丙级病历条款

新病历重大缺陷判定（丙级）40条

1.病历缺页或不完整。

2.首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。

3.漏报传染病（在临时医嘱中体现）。

4.入院记录未在24小时完成。

5.入院记录缺初步诊断。

6.首次病程记录未在入院后8小时内完成。

7.首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。

8.48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；72小时内无高职查

房记录。

9.住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；

10.住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。

11.疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。

12.缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。

13.抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；抢救记录中缺参加抢救者的姓名、

职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。

14.无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。

15.无死亡病例讨论记录。

16.无交、接班记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。

17.交、接班记录、转出与转入记录雷同。

18.会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。

19.手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中；缺患者或被委托人及医师签字的知情

同意书。

20.有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。

21.择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。

22.中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。

23.缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。

24.植入体内的人工材料的条形码未粘贴到病历中。

25.特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。

26.手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。

27.开展新手术技术与大型手术无高职医师确认签名。

28.产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。

29.出院或死亡记录未在24小时内完成。

30.自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。

31.放弃抢救无患者法定代理人签署意见及签名的医疗文书。

32.缺对诊断及治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

33.病历有涂改及伪造行为或临摹他人签名；

34.缺护理记录。

35.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

36.错别字或书写错误导致病历内容严重错误（如左右侧、上下部位等）。

37.使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书。

38.输血病历中无输血前5项检查报告单或化验结果记录。

39.使用特殊级抗菌药物，缺抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊签字。

40.病历中记录内容相互矛盾。