循证医学实践(精)
(医学课件)循证医学临床实践的基础与方法
随着医疗技术的不断发展和人们对医疗质量和安全性的要求不断提高，循证医学将会在未 来的临床实践中发挥更加重要的作用。同时，随着大数据和人工智能等技术的不断发展， 将会有更加智能和自动化的工具和方法来支持循证医学的应用和发展。
02
循证医学的基础
临床证据的分类与级别
临床证据的分类
根据研究方法和质量，将临床证据分为观察性研究和实验性 研究两大类。其中，观察性研究包括描述性研究、病例对照 研究和横断面研究等，实验性研究包括随机对照试验、非随 机对照试验和临床队列研究等。
高质量临床证据的获取与传播
总结词
高质量的临床证据是循证医学的核心，需要通过多渠道获取和传播。
详细描述
循证医学强调使用最佳的临床证据来指导医疗决策。高质量的临床证据需要从多个来源获取，包括随机对照试 验、系统评价和Meta分析等。同时，需要建立有效的传播机制，将这些证据及时传递给医生、患者和政策制 定者，以指导更好的临床实践。
临床决策分析与支持工具
临床决策分析
通过循证医学的方法，对临床决策进行分析和评估，提高决策的 科学性和准确性。
临床支持工具
利用循证医学的证据和数据，开发临床支持工具，为医生提供决 策辅助和诊疗建议。
临床研究合作
与临床医生合作，开展临床研究，探索新的诊疗技术和方法，推动 医学的发展。
05
循证医学的未来发展与挑 战
临床指南的更新
由于医学领域的知识和技术不断更新，因此循证医学指南也需要不断更新和修订 。指南的更新需要遵循一定的程序和方法学评估，以确保指南的时效性和科学性 。
临床实践中的证据应用
临床实践中证据的应用
在临床实践中，医生需要根据患者的具体情 况和需求，结合现有的临床证据，制定科学 的治疗方案。同时，医生还需要根据患者的 反馈和治疗效果，不断调整治疗方案，以提 高治疗效果和患者满意度。
循证医学临床实践
ITT的特点：
--按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接 受了原有的治疗措施 --包括所有研究对象
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ITT的缺点：
--如果未遵循给定的随机分组的病人较多，则 两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的 可能性增加。 --采用此方法得出结果无显著差异，不能确定 是治疗措施无效果还是不依从者太多
临床病案或具体的临床问题
：提供病案或同类疾病的共同临床特征
– 真实病例(常见病、多发病的有争议的治疗， 临床医生不十分清楚的预后、危险因素需要 告知病人及家属，如何选择诊断检查，如何 考虑成本效果、如何应用循证指南证据……)。 – 经过详细地询问病史和认真查体 – 病案要求简短，突出主要的病史信息和重要 的阳性和阴性体征，尤其在讨论中要涉及到 的信息。 – 除题目是讨论循证诊断外，其他需给出详细 的临床诊断或初步诊断。
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干扰素治疗多发硬化症的随机对照研究效果比较
安慰剂治 疗33个月 时残疾的 发生率 （CER） 干扰素治 疗33个月 时残疾的 发生率 （EER） 相对危险 降低率 （RRR） 绝对危险 降低率 （ARR） 需治疗病 人人数 （NNT）
本研究 50%
假设试验
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1、研究对象是否随机分配？是否 隐藏了随机分配方案？
在本研究中
--标题为随机对照试验 --在一个研究中心采用现场快速扫描的方法， 随机分组。 --因此，我们可以认为该研究符合上述标准， 即是随机对照研究，并且对随机分配方案进 行了隐藏。
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循证医学实践
注意专指性
➢例：“… …增加抗凝剂（warfarin）用于心 衰的常规治疗… …”
11
.
COMPARISON INTERVENTION
➢ 问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性
➢例：仅用常规治疗手段治疗心衰… …
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.
OUTCOMES
➢ 问：“我所关注的结局是什么？” “什么是干预所带来的真正的影响
我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主 要目的是降低死亡和残疾的风险。家属 提出问题“是否应该使用抗凝治疗？”。
6
.
1. 构建不好的问题：
干预措施 病人类型
问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施
病人类型
临床结局
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？
临床问题有哪些类型？
➢ 诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的 检查、检测或检验方法等
➢治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一 个利大于弊，价有所值的治疗措施等
➢预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现 的临床进程和预测可能发生的结局等
➢病因问题 涉及怎样去辨别引起疾病的原因 等
5
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一位65岁的男性病人，右侧肢体无力 伴言语不清20小时入院，急诊CT排除 了颅内出血。有高血压史10年。医生 诊断为脑梗死。
7
前景问题的构建的实例及比较
.
如何构建临床问题
➢ 应考虑到 ➢Focused ➢Answerable ➢Relevant
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构建符合要求的临床问题的要素
➢ 应包括：
· Patient/Population or Problem
循证医学实习报告
一、实习背景循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种将临床研究证据、临床经验与患者需求相结合，以实现最佳医疗决策的医学实践方法。
随着我国医疗事业的快速发展，循证医学逐渐成为医学教育的重要内容。
为了提高自身的临床思维能力和实践能力，我于2022年6月至8月参加了循证医学实习。
二、实习单位及导师实习单位为我国某知名三级甲等医院，导师为该院循证医学中心的专家。
三、实习内容及过程1. 实习内容（1）了解循证医学的基本概念、原则和方法。
（2）学习如何检索、评价和利用循证医学证据。
（3）学习如何将循证医学证据应用于临床实践。
（4）参与循证医学相关课题的研究。
2. 实习过程（1）学习阶段在实习初期，我通过查阅文献、参加学术讲座和与导师讨论，对循证医学的基本概念、原则和方法有了初步了解。
同时，我还学习了如何利用PubMed、Cochrane Library等数据库检索相关文献，如何评价文献的质量，以及如何将循证医学证据应用于临床实践。
（2）实践阶段在导师的指导下，我参与了一项关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗的循证医学研究。
首先，我通过PubMed检索相关文献，筛选出高质量的研究；然后，我评价了这些研究的质量，并分析了研究结果；最后，我将这些证据应用于临床实践，为患者制定个性化的治疗方案。
（3）研究阶段在实习期间，我还参与了一项关于乳腺癌患者术后辅助化疗方案的循证医学研究。
我负责收集相关文献，评价文献质量，并撰写研究综述。
通过这项研究，我提高了自己的研究能力和论文写作水平。
四、实习收获1. 提高了临床思维能力：通过学习循证医学，我学会了如何将临床研究证据、临床经验和患者需求相结合，以实现最佳医疗决策。
2. 提高了检索和评价文献的能力：在实习过程中，我熟练掌握了如何利用PubMed、Cochrane Library等数据库检索相关文献，并学会了评价文献质量。
3. 提高了临床实践能力：通过将循证医学证据应用于临床实践，我提高了自己的临床实践能力。
循证医学实践的方法
循证医学实践的方法
循证医学实践是一种基于最新的科学证据和临床经验的医学实
践方法，旨在为患者提供最优的医疗服务。
以下是循证医学实践的几种方法：
1. 提出明确的临床问题：循证医学实践的第一步是提出明确的临床
问题。
这有助于医生确定患者的诊断和治疗方案。
2. 搜集最新的科学证据：医生应该通过使用数据库和搜索引擎等工具，收集最新的科学证据，以支持他们的决策和治疗方案。
3. 评估证据的质量和可信度：医生应该仔细评估所收集到的证据的
质量和可信度。
这包括评估研究的设计、样本大小和统计分析等因素。
4. 应用证据到实践中：医生应该将所收集到的证据应用到实践中，
以确定最佳的治疗方案。
这应该与患者的特定情况和偏好相结合。
5. 监测治疗效果：医生应该监测治疗效果，并定期评估患者的健康
状况。
这有助于确定是否需要进行进一步的治疗或调整现有治疗方案。
循证医学实践是一种基于科学证据和临床实践经验的综合性医学实
践方法。
它有助于医生为患者提供最优质的医疗服务，并确保患者得
到最佳的治疗结果。
在现代医学实践中，循证医学实践已经成为一种被广泛接受和应用的实践方法，并在不断地发展和改进中。
循证医学实践报告
循证医学实践报告
在近年来，随着对循证医学研究有力提升，实施循证医学实践已经成为某一个医疗保健行业的主流模式。
因此，本报告致力于从四个方面详细探讨循证医学实践的优点以及相关建议：
1. 优点：
（1）循证医学实践基于科学概念，其目标是根据系统性的研究理论对诊断、治疗和看病的日常实践提出改进的建议，从而为患者提供更准确、有效和合理的医疗服务。
（2）循证医学实践有助于改善临床实施护理体系，提高工作效率，节省时间和资源，从而节约成本。
（3）循证医学实践有助于提高患者的治疗质量，有助于医护人员对患者的诊断和治疗有系统性的认识，有助于患者接受更高质量的服务。
2. 建议：
（1）政府、医疗机构和研究机构应发挥各自的作用，宣传普及循证医学实践概念，加强政策支持，并加强各方面的社会管理，使循证医学实践能够在社会上得以普及。
（2）医院应制定公平、合理的检验、治疗方案，根据循证指南确定最有效的治疗措施，并将之与临床实际相结合，以此作为安排和调整治疗的重要依据。
（3）各社会团体应共同参与循证医学实践，加大改进措施的力度，以
提高病人就诊流程中治疗质量。
综上，循证医学实践在大幅提高医护水平、改善治疗结果方面发挥巨大作用。
必须在政府、医院机构和社会团体方面加强政策支持，加大宣传力度，使循证医学实践更加普及，以期获得良好的发展和社会效益。
循证医学临床实践步骤
提出临床问题
疑难 癌证抗病毒疗效是否确切？ 主要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者短期死
亡率？ 发展 抗菌药在消化道溃疡疾病中应用前景怎样？ 提升 冠心病二级预防办法中可否常规应用他汀药？
循证医学临床实践步骤
第5页
搜集证据
针对所提出临床问题开始设计搜集相关证据 搜集证据路径 文件检索
始应用于临床实践。
最人意愿 社会意识
循证医学临床实践步骤
第15页
临床实践与后效评价
当临床决议确定以后, 开始详细实施决议内容,这就 是临床实践过程。
要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为深入研究 提供证据。
临床实践过程是临床决议实施过程,患者接收诊治过 程,也是医生研究提升过程。
循证医学临床实践步骤
第22页
临床决议
当搜集到证据, 经过评价证据确实真实可靠, 并含有临床意 义时；
还须考虑该证据是否适合用于自己详细病人, 比较病人是 否与研究证据中纳人病人特征相同(考虑诊疗标准、纳入 和排除标准、临床特征等)?
研究中干预办法在当地可行性怎样?是否受到条件限制(技 术、经费、观念)?假如不治疗病人会有什么后果, 治疗又 会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家眷态度 怎样?
循证医学临床实践步骤
第28页
文件评阅
• （2）分娩前处理:
• 不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提 升胎儿血小板计数，因为应用这些药品并不能提 升胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生 率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定 成正比，即母亲血小板降低程度不能预测胎儿血 小板计数，但假如ITP母亲曾经生育过血小板降低 孩子，那么第二胎发生血小板降低可能性就增大。 ITP母亲生产新生儿发生血小板降低可能性约为 20％，大多数为轻中度血小板降低，新生儿血小 板<20x109/L发生率为5％，有出血倾向新生儿约 为5％，有严重出血如颅内出血新生儿极少（<1 ％）。
循证医学实习报告
循证医学实习报告我在xxxx年x月至xxxx年x月，在xxxx医院进行了为期x个月的循证医学实习。
在这段时间里，我深入了解了循证医学的理念、方法和应用，收获颇丰。
现将我的实习经历和感悟总结如下。
一、实习背景循证医学是一种以证据为基础的医学实践方法，它强调医生在做出诊断和治疗决策时，应依据最佳的研究证据。
随着医学研究的不断深入和医学信息的迅速增长，循证医学在临床实践中的应用日益广泛。
作为一名医学生，学习循证医学的重要性不言而喻。
因此，我在实习期间选择了循证医学作为我的实习方向，以提高自己的临床决策能力。
二、实习内容1. 学习循证医学理论：在实习初期，我参加了医院举办的循证医学培训班，学习了循证医学的基本概念、原则和方法。
通过学习，我了解了如何检索医学文献、评价研究质量和提取有用信息。
2. 参与临床实践：在实习过程中，我跟随导师参与了临床诊疗工作，学习了如何将循证医学理论应用于实际临床决策。
在诊疗过程中，我们依据最新的研究证据，为患者制定个性化的治疗方案。
3. 开展循证医学研究：我参与了导师的一个循证医学研究项目，负责文献检索、数据整理和分析等工作。
通过这项研究，我学会了如何设计、实施和评价一项临床研究。
4. 参加学术活动：实习期间，我参加了多次循证医学相关的学术会议和讲座，了解了循证医学领域的最新研究动态和发展趋势。
三、实习感悟1. 循证医学的重要性：通过实习，我深刻认识到循证医学在临床实践中的重要性。
它可以帮助医生提高诊断和治疗的准确性，提高患者满意度，降低医疗风险。
2. 临床决策的改进：实习期间，我学会了如何运用循证医学方法进行临床决策，这使我在面对复杂病例时，能够更加冷静、科学地分析问题，为患者提供最佳治疗方案。
3. 团队合作与沟通：循证医学实习过程中，我学会了与团队成员密切合作，共同完成研究任务。
同时，我也提高了与患者、家属和同事沟通的能力，增强了团队协作意识。
4. 持续学习：循证医学是一个不断发展的领域，实习期间我认识到，作为一名医学生，必须具备持续学习的能力，不断更新知识，紧跟学科发展。
循证医学实践的方法
循证医学实践的方法
循证医学是一种基于科学证据和临床经验的医疗实践方法。
它不仅包括了临床医生的个人经验，同时也需要结合最新的医学研究成果和患者的病情和需求，制定出最佳的治疗方案。
循证医学实践的方法包括以下几个步骤：
1. 提出问题：对于患者的病情，医生需要提出明确的问题。
问题需要具体、明确且有针对性，例如：治疗某种疾病的最佳方案是什么？
2. 搜集证据：医生需要在可靠的医学数据库中搜索最新的研究成果和经验，以寻找与问题相关的证据。
这些证据可能包括临床试验、系统综述和元分析等。
3. 评估证据：医生需要对收集到的证据进行评估，包括证据的可靠性、适用性和实用性等。
同时，需要将证据与患者的具体情况相结合，制定出最佳的治疗方案。
4. 实施治疗方案：医生需要根据治疗方案实施治疗，并监测和评估治疗的效果。
如果治疗效果不佳，需要重新评估证据，寻找更加适合的治疗方案。
循证医学实践的方法能够有效地帮助医生制定最佳的治疗方案，提高治疗的效果和患者的满意度。
同时，这种方法也能够促进医学科研的发展，推动医学的进步和发展。
循证医学实践的基本步骤和方法
循证医学实践的基本步骤和方法循证医学是一种以证据为基础的医学实践方法，旨在提高临床医生的决策水平，减少医疗错误率。
循证医学的实践需要遵循一系列的基本步骤和方法，本文将对这些步骤和方法进行详细介绍。
1. 提出问题循证医学实践的第一步是提出一个明确的临床问题。
这个问题应该是具体的、可操作的，并且需要回答的问题。
例如，我们可以问：“对于患有高血压的病人，ACEI和ARB哪个更有效？”这个问题是具体的，可操作的，并且需要回答的。
2. 收集证据收集证据是循证医学实践的第二步。
我们需要收集所有可用的证据，包括临床试验、系统综述、元分析、专家意见等。
这些证据应该是最新的、可靠的，并且来自权威的来源。
3. 评估证据评估证据是循证医学实践的第三步。
我们需要评估收集到的证据的质量和可靠性。
这包括评估证据的研究设计、样本量、随机性、盲法等。
4. 分析证据分析证据是循证医学实践的第四步。
我们需要对收集到的证据进行分析，并据此得出结论。
这包括进行数据统计、元分析等。
5. 应用证据应用证据是循证医学实践的最后一步。
我们需要将结论应用于实际临床实践中。
这包括制定治疗方案、制定诊断标准、制定预防措施等。
在循证医学实践中，还有一些基本方法和技巧需要掌握。
以下是一些常用的方法和技巧：1. PICO方法PICO方法是一种常用的循证医学实践方法，它包括四个元素：问题（P），干预（I），比较（C）和结果（O）。
使用PICO方法可以帮助我们更清晰地定义问题，从而更好地收集和评估证据。
2. GRADE方法GRADE方法是一种用于评估证据质量的方法，它包括评估证据的质量、可靠性、效果、安全性等。
GRADE方法可以帮助我们更准确地评估证据的质量，从而更好地制定治疗方案。
3. Cochrane协作网络Cochrane协作网络是一个全球性的医学研究组织，旨在提供最新、可靠的医学证据，帮助临床医生制定最佳的治疗方案。
Cochrane 协作网络的证据来自于全球各地的临床试验、系统综述等，是循证医学实践中非常重要的资源。
简述循证医学实践的步骤
简述循证医学实践的步骤循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种基于科学证据的医学实践方法，旨在提高医疗决策的准确性和可信度。
循证医学实践的步骤可以概括为以下几个方面。
1. 提出问题：循证医学的第一步是明确需要回答的临床问题。
这个问题应该是具体的、明确的，并且与患者的病情相关。
例如，判断某种药物是否对治疗特定疾病有效。
2. 搜集证据：在明确问题后，需要搜集相关的证据来回答这个问题。
这包括查阅医学文献、临床试验数据、药物说明书、专家的意见等。
关键是要确保所搜集到的证据是可靠、权威的。
3. 评估证据质量：收集到的证据需要进行质量评估，以确定其可信度和适用性。
常用的评估工具包括GRADE等级评价法。
通过评估证据的质量，可以判断证据是否足够可靠，是否可以被应用于临床实践。
4. 分析和综合证据：在评估证据的质量后，需要对证据进行分析和综合，以得出结论。
这包括统计分析、荟萃分析等方法，以便将不同研究之间的结果进行比较和综合，从而得出一个更加全面和准确的结论。
5. 制定治疗方案：根据分析和综合得出的结论，制定出相应的治疗方案。
这个方案应该是基于最新的证据，符合患者的具体情况和需求。
同时，还需要考虑到治疗的安全性、效果和成本效益等因素。
6. 应用和评估治疗效果：在制定治疗方案后，需要将其应用于临床实践中，并对治疗效果进行评估。
可以通过观察患者的临床症状、体征和实验室检查结果等来评估治疗的效果。
根据评估结果，可以对治疗方案进行调整和优化。
7. 持续学习和改进：循证医学强调持续学习和改进的观念。
医生应该不断关注最新的医学研究成果，更新自己的知识和技能，并将新的证据应用到临床实践中。
同时，还应该积极参与临床研究，为循证医学的发展做出贡献。
循证医学实践的步骤是一个系统性的过程，它能够有效地提高医疗决策的准确性和可信度。
通过遵循这些步骤，医生可以更加科学地进行临床实践，为患者提供更好的医疗服务。
循证医学实践的基本步骤和方法
循证医学实践的基本步骤和方法循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指以最新、最可靠的医学证据为依据，结合临床医生的专业知识和患者的价值观，制定最佳的治疗方案。
循证医学实践的基本步骤和方法如下：一、明确问题循证医学实践的第一步是明确问题。
医生需要根据患者的病情和病史，确定需要解决的问题，例如：治疗方法、药物选择、手术方案等。
二、收集证据收集证据是循证医学实践的核心步骤。
医生需要通过检索医学数据库和相关文献，收集与问题相关的最新、最可靠的医学证据。
医学数据库包括PubMed、CochraneLibrary、Embase等。
文献检索可以通过关键词检索、MeSH词检索等方式进行。
三、评估证据质量收集到的证据需要进行评估，以确定其质量和可信度。
医生可以使用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）等工具对证据质量进行评估。
G RADE是一种评估证据质量的体系，包括证据质量的下降因素、证据质量的升级因素等。
四、制定治疗方案根据收集到的证据和评估结果，医生需要制定最佳的治疗方案。
治疗方案应该考虑患者的个体差异、病情严重程度、治疗效果和安全性等因素。
五、实施治疗方案实施治疗方案是循证医学实践的最后一步。
医生需要在治疗过程中监测患者的病情和治疗效果，并根据需要进行调整。
同时，医生需要记录治疗方案的实施过程和结果，以便后续评估和改进。
循证医学实践的方法循证医学实践的方法包括系统评价、Meta分析、随机对照试验等。
系统评价是一种对某一问题进行全面综合评价的方法，通过收集和分析所有相关的研究文献，评估其质量和可信度，从而得出最可靠的结论。
Meta分析是一种将多个研究结果进行统计分析的方法，通过对多个研究结果的综合分析，得出更可靠的结论。
随机对照试验是一种将研究对象随机分配到不同治疗组和对照组进行比较的方法，通过对照组的设置，可以排除其他因素对治疗效果的影响，从而得出更可靠的结论。
循证医学临床实践
循证医学临床实践循证医学是一种以科学研究为基础，结合临床医生经验和患者价值观，用于指导临床决策的方法论。
它的目标是提供最有效的医疗护理，以改善患者的健康结果。
循证医学临床实践是将循证医学原则应用于实际临床环境中的过程，本文将探讨循证医学临床实践的意义、方法和挑战。
意义循证医学临床实践的最大意义在于提高临床决策的准确性和及时性。
医生在面对疾病时，常常需要根据临床经验做出决策。
然而，临床经验可能受限于个体差异和主观偏见，导致决策的不准确性。
循证医学通过系统地收集、评估和综合现有的科学证据，可以帮助医生制定更准确、更可靠的治疗方案。
方法在循证医学临床实践中，医生需要掌握一定的研究方法和技能。
首先，医生需要熟悉如何搜索和筛选目前的科学文献。
这包括了解如何使用电子数据库和搜索引擎，以及如何评估文献的质量和可靠性。
然后，医生需要学习如何系统地评估和综合已有的研究结果。
这包括了解研究的设计、样本数量和统计分析方法，以及如何判断研究结果的可靠性和适用性。
最后，医生需要学习如何将科学证据应用于临床实践中。
这包括了解如何将治疗指南和临床实践指南转化为具体的治疗方案，并与患者进行有效的沟通和共享决策。
挑战循证医学临床实践面临着一些挑战。
首先，目前的科学研究仍然存在一定的局限性。
由于伦理和技术原因，某些研究设计可能无法进行，或者难以获取可靠的结果。
此外，在某些领域，尤其是新兴和少见病领域，相关研究可能较少。
这使得医生在做出决策时面临较少的科学证据支持。
其次，循证医学临床实践需要医生具备一定的研究能力和时间。
然而，在临床实践中，医生常常面临时间紧迫和工作压力大的情况。
因此，循证医学实践可能并不容易实施。
结语循证医学临床实践是一个不断发展和完善的领域。
通过结合科学研究、临床经验和患者价值观，循证医学临床实践可以帮助医生制定更准确、更可靠的治疗方案，以改善患者的健康结果。
尽管面临一些挑战，但随着科学和技术的进步，循证医学临床实践将在未来的临床医学中扮演重要的角色。
循证医学的几个主要概念和实践
$
系统评估
临床上为什么会出现同一问题有不同甚至相左的研究
结论？其中一个值得考虑的是研究对象的例数是否足够。 举一个例子，如果期望通过术后放射治疗把非小细胞肺癌 的 ! 年生存率从 !"D 提高到 ("D ，即提高 #"D 的绝对生存 率，那么需要 *"" 例的研究才能从统计学的角度回答辅助 性 放 射 治 疗 是 否 有 价 值 。 如 果 要 把 生 存 率 从 !D 提 高 到 !!D ，则需要 &!"" 例的研究对象。显然，依靠一个研究中 心是难于甚至是不可能达到目的的，即使是联合多个中心 共同进行研究，也难以达到这么多的样本量，由此，就有 可能应该得出阳性结果的研究，却因例数不够而导致统计 学上的无意义。因此，需要引进系统评估的研究方法。 所谓的系统评估，指的是全面收集所有相关 >?@ 并进 行科学的定量合成，从而得出综合可靠结论的过程。系统 评估的科学性，体现在可用一些系统的方法来尽可能地减 少单个研究所可能存在的偏性和随机误差。系统评估可用
!"# 专家组的一致性意见是化学治疗的疗程不要超过 & 个周 期。制定本指引的专家组由肿瘤内科、放射肿瘤学、胸外 科和肺内科等临床方面的专家，还有专注于临床研究、医 疗决策、医学经济、生活质量、医学伦理等方面的专家， 更包括了病人代表等所组成。专家组制定本指引的依据 是，有两个随机研究说明了两个疗程的顺铂加长春碱化学 治疗后给予胸部放射治疗，比起单独的放射治疗能有意义 地延长局部晚期非小细胞肺癌的生存期。但对此类病人化 学治疗的持续时间一直得不到很好的研究，最有指导意义 的系统性研究是非小细胞肺癌合作组的 916- 分析，但其中 并未对化学治疗疗程作主要研究，仅仅是提到以铂类为基 础的化学治疗方案在 $ 个到 & 个周期之间。较老的研究有 对病人持续化学治疗直到病情进展为止的，但这一模式并 不能改善这些病人的生存期，遗憾的是该研究的药物是以 烷化剂为主，因而不足以说明问题。另外，对化学治疗、 放射治疗反应十分良好的病人，再手术的作用也难于确 定。专家组对证据不是十分确切的这一问题讨论的结果， 形 成 的 一 致 性 意 见 就 是 “化 学 治 疗 疗 程 不 要 超 过 & 个 周 期”的指引了。 !" % 基于证据的临床指引 建立一个基于证据的临床指引 ( 1;+01,)1B=-810 )*+,+)-* 45-)6+)1 ./+01*+,18C DEBFGH8 2 是一个耗时、费力的过程。它 的核心是系统评估。正如上文所提的，系统评估是一门正 式的、明确的方法学，用来寻找、汇总、选择、综合、分 析、解释和报告某一问题的研究结论。基于证据的临床指 引就是汇总众多相关的系统评估结论，形成对某一个特定 病的临床诊治规范，用于指导阶段性的临床行为。当然， 按目前的现状，一个囊括某一疾病从预防、诊断、治疗、 预后到随访各方面的临床指引，不可能都有系统性评估作 为指引的依据，因此，基于一致性的方法也被常常地结合 到一个大的指引之中。不管怎么说，一个好的临床指引， 应该体现出正确性、可靠性、可重复性，临床上的可操作 性、灵活性，应体现出多学科、公开、求证、文件化的特 点。%IIJ 年美国临床肿瘤协会制定的“不能切除的非小细 胞肺癌治疗临床指引”，就包括了基于证据和基于一致性 的两种方法，同时，也规定了指引每年必须根据已发表的 证据更新的时间性。英国约克大学 %II& 年发表的“肺癌的 处理 ” ，是另一个很有特色的基于证据的临床指引。其中对 肺癌的放射治疗，提倡把 K 周 #" 次 K" HL 的传统放射治疗 方法改为所谓的 “连续超分割加速放射治疗 ” ，即 FAMNO 法，其依据就是多中心的临床随机研究已说明 FAMNO 能减 少病死率 ( 危害比 "P JK ， I!Q 的可信区间为 "P K# R "P I$ ， ! S "P ""’ 2 ， $ 年存活率为 $IQ ，高于传统疗法的 $"Q 。 该指引还特别强调，其所采用的证据有效期在 % 年时间左 右，届时可能有新的依据可利用，临床肿瘤学家应随时根 据新的证据，做出对病人最有利的诊断和治疗选择。 综 上 所 述 ， 循 证 医 学 探 讨 的 是 如 何 “自 觉 地 、 准 确 地、公正地根据现有最好的证据来决定对每一位病人的处 理选择”。
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系统综述 随机试验 对照研究 病例系列 个人经验 基础研究 最低 最高
治疗效果证据质量的分级
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循证病案的要求
提出临床问题：具体的待回答的，PICO 检索文献：要清楚交待文献收集的范围和方
法；纳入和排除标准；介绍检索的结果 文献证据的介绍和评价：主体内容，是论文 分析的重点； 提倡“标准化”地评价文献证 据，给出一个清晰的条目和标准，易于理解； 采用“择优选用”或“分析比较”的方法 “解读”，进而提取能回答或解决临床问题 的证据，或可以借用的证据。 结论
EBM五步法
1.确定拟弄清的问题 2.全面查找证据
人群/病人、干预VS比较 、结局 检索词、检索策略、 检索来源 真实性、可靠性、适用性 肯定的最佳证据：推荐应用 无效或有害：建议停止应用 尚无证据：建议进一步研究 证据永远不停 不断更新 终身教育
3.严格评价证据
4.得出结论 5.后效评价与时俱进
或应回答：
· What?
· Who？
· Alternately?
· Outcome?
PATIENT/POPULATION OR PROBLEM
问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人？”
注意准确和简洁
例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心
律… …
INTERVENTION
问：“哪个是我考虑的主要干预措施？”
EBM五步法
1.确定拟弄清的问题 2.全面查找证据
人群/病人、干预VS比较 、结局 检索词、检索策略、 检索来源 真实性、可靠性、适用性 肯定的最佳证据：推荐应用 无效或有害：建议停止应用 尚无证据：建议进一步研究 证据永远不停 不断更新 终身教育
3.严格评价证据
4.得出结论 5.后效评价与时俱进
注意专指性
例：“…
…增加抗凝剂（warfarin）用于心 衰的常规治疗… …”
COMPARISON INTERVENTION
问：“什么是主要用于比较的干预措施？”
注意专指性
例：仅用常规治疗手段治疗心衰…
…
OUTCOMES
问：“我所关注的结局是什么？” “什么是干预所带来的真正的影响
注意专指性
4
临床问题有哪些类型？
诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的 检查、检测或检验方法等 治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一 个利大于弊，价有所值的治疗措施等 预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现的 临床进程和预测可能发生的结局等 病因问题 涉及怎样去辨别引起疾病的原因 等
一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴
言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅 内出血。有高血压史10年。医生诊断为 脑梗死。 我们知道对该病人（脑卒中）治疗的主 要目的是降低死亡和残疾的风险。家属 提出问题“是否应该使用抗凝治疗？”。
1. 构建不好的问题：
干预措施 病人类型
问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？
2. 构建良好的问题：
干预措施 对照措施 病人类型 临床结局
循证医学实践
循证医学的定义
慎重、准确和明智地应用所能获得的最好证
据来确定患者的治疗措施。
循证医学是最好的研究证据与临床医生技能和
病人的期望、价值观三者之间完美的结合。 其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结 果为依据。
循证护理的定义
循证护理含义可理解为：“慎重、准 确、明智地应用当前所能获得的最好研究 依据，并根据护理人员的个人技能和临床 经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况， 三者结合制定出完整的护理方案。
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题 类型 预后 问题 临床问题举例 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 卒中 癫痫 可回答的 问题 对于老年 缺血性卒 中患者， 卒中是否 会增加患 癫痫的风 险？ 一名70岁男性缺血 老年男 性卒中患者，目前窦 性，缺 性心律整齐，除了左 血性脑 侧遗留轻微肌力减低，卒中 其余正常。患者只服 用阿司匹林且无过敏 症状。了解BMJ网站 有关信息后，担心卒 中后又发生癫痫的风 险
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题 类型 诊断 问题 临床问题举例 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 铁蛋白 缺铁性贫 血 可回答的 问题 对于患有 小细胞低 色素性贫 血的老年 女性患者， 低铁蛋白 能否诊断 为缺铁性 贫血？ 一名75岁女性社区 老年女 获得性肺炎患者，对 性贫血 抗生素治疗敏感，但 患者 是血红蛋白值 100g/L，平均红细 胞容积80fl。外周血 涂片示血红蛋白减少， 其余正常，未使用其 他影响造血系统的药 物。既往检查结果显 示6个月前其血红蛋 白值105g/L，未发 现贫血。铁蛋白检测 值为40mmol/L。患 者希望了解铁蛋白检 查结果能否诊断贫血， 诊断价值多大
例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率
或发病率。
这足以值得冒增加出血的风险吗？
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题类 临床问题举例 型 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 可回答的 问题 治疗问 一名75岁男性卒中 老年男 题 患者（左侧肌力减 性卒中 弱），行走、进食、 患者 洗澡和穿衣均有困 难。他有高血压史， 服用利尿剂后控制 很好。目前一切情 况较好，病情稳定。 医生建议转到卒中 单元进一步治疗。 患者家属希望继续 在普通内科病房治 疗，想了解卒中单 元治疗有何益处。 卒中单元 普通内科 生活质量、对于老年 治疗 病房治疗 死亡 卒中患者， 转入卒中 单元治疗 与普通内 科病房治 疗相比能 否改善其 生活质量 及降低死 亡的风险？
各类临床问题按PICO原则分解举例
问题 类型 不良 反应 或病 因问 题 临床问题举例 患者类 干预措施 对照措施 结局指标 型（P） （I） （C） （ O） 索他洛尔 安慰剂 死亡 可回答的 问题 对于有心 肌梗死史 的期前收 缩患者， 使用索他 洛尔治疗 是否会增 加死亡危 险？ 一名50岁老年男性 有心肌 患者，有心肌梗死病 梗死史 史。患者几年一直服 的期前 用索他洛尔治疗期前 收缩老 收缩，根据网上信息，年男性 担心长期服用索他洛 患者 尔会导致其他心律失 常
问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？
前景问题的构建的实例及比较
如何构建临床问题
应考虑到 Focused Answerable Relevant
构建符合要求的临床问题的要素
应包括：
· Patient/Population or Problem · Intervention · Comparative intervention ·Outcome