第十二节-视网膜疾病

3. 视网膜出血 Retinal H•e深m层o出r血r：h糖a尿g病e视网膜病变
• 浅层出血：高血压视网膜病变 • 视网膜前出血：视网膜静脉周围炎或蛛网膜下腔出血
• 玻璃体出血：少量的 — 玻璃体混浊 大量的 — 眼底看不进、失去红光反射
• 视网膜色素上皮下出血：AMD
（三）视网膜色素改变
1. 色素的改变： RPE发生萎缩变性、死亡或增生 2. 脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）：
视网膜动脉阻塞
• 临床分型及表现
分型： 非缺血型 缺血型
临床表现： 症状： 视力不同程度下降。 体征： 多发生在颞上支，鼻侧支阻塞 少见， 眼底见阻塞支静脉迂曲扩张，受阻静 脉引流区视网膜出血、 水肿及棉絮斑。
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视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
• 治疗原则
针对病因进行治疗
非缺血型CRVO无特殊治疗
视网膜疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
黄斑疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
Central Serous Choroidoretinopathy
• 中青年男性好发 • 诱发因素 睡眠不足、紧张、劳累、情
绪波动等
• 自限性疾病，有自愈趋势，可复发
病因与发病机制
• 视网膜外屏障被破坏，脉络膜毛细血管内的液 体，通过RPE病变处渗漏，造成限局性视网膜 神经上皮脱离。
视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
• 治疗原则
尽快改善血液循环状态，积极查找病因，治疗原发病。
• 视网膜中央动脉阻塞的具体处理措施
扩张血管： 亚硝酸异戊酯吸入或硝酸甘油片含服 球后注射妥拉苏林
降低眼压： 按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等
吸氧：
95%氧和5%二氧化碳混合气体，缓解 视网膜缺氧状态。
盘状瘢痕
视网膜疾病
年龄相关性黄斑变性
• 临床分型及表现----萎缩型
症状 ：视力下降，视物变形 体征：眼底见玻璃膜疣（drusen）、色素紊 乱和色素上皮萎缩等改变。 辅助检查：FFA典型表现为片状高荧光和片状低荧光，无荧光素渗漏。
萎缩性AMD
FFA
ICGA
视网膜疾病
年龄相关性黄斑变性
第十二节 视网膜疾病
视网膜组织学构成示意图
一、视网膜解剖结构特点
外层
1.视网膜由神经外胚叶发育而来 视杯
内层
组织学结构：分10层
色素上皮层RPE 功能：提供营养、维持新成代谢、
(Retina pigment epithelium) 吞噬作用
神经上皮层（内9层）:三级神经元、神经胶质、 血管
(Neuro- layer)
• 临床分型及表现----渗出型
症状： 视力减退较萎缩型快而严重 体征： 黄斑部出现不规则形、灰白色或黄白色病灶；出血。 辅助检查：FFA和ICGA检查可显示脉络膜新生血管
渗出性AMD
FFA
ICGA
• 相关检查
• 荧光血管造影（FFA） • 脉络膜造影（ICGA）
• 光学相干断层扫描（OCT）
视网膜疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
• 临床表现 症状：骤发视物模糊，眼前淡影遮挡，视物变形、变色等 体征：轻者后极部视网膜呈闪烁不定的反光，中心凹光反射略为弥散；
重者黄斑区盘状脱离，边缘反光轮；黄白色渗出点。 辅助检查： Amsler表检查：变形或暗点
FFA检查：黄斑部一个或多个高荧光渗漏点，墨渍样渗漏。 OCT检查：黄斑区神经上皮层脱离。
血管痉挛、管壁改变和血栓形成等因素导致视网膜动 脉循环障碍，引起视网膜组织结构和功能受损。
• 临床特点
多发生老年人 单眼发病多 视力障碍突然发生
视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
• 临床分型及表现----视网膜中央动脉阻塞
症状：突发无痛性视力丧失
体征：瞳孔直接光反射消失
瞳孔间接光反射存在 视网膜呈灰白色水肿 黄斑区“樱桃红斑” 视网膜动脉变细
缺血型CRVO黄斑水肿
可以行格栅样光凝，但视力改善不明显 视网膜无灌注区可用激光光凝防止新生血管及新生血管性青光眼
视网膜疾病
特发性视网膜血管炎
• 别称： Eales病、视网膜静脉周围炎
• 临床表现：
特发性视网膜血管炎
多见于青年男性，双眼多先后发病
患者早期一般无明显症状，璃体腔内少量积血可表现为飞蚊症，玻璃 体腔内大量积血出现视力锐减
玻璃体腔内反复积血为本病特点
眼底检查可见玻璃体积血、视网膜周边部小血管闭塞、视网膜新生血 管，严重者可发生牵拉性视网膜脱离
FFA检查：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张，荧光素渗漏，周边
部出现毛细血管无灌注区和新生血管。
视网膜疾病
特发性视网膜血管炎
• 治疗原则 应积极寻找病因，针对病因进行治疗
系统
2.RPE复杂的生物功能:
提供营养、吞噬、消化 抑制新陈代谢 组成外屏障
3.视网膜的血供：
脉络膜血管系统 视网膜血管系统
4. 两种血---视网膜屏障
血－视网膜屏障blood-retina barrier 内屏障(inner barrier )：视网膜毛细血管内皮细胞 紧密连接 脉络膜－视网膜屏障choroid-retina barrier 外屏障outer barrier ：RPE细胞封闭小带，RPE， BRUCH膜脉络膜毛细血管复和体
• 治疗：降低眼压、扩张血管、寻找病因治疗全身病
• 预后
2. 视网膜静脉阻塞（Retinal Vein Occlusion）
• 病因：血液流变学、血流动力学改变、血管内皮受损
• 危险因素：全身因素（心、脑血管疾患、高血压、糖尿病等）
局部因素（开角型青光眼）
• 临床表现 * 视网膜中央静脉阻塞 * 视网膜分支静脉阻塞
对于特发性视网膜血管炎，早期可试用糖皮质激素
激光治疗：激光光凝周边部病变区血管及无灌注区
手术治疗：对持久的玻璃体出血和牵拉性视网膜脱 离，应采用玻璃体切割联合眼内光凝术
视网膜疾病
特发性视网膜血管炎
• 发病机制
萎缩型 渗出型
黄斑区脉络膜毛细血管萎缩、玻璃膜增厚和视网膜 色素上皮萎缩。
5.视网膜通过视神经和大脑相连
视网膜疾病的诊断
• 除了依靠常规眼底镜检查外,还需要各种精密仪器的 辅助检查
ERG —视网膜电流图 VEP — 视诱发电位 眼底荧光血管照影技术( FFA )
激光扫描（Laser Scan) 光学相干断层扫描（OCT） Optic Computer
Tomography
• 吲垛青绿脉络膜血管造影(ICGA)的最新研究认 为原发病理部位可能在脉络膜毛细血管，RPE 病变则是继发于前者病变的结果。
视网膜疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
• 发病机制
脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液性RPE脱离，诱发RPE 屏障功能破坏，导致RPE渗漏和后极部浆液性视网膜脱离。
• 临床特点
视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
• 发病机制 血管壁改变、血液流变学改变和血流动力学改变等均可引起视网膜静脉循
环障碍发生。
• 临床分类 视网膜中央静脉阻塞 视网膜分支静脉阻塞
视网膜中央静脉阻塞
FFA
视网膜分支静脉阻塞
FFA
视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
临床分型及表现
非缺血型 症状： 轻度视力下降。 体征： 各分支静脉迂曲扩张较轻，视网膜有点状或火焰状出
血，轻度视盘 及黄斑水肿。 FFA造影： 未见无灌注区。
缺血型 症状：视力损害严重。 体征：各象限出血水肿明显，静脉显著扩张，常见棉绒斑、
黄斑囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体出血及牵拉性视网膜脱 离。60%的病例在3～4个月内出现虹膜新生血管。
FFA造影： 可有广泛的毛细血管无灌注区
视网膜疾病
• 分型
*非缺血型Non-ischemic — 静脉瘀滞性视网膜病变 * 缺血型Ischemic — 出血性视网膜病变，3月后常出现新生血管
•诊断：眼底荧光血管照影有助于分型 •治疗：治疗原发病、抗凝、止血、活血化淤、激光治疗
激光治疗的重要性（防止新生血管生成）
•预后
视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
• 发病机制
色雾状混浊,短暂可恢复
• 细胞外水肿（内屏障受损）:血浆渗漏至神经上皮层,
视网膜灰白水肿
• 视网膜神经上皮盘状脱离及浆液性视网膜脱离
（外屏障受损） 2. 视网膜渗出 Retinal Exudates
• 硬性渗出hard exudates（脂质沉着）：黄白色圆形、边界清楚的
小点
• “软性渗出” — 棉绒斑（Cotton-Wool Spot）
以萎缩型为基础，色素上皮下有脉络膜新生血管
长入，导致黄斑区发生渗出、出血和瘢痕形成。
• 临床特点
发病年龄﹥50岁 双眼发病 视力缓慢减退
二、年龄相关性黄斑变性
Age Related Macular Degeneration
• 老年黄斑变性的确切发病机理尚不清楚， 大多数人认为与视网膜色素上皮的代谢 功能衰退有很大关系
RPE代谢产物、局部炎症、Bruchs膜破裂诱发CNV向内生 长，见于AMD等 管壁的高通透性 局部出血渗出 机化瘢痕组织 影响视力、致盲 3. RPE的增生：可游走增生、化生为成纤维细胞样细胞，见于 PVR
（四）视网膜增生性病变
1.视网膜新生血管膜(严重缺血缺氧) 2.视网膜增生膜
(外伤、出血、炎症、裂孔、细胞介导及多种细胞因子参与）
• 治疗
• 萎缩性：无有意义治疗 • 渗出性：激光光凝
光动力学疗法（PDT） 经瞳孔温热疗法（TTT） 手术取出视网膜下新生血管膜 抗新生血管生成因 （ Macugen 、Lucentis 、Avastin）
视网膜疾病
年龄相关性黄斑变性
• 治疗原则
无特效药物治疗
渗出型AMD
新生血管位于中心凹 200μm以外，可试用激光光凝 治疗。
（五）视网膜变性改变
1.视网膜色素变性 2.周边视网膜变性
（三）相关检查 彩超—红、蓝相伴的血流信号
CT—对钙化斑和眶骨受侵敏感
（四）诊断
（五）鉴别诊断
• 转移性眼内 炎• Coats病：6岁以上男孩、单眼发 病• 早产儿视网膜病变（晶状体后纤维增生症）
（六）治疗
• 首先挽救生 命• 考虑是否保留眼 球• 根据病期及损害程度选择光凝、冷冻、放疗或手术
（七）预后
视网膜疾病
Retina Disease
一、视网膜血管病
1. 视网膜动脉阻塞（Retinal Artery Occlusion ）
• 病因 • 临床表现 症状：主干阻塞 — 无痛性完全失明
分支阻塞 — 某一区域遮挡 体征：瞳孔：直接光反射消失、间接光反射存在
眼底改变：网膜水肿、黄斑“樱桃红” cherry-red spot，动脉极 细
脉络膜造影ICGA MRI 以及眼部A. B超
二、视网膜病变的表现特点：
（一）视网膜血管的改变 1.管径改变 2.视网膜动脉硬化改变 3.血管白鞘和白线 4.异常血管
（二）血—视网膜屏障发生障碍
1. 视网膜水肿 Retinal Edema • 细胞性水肿 :动脉阻塞后缺血缺氧致细胞吸收水分肿胀,呈白
健康男性好发
年龄多在25～50岁 单眼或双眼受累 一般具有自限性，可复发
诊断与鉴别诊断
• 男性中青年患者，典型的病史和眼底变化， 即可诊断。
• 与孔源性视网膜浅脱离相鉴别，前者的神 经上皮脱离达到周边部，往往能发现裂孔； 而中心性浆液性脉络膜视网膜病变的病变 区限局，多位于后极部，无视网膜裂孔。
临床分类
萎缩性（干性） Dry type
渗出性（湿性） Wet type
萎缩性AMD ：双眼黄斑对称性色素紊乱、
中心凹光反射消失、后极部视网膜有多数黄白
色大小不等的玻璃膜疣(drusen )、后极部地
图状萎缩且呈金箔样反光、晚期可见裸露脉络 膜大血管
渗出性AMD：
机化
CNV 出血、渗出
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
FFA
OCT
临床表现
• 症状 单眼视力轻度下降 视物变暗、变黄、变形、小视 视野检查可发现中央相对暗区。
• 体征 视网膜神经上皮浅层脱离，眼底黄斑部 可见圆形或类圆形、轻隆起的灰色病变 中心凹反光弥散或消失 墨渍弥散型或冒烟状荧光渗漏 后期 视网膜下可有多数细小黄白点。 恢复期 黄斑部色素紊乱 大多数病例在3-6月内自愈，视力恢复
视网膜中央动脉阻塞
视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
• 临床分型及表现----视网膜分支动脉阻塞 症状：眼前某一区域突然出现遮挡感 体征：分支动脉阻塞区动脉血管明显变细，
相应区域视网膜灰白水肿。
• 临床分型及表现----视网膜微动脉阻塞 症状：视力影响较小
视网膜分支动脉阻塞
体征：视网膜动脉血管变细，视网膜出现黄白色的棉絮斑。