了2、2014年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变化？（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题3、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——交通出行条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题4、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——电力设施（）以前有问题，现在变好了）以前有问题，现在还未解决）以前没问题，现在也没问题）以前没问题，现在出现问题5、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——通讯设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题6、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——饮水及农田水利设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题7、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——儿童上学条件（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题8、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——就医看病条件（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题9、2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——卫生环境（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题10、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？——文体设施（）以前有问题，现在变好了（）以前有问题，现在还未解决（）以前没问题，现在也没问题（）以前没问题，现在出现问题11、您家已脱贫，您（或家人）是否知晓（认可或同意成为脱贫户的书面签字）？（）是（）否（）不知道12、您（家）对脱贫退出是否满意？（）是（）否13、两位调查员综合判断该户是否属于疑似返贫户？（）疑似返贫（）正常已拍照片：。
基层群众扶贫慰问调查问卷[模版]
![基层群众扶贫慰问调查问卷[模版]](https://img.taocdn.com/s3/m/fff765519a6648d7c1c708a1284ac850ad02040d.png)
基层群众扶贫慰问调查问卷[模版]第一篇：基层群众扶贫慰问调查问卷[模版]基层群众慰问调研问卷1、你的姓名你是乡镇（街道）村（社区）组人。
你是建档立卡贫困户吗？是（）否（）如是贫困户，是哪一年建档立卡的？年。
现在是否脱贫？是（）否（）如脱贫了，是什么时候脱贫的？年。
在脱贫时，你是否签了字？是（）否（）2、你们村里贫困户纳入是否召开了民主评议会议？是（）否（）是否进行了公示？是（）否（）你们村里贫困户退出是否召开了民主评议会议？是（）否（）是否进行了公示？是（）否（）3、村里是否有脱贫攻坚政策宣传栏？是（）否（）是否定期更新相关政策？是（）否（）是否有干部来你家里宣传脱贫攻坚政策或发放相关资料？是（）否（4、你们村里是否有驻村工作队？是（）否（）驻村工作队成员一年来过你家里次？驻村工作队为你们村里基础设施和公共服务等方面做了哪些事？你对驻村工作队满意吗？满意（）不满意（）5、你的结对帮扶人名叫？一年来了次？主要帮助你们做了哪些事？你对结对帮扶责任人是否满意？满意（）不满意（））6、你是否得到了产业帮扶？是（）否（）如是，实施的产业项目是？其帮扶模式是？是年与公司或企业签订了合同？从年开始受益，受益年，年收入或分红元？7、你是否得到了金融扶贫（小额信贷）？是（）否（）贷款主要是用于干什么？是否得到了分红？是（）否（）8、你家里有个劳动力？是否有人参加了就业培训？是（）否（）转移就业的贫困劳动力是否享受了交通补助？是（）否（）9、你是否享受了易地扶贫搬迁或危房改造政策？是（）否（）如有，是集中安置还是分散安置？集中安置（）分散安置（）面积是平方米，自筹资金是元。
10、你家有没有义务教育阶段读书的小孩？有（）无（）如有，有没有因贫困辍学的？有（）无（）你小孩读年级？有没有享受到教育补助？有（）无（）是否参加了“两后生”职业学历教育，并享受到补助?是（）否（11、你家有没有高血压、糖尿病等慢性病患者或因病住院的人？有（）无（）如有慢性病患者，是否签订了家庭医生签约服务协议？是（）否（有因病住院的人，是否是“先诊疗后付费”？是（）否（）是否是“一站式”结算（即各类报销补助均在定点医院完成）？是（）否（））如）是否了解健康扶贫“三提高、两补贴、一减免、一兜底”优惠政策？是（）否（）12、你们村扶贫资金使用是否公示公开？是（）否（）你有没有听说村干部存在贪污、挪用、侵占、套取扶贫资金的行为？有（）无（）有没有优亲厚友、随意安排扶贫资金的行为？有（）无（）如有，请举例说明？13、你们村里有没有群众因扶贫事情上访？有（）无（）如有，是哪个？上访的问题是否得到解决？是（）否（）14、最希望上级支持解决的是什么？被调查人：调查时间：第二篇：党建扶贫调查问卷全×党建扶贫工作调查问卷您好！感谢您填写这份问卷！本调查问卷目的是掌握我县党建扶贫工作的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
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【调研问卷模板】农村扶贫调查问卷欢迎参加本次答题
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是
16-44岁
45-60岁
60以上
3. 您的学历是
初中
高中
大专
本科
其他
4. 您的户籍性质是
农业人口
非农业人口
5. 您的家庭年人均收入
1200元以下
1200-2300元
2300-3200元
3200-5000元
5000以上
6. 您家的主要收入来源是
种植业
养殖业
经商
外出务工
政府提供的保障资金和扶贫资金
子女或亲戚援助
7. 导致您的家庭不富裕的主要原因是
除农业以外没其他收入来源
家庭成员患重病或残疾
子女上学负担重
赡养老人负担重
其他
8. 您的家庭成员人数有多少？
3个
4个
5个以上
9. 您所在县是否属于贫困县
是
否
10. 您所在乡村是否属于贫困村？如果是，属于哪一类？ ____________
11. 您认为当前政府对农村扶贫的重视程度怎么样？
非常重视
重视
一般
不重视
很不重视
12. 您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？
是
否
13. 您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？非常大
大
一般
很少
不清楚
14. 您对当地农民脱贫致富
充满信心
较有信心
没有信心
无所谓
15. 您觉得“家电下乡”政策效果如何
非常有效
有效
效果较少
没有效果
不清楚
16. 对当地进行扶贫的主要有哪些部门
政府
工商联
慈善机构
企业
个人
其他
17. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些最低生活保障
新型农村社会养老保险
新型农村合作医疗
农村“五保”政策
农村医疗救助
其他
18. 该乡有没有成立扶贫办公室
有
没有
19. 该乡村是否属于推进重点扶贫
是
否
20. 结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎样做，您对政府扶贫政策有什么建议？
____________。