医事法学论文

患者自主决定权与医方执业诊疗权的冲突分析

——基于知情不同意的思考

摘要：患者自主决定权与医生执业诊疗权的伦理目的是一致的。但当患者知情不同意时二者必然发生冲突。本文通过对患者自主决定权的合理性考量，由浅至深的分析了冲突产生的原因，并针对不同的医疗行为和情境，对患者自主决定权和医生执业诊疗权加以规制，积极寻求冲突的制衡点。

关键词：患者自主决定权；医生执业诊疗权；知情不同意

前言

近年来，引起社会广泛关注的家属拒绝在知情同意书上签字而导致孕妇胎儿双亡和手术延误伤及生命的案例时有发生。在医疗救护中，患者享有知情同意权，医生负有救死扶伤的义务，这是毋庸置疑的，但是医生在履行救死扶伤义务的同时又要尊重患者的自主决定权，当患者知情同意后医方履行执业诊疗义务时，二者是一致的，而在发生患者的自主决定权与医方的执业诊疗权不完全一致甚至患者拒绝治疗时，就会发生不良后果。①我们不禁思考：患者的自主决定权有无限制?当患者知情不理解、知情不同意的情况下，是否意味着医方可以不履行救死扶伤的义务？对此我们应针对不同的医疗行为和情形提出不同的冲突解决方案，一方面不能一味地追求患者权利自主以防止医方实施防御性医疗，同时又要防止医生执业诊疗权的滥用以致演变成过度医疗。

一、患者自主决定权与医方执业诊疗权概述

（一）患者自主决定权的内涵

1、患者自主决定权的概念辨析

患者自主决定权，是指患者对与自己的身体、生命相关的自己决定权。具体来说，是指临床上医生对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向患者提供充分的说明资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其它意外情况，并以此建立诊疗方案，使患者能自主自由的做出决定，接受或不接受这种诊疗。

①鲍作臣：《患者知情同意权与医生决定权的现实冲突与解决对策》载《中国医院》，2011年第3期，第9页。

2、患者自主决定权的类型

患者自主决定权包含“知情同意”和“知情不同意”两种。“知情权”是实现“决定权”的前提，患者知情同意原则上指为保护患者所享有的“知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗方案的权利”。在患者知情并且同意的情况下，不会产生自主决定权与执业诊疗权的冲突。

“知情不同意”是患者自主决定权的另一种表现形式，是指病人、病人家属或其他法定代理人，不同意医方对疾病的诊断措施或治疗方案。“知情同意”与“执业诊疗权”在医疗实施过程中是一致的，而在“知情不同意”的情况下，就必然产生患者自主决定权和医方执业诊疗权的冲突。

（二）医方执业诊疗权的概念界定

医方执业诊疗权，是临床医务人员的一项基本权利，是指由于医疗领域的专业性和不可确定性，医生在诊疗活动中享有的对治疗方法、检查措施和药品的采用等方面的决定权。患者一方以至整个社会，对医务人员的正常诊断可以有不同的看法，也可以提出建议供医务人员参考，但是不得干扰、阻挠、甚至取代医务人员的决定。医方的执业诊疗权可以保证医师排除各种不正常的干扰，自由运用医学知识和经验，保证正常医疗秩序和医疗环境，为患者提供最优质的服务，最终达到最佳的诊疗效果。

（三）我国现行法律法规的相关规定

我国现行法律法规已经对患者知情同意权作了较为详细的规定，《执业医师法》规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果；医师进行实验性临床医疗应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

《侵权责任法》①规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当向患者说明医疗风险、替代手术方案等情况，并取得患者或近亲属的书面同意。如未履行告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该法首次从基本民事法律层面明确规定了患者知情同意原则及相应的民事法律责任，但没有对患者拒绝治疗，即患者知情不同意的情形应当如何处理作出明确的规定。

综观我国的多部法律法规，我们不难发现，对患者知情同意权的保护相对比①参考《侵权责任法》第55条。

较完善，而对于患者知情不同意的情形则少有涉及。因此，如何应对患者知情不同意、确保医患关系和谐发展是值得进一步探讨的问题。

二、对患者自主决定权的合理性考量

（一）患者无法自主做出理性决定

在医疗实践中，患者由于各种各样的原因无法自主做出理性判断。患者可能因为医院繁琐的信息告知不知所措，可能因病入膏肓而丧失判断力，也可能因自杀拒绝治疗而丧失理性。即使是一个正常的患者，在现实生活中也往往由于冲动、情绪化而做出错误的决定。因此，完全理智的人很难找到，在此情况下，当医生把患者当成一个完全理智的人，告知他们疾病的诊疗信息和复杂的诊疗程序时，不但做不到患者知情--理解--同意，还把自主决定权付诸于患者，这势必淡化了医方对患者权益保护的责任，使患者自主决定权逐渐走向法律主义。

（二）医方告知义务的瑕疵

为了确保患者的自主决定权，医方特别注重对患者诊疗前后的信息告知，即确保患者的知情权。直接后果是医方的知情同意书越来越多，内容越来越复杂，而且大部分知情同意书的内容仅限于“在何种情况下患者出了意外事故，医院概不负责”的告知，而“什么情况下出了意外事故需要医院承担责任”的告知却很少涉及。患者在拿到这样的知情同意书时往往会犹豫不决，无法做出理性决定。另外，知情同意书充斥着大量的医学专业术语，如果医患沟通不畅，医方无法用浅显易懂的语言使患者充分理解，患者势必知情不同意。

综上，在对“为什么知情同意权原则不能切实保护患者权益”的问题进行反思时，可以得出一个结论，即过度强调患者自主决定权。

三、“知情不同意”引发医患冲突的探索分析

（一）“知情不同意”的实现条件

1、患者必须具有完全民事行为能力

患者必须有一定的自主能力，对于自主能力缺乏的患者（婴儿、少年患者、先天严重智力低下患者以及精神障碍者等）就无自主权利可言，他们的自主权只能由家属、监护人或代理人代替。①此外，对有自主能力的正常成年患者由于一时的感情冲动、失去自制或性格变态，其自主能力也应受到限制。

2、患者要充分知情

作出拒绝治疗选择的患者要对自己病情充分了解，正确理解一旦作出拒绝治①徐宗良，刘学礼，翟晓梅：《生命伦理学》，上海人民出版社，2002年版，第91页。