全髋置换术后的疼痛原因及处理
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全髋置换术后的疼痛原因及处理
全髋关节术后有很多病例会出现疼痛,它可由多种原因引起,如与植入物有关的、关节内的,关节周围的、以及远处神经所致的。关节外的相关病变包括椎间盘病变、脊柱关节炎、椎管狭窄、转移性或原发性肿瘤、血管阻塞、应力性骨折或反射性交感神经营养不良等。全髋置换术后的疼痛按持续的时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明显的诱因,如外伤等。慢性疼痛定义为一个月以上,有一个慢性的进程,呈持续性或间隙性发作。疼痛原因通常可分为骨骼肌肉性疼痛和神经性疼痛。全髋关节置换术后的疼痛大多数属于前者。
较多关节置换的病人在长时间坐位后开始行走活动,都会出现一些疼痛和僵直。有些病人的疼痛可以很轻微,对日常活动没有任何影响,也有些病人的疼痛可以严重到致残的地步。如人工关节松动的病人会有持续较长时间的疼痛,不能长距离的行走。髋臼杯松动的疼痛以局限在腹股沟居多,股骨柄松动的疼痛以大腿部为多,也可以放射到膝关节。疼痛通常在负重时明显,休息后可减轻或缓解,髋部旋转动作疼痛加重,也可出现Trendelenburg证或痛性步态,有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。人工关节置换术后不久即出现疼痛是非常令人担心的,表明可能出现了感染或假体没有获得
初始的稳定性(Initial Stability),或为髋外因素引起的髋部牵涉痛。如果出现假体的分离,可出现异常响声。疼痛也可以由于粘液滑囊炎,肌腱炎,腰椎疾病,脓肿和疝气等疾病引起。病史对确定全髋术后疼痛来源非常重要,应对患者的病史详细地追问、分析,包括疼痛部位,疼痛出现的时间,严重程度,发作特点可能会提示诊断,尤其对鉴别诊断很有帮助。例如,有肿瘤或夜间疼痛病史提示是否存在肿瘤性疾病,能导致菌血症的操作病史提示细菌性感染的可能,有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髋关节疼痛的病因。代谢性骨病问题或严重的骨质疏松症,能使医生警惕患者发生应力性骨折的危险。外周循环疾病有时也会表现在髋部或大腿区的不适。
需要确定疼痛是否与手术有关,术后不久出现超过预料的疼痛应考虑的可能为急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳。当髋关节置换术后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛,需要考虑的原因有:假体松动,慢性感染,生物学应力反应,软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)以及假体不稳定。假体长期使用后导致的超高分子聚乙烯磨损颗粒反应,能导致假体周围骨溶解,引起假体松动。磨损颗粒导致的滑膜炎也能引起髋关节的疼痛。
髋臼杯松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛,单极或双极人工股骨头假体使用后可出现肢体过长、头臼压力过大出
现髋臼软骨磨损,股骨头内陷,所出现的疼痛也常在腹股沟部位。如果股骨柄假体松动,则通常表现为大腿痛。一旦股骨柄假体失败,特别是长柄假体,某些患者疼痛可表现在膝关节部位。对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体,如出现疼痛,则常在大腿部位(大腿痛)。髋关节外侧或大腿外侧疼痛,应考虑有股骨大转子滑囊炎的可能。位于腹股沟的疼痛也可以继发于髂腰肌腱炎或髂耻滑囊炎。
突然改变体位而引起的疼痛,如坐一段时间后站起,或行走时开始的几步(“起始痛”),通常和假体松动有关。疼痛可以位于腹股沟部位、臀部或大腿,与假体松动的组件有关。松动的疼痛常常和活动有关,并在行走一定距离后加重。然而,同样的疼痛也可以发生于假体固定良好的病人,如大腿痛,尤其多见于活动量大,劳动强度大的病人中。人工股骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大,并有髋臼软骨的磨损也可引起活动性疼痛。由于髋关节不稳或者半脱位引起的髋关节疼痛,常在髋关节处于一定的位置时出现。病人可以主述或没有主述半脱位的经历,而主述在腹股沟处或臀部疼痛,如果这种情况经常发生,可以导致关节囊的炎症或软组织炎症。在休息或夜间出现的持续疼痛,应多考虑与感染或肿瘤有关。虽然原发性肿瘤或骨盆、股骨及脊柱的转移性肿瘤不是常见原因。术后存在与术前一样的疼痛也应考虑有否关节外的原因。如果有放射性的膝关节以下疼痛,麻木,
麻刺或烧炙感,应考虑腰椎疾病为可能的原因。神经根性疾病,椎管狭窄,神经源性疾病,机械性下腰痛需要作鉴别诊断。
大腿痛常见的原因是股骨柄假体的松动。但是大腿痛不仅发生在假体松动的病人,也发生在假体固定牢固及一些固定很好的骨长入型假体的病人。通常假体固定良好病人的大腿痛被解释为与股骨假体柄的硬度(Stiffness)有关。大多数大腿痛发生于术后一年内的,随着时间的推移,部分病人大腿痛会自行消失。
在检查髋关节活动时,如在屈曲或伸直的极点上出现疼痛可能是由于全髋关节松动引起的,而在髋的全程活动中均有疼痛可能提示有急性感染的存在。在髋关节屈曲90度时采用推拉的手法可能有助于半脱位的发现,也可以证实有不稳定的存在于否。检查还应包括手的触摸检查,包括髋关节、附近的滑囊及肌腱的止点。如大转子的滑囊炎患者不愿向患侧卧,大转子有压痛,髋关节内旋时使臀大肌紧张压迫滑囊使疼痛加重。耻骨支的压痛提示有应力骨折的存在可能。大腿的局限性压痛在股骨柄假体松动时很常见,也可能是应力集中的表现。
由于臀部及大腿的疼痛有可能继发于腰椎的疾病,检查腰背部及下肢神经的症状有助于发现疼痛的来源。沿脊柱或骶髂关节的触痛,可提示这些部位有病理变化,在大转子、
坐骨的腘绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛,可提示这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛。神经的检查应包括股神经、坐骨神经及闭孔神经。椎管狭窄可存在全髋置换术前,但由于髋部病变限制了病人的活动,神经症状可能不明显。全髋术后,长距离的步行成为可能,椎管狭窄的症状会变得明显而引起病人的重视。
全髋术后的急性疼痛可能由术后血肿引起。严重的血肿有可能导致坐骨神经的麻痹。术后过分地使用抗凝剂增加了血肿的危险性。关节感染通常有局部的红肿,皮肤温度的升高,保护性痉挛。
全髋术后病人出现异常或不可解释的下肢疼痛,应考虑反射性交感神经营养不良(Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD)。反射性交感神经营养不良可以由任何一种创伤引起,它的发生率,严重程度以及病程的进程和损伤的严重程度,手术的大小没有必然的关联性。反射性交感神经营养不良是指以肢体疼痛、肿胀、僵硬、皮肤变色、多汗和骨质疏松为特点的一组临床表现,由交感神经系统异常和延长反应所引起。
在获得对疼痛性人工全髋关节病人的详细资料后,焦点问题是对疼痛性全髋或相关疼痛综合症进行处理。在病人的病史方面,应注意点有:疼痛出现的时间和特性,疼痛的部位,疼痛的持续时间,在何种情况下疼痛加重或可得到缓解,