肝左外叶切除术

肝左外侧叶断面
肝断面引流
术后处理措施
1、应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施。一 旦出现，应及时纠正。 2、补充营养、热量，预防和纠正低蛋白血症，使用抗生素、维生素、 保肝药物，促进肝细胞再生及肝功能恢复，预防肝功能失代偿及衰 竭。 3、术后继续补充维生素K，纠正凝血酶原状态。 4、应用地塞米松每日20mg，有利于肝细胞修复、再生及肝功能恢复。 5、保持引流管通畅，如出现胆汁或渗血较多，则宜多留置数日，避免 腹腔感染积液。 6、术后监测生命体征及动态复查相关检查，维持脏器功能，纠正内环 境紊乱，预防并发症。
患者基本情况
• 患者、男性、51岁,
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住院号：
职业：低保人员 入院日期：2014年6月24日
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主因"右上腹疼痛、腹胀一个月余"入院。
症状
• 右上腹持续性钝痛一个月，程度渐进性加重，伴肩背部放射；
• 腹胀明显；
• 乏力； • 无明显黄疸；
• 近期体重减轻5斤；
既往史
• 发现乙型病毒性肝炎病史1年，未系统保肝抗病毒治疗；
• 高血压病史9余年，血压最高达180/110mmHg,间断口服厄贝沙坦、 卡托普利片，平素血压维持在130/100mmHg； • 1年前因外伤造成右侧锁骨骨折，手法复位固定；
• 有家族性肝部肿瘤史；
体征
• 生命体征平稳
• 腹对称，膨隆，腹壁静脉无怒张
• 腹软，右上腹、上腹压痛，右上腹较明显，无肌紧张，未及反跳痛 • 剑突下2cm可触及肿大肝脏，脾和肾未触及，Murphy征阳性
• 无移动性浊音，肝浊音界存在。
• 肝区叩痛，双肾区无叩痛。
影像学资料
• 腹部MRI（增强）（齐齐哈尔医院）:肝左外侧段占位性病变，类圆 形，边界尚清晰，大小约2.9*2.1*3.0cm，增强后考虑肝癌可能性大 ，肝右后叶下段小囊肿，胆囊内小条状强化影。 • 腹部彩超：肝脏形态大小正常,包膜光整，肝弥漫性改变，实质回声 粗糙，血管网络清晰，肝内胆管未见扩张。肝左外叶内可见大小约 为3.0*2.3cm低回声团，形态不规则，周边及内部均可见血流信号。 胆囊切面大小正常，囊壁毛糙，囊内未见异常回声，胆总管未见扩 张。胰腺显示不清。
术后2014.6.19腹部螺旋CT复查
1.肝肿瘤：良性肿瘤(肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿)和恶性肿瘤(肝 癌、肝肉瘤)。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型 的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉 高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限 时才可切除。 2.肝外伤：肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离 断、碎裂;肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重 感染者。 3.肝脓肿：并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条 件许可时，可行肝切除术。 4.肝内胆管结石：局限于一叶的肝内结石，造成肝叶萎缩者。 5.胆道出血：因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆 道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。 6.肝包囊虫病
肝叶和肝区域
肝动脉的正常走行
肝脏的韧带固定
门静脉的通常分支
肝静脉的通常分支情况
麻醉方式：气管插管全麻 体位：平卧位 切口：上腹肋下屋顶状切口
手术过程
1、上腹肋下屋顶状切口入腹，切断缝扎肝圆韧带，缝保护巾。 2、探查腹腔，发现极少量腹水，肝脏质硬，呈结节样改变，肝比率失 调，肝左叶增大，肝裂增宽，肝方叶萎缩，发现肿瘤侵犯肝左叶Ⅱ、Ⅲ 段，大小约4*3.5cm，质硬，突出于肝脏组织表面生长，边界不清，未 侵犯周边器官组织，胆囊大小约8*3cm，无癌肿侵犯，肝十二指肠韧带 未及肿大淋巴结 3、术中诊断肝左外叶原发性肝癌,决定行肝左叶切除胆囊切除术。 4、自动拉钩显露术野。 5、切除胆囊 6、游离肝左叶：切开分离镰状韧带，在肝顶部分离左侧冠状韧带，结 扎切断左侧三角韧带。 7、预置肝门阻断带，距镰状韧带左侧0.5cm处定为肝脏预计切除线，
肝门预置阻断带
第一肝门Glisson鞘
入肝血流及Glisson鞘
处理第一肝门
第二肝门
肝左静脉的处理
肝左静脉处理
处理肝左静脉方法
肝脏外科手术中的先进武器
带电刀的CUSA
Powerstar
超声刀
LigaSure
钳夹法
一把钳子 经济、简单、方便
沿肝预计线切开肝包膜，钳夹法分离肝实质
心肺功能情况
• 心脏彩超：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减 低，LVEF:61%。 • 心电检查：窦性心动过缓，左室高电压。
• 胸部正位片：未见异常。
• 胸部螺旋CT:未见异常。
实验室检查
• 血常规: WBC 6.55*10^9/L、RBC 4.24*10^12/L、HCT 41.70 %、 HGB 153.00 g/L、PLT 112.00 10^9/L、 NEUT% 54.00 % 、B型 RH+ 。 • 血凝四项:APTT 27.49 S、TT 13.66 S、PT 11.18 S、INR 0.917、 FIB 2.59 g/L。 • 尿分析+尿沉渣镜检:URO +1 33 μmol/L、PRO +- 0.15 g/L。 • 术前传染病检查:HbeAb 阳性(+) 、HbsAg 阳性(+) 、HbcAb 阳性(+) • 大生化:ALB 39.70 g/L、CO2 22.10 mmol/L、GGT 236.00 U/L↑、 ALT 153.00 U/L↑、AST 139.00 U/L↑、K 3.60 mmol/L、Na 136.20 mmol/L、GLB 27.30 g/L、DB 5.68 μmol/L、TB 10.08 μmol/L、TP 67.00 g/L。 • 肿瘤标记物：AFP:8.27ng/ml。
手术治疗
患者经术前准备，于2013年7月1日9时45分在全麻下行肝左外叶（ 左半肝）切除联合胆囊切除术，术中发现肿瘤侵犯肝左叶Ⅱ、Ⅲ段 ，大小约4*3.5cm，质硬，突出于肝脏组织表面生长，边界不清，未 侵犯周边器官组织，胆囊大小约8*3cm，无明显充血水肿，无癌肿 侵犯，肝十二指肠韧带未及肿大淋巴结，肝脏硬化表现，其余腹腔 未及明显异常。术中诊断肝左外侧叶原发性肝癌，手术经过顺利， 出血量约50ml，量少，术中未行肝门阻断，术中病人血压等生命体 征稳定，麻醉效果满意，术后病理为肝左外叶肝细胞性肝癌，术后 患者恢复顺利，随访至今。
肝左外叶切除术
外三科 2014-12-08
肝癌其死亡率位居我国癌症死亡率的第二位。原发性肝癌在我 国的主要病因是慢性病毒性肝炎，肝段、肝叶切除术仍是肝பைடு நூலகம்治疗 的首选方法。肝叶、肝段切除术是属于三甲医院手术项目难度最高 三大手术之一，是外科手术水平标志，向三级医院迈进必须有的手 术。外三科已在手术指征的把握上、手术方式的选择和围手术期的 治疗等方面积累了较丰富的经验，于2014年度成功的开展了1例肝 左外叶切除术，对肝癌患者采取精准解剖的肝叶切除是我院肝癌治 疗中的一次重大进步。
患者一般情况良好，无明显心肺肾等重要脏器器 质性病变，轻度肝损害，Child-Pugh分期：A级 ，未发现远处肿瘤转移，无腹水，无肝性脑病。
术前诊断
• 肝左外叶占位性质待查，原发性肝癌？
• 肝炎后肝硬化（代偿期）
• 乙型病毒性肝炎 • 高血压3级（高危组）
术前准备
1、术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解评估病人全身应激能 力和肝脏储备能力。 2、术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。改善病人一般情 况的治疗，应用补充氨基酸及各种维生素，术前2日每日补充葡萄糖 液150g，维生素K1肌注，10mg每天两次，改善凝血机制。 3、术前积极纠正水电酸碱失衡。 4、术前4日，口服甲硝唑及氟哌酸等，手术前灌肠导泻，清理肠道，肠 道准备，预防术后感染或肝昏迷。 5、术前放置胃管、尿管。 6、根据肝切除范围，根据肝切除范围，备新鲜血浆400ml，备去白悬 浮红细胞4单位，备术中应用。
2013.6.4腹部螺旋CT
腹部螺旋CT:肝左叶可见类圆形稍低密度阴影，直径24.1MM,CT值 :38HU，肝右叶可见小点状低密度阴影，余肝大小、形态、轮廓如 常，肝内密度均匀，胆囊大小密度均匀，胆囊壁未见增厚，脾脏及 胰腺平扫其形态大小及密度正常，左侧肾盂内可见小点状高密度影 ，周围脂肪间隙清晰，腹膜后未见肿大淋巴结,盆腔各脏器未见明显 异常。
肝左外叶手术切除术适应症
胆囊切除
左侧冠状韧带三角韧带
左侧冠状韧带分离
分离结扎左侧三角韧带
手术过程
8、入肝血流及Glisson鞘处理：沿肝预计切除切开肝包膜，钝性分离肝 实质，在左纵沟深处解剖分离左门静脉矢状部发出的门静脉分支，血管 钳钳夹、切断并结扎牢固，同时将伴随的左肝外叶的肝动脉及胆管钳夹 、切断及结扎牢固。 9、肝静脉的处理：在靠近左冠状韧带处分离出左肝静脉，血管钳钳夹 、切断并结扎牢固。 10、肝左外侧叶的游离：同法将余下所遇肝内管道均经钳夹后切断，将 肝左叶切除。 11、肝创面胆管及血管的处理：用温盐水冲洗肝创面，纱布压覆数分钟 ，将发现的胆漏及出血处用细丝线做"8"字缝合结扎，经检查确无出血 及胆漏后，肝断面间断贯穿缝扎数针， 12、留置引流、关腹：温盐水冲洗腹腔，于温氏孔及肝断面处放置引流 管各一根并妥善固定，清点、常规关腹，腹带固定。