宫颈癌_PPT

2.鉴别诊断: 子宫内膜癌、 宫颈粘膜下肌瘤感染、 宫颈结核、 宫颈肉瘤、 宫 颈息肉等鉴别, 分段诊刮与局部活检。

确诊后酌行 胸片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜、 MRI或CT等检查，确定临床分期,制定治疗方案。
【治疗原则】
凡经宫颈涂片≥ III 级者，应重复刮片同时 活检，根据不同期别采取不同方法：




0期:原位癌(浸润前癌)。 I期:癌灶局限于宫颈(包括累及宫体)。 IA期:肉眼未见癌灶,仅在显微镜下诊断。 I Al期:间质浸润深度≤3mm,宽度~7mm。 IA2期:间质浸润深度>3至 ≤ 5mm,宽度 ≤ 7mm。 IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。 I Bl期:临床可见癌灶最大直径 ≤ 4cm。 I B2期:临床可见癌灶最大直径>4cm。
病理学诊断与分级
I级：轻度不典型增生 II级：中度不典型增生 III级：重度不典型增生
三、【病理】
宫颈侵润癌 (1) 鳞状细胞癌：最多见，占８０%，腺癌次之。
巨检：有4种类型。 ① 外生型：最常见，又称菜花型。 ② 内生型：癌灶向宫颈深部浸润，膨大如桶状，表面仅见糜烂。
③ 溃疡型：形成凹陷性溃疡或空洞样，形如火山口。
第三十四章 妇 科
广东药学院临床医学院 妇产科教研室 王浩
第三节 宫 颈 癌 cerical cancer
一、概述summary ：

最常见妇科恶性肿瘤, 是危害妇女健康与生命 的主要疾病。患者平均年龄52.2岁,主要分布在30-35 岁和50-55岁.占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。 全世界每年新发生子宫颈癌为46.5万人，每年死亡20 万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世 界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利 （15.4/10万），其次为中国（14.6/10万），第三为委 内瑞拉（11.2/10万），日本最低（2.4/10万）。

临床表现
体征Signs ： 根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。 如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一 般宫颈炎表现。 但如病情进展: 1）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而 为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔； 2）内生型宫颈膨大成桶状， 3）溃疡型整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三 合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆； 4）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移 到盆壁的淋巴结。
(3)化疗



晚期或复发转移癌的治疗, 手术或放疗的辅助治疗。 药物有顺铂( DDP)、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧 啶(FU)、 博来霉素(BLM)、丝裂霉素、长春新碱(IFO)等。 采用联合化疗,可静脉或介 入化疗。 鳞癌:①BVP方案: DDP 50mg/ m2 ,静滴,第1天, (先水化); VCR 1mg, 静推,第2天; BLM20 mg/m2静滴,第1 -8天,每3周 重复1次,共3个周期。②BIP 方案: BLM16mg GN, 1000ml,静 滴,第1天, IFO 1ml/m2,林格液500ml,第0、4、8h (保护尿路); DDP 50mg/m2 ,静注, (水化利尿)第1天,每3周重复1次。 腺癌：顺铂、异环磷酰胺加丝裂霉素或FU。
Ⅰ期
Ⅱa期
Ⅱb期
Ⅲa 期
宫 颈 癌 临 床 分 期 示 意 图
Ⅲb期
Ⅳ期
【临床表现】


Clinical Menifestation 症状Symptom ：
1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血 Contact bleeding 年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可 有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为 多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。 老年妇女呈绝经后不规则流血。
一、概述：宫颈组织学的特殊性 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫 颈管柱状上皮组成。 （1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、 中间带和浅表带。 基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。 中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。 （2）宫颈管柱状上皮 为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储 备细胞，具有分化和增生能力。
1.人乳头瘤病毒感染 90%CIN有人乳头瘤病毒(HPV)感染。 约20%有性生 活妇女感染HPV, 常可自然消 退而无临床症状。


人乳头瘤病毒：
人乳头瘤病毒 human papilloma virus;HPV 人乳头状瘤病毒是一种嗜上皮性病毒，在人和动
物中分布广泛，有高度的特异性，长期以来，已 知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣，如生长在生 殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿 疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。
宫颈椎切术。
IA2- llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术, 卵巢正常者应予保留.
(2
) 放射治疗：适用于Ⅱb期以上病人。
①体外照射Biblioteka Baidu直线加速器、 60Co ；
②腔内照射：多用后装治疗机，放
射源为137Cs铯、192Ir铱等。

放射治疗


宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受 手 术患者。 (1)术前放疗适用于: ①宫颈癌外生型>3cm; ②llA期阴道侵犯较多者; ③高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌; ④病理分级II级以上。
HPV是一组病毒的总称，组成一个科，依据 不同型别HPV与肿瘤发生的危险性高低分为 低危险型别和高危险型别HPV， 低危险型别HPV包括HPV6、11、42、43、 44等型别，常引起外生殖器湿疣等良性病变 包括宫颈上皮内低度病变（CIN I）， 高危险型HPV包括HPV16、18、31、33、35、 39、45、51、52、56、58、59、68等型别， 与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变（CIN II/III） 的发生相关，尤其是HPV16和18型。
正 常 宫 颈
原始鳞-柱交接部
生理性鳞-柱交接部
二、病 因Etiology


尚未完全清楚。 与下列因素有关： (1)性行为：过早、紊乱、 (2)早婚<16岁：初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率 高13.3倍。 (3) 分娩： (4)因此时其下生殖道发育、尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状 上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细 菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。 人乳头瘤病毒（HPV１６、１８亚型）和宫颈病变（不典型 增生）
卫生教育。 积极治疗宫颈炎，注意高危因素。 CIN 诊断及治疗。




(2)术中放疗(intraoprative ~adiation therapy, IORT) IORT是 指在手术直视下, 放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的 残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。 1)主要适应症: ①术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除; ②肿瘤中心性复发,未扩散 至全身; ③高危复发区在照射范围内; ④无术前放疗史; ⑤敏感性差的肿瘤; ⑥肿瘤完 全切除有困难。
④ 颈管型：发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管。
外生型
内生型
溃疡型
颈管型
宫颈癌类型
宫颈鳞癌—外生型（菜花型）
宫颈鳞癌—溃疡型（空洞型）
宫颈鳞癌—结节型
宫颈鳞癌—糜烂型
三、病 理
（2）腺癌：
约占15%~20%，外观与鳞癌无特殊差异。
（3） 鳞腺癌（混合癌）：较少见。
【临床分期】
国际妇产科协会（FIGO，2000）修订。
2) 禁忌证:



①广泛转移、扩散; ②肿瘤部位深操作困难或危及生命; ③肿瘤 病灶未完全在照射范围内; ④全身情况差,有放疗禁忌证。 (3)术后放疗：补充手术不足,主要采取体外照射: ①盆腔或腹主 动脉旁淋巴结阳性者; ②血管及淋巴管有癌栓且手术范围不够者。 (4)宫颈癌个体放疗应根据病人具体情况和治疗设备调整放疗方案。 (5)不宜手术治疗的放疗各期宫颈癌,不适宜手术的原位癌均可采用放疗。
【预后】prognosis
与临床期别、分期及治疗方法有关。 晚期死亡： 早期病例手术与放疗效果相近，腺癌 放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者 预后好。 尿毒症——双侧输尿管梗阻。 大出血——侵犯大血管。 感染。 恶病质：全身衰竭。
预防prevention 普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性
移行带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激 相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮代谢 活跃，在一些物质（例如精子、精液组蛋白 及人乳头瘤病毒等）的刺激下，可发生细胞 分化不良，排列紊乱、细胞核异常、有丝分 裂增加，形成CIN。
（3）移行带（transformation zone） 宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱 交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交 接部。这两者交接部之间的区域称：移行带 区。

II期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道 下1/3. IIA期:无宫旁浸润。 IIB期:浸润宫旁。 皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾孟积水或无 功能肾。 IIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。 IIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾。 IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱粘膜膜或直肠粘膜、 IVB:远处转移。

二、病 因 Etiology
分娩因素： 多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内 分泌及营养的作用。多产、密产与宫颈癌密 切相关， 调查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10 万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万） 表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病 毒的活性增高所致。

二、病 因 Etiology


男性性行为及有关因素： 宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数 为多，大多有各种性病史。高危男子与宫颈癌关系 密切的论点也被重视。 高危男子： 凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌 者均为高危男子。 配偶阴茎癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高 3~6倍。







2).阴道排液(阴道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔 状，有时脓性。 3).疼痛： 随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌 灶侵及盆腔组织、骨盆壁。 4). 邻近器官侵犯:压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿 频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。 严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒毒症。 晚期出现 恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。 5）远处转移:常见为肺或肝转移。
1．CIN：Ⅰ级暂按炎症处理，3~6月随访刮片或活检。
Ⅱ级选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。

Ⅲ级多主张子宫全切术，若年轻
需要生育者可锥切，应严密定期复查。
手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放 疗 或手术与放射相结合的综合治疗。
(1) 手术：根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措 施。 Ⅰa1 期：全子宫切除术,卵巢正常者应予保留;或可行


【诊断】—重点
诊断 Diagnosis



①接触性出血及阴道排液; ②宫颈癌变视诊可见癌肿、溃殇或空洞病灶; ③宫颈细胞学检查阳性; ④宫颈活检,在宫颈鳞柱交界区域多点活检; ⑤宫颈管组织刮 取术,适用于老年患者移行带上 移宫颈管内者; ⑥宫颈锥切组织物病理检查; ⑦阴道镜 检查； ⑧静脉肾孟造影、膀胱镜与 直肠镜、CT、MRI、 淋巴造影可协助临床分期。

三、【病理】

宫颈上皮内瘤变（CIN）是与宫颈浸润 癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫 颈癌发生发展中的连续过程。
（所谓癌前病变，是从正常细胞或组织发展为 癌细胞或组织的过程，通常有个延续的时间。 “冰冻三尺非一日之寒”）
近20年呈年轻化趋势。 宫颈癌有较长癌前病变阶段，宫颈细胞
学检查可使宫颈癌得到早期诊断和早期 治疗。 其发病率和死亡率明显下降。