医保业务培训课件.pptx

门诊统筹待遇
居民门诊统筹 职工门诊统筹
起付标准
20元/月
报销比例
55%
每月统筹限额 80元
20元/月
在职6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ%，退休 65%
150元
门诊统筹手术治疗病种
门诊手术治疗病种名称 脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（单发） 脂肪瘤（含皮脂腺囊肿）切除术（多发）
乳腺肿物切除术（单发） 乳腺肿物切除术（多发）
腱鞘囊肿剥离术 白内障手术+人工晶体植入术
白内障手术治疗 翼状胬肉切除术 翼状胬肉切除（干细胞移植）
宫颈息肉 诊断性刮宫术
患者自付金额 60 100 120 200 120
400+晶体自付部分 300 140 240 80 80
门诊规定病种待遇
门诊规定病种待遇
病种 范围
报销 待遇
申办 手续
申办体检 医院
门诊规定病种范围
序号 1 2
3
4 5
1200
86%
89%
同上
/
同上
2000
60%
60%
单位：元
个人 自付比例
在职 退休
6%
3%
7%
4%
7%
4%
12%
9%
14%
11%
/
同上
住院 预交金
500 1000 2000 3000 3000
/
40%
40%
/
沈阳市医疗保险住院待遇
城镇居民
费用发 生地
定点医疗机构等级 或发生状况
统筹基金起付标准
成年居民及 在校 其他未 老年居民 学生 成年人
二 住院医疗待遇
沈阳市医疗保险住院待遇
城镇职工
费用 发生地
定点医疗机构等 级或发生状况
统筹基 金起付
标准
一级
300
统筹基金 支付比例
在职 退休
94%
97%
市级 统筹 范围内
外 省 市
区属二级
市属二级 三级 特大型三级
长期居外 经审批后 转外就医
400
93%
96%
500
93%
96%
800
88%
91%
沈阳市医疗保险就医待遇
主要内容
1 门、急诊医疗待遇 2 住院医疗待遇 3 大额医疗保险待遇
一 门、急诊医疗待遇
急诊待遇
一、城镇职工政策： 门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间
死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。 统筹支付比例为70%。 二、城镇居民政策：
门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间 死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。 统筹支付比例为60%。
沈医附属沈洲医院、沈阳市红十字会医院、沈 阳市第四人民医院、沈阳市第五人民医院、沈医附 属奉天医院、中国医科大学附属第四医院、沈阳市 二四五医院、辽宁电力中心医院、沈阳市第九人民 医院、沈阳市二四二医院、辽宁省血栓病中西医结 合医疗中心、沈北新区中心医院、四六三医院、苏 家屯中心医院、沈阳维康医院、沈阳市第七人民医 院、省肿瘤医院（仅限恶性肿瘤）、沈阳市传染病 院（仅限慢性乙、丙肝）、二0二医院（仅限慢性 乙、丙肝）、盛京医院（仅限慢性乙、丙肝）
癫痫 乳腺癌内分泌治疗 前列腺癌内分泌治疗
帕金森病 结核病抗结核药物治疗
城镇职工门诊规定病种待遇
人员类别 统筹基金支付比例
在职
75%
退休
85%
个人自付比例 25% 15%
门诊规定病种培训材料
城镇居民门诊规定病种待遇
各级别医院报销比例
医疗机构级别
社区卫生服务站 （门诊部、卫生所）
一级 二级 三级 特三级
6
病种名称 糖尿病合并症 高血压合并症（3期） 冠心病陈旧心梗
PCI(PTCA)术后一年内的抗凝 尿毒症血液透析 尿毒症腹膜透析
器官移植术后抗排斥
恶性肿瘤门诊化疗（仅限膀胱灌注）
恶性肿瘤门诊放疗
门诊规定病种范围
序号 7 8 9 10 11 12 13 14
15
16 17 18 19 20 21
病种名称 重症肌无力 多发性肌炎和皮肌炎 系统性红斑狼疮 银屑病（脓疱型、关节病型、红皮病型） 骨髓增生异常综合症 真性红细胞增多症 白塞氏病 再生障碍性贫血
“三个目录”
用药 项目 设施
什么叫医保“起付标准”
什么叫医保“个人自付比例”
医疗保险政策规定准予支付的医 疗费用中，由参保患者个人承担 的比例。
定点医院等级划分
沈阳市住院医疗待遇
• 就医结算简介
参保人员持本人医疗保险卡和《就医手册》可自主 选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需 将医疗保险卡、《就医手册》交定点医疗机构留存， 并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统 筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时， 应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由 统筹基金支付的部分，由市医保局与定点医疗机构 进行结算。
沈阳医保业务培训
主讲人: xxxxx
医疗保险也有“统账结合”
社会统筹
在统筹范围内实行统一筹集、统一管理、 统一调剂、统一使用的医疗保险基金
个人账户
记载参保人员个人缴费和单位缴费按规定划 转部分的资金，专门用于本人在医疗保险政 策规定范围内负担的医疗费用的支出，本金 和利息归个人所有可以结转使用和依法继承
单位：元
分担比例
统筹基金 个人自付 支付比例 比例
市级 统筹 范围内
外 省 市
一级 区属二级 市属二级 三级 特大型三级
转外就医
寒暑假及法定 假日回家探亲
实习地
200 300 400 600 900
/ 2000
/
/
100 150 200 300 500 1000
/
500
300
100 150 200 300 500 1000
统筹基金支付比例
85% 80% 70% 60% 55%
个人自付比例
15% 20% 30% 40% 45%
申办手续
参保人员应持本人近2年病历 资料、社保卡（医保卡）、就医 手册、近期免冠一寸彩照2张、身 份证原件及复印件2张。（患者只 允许选择一家定点医院就医，有 效期内不得更改就诊医院）
申办体检定点医院
慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）
恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗 慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）
血友病 肺源性心脏病（心功能3级） 风湿性心脏病（心功能3级）
类风湿性关节炎
门诊规定病种范围
序号 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
病种名称 偏执型精神病 其他血管支架术后抗凝治疗 冠状动脉旁路移植术后 慢性肾功能不全（失代偿期） 脑垂体泌乳素瘤 脑垂体前叶功能减退症 进行性核上性麻痹
/
/
/
80％ 75％ 70％ 60％ 55％ 45％ 30％
55％
60％
20％ 25％ 30％ 40％ 45％ 55％ 70％
45％
40％
三 大额医疗保险待遇
大额医疗费用补助保险
什么是大额医疗保险？
为减轻参保人员大额医疗费用负担，确保 参保人员在医疗费用超出基本医疗保险最 高支付限额以后能够得到连续治疗而建立 的医疗补助制度。