昏迷之诊断思路

采集病史
起病形式 急性：
常提示血管源性，如脑干卒中、SAH，颅脑外伤、心肌梗塞，药 物中毒，肺栓塞，主动脉夹层等
亚急性：
病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症等
逐渐：
颅内占位性病变、慢性硬脑膜下血肿
阵发性昏迷：
肝性脑病、间脑部位肿瘤
一过性昏迷：
TIA、Adams-Stokes综合征、癫痫等, 血肿
首发症状
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除 术后、胰岛素注射过量及饥饿等。
昏迷的临床诊断思路
清晰的诊断思维程序 慎密全面的体格检查 及时合理的辅助检查
丰富的临床经验
病因诊断 病史诊断 症状诊断 物理学诊断 定位诊断
思路
1.现病史 2.既往史 3.体格检查：T R P BP
意识状态，全身查体， 神经系统：瞳孔，颈强直（?），局灶症状 4.辅助检查
①②③提示？
④辜司模呼吸（Kussmal breathing) 深而慢的过度通气样呼吸。
见于代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症） ⑤三凹症：
吸气时锁骨上窝、胸骨上窝和肋间凹陷。 见于窒息和多发性肋骨骨折的连枷胸。
呼吸深度
呼吸均匀变浅----------------低血糖； 鼾声+面瘫-------------------？； 喘鸣样呼吸------？重症？ 呼吸深快而均匀--------糖尿病性酮中
对光 反射
生命体征
+ 呼唤
+ ++
稳定
昏睡 (stupor)
+ +
+
迟钝 大声呼唤
++
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
+
可有
重刺激
很少
是否能交流
++ 迟钝
昏迷原因 AEIOU 低低糖肝暑
A-artery 脑动脉
颅内疾病
E-essence 精神神经
I -infection 传染病
O-poisoning 中毒
让-多米尼克·鲍比（Jean-Dominique Bauby）：巴黎记者。
1995年12月8日中风，只能控制自己的左眼皮，通过眨眼和外人交流。 他用了两年的时间完成回忆录《潜水钟与蝴蝶》
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
对疼 痛反应
嗜睡
(somnolence)
+ 明显
唤醒 反应
无意识 自发动
作
腱 反射
头颅CT? MRI?
结构性昏迷 （脑膜刺激征阳性和局灶性定位体征）
脑血管疾病： 颅内炎性病变： 占位性病变： 颅脑外伤：
辛辛那提宣言
理化因素或代谢性昏迷 （局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阴性）
急性感染性疾病：如大叶性肺炎、急性中毒性痢疾、 伤寒、脑型疟疾等
内分泌及代谢异常性疾病：如低血糖反应、糖尿病 酮症酸中毒、高渗性昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺 性脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病等
U-uremia 尿毒症
低-低血糖＜2.8mmol/L
低-低血压、血钾、低氧、血钠<115~120 mmol/L
糖-糖尿病酮性酸中毒、糖尿病非酮性昏迷（高渗性昏迷）
肝-肝性脑病
暑-中暑
昏迷病因如何分类？
结构性损害
大脑结构损坏---颅内
代谢性或理化性因素
大脑功能紊乱---颅外
如何分清颅内和颅外原因？
思路
1.现病史 2.既往史 3.体格检查：T R P BP
意识状态，全身查体， 神经系统：瞳孔，颈强直（?），局灶症状 4.辅助检查
既 往 史(→)
高血压：高血压脑病、脑出血、大面积 脑梗塞 头部外伤： 癌症病史：脑转移癌 中耳炎病史: 化脓性脑膜炎、脑脓肿
既往史
慢性肺部疾病史：肺性脑病 心脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死 肝脏病史：肝性脑病 肾脏病：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药 过多） 糖尿病：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏 迷 内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷
思路
1.现病史 2.既往史 3.体格检查：T R P BP
意识状态，全身查体， 神经系统：瞳孔，颈强直（?），局灶症状 4.辅助检查
呼吸
呼吸频率 14－20次/min
若<9次/min为呼吸过慢 常见于颅内压增高致脑干功能衰竭
过慢且呈叹息样， 常见于吗啡类药物中毒
若>30次min为呼吸急促 常见于急性感染，休克性肺炎患者还伴有紫绀和鼻煽动。
呼吸方式
共同特点？
呼吸方式
①潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration) 见于广泛性或深部脑病变代谢障碍等。
②比奥呼吸（Biots respiration） 见于脑膜炎、尿毒症、脑循环障碍，往往是临终呼吸。
③长吸气式（叹气样）呼吸 吸气时间过长，后有短暂停止。 见于桥脑中下部病变。
剧烈头痛：
SAH、脑出血、脑炎、脑外伤
高热、抽搐：
乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫持续状态、中暑、热射病、阿托品中毒等
精神症状：
脑炎、额叶肿瘤、额颞叶梗死或出血
眩晕或头晕：
椎—基动脉系统血液循环障碍，第四脑室脑囊虫病
+意识பைடு நூலகம்碍
昏迷病人当时所处的环境
附近有高压线：电击伤 炎夏：中暑 室内有煤气味：一氧化碳中毒 住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症， 血钠＜120mol/L引起昏迷） 附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品 中毒
毒、 尿毒症、败血症以及甲醇、副醛、乙 烯乙醇和水杨酸盐类中毒，常导致呼吸性碱 中毒。
症状学 ——昏迷之诊断思路
昏迷之诊断思路？ CO接触史、突然昏迷、皮肤黏膜樱桃红色
昏迷之诊断思路？ 有机磷接触史，M样症状，N样症状，意识障碍
昏迷之诊断思路？ 明确颅脑损伤病史，伤后立即出现意识障碍，局灶性神经定位体征
脑卒中之辛辛那提宣言
一、昏迷的概念
coma
☆高级中枢结构与功能活动（意识、 感觉和运动）受损→严重意识障 碍。
维持正常觉醒状态的主要神经结构
昏迷
脑干梗死、出血、损伤、脑疝 丘脑梗死、出血、损伤 弥漫性轴索损伤 休克、低血糖、中毒等 影响神经递质和脑的能量代谢，间接影响
遇到昏迷患者---------思维？
是不是昏迷 昏迷程度如何 病因是什么
Stephen William Hawking 肌肉萎缩性侧索硬化症 只有三根手指和两只眼睛可以活动
外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有机磷中毒、 药物中毒、食物中毒等
物理性损害：中暑、过低温、淹溺、高山病等
缺乏正常代谢物质 A.缺氧(脑血流正常)：一氧化碳中毒、严重贫血
及变性血红蛋白血症等;肺部疾病、窒息及高山病等。 B.缺血(脑血流量降低)：见于心输出量减少的各
种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管 阻力增加的高血压脑病、高黏血症;血压降低的各种休 克等。