个案护理

一例癌痛患者的护理癌症疼痛严重影响患者的生活质量，易使患者丧失生活勇气。

【1】癌痛是长期困扰肿瘤患者的一个重要问题，疼痛已被作为“第五生命体征”来处理。

【2】癌性疼痛:指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。

由癌症本身引起（80%）癌肿压迫骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润及转移。

与癌症治疗有关（10%）手术后切口瘢痕，神经损伤；化疗后：栓塞性静脉，中毒性周围神经病变；放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病。

与癌症相关（8%）衰弱、制动、便秘、褥疮、肌痉挛等。

癌性骨痛：肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。

骨侵润的癌痛多为中度至重度疼痛，疼痛性质为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。

骨髓腔内压增高或骨膜受刺激产生的疼痛，其疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。

临床上癌转移产生顽固性的疼痛，常以神经痛的形式出现，并向体表神经分布范围放散。

如癌转移到颅骨、椎体可产生相应的头痛、腰腿痛和根性神经痛。

当癌瘤侵润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛时，疼痛部位不明显，呈持续疼痛。

病例介绍：26床，温祯一，男性，96岁，住院号：201525645，患者因“反复胸闷40年气短5年，加重半天”拟诊冠心病予2015年9月17日入院；患者既往有阵发性房颤3年、高血压病10年、高血压肾病半年，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿10年，椎基底动脉供血不足5年，两侧放射冠多发腔隙性脑梗塞2年，1年前前列腺MRI+MRS示前列腺癌伴多发骨转移（脊柱、左坐支骨）、两侧精囊及直肠转移，一直服用氟他胺及止痛等治疗，1年前因胸12椎体压缩性骨折行胸12椎体成形术，患有失眠症一年，长期口服艾司唑仑促进睡眠，双下肢闭塞性动脉硬化一年。

患者入院时，生命体征：T:36.5℃、P：70次/分、R：19次/分、BP：118/62mmHg；患者神志清楚，查体合作，双肺呼吸音低、未闻及干湿性啰音，右下肺可见一4cm左右陈旧性手术疤痕，双下肢凹陷性水肿，双足背动脉搏动减弱，四肢肌力肌张力正常，医嘱予利尿减轻心脏负荷、扩管，增加心肌能量供应、活血化瘀治疗，针对前列腺癌伴多发转移、骨质疏松症，医嘱继续给予氟他胺口服抗肿瘤治疗及镇痛对症处理。

患者入院时疼痛评分为7分。

入院诊断：冠心病，阵发性房颤，慢性心功能不全急性加重，椎-基底动脉供血不足，两侧放射冠多发腔隙性脑梗塞，高血压3级（很高危），双下肢闭塞性动脉硬化，慢性支气管炎缓解期，前列腺癌伴骨转移、精囊腺及直肠转移，骨质疏松症，失眠症。

2015年4月我院腹部+腰椎、髋部CT示：前列腺癌侵犯精囊及直肠改变，左侧坐骨内斑片状高密度影，左侧髋臼骨质破坏伴软组织肿块，考虑骨转移所致，肝脏钙化结节灶，胸12椎体致密影，腰4椎体向前I度滑脱，腰椎退行性变。

病情发展：入院后医嘱予磷酸肌酸钠增加心肌能量供应，丹红活血化瘀，氟他胺口服抗肿瘤及曲马多镇痛处理。

2015年9月18日患者一直有排便困难，请胃肠外科会诊，不考虑直肠转移堵塞肛门，医嘱予以开塞露后便秘有减轻，加用芪蓉润肠口服液促进排便。

2015年9月24日患者主诉有明显双下肢间歇性乏力不适，医嘱予以空气压力波治疗，10月5日主诉好转，予停用。

2015年9月30日患者主诉左髋部疼痛较前加重，医嘱予曲马多加量至150mgq12h口服，麝香镇痛膏局部使用缓解疼痛。

2015年10月2日患者主诉左髋部疼痛未减轻，医嘱予在氟他胺基础上加用唑来膦酸4mg静滴。

10月8日仍有左髋部疼痛不适，医嘱予必要时将曲马多加至200mgq12h口服。

2015年10月14日患者出院，给予出院指导。

护理1. 教会患者缓解疼痛的常用方法：注意力转移疗法：黄珍珍等【3】通过鼓励患者听轻音乐、看电视或做自己喜欢的事情来转移注意力，提高疼痛阈值，减轻疼痛。

李梅【4】通过与患者交谈，分散患者注意力并指导采取舒适体位放松的方法进行干预，疼痛缓解效果明显。

张雅婷等【5】采用让患者听音乐的方法，提高患者痛阈。

Davies等【6】调查发现，休息或睡觉、放松、分散注意力等方式能有效缓解疼痛。

Swanwick等【7】调查发现，患者可通过休息有效缓解疼痛。

2.尊重病人对疼痛反应：注重与患者的语言和肢体交流，杜绝语言不当对患者造成的心理伤害。

时常陪伴在患者身旁、倾听患者的心声和需求、认同患者情绪发泄的方式，营造温暖适宜的病室环境，尽可能的满足患者各方面的需求。

3.促进患者舒适的措施：保持室内环境安静、清洁、整齐、安全，给予合适的温湿度；保持室内光线轻柔，语言柔和，增强病人的舒适感；提供充足的休息时间，协助病人满足生活需要；饮食方面：避免便秘，可进食粗纤维、营养丰富的食物。

遵医嘱应用开塞露后便秘有减轻，加用芪蓉润肠口服液促进排便。

4.宣教有关疼痛知识：教会患者疼痛自我评估；以利于止痛方案的调整，有效地止痛管理。

数字评定表（Numerical Rating Scale,NRS）NRS是以患者为应用主题的疼痛强度评估工具。

【8】使用方法：将疼痛程度用0~10共11个数字表示，0表示无痛，10表示痛极了，由患者选取相应数字表示其疼痛程度。

【9】5.止痛药物的宣教：遵医嘱服药，疼痛大于3分，告知医生调整止痛方案；使用止痛药物时：注意观察药物的疗效及副作用，并及时记录。

盐酸曲马多，临床最常用的中度止痛药，12小时吃一次。

它的不良反应比较轻微刚服用后会有恶心呕吐的感觉，而随着继续用药自然会消失，会引起便秘，大便干结难排出，可服用润肠通便的药物或食物缓解便秘症状。

盐酸曲马多比较适合中度癌痛病人使用，中度癌痛是指有疼痛但还勉强能够忍受，夜间勉强能睡。

6.对睡眠的干预需要适当的使用药物治疗，包括抗焦虑的药物、调节复兴情绪药物及助眠药物，保证患者白天情绪及夜间睡眠质量处于良好状态。

【10】患者目前服用艾司唑仑1mg每晚一次口服，看服到口，患者夜间可安静入睡5-6小时。

7.焦虑以及出现自杀倾向，帮助患者提高尊严，随着经济的发展和文化程度的提高，人们越来越重视心理需求。

在护理工作中多听病人主诉，耐心讲解，让亲友多余患者交流，回忆患者过去的经历，感受他的重要性，尽量避免患者一人独处；告知患者家属应让患者承担一些力所能及的事物，让患者认为自己还是有价值的减轻患者的心理负担；当患者有强烈的病耻感，拒绝与人交流时，医务人员以及病人家属应该更加关心，关注患者的感受。

8.癌痛患者护理的家庭配合:家属是病人最亲近的人，也是病人的精神支柱。

人生病后，尤其是癌症这样的疾病，心理是会发生改变的。

就算原来很骄横的人也会有一种担心，害怕家人会厌烦和放弃自己。

有些病人会对家属表现得很依赖，有些人却会以表面的违拗来掩饰这种依赖，从而表现为向家属发脾气、挑毛病，其实这都是内心恐惧的表现。

尤其是对于存在疼痛的癌症病人，疼痛的折磨足以让一个平时很温顺的人也变得暴躁无礼，此时，家属应当了解病人的这种心理特点，更加地给予关注和鼓励。

家属应当与医生积极地沟通，首先自己建立正确的止痛治疗观念，然后和医生一起对病人进行劝说，使其能按照医生的要求接受合理治疗。

心理干预主要在于培养患者积极乐观的生活态度，树立战胜疾病的信心，培养患者主动参与治疗的积极性，并减少患者造成不良影响的各种刺激，鼓励患者参与到治疗方案以及护理措施的制定当中，从而使其能进行有效的自我心理调节。

【10】9.出院指导，做好病人的心理护理，帮助病人从医院的疼痛治疗顺利过渡到家里，消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院。

交给病人及家属一份书面疼痛治疗计划，包括：服用的具体药物、用法、可能发生的副作用及如何预防，疼痛控制不理想时应立即咨询等。

定期随访。

体会该患者在整个住院过程中，医护人员及患者家属对其病情采取隐瞒、欺骗，病人的猜测和生活质量的下降，对其自尊心造成严重打击，焦虑以及治疗中的不配合，对其疾病的控制不利，以患者的文化水平、意识状态等各项指标，该患者完全可以配合治疗，在医护人员、家属和病人对的共同努力下，我认为患者的生活质量及心情会有一个很大的提高。

我希望自己在以后的工作中要特别注意语言沟通，规范操作，重视家庭支持，考虑患者的社会关系和隐私，了解患者的经济情况，鼓励患者参与决策，进行有效交流并激励患者。

提高患者生活质量，促进患者健康。

参考文献【1】胡丽娟，毛惠娜，王梅，朱卉娟，综合医院癌症疼痛护理策略团队的管理与成效【J】。

中华护理杂志，2012,47（2）：126-127【2】朱丽霞，高风莉。

癌痛控制的症状及分析【J】。

中华护理杂志，2005,40（3）：226-228【3】黄珍珍，吴慧丽，朱琳等。

吗啡皮下注射联合芬太尼透明贴治疗中重度癌痛患者的并发症及其护理【J】。

解放军护理杂志，2011,28（10A）：31-32,42【4】李梅。

52例晚期恶性肿瘤患者爆发痛的护理【J】。

天津护理，2008,16（3）：139-140.【5】张雅婷，袁泓琴等。

1例胸膜间皮瘤患者爆发性疼痛的护理【J】现代肿瘤医学，2007,15（2）：297【6】Davies A,Zeppetella G,Andersen S,et al. Multi-centre European study of breakthrough cancer pain:Pain characteristics andpatient perceptions of current and potential managementstrategies [J].Eur J Pain,2011,15(7):756-763【7】Swanwick M,Haworth M,Lennard RF. The prevalence of episodic pain in cancer:a survey of hospice patients on admission[J].PalliatMed,2001,15(1):9-18【8】Macintyre PE,Schug SA,Scott DA,et al.Acute pain management:scientific evidence[M].3thEdition.Meibourne:Australian and New Zealand College ofAnaesthetists,2010:39【9】Pasero C,McCaffery M.Pain assessment and pharmacologic management[M].St.louis Missouri:Elsevier HealthSciences,2010:155-157【10】侯亚，运动-睡眠-心理三联护理干预对肺癌化疗患者癌因性疲乏的影响【J】齐鲁护理杂志，2014,20（23），52-53。