昏迷之诊断思路
昏迷的诊断思路和处理课件
昏迷的诊断思路和处理
3
一、定义：
昏迷是严重的意识障碍，即持续性意识 完全丧失，也是脑功能衰竭的表现之一。
人的意识由觉醒状态及意识内容两部分 组成，前者指睡眠呈周期性交替的清醒 状态，后者指人的思维、情感、记忆、 知觉、行为等。昏迷即上述内容完全消 失。
昏迷的诊断思路和处理
4
二、分类：
㈠．程度分类
警惕脑症早期瞳孔变化
3）颅神经检查：眼睑闭合情况、双侧额纹、鼻唇沟、口角、 角膜、吞咽反射 4）运动检查：肌张力改变，肌力，深反射、病理征 5）感觉检查：压眶 6）脑膜刺激征
昏迷的诊断思路和处理
30
3、实验室检查：
依病情程度选择
1）血常规、尿常规 2）电解质、生化、血糖、肝、肾功 能、血气分析 3）脏器功能：脑、心、肾、肝、肺 功能，EEG、ECG、X线胸片，超 声等 4）脑脊液检查：颅内压高尽量不做， 如必需，告知家属签字， 同意，可 急查常规、生化、细胞学。
2分
1分
D 瞳孔对光反射 正常 迟钝 两侧反应不同 大小不同 无反应
5分 4分
3分
2分
1分
昏迷的诊断思路和处理
7
Glasgow 评分表(续上页）
E 脑干反射：全部存在 睫毛反射消失 角膜反射消失 头脑及眼前庭反射消失
5分
4分
3分
2分
F 抽搐： 无抽搐 局限性抽搐 阵发性大发作 连续性大发作 松弛状态
昏迷的诊断思路和处理
23
三、昏迷的发生机制
（二）不同部位脑损害昏迷的发病机制
2、弥漫性病变： ①颅内炎症：
颅内感染时，继发弥漫性脑水肿，颅内压升高，引起严重昏迷抽 搐等。 ②弥漫性神经轴索损伤：
昏迷的诊断与治疗思路课件
维持生命体征稳定
监测患者的生命体征，如血压 、心率、呼吸等，并采取措施
保持稳定。
纠正水电解质紊乱
通过输液等方式纠正患者的水 电解质紊乱。
营养支持
对患者进行营养支持，保证患 者的营养需求。
药物治疗
使用促醒药物
如纳洛酮等，有助于促进患者苏醒。
抗感染治疗
昏迷的诊断与治疗思 路课件
目录
• 昏迷概述 • 昏迷的诊断 • 昏迷的治疗 • 昏迷的预防与护理
01
昏迷概述
昏迷的定义
昏迷是一种严重的意识障碍， 患者完全丧失意识，对外界刺 激和体内需求均无反应。
昏迷患者无法唤醒，且无自发 运动，对外界刺激无感知和反 应。
昏迷患者无法执行指令，无法 进行交流或表达意愿。
临床诊断
通过详细询问病史、体格检 查和必要的辅助检查，判断 患者是否处于昏迷状态。
神经电生理检查
影像学检查
通过脑电图、诱发电位等 检查，了解大脑功能状态 ，辅助诊断昏迷原因。
通过头颅CT、MRI等影像学 检查，观察大脑结构变化，
有助于判断昏迷病因。
生化检查
根据病情需要，进行血液 、尿液等相关生化指标检 查，有助于病因诊断。
针对昏迷引起的感染，使用相应的抗生素进 行治疗。
控制颅内压
使用甘露醇等药物降低颅内压，减轻脑水肿。
镇静镇痛治疗
在必要时使用镇静镇痛药物，减轻患者的痛 苦和焦虑。
手术治疗
脑室外引流术
对于脑积水等引起的昏迷， 可采用脑室外引流术进行 治疗。
去骨瓣减压术
对于严重脑水肿或颅内压 增高的患者，可采用去骨 瓣减压术进行治疗。
诊断标准
昏迷的诊断与治疗 韩忠顺
昏迷患者一般检查
7、头颅外伤体征 望诊可见： ①眶周淤斑或称浣熊眼 ②Battle症：耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿：鼓膜后积血 ④脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折 触诊可证实： 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
昏迷患者的神经系统检查
1、脑膜刺激征
常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内 高压征
昏迷患者一般检查
5、气味 酒 味—急性酒精中毒 肝臭味—肝昏迷 苹果味—糖尿病酸中毒 大蒜味—敌敌畏中毒 氨 味—尿毒症
昏迷患者一般检查
6、皮肤粘膜 黄染：肝昏迷\药物中毒 发绀：心肺疾病等引起缺氧 多汗：有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 苍白：休克\贫血\低血糖 潮红：高热\阿托品类\CO中毒 大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征
◇病史是打开昏迷病因诊断的钥匙 ◇体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤 ◇辅助检查是确诊的重要方法和依据
病史采集
昏迷发病过程＆缓急，伴发症状＆体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤＆药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别
昏迷患者神经系统检查
2、眼征 ②眼底：有否视乳头水肿、出血 ③眼球位置：提示颅神经受损 眼球内收＆外展障碍 指示该侧动眼神经＆外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损
昏迷患者神经系统检查
3、疼痛反应 用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应： 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干 病变 健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫
昏迷的诊断与处理
３）、听诊：
Ａ、有肺部体症伴休克－中毒性肺 炎所致的感染性休克；
Ｂ、昏迷（瞬间抽搐、心音听不到） －心源性脑缺血综合症；
Ｃ、心房纤颤（风心、冠心）－脑 栓塞。
４）、血压：
Ａ、血压升高、抽搐－高血压脑病、 脑出血、尿毒症等；
Ｂ、血压低（休克）—各种原因休 克的晚期、缺血性脑血管病。
５、必要的实验室和特殊检查：
３）、有心脏病史：脑栓塞、心脑 综合征等；
４）、有糖尿病史：糖尿病性昏迷 （糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中 毒）及低血糖性昏迷（用胰岛素或 服降糖药）；
５）、有肾病史：考虑尿毒症性昏 迷及低盐综合症（利尿所致低钠、 低氯血症）；
６）、有慢性肺部疾病病史：肺性 脑病；
７）、有肝病史：肝性脑病；
一、定义
昏迷是高级神经活动严重抑制 的一种临床表现，特点表现为 意识丧失，对各种刺激失去正 常反应，随意运动和感觉丧失。
意识的内容即为高级神经活动，
包括定向力、感知力、注意力、 记忆力、思维、情感和行为等。
二、昏迷的分期
昏迷程 疼痛刺 无意识 腱反
度
激
自发动 射
作
浅昏迷 有反应 可有 存在
Ｂ、亚急性起病：ａ、结核性脑膜炎； ｂ、隐球菌脑膜炎；ｃ、蛛网膜炎。
第三类：无神经系统定位体征，又 无脑膜刺激征，需从病史、体征、 化验和特殊检查进一步分析。
Ａ、急性起病：
ａ、严重感染：①、季节不定－败 血症；②、冬季常见－中毒性肺炎； ③、夏季常见－中毒性痢疾、脑型 疟疾；
ｂ、无感染：①、各种中毒－农药、 一氧化碳；②、其他：中暑、电击、 溺水、癫痫
五、昏迷病人的处理
１、病因治疗：由于昏迷的病因比 较复杂，应明确病因，全面综合判 断，迅速采取积极有力的治疗措施， 打破恶性循环，挽救患者生命。
昏迷的诊断思路及处理
昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
昏迷病人常规检查快速血糖
➢ 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv
➢ 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷： 输液及胰岛素治疗。
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昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
➢ 高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并 出现颅内高压危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30 分钟内静滴。
•【病因诊断】
•全 •身 •性 •疾 •病
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主要见于： ➢ 内分泌与代谢障碍 ➢ 严重的感染性中毒 ➢ 外源性中毒 ➢ 心血管疾病 ➢ 物理及缺氧性损害 ➢ 水、电解质平衡紊乱
昏迷的诊断思路及处理
•【病因诊断】
o 病史
o 体检 o 辅助检查
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昏迷的诊断思路及处理
【病因诊断】
•【昏迷的特征】
o 严重的意识障碍； o 随意运动丧失； o 对外界刺激失去正常反应； o 运动、感觉和反射
功能障碍。
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昏迷的诊断思路及处理
•意 •识 •障 •碍
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【临床特点与识别】
•觉醒障碍
•嗜睡
•昏睡
•昏 迷
•轻度昏迷 •中度昏迷 • 重度昏迷 •极重度昏迷
•意识内容的障碍
•←•呼吸衰竭 •←•循环衰竭
•呼吸兴奋剂 •抗休克
•水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、 •褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、 •大小便潴留或失禁、体温调节异常。
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昏迷的诊断思路及处理
【维持基础生命功能】
保持呼吸道通畅
➢ 打开气道： 如呼吸停止按CPR处理
➢ 充分吸痰
昏迷的诊断和鉴别诊断全篇
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昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
２、言语反应
３、运动反应
房室传导阻滞—Adams-Stockes综 合征
颅内血肿
脑挫伤
血管瘤、脑脓肿、脑肿瘤
脑水肿
脑梗死
脑脓肿、脑肿瘤
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辅助检查 DSA：对于初步诊断为急性脑血管病所致昏迷的患者，急 诊行DSA检查，是明确诊断和进行溶栓治疗的重要手段， 特别对于椎-基底动脉血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治疗 是抢救患者生命和防止神经系统后遗症的唯一方法。对于 慢性头痛，视力减退患者，DSA检查可明确颅内静脉窦血 栓形成的临床诊断。
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外
巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑 梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径
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2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果 双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑 水平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳 孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧 发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小 脑扁桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时 也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
12
几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
昏迷诊断思路及鉴
常规病例资料
一、病史采集 二、体格检查 三、实验室检查 四、特殊检查
一、病史采集
1. 起病的缓急 2. 昏迷是否是首发症状 3. 有无外伤、服用药物、毒物或接触
病理反射
延髓—死/活 急性期— 两个平面 中脑—醒/昏迷
一个点—下丘
关注 恢复期—三个层次 皮质—痴 白质—情感 白质内核团—锥外系症候
评价两个平面 急性期 治疗一个点
全身性
中脑平面所介导的反 射—颅N 两个平面 延髓平面所控制的生 命中枢—监护
检查
神经系统
一个点—并发症及其治疗
三、实验室检查
•
呼吸(Respiratory)---呼出气味
气味
酒味 烂苹果味 氨味
可能疾病
酒精中毒 糖尿病酮症 尿毒症
腐臭味或肝恶臭 肝性脑病
大蒜味
有机磷农药中毒
血压（Blood pressure） 1. 正常血压
？ 2. 血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内 压增高 3. 血压降低：各种休克， 糖尿病昏迷，安 眠药、 毒物所致机体中毒，甲减
Glasgow昏迷量表
睁眼反应
自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
计分
4 3 2 1
言语反应
回答准确 回答有错误 答非所问 只能发声 不能言语
计分
5 4 3 2 1
运动反应
按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛时躲避 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体伸直 无运动
计分
6 5 4 3 2 1
2024昏迷的诊断思路和流程
2024昏迷的诊断思路和流程昏迷：指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处千严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识待续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。
意识障碍：是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的—种。
(1)颅内疾病：＠脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。
＠颅内占位性病变：脑肿瘤，脑摆肿等。
＠颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。
＠颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。
＠癫病：全身性强直痉挛性发作。
(2)颅外疾病（全身性疾病）：＠代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。
＠中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。
按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类以意识内容障碍为主。
（一询，五虹为一和台．II贮～瑜作正确旺志社吐踌亟缸均l停止由又称扒娅� -一田f lfl她卞亟g己面上3ll I!.句蒲付充宣雹不昏＂-·仅无碍内侨尧鼠．句屿斗总石比，，汀五ll菁略厂刊“”r卜止嘀一量停止酮瀛又窄玩闭入妇户汗书尊尸噜习土玩裹漓见廿k·＂角惰丐Ii,皇召贞纪王彝江江妇褶巧们岫孔门屯石＂亨巧酐妇控呼酌平．赃立大．鲁”“11、应汜蛋哪百倾驯汲,::.:-=·=玉式一．一）石杠…觐颂，豆吐萼）＿屯的归叩吐．=)赈色瀛售乳毡妇贼含友凛全炽＂应-湛记）1、分级：昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。
2、昏迷：是严重的意识暗碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界剌激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。
昏迷治疗原则(昏迷的诊断思路)
昏迷治疗原则（昏迷的诊断思路）昏迷是指意识丧失，无法与外界环境进行有效交流和反应的状态。
昏迷是一种严重的神经系统疾病，可能由多种原因引起，如脑外伤、中枢神经系统感染、中风、代谢紊乱等。
针对昏迷的治疗需要遵循一定的原则，同时也需要通过一定的诊断思路来确定病因。
以下是昏迷治疗原则和诊断思路的详细介绍。
一、昏迷治疗原则1.保护呼吸道和维持生命体征：昏迷患者需要保持呼吸道通畅，维持正常的呼吸和循环功能。
如果患者出现呼吸暂停或心跳停止，应立即进行心肺复苏。
2.维持循环稳定：昏迷患者往往伴有血压下降或心律失常等循环功能障碍，需要及时进行监测和干预，维持循环功能的稳定。
3.病因治疗：昏迷的病因多种多样，治疗应根据具体病因进行针对性治疗。
如脑外伤引起的昏迷需要进行手术治疗或药物治疗；中风引起的昏迷需要进行抗凝治疗或溶栓治疗等。
4.防止并发症：昏迷患者容易发生并发症，如褥疮、肺炎、尿路感染等，应进行积极的预防和治疗。
5.康复治疗：昏迷患者苏醒后需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言康复、认知康复等，以恢复其功能。
二、昏迷的诊断思路1.详细询问病史：了解病史是诊断昏迷的重要环节，包括发病时间、病程、伴随症状等。
病史可以提供很多线索，有助于确定病因。
2.现病检查：对昏迷患者进行全面的体格检查，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等。
观察瞳孔大小和对光反应、肌力、肌张力等。
3.实验室检查：进行常规实验室检查，包括血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能等。
这些检查可以帮助评估患者的一般情况和病情严重程度。
4.影像学检查：进行头部CT或MRI扫描，以评估脑部结构和功能异常。
这些检查可以帮助确定脑外伤、中风等病因。
5.电生理检查：进行脑电图（EEG）检查，以评估脑电活动情况。
昏迷患者的脑电图可以提供很多有用信息，如有无脑电活动、脑电活动的异常类型等。
6.脑脊液检查：进行腰椎穿刺，获取脑脊液进行检查。
脑脊液检查可以帮助确定是否存在中枢神经系统感染等病因。
昏迷的诊断思路
仁德 精业 致和
创新
病因诊断
脑脊液
血常规 尿常规 生化 凝血常规 D-D二聚体 血氨 血气分析等
心电图 CT、CTA MRI
脑电图 眼底检查 .
仁德 精业 致和
创新
诊断流程
无神经系统症 状与体征，结 合血糖及生化 判断
有神经系统症 状体征，结合 病史及影像检 查判断
有脑膜刺激症 状、颅压升高 ，结合脑脊液 、脑电图判断
创新
诊断思路
发病情况
1.突然昏迷:脑血管意外、急性 中毒、颅脑外伤、急性感染等.
2.渐进昏迷:代谢紊乱(肺性脑病、 肝性脑病、尿毒症等).
3.晨起发现昏迷:脑梗死、CO中 毒、安眠药中毒、低血糖.
仁德 精业 致和
创新
诊断思路
发病情况
4.活动中出现昏迷:脑出血、蛛 网膜下腔出血.
5.短暂昏迷:癫痫、晕厥、脑震 荡.
仁德 精业 致和
创新
格拉斯哥昏迷量表
仁德 精业 致和
创新
病因
昏 迷
颅外疾病
颅内病变
仁德 精业 致和
创新
病因
颅外疾病
1、急性感染性疾病 2、内分泌及代谢障碍 性疾病
颅内病变
1、感染性疾病 2、脑血管疾病 3、脑占位性病变
3、水电解质平衡紊乱
4、外因性中毒 5、物理及缺氧性损害
4、闭合性颅脑损伤
5、颅内压增高综合 征与脑疝形成 6、癫痫
仁德 精业 致和
创新
病例6
查体： T 36.9℃，P 82次/分，R 20次/分，Bp
124/72mmHg，神志欠清，烦躁不安，无法对答，只可“
嗯、啊”作答，瞳孔直径3mm，对光反射稍迟钝；心肺听 诊（-）；腹软，左上腹压痛反跳痛；双下肢无浮肿；神 经系统查体不配合。 患者在就诊过程中，意识障碍逐步加重，烦躁，需约束。
昏迷的临床诊断思路
昏迷的临床诊断思路昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态，涉及意识水平下降和意识内容改变二方面。
影响意识最重要的结构是中部桥脑以上的脑干网状激活系统，网状激活系统接受广泛的外部信息刺激，传至丘脑非特异性核团，再弥散地投射至整个大脑皮层，使大脑皮层神经元维持觉醒状态；其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层），这是意识“内容”产生部位。
中部桥脑以上的脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意识障碍。
昏迷是危重急症，需尽快解决诊断和治疗问题，但由于昏迷原因十分复杂，常常涉及多学科一系列疾病，诊治医师合理的临床思维与恰当的处理方式至关重要。
第一步：昏迷的界定及与其他临床综合症的鉴别诊断昏迷须与癔症性昏睡、晕厥、精神疾病、痫性发作、发作性睡病以及各种原因导致的休克相鉴别。
为方便对昏迷的判断以及预后的评估，目前许多医疗单位应用Glasgow昏迷量表（见附表），该量表最高分是15分，最低是3分，分数越高意识状态越好。
这种量表项目少，简单实用。
癔症性昏睡患者紧闭双目，呼之不应，查体不合作，手拔眼睑遭遇抵抗，拔开时可见眼球居中或左右游动，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，深浅反射均正常，无局灶神经系体征。
病史中常有精神受刺激的诱因，可令患者嗅氨水棉球促其觉醒进行鉴别。
晕厥是因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。
典型晕厥存在三期的临床过程，有助于鉴别诊断。
即发作前期（短暂的自主神经症状，持续数秒至数十秒）、发作期（短暂意识丧失而倒地，可伴有血压下降，脉搏缓慢，尿失禁等）、恢复期（意识转清，出现大汗、面色苍白、乏力等）。
一些精神疾病如忧郁症和精神分裂症可出现木僵或缄默，患者不言语，对外界刺激不作反应，但患者在强刺激时存在抵抗或回避反应，脑干生理反射功能存在。
木僵常伴有违拗症，或有与兴奋躁动交替的病史。
痫性发作表现为发作性意识障碍，依发作类型不同具有多种多样的临床表现。
临床上根据发作过程、发作症状、持续时间、瞳孔改变、既往病史以及发作间期脑电图改变可以明确诊断。
昏迷的诊断思路PPT
昏迷的严重性
01
昏迷患者的病情通常比较严重， 需要及时诊断和治疗，以避免对 大脑和其他器官造成永久性损害 。
02
昏迷患者可能会出现生命体征不 稳定、呼吸困难、高热等症状， 需要密切监测和及时处理。
02
诊断步骤
病史采集
询问昏迷发生的时间、地点、诱 因及持续时间，了解昏迷前后的
症状表现。
询问患者是否有既往病史，如神 经系统疾病、内分泌疾病、心血 管疾病等，以及是否有家族遗传
分期诊断
分期诊断是根据昏迷的严重程度和持续 时间，将昏迷分为不同的阶段，以便更
好地评估和治疗。
Байду номын сангаас
常见的分期诊断包括轻度昏迷、中度昏 分期诊断不仅有助于评估病情，还可以
迷和重度昏迷。
指导治疗和判断预后。
04
治疗与预后
一般治疗
01
02
03
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，必 要时进行吸氧、吸痰等处 理。
昏迷的诊断思路
• 引言 • 诊断步骤 • 诊断思路 • 治疗与预后
01
引言
昏迷的定义
昏迷是一种严重的意识障碍，患者处 于深度睡眠状态，对外界刺激无反应 或仅有轻微反应，无法进行正常交流 。
昏迷通常由严重的脑功能受损引起， 可能是由于脑外伤、脑出血、脑梗塞 、脑肿瘤等脑部疾病，或者是全身性 疾病如中毒、代谢性疾病等导致。
康复治疗与预后评估
康复训练
对患者进行康复训练，包括肢体功能 训练、语言康复等，以促进患者恢复 。
预后评估
对患者进行预后评估，了解患者的康 复情况和可能存在的后遗症。
THANKS
感谢观看
以了解患者的全身状况。
昏迷诊断与治疗思路
1.是不是昏迷？
• 昏迷是患者的意识完全消失，各种强刺 激不能使其觉醒，无有目的的自主活动 。
2.昏迷程度的判断？
• 昏迷分为浅、中、深昏迷。 • 深昏迷是对外界刺激均无反应，全身
肌肉松弛 ，无任何自主运动
3.昏迷时应检查什么？
• 1.病史 • ①昏迷发生的急缓和持续时间。 • ②昏迷前的征兆，如发热、瘫痪、抽搐、
3.实验室检查
• ①.血尿生化，必要时作脑脊液检测。 • ②.影像学：心电图、X光、超声波、CT、
MRI等。
处理原则
• 1.现场救治原则 • ①详析记录患者生命体征及周围环境 • ②维持生命体征：
ａ保持呼吸道通畅（吸氧、吸痰） • b维持循环功能（建立静脉通路） • ③迅速转运至医院 • 2.院内治疗 • ①完善辅助检查，明确病因 • ②针对病因治疗是救治的关键 • ③对症支持治疗
高血压、糖尿病、肝肾肺疾病。 • ③既往有无类似发作。 • ④外伤史：车祸、坠落、击打等。 • ⑤毒物接触史：农药、吸毒、化学物品等
。
2.体格
• ①一般检查：血压、脉搏、呼吸、体温、 皮肤粘膜颜色、气味。
• ②内科检查 ：重点注意心脏、肝、肺、肾 。
• ③神经系统检查 ：眼征、瘫痪体征
• Ａ眼征： • a 瞳孔变化：瞳孔对光反射灵敏程度与昏迷程度呈正比。 • b 眼球运动：对颅内病变定位有意义。 • C 眼底检查：引起颅内压增高均有眼底改变。
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U-uremia 尿毒症
低-低血糖＜2.8mmol/L
低-低血压、血钾、低氧、血钠<115~120 mmol/L
糖-糖尿病酮性酸中毒、糖尿病非酮性昏迷（高渗性昏迷）
肝-肝性脑病
暑-中暑
昏迷病因如何分类？
结构性损害
大脑结构损坏---颅内
代谢性或理化性因素
大脑功能紊乱---颅外
如何分清颅内和颅外原因？
对光 反射
生命体征
+ 呼唤
+ ++
稳定
昏睡 (stupor)
+ +
+
迟钝 大声呼唤
++
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
+
可有
重刺激
很少
是否能交流
++ 迟钝
昏迷原因 AEIOU 低低糖肝暑
A-artery 脑动脉
颅内疾病
E-essence 精神神经
I -infection 传染病
O-poisoning 中毒
头颅CT? MRI?
结构性昏迷 （脑膜刺激征阳性和局灶性定位体征）
脑血管疾病： 颅内炎性病变： 占位性病变： 颅脑外伤：
辛辛那提宣言
理化因素或代谢性昏迷 （局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阴性）
急性感染性疾病：如大叶性肺炎、急性中毒性痢疾、 伤寒、脑型疟疾等
内分泌及代谢异常性疾病：如低血糖反应、糖尿病 酮症酸中毒、高渗性昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺 性脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病等
让-多米尼克·鲍比（Jean-Dominique Bauby）：巴黎记者。
1995年12月8日中风，只能控制自己的左眼皮，通过眨眼和外人交流。 他用了两年的时间完成回忆录《潜水钟与蝴蝶》
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
对疼 痛反应
嗜睡
(somnolence)
+ 明显
唤醒 反应
无意识 自发动
作
腱 反射
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除 术后、胰岛素注射过量及饥饿等。
昏迷的临床诊断思路
清晰的诊断思维程序 慎密全面的体格检查 及时合理的辅助检查
丰富的临床经验
病因诊断 病史诊断 症状诊断 物理学诊断 定位诊断
思路
1.现病史 2.既往史 3.体格检查：T R P BP
意识状态，全身查体， 神经系统：瞳孔，颈强直（?），局灶症状 4.辅助检查
剧烈头痛：
SAH、脑出血、脑炎、脑外伤
高热、抽搐：
乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫持续状态、或出血
眩晕或头晕：
椎—基动脉系统血液循环障碍，第四脑室脑囊虫病
+意识障碍
昏迷病人当时所处的环境
附近有高压线：电击伤 炎夏：中暑 室内有煤气味：一氧化碳中毒 住院诊疗中：水电解质紊乱（低钠血症， 血钠＜120mol/L引起昏迷） 附近有药瓶、注射器：药物中毒、毒品 中毒
外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有机磷中毒、 药物中毒、食物中毒等
物理性损害：中暑、过低温、淹溺、高山病等
缺乏正常代谢物质 A.缺氧(脑血流正常)：一氧化碳中毒、严重贫血
及变性血红蛋白血症等;肺部疾病、窒息及高山病等。 B.缺血(脑血流量降低)：见于心输出量减少的各
种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管 阻力增加的高血压脑病、高黏血症;血压降低的各种休 克等。
思路
1.现病史 2.既往史 3.体格检查：T R P BP
意识状态，全身查体， 神经系统：瞳孔，颈强直（?），局灶症状 4.辅助检查
呼吸
呼吸频率 14－20次/min
若<9次/min为呼吸过慢 常见于颅内压增高致脑干功能衰竭
过慢且呈叹息样， 常见于吗啡类药物中毒
若>30次min为呼吸急促 常见于急性感染，休克性肺炎患者还伴有紫绀和鼻煽动。
①②③提示？
④辜司模呼吸（Kussmal breathing) 深而慢的过度通气样呼吸。
见于代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症） ⑤三凹症：
吸气时锁骨上窝、胸骨上窝和肋间凹陷。 见于窒息和多发性肋骨骨折的连枷胸。
呼吸深度
呼吸均匀变浅----------------低血糖； 鼾声+面瘫-------------------？； 喘鸣样呼吸------？重症？ 呼吸深快而均匀--------糖尿病性酮中
思路
1.现病史 2.既往史 3.体格检查：T R P BP
意识状态，全身查体， 神经系统：瞳孔，颈强直（?），局灶症状 4.辅助检查
既 往 史(→)
高血压：高血压脑病、脑出血、大面积 脑梗塞 头部外伤： 癌症病史：脑转移癌 中耳炎病史: 化脓性脑膜炎、脑脓肿
既往史
慢性肺部疾病史：肺性脑病 心脏病史：脑栓塞、心脑综合征、心肌梗死 肝脏病史：肝性脑病 肾脏病：尿毒症昏迷、失盐综合征（用利尿药 过多） 糖尿病：糖尿病昏迷、高渗性昏迷、低血糖昏 迷 内分泌病史：肾上腺机能不全危象、垂体昏迷
毒、 尿毒症、败血症以及甲醇、副醛、乙 烯乙醇和水杨酸盐类中毒，常导致呼吸性碱 中毒。
症状学 ——昏迷之诊断思路
昏迷之诊断思路？ CO接触史、突然昏迷、皮肤黏膜樱桃红色
昏迷之诊断思路？ 有机磷接触史，M样症状，N样症状，意识障碍
昏迷之诊断思路？ 明确颅脑损伤病史，伤后立即出现意识障碍，局灶性神经定位体征
脑卒中之辛辛那提宣言
一、昏迷的概念
coma
☆高级中枢结构与功能活动（意识、 感觉和运动）受损→严重意识障 碍。
采集病史
起病形式 急性：
常提示血管源性，如脑干卒中、SAH，颅脑外伤、心肌梗塞，药 物中毒，肺栓塞，主动脉夹层等
亚急性：
病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症等
逐渐：
颅内占位性病变、慢性硬脑膜下血肿
阵发性昏迷：
肝性脑病、间脑部位肿瘤
一过性昏迷：
TIA、Adams-Stokes综合征、癫痫等, 血肿
首发症状
呼吸方式
共同特点？
呼吸方式
①潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration) 见于广泛性或深部脑病变代谢障碍等。
②比奥呼吸（Biots respiration） 见于脑膜炎、尿毒症、脑循环障碍，往往是临终呼吸。
③长吸气式（叹气样）呼吸 吸气时间过长，后有短暂停止。 见于桥脑中下部病变。
维持正常觉醒状态的主要神经结构
昏迷
脑干梗死、出血、损伤、脑疝 丘脑梗死、出血、损伤 弥漫性轴索损伤 休克、低血糖、中毒等 影响神经递质和脑的能量代谢，间接影响
遇到昏迷患者---------思维？
是不是昏迷 昏迷程度如何 病因是什么
Stephen William Hawking 肌肉萎缩性侧索硬化症 只有三根手指和两只眼睛可以活动