循证医学实践(精)

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系统综述 随机试验 对照研究 病例系列 个人经验 基础研究 最低 最高
治疗效果证据质量的分级
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循证病案的要求
提出临床问题：具体的待回答的，PICO 检索文献：要清楚交待文献收集的范围和方
法；纳入和排除标准；介绍检索的结果 文献证据的介绍和评价：主体内容，是论文 分析的重点； 提倡“标准化”地评价文献证 据，给出一个清晰的条目和标准，易于理解； 采用“择优选用”或“分析比较”的方法 “解读”，进而提取能回答或解决临床问题 的证据，或可以借用的证据。 结论
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？
前景问题的构建的实例及比较
如何构建临床问题
应考虑到 Focused Answerable Relevant

构建符合要求的临床问题的要素

应包括：
· Patient/Population or Problem · Intervention · Comparative intervention ·Outcome
注意专指性
例：“…
…增加抗凝剂（warfarin）用于心 衰的常规治疗… …”
COMPARISON INTERVENTION

问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性
例：仅用常规治疗手段治疗心衰…
…
OUTCOMES
Байду номын сангаас
问：“我所关注的结局是什么？” “什么是干预所带来的真正的影响
注意专指性
EBM五步法
1.确定拟弄清的问题 2.全面查找证据
人群/病人、干预VS比较 、结局 检索词、检索策略、 检索来源 真实性、可靠性、适用性 肯定的最佳证据：推荐应用 无效或有害：建议停止应用 尚无证据：建议进一步研究 证据永远不停 不断更新 终身教育
3.严格评价证据
4.得出结论 5.后效评价与时俱进
循证医学实践
循证医学的定义
慎重、准确和明智地应用所能获得的最好证
据来确定患者的治疗措施。
循证医学是最好的研究证据与临床医生技能和
病人的期望、价值观三者之间完美的结合。 其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结 果为依据。
循证护理的定义
循证护理含义可理解为：“慎重、准 确、明智地应用当前所能获得的最好研究 依据，并根据护理人员的个人技能和临床 经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况， 三者结合制定出完整的护理方案。

或应回答：
· What?
· Who？
· Alternately?
· Outcome?
PATIENT/POPULATION OR PROBLEM

问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人？”
注意准确和简洁
例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心
律… …
INTERVENTION

问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”
EBM五步法
1.确定拟弄清的问题 2.全面查找证据
人群/病人、干预VS比较 、结局 检索词、检索策略、 检索来源 真实性、可靠性、适用性 肯定的最佳证据：推荐应用 无效或有害：建议停止应用 尚无证据：建议进一步研究 证据永远不停 不断更新 终身教育
3.严格评价证据
4.得出结论 5.后效评价与时俱进
例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率
或发病率。
这足以值得冒增加出血的风险吗？
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题类 临床问题举例 型 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 可回答的 问题 治疗问 一名75岁男性卒中 老年男 题 患者（左侧肌力减 性卒中 弱），行走、进食、 患者 洗澡和穿衣均有困 难。他有高血压史， 服用利尿剂后控制 很好。目前一切情 况较好，病情稳定。 医生建议转到卒中 单元进一步治疗。 患者家属希望继续 在普通内科病房治 疗，想了解卒中单 元治疗有何益处。 卒中单元 普通内科 生活质量、对于老年 治疗 病房治疗 死亡 卒中患者， 转入卒中 单元治疗 与普通内 科病房治 疗相比能 否改善其 生活质量 及降低死 亡的风险？
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题 类型 不良 反应 或病 因问 题 临床问题举例 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 索他洛尔 安慰剂 死亡 可回答的 问题 对于有心 肌梗死史 的期前收 缩患者， 使用索他 洛尔治疗 是否会增 加死亡危 险？ 一名50岁老年男性 有心肌 患者，有心肌梗死病 梗死史 史。患者几年一直服 的期前 用索他洛尔治疗期前 收缩老 收缩，根据网上信息，年男性 担心长期服用索他洛 患者 尔会导致其他心律失 常
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题 类型 预后 问题 临床问题举例 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 卒中 癫痫 可回答的 问题 对于老年 缺血性卒 中患者， 卒中是否 会增加患 癫痫的风 险？ 一名70岁男性缺血 老年男 性卒中患者，目前窦 性，缺 性心律整齐，除了左 血性脑 侧遗留轻微肌力减低，卒中 其余正常。患者只服 用阿司匹林且无过敏 症状。了解BMJ网站 有关信息后，担心卒 中后又发生癫痫的风 险
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题 类型 诊断 问题 临床问题举例 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 铁蛋白 缺铁性贫 血 可回答的 问题 对于患有 小细胞低 色素性贫 血的老年 女性患者， 低铁蛋白 能否诊断 为缺铁性 贫血？ 一名75岁女性社区 老年女 获得性肺炎患者，对 性贫血 抗生素治疗敏感，但 患者 是血红蛋白值 100g/L，平均红细 胞容积80fl。外周血 涂片示血红蛋白减少， 其余正常，未使用其 他影响造血系统的药 物。既往检查结果显 示6个月前其血红蛋 白值105g/L，未发 现贫血。铁蛋白检测 值为40mmol/L。患 者希望了解铁蛋白检 查结果能否诊断贫血， 诊断价值多大
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临床问题有哪些类型？
诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的 检查、检测或检验方法等 治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一 个利大于弊，价有所值的治疗措施等 预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现的 临床进程和预测可能发生的结局等 病因问题 涉及怎样去辨别引起疾病的原因 等

一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴
言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅 内出血。有高血压史10年。医生诊断为 脑梗死。 我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主 要目的是降低死亡和残疾的风险。家属 提出问题“是否应该使用抗凝治疗？”。
1. 构建不好的问题：
干预措施 病人类型
问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施 病人类型 临床结局