药品采购申请表模板
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XXX医院药品购买申请表
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
申请人：
科主任意பைடு நூலகம்：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
申请人：
科主任意பைடு நூலகம்：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
药品临时采购申请表
药品临时米购申请表
供货单位：药品采购资料是否齐备：□是□否
中标价（元）：零售价（元）：分管院长意见：
日期：年月日注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨记录备查。
3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。
4、申请理由：包括但不限于：1医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药
对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天
数；3、是否签署知情同意书。
药品临时采购申请单
药品临时采购申请单
药品临时采购申请单
申请日期：年月日
申请科室：
药品通用名：
药品剂型：
申请医生：
商品名：
药品规格：
申请数量：（单位）（申请数量为一个疗程治疗量）
生产厂家：
申请理由：
突发公共卫生事件急需药品
临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）
患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）
医保可报销的同类药品
通过一致性评价的高性价比药品
临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）
患者姓名：
住院号/门诊病历号：
临床诊断：
药品用法用量：
用药疗程：
申请科室审核意见：
药学部审核意见：
医务科审核意见：
分管院长审核意见：
科主任签名：日期：
医保科主任签名：日期：基药科主任签名：日期：
签名：日期：
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。
XXX医院药品购买申请表格模板
申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XX规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XX规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
药品临时采购申请表(1)
郏县人民医院药事管理与药物治疗学委员会
药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名：商品名：
剂型：规格：单位：中标价格（元）：申购量：
科室联系人：联系电话：计划使用日期：申请源自由：申请科室管理小组成员签名：
会议日期：年月日
药剂科意见：
药剂科主任签名：年月日
业务院长意见：
业务院长签字：
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
主任委员签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□是□否□新药
中标价（元）：药品采购资料是否齐备：□是□否
采购员签名：日期：临床药学组签名：日期：
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
3、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书。
药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名：商品名：
剂型：规格：单位：中标价格（元）：申购量：
科室联系人：联系电话：计划使用日期：申请源自由：申请科室管理小组成员签名：
会议日期：年月日
药剂科意见：
药剂科主任签名：年月日
业务院长意见：
业务院长签字：
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
主任委员签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□是□否□新药
中标价（元）：药品采购资料是否齐备：□是□否
采购员签名：日期：临床药学组签名：日期：
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
3、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书。
药品临时采购申请表参考模板
药品临时采购申请表
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
药品申请表
申请科室：
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
医院药品临时采购申请单
附表：1
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人 签名 申请理由：
规格
单位
科室负责 人签名
申购量
计划使 用日期
药学部意见：
药学部负责人签名 采购办负责人签名 生产厂家 供货单位
中标价（元） 总经理意见：
年月日 年月日 挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药 药品采购资料是否齐备：□是 □否 供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；
医院药品（临时）采购பைடு நூலகம்请表
申请科室
申购日期
【药品名称】通用名
商品名
剂型
申请人 签名 申请理由：
规格
单位
科室负责 人签名
申购量
计划使 用日期
药学部意见：
药学部负责人签名 采购办负责人签名 生产厂家 供货单位
中标价（元） 总经理意见：
年月日 年月日 挂网入围情况：□低价药 □补充药 □基药 □新药 药品采购资料是否齐备：□是 □否 供货价（元）
年月日
注：1.采购申请表填写完毕后报药学部； 2.临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品； 3.临时采购每次不能超过10盒或10支；
北京医院临时采购药品申请表
北京医院
受理编号:填表人:填表日期:年月日
申请人
申请科室
联系电话
新药基本信息
药品通用Байду номын сангаас称
药品商品名
批准文号
质量标准编号
剂型
给药途径
规格
包装
药理作用与用途
费别：公费□自费□
中标情况：中标□未中标□
零售价
生产厂家
销售厂家
用药范围
□门诊用药□病房用药□北楼用药
申购剂量及数量
院内同类品种情况：1无同类产品□2有同类产品□请填下表
现有品种或可替代品种
药品商品名
剂型
规格
生产厂家
申请新药理由:
申请科室主任意见：
申请科室主任:年月日
药品供应室审查意见：
签名：
药学部技术审查意见：
签名：
药学部意见：
签名：
主管院长意见：
主管院长：年月日
备注
1、此表适用于药事会休会期间，科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。
2、本申请表须经主管院长批准后方可执行.
3、申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费.
4、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。
受理编号:填表人:填表日期:年月日
申请人
申请科室
联系电话
新药基本信息
药品通用Байду номын сангаас称
药品商品名
批准文号
质量标准编号
剂型
给药途径
规格
包装
药理作用与用途
费别：公费□自费□
中标情况：中标□未中标□
零售价
生产厂家
销售厂家
用药范围
□门诊用药□病房用药□北楼用药
申购剂量及数量
院内同类品种情况：1无同类产品□2有同类产品□请填下表
现有品种或可替代品种
药品商品名
剂型
规格
生产厂家
申请新药理由:
申请科室主任意见：
申请科室主任:年月日
药品供应室审查意见：
签名：
药学部技术审查意见：
签名：
药学部意见：
签名：
主管院长意见：
主管院长：年月日
备注
1、此表适用于药事会休会期间，科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。
2、本申请表须经主管院长批准后方可执行.
3、申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费.
4、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。