血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理 - 副本
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认识血管通路血管通路类型、血管通路血栓形成风险因素、导管血栓形成预防、诊断及治疗要点
认识血管通路血管通路类型、血管通路血栓形成风险因素、导管血栓形成预防、诊断及治疗要点遗传性或获得性血栓形成在终末期肾脏病患者中非常普遍，可能与本身的高凝状态、留置导管或反复穿刺引起的血管内皮细胞损伤有关。
透析患者大多存在诸多导致血管通路血栓形成（vascular access thrombosis, VAT）的危险因素，保持血管通路通畅成为亟需解决的临床难题。
认识血管通路血管通路类型1）自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula, AVF）：血液透析患者首选的血管通路。
2）移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft, AVG）：作为无法建立 AVF 时的备选方案。
3）中心静脉导管（central vein catheter, CVC）：作为无法建立 AVF/AVG 时的最后选择。
4）带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter, TCC）：可简称为隧道式导管或长期透析导管，作为患者没有成熟的 AVF 而需要进入透析时的过渡通路。
5）无隧道和涤纶套的透析导管（non-cuffed catheter, NCC）：可简称为非隧道式导管或临时透析导管，患者没有成熟的 AVF 而需要进入透析时的过渡通路。
6）经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）。
7）即穿型人工血管（self-sealing graft）：指 AVG 成形术后48～72 h 内即可穿刺使用的人工血管。
导致血管通路血栓形成风险因素1）糖尿病慢性高血糖所致的糖化蛋白升高，红细胞变形能力下降，血液黏度增高，增加对血管壁的切应力，有助于动脉硬化；糖尿病患者通常伴有脂质代谢紊乱，体内糖基化产物增多，引起血管内膜基质过氧化物沉积、血小板活性增强等，最终导致血栓形成。
2）吸烟吸烟可显著增加通路血栓形成的风险，有吸烟史的患者内瘘通畅率明显下降。
血管通路的建立
血管通路的建立【一.血管通路概念】血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。
该通路称血液通路。
建立合适血管通路是进行血透的前提条件。
理想的血管通路应符合以下条件：1.血流量达到100~300ml/min 150~5002.可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；3.安全，尽可能不浪费血管，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好不加重心负荷。
4.迅速：尤其指临时性血液通路5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路6.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位【二.血管通路的分类】急性肾功能衰竭、药物、毒物、食物等中毒需急诊透析的患者，最好采用暂时性血管通路。
动脉以桡动脉为主，其次为足背动脉作为血管通路的引血端；静脉以同侧上肢肘正中静脉为主，其次是对侧上肢肘正中静脉或双下肢大隐静脉作为血管通路的回血端。
此法操作简单、方便、部位表浅、成功率高，但易损伤血管、有局部血肿形成等不足之处。
缺点：1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛优点：1. 迅速 2. 简单适应症：1. 急性中毒 2. 急性心衰3. 急性高血钾临时性中心静脉插管：中心静脉插管导管类型1. 单针双腔导管2. 带Cuff的单针双腔导管3. 抗生素镶嵌导管4. Tesio导管5. Ash Split导管解剖位置永久性血管通路选择动-静脉内瘘（1）为终末期肾功衰患者创建血管通路的首选方式，内瘘对透析的效果和患者长期存活有重要影响。
内瘘成熟约需4～6周，一般术后4～6周才开始使用，以便静脉端充分扩张，避免吻合口狭窄内瘘闭塞（2）常用血管：桡动脉-头静脉（标准内瘘）、桡动脉-肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、肱动脉-肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、足背动脉-足背静脉、股动脉分支-大隐静脉（3）吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用7-0~10-0血管缝合线。
术式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合3. 侧-侧吻合最常用术式：端-侧吻合血管选择原则：1. 先远后近。
血管通路
并发症-肺与胸膜损伤
气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血 胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少 量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理， 但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时 放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、 胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断， 即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。 如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔 除导管。 血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。 血胸严重时必须开胸止血。
右颈内静脉穿刺注意事项
准确把握进针的角度及方向 行颈内静脉穿刺时， 由于颈内静脉在穿刺点的正下方，所以，进针角 度一般取45°～60°，若进针角度偏小，穿刺针 进入皮下组织较深方能到达颈内静脉，从而使针 头容易偏离正确方向。 置管时妥善固定导丝 当沿导丝置入导管时，必须 使导丝的尾端露出导管，将导管送入血管时要抓 住导丝的尾端，否则可能发生把导丝全部送入的 危险。
急性血液透析的血管通路—无袖套的导管
导管保留时间
颈内静脉或锁骨下静脉无袖套的中心静脉插管使 用时间最好≯ 3 周，如果情况允许，也可以超过 3 周。 股静脉插管使用时间≯5天
颈内静脉置管操作步骤
一般选用右侧颈内 静脉置管较方便， 因右侧无胸导管， 右颈内静脉至无名 静脉入上腔静脉几 乎为一直线，且右 侧胸膜顶部较左侧 低。
右颈内静脉穿刺中路途径
右颈内静脉穿刺注意事项
熟悉颈内静脉及其周围组织器官的解剖，准确选 择穿刺部位。 颈内静脉口径较大，尤其是右颈内 静脉，与头臂静脉几乎成一直线，直达上腔静脉。 其在体表的投影是自耳垂向下至锁骨胸骨端的连 线。因此，穿刺点可选在锁骨上小窝中点，胸锁 乳突肌的锁骨内侧缘。 患者取平卧位，头偏向一侧，一般可清楚认定。 如果遇到肥胖或颈部有异常的患者，把患者的头 颈抬高，即可帮助准确选择穿刺点。
血管通路建立时机及血管通路类型的选择2
静脉系统
是否水肿
提示V回流受阻
检查静脉走行
利于选择理想静脉
上臂粗细
可能影响造瘘部位选择
中心V或外周V插管
可引起狭窄或损害造瘘血管床
上臂、颈部、胸部手术史 可能影响通路部位选择
心血管评价
心衰证据
血管通路可能影响心输出量
精选课件
10
The Allen Test
1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上 2、同时压腕部桡A和尺A 3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白 4、放松尺A压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A压迫 5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉
精选课件
3
血管通路的选择时机
❖ 血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立 血管通路非常重要
❖ K/DOQI2000建议建立血管通路时机： (1)自体AVF: ①Ccr＜25ml/min, Scr> 4mg/dl;
②预计1年内需透析
(2)移植性内瘘：预计透析前至少3－6周 (3)插管:透前进行
AVF首次使用时间对AVF失功 相对危险度的影响
3
2.27
AVF
度失 功
2
的
相 对
1
1.11
1 0.8
危
险
P＝0.02 P＝0.79
P＝0.65
Ref
1.14
P＝0.63
0 0－14 N＝72
15－28 N＝94
29－42 N＝69
43－84 N＝124
>84
天
N＝283
AVF首次使用时间
RR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和
血管通路的选择及并发症防治
血液透析患者血管通路的选择、监测及其相关并发症的治疗—临时性血管通路选择制作、维护及并发症处理
操 作步骤 ：①腹股 沟处备皮 ；②患者仰卧 、 臀部垫高、大腿外旋外展 、膝关节稍 屈曲；③消 毒 、铺 巾、局 麻 ；④ 穿刺 点 ： 于 腹股 沟 韧 带 下方 ２．０ ～３．Ｏｃｍ，股 动脉 内侧 ０．５～ １．Ｏｃｍ；⑤ 穿刺针 与皮 肤呈 ３０度 ～ ５０度角 ，边 进针 边抽 吸 ，有暗 红 色 回血即达股静脉 ；⑥经针孔插入 导丝 （弯 曲软 头），若 有抵 抗 ，不可 强行 推进 ；推进 １ ０．０ ｃｍ后 拔 出穿刺针；⑦切开皮肤 ２ｍｍ顺导丝轻缓插入血管
、 厂
静脉
图 １ 中心静 脉双 腔导管 结构
１．２ 导管 材料 常 用 材 料 包 括 聚 四 氟 乙烯 、 聚 氨 基 甲酸 酯 、
聚 乙烯和 硅胶 等 。这 些 导管体温 下柔 软 ，生物相 容
性 好 ，不 易形 成 血 栓 ，能 长 期 安 全 留置 。 导管 不 能通 透 ｘ线 片 ，通 过摄 片可确 定导 管 的位 置 。导管 的硬度 取 决于 导管材 料 ：聚 四氟 乙烯 、聚 乙烯 导管 质地稍硬，容易操 作，但可能 引起血管机械性损 伤 。聚氨基 甲酸 酯导 管硬度 适 中且易操 作 ，导管进 入血 管腔后 ，在 体温 下变 得柔软 。如 导管需要 留置 更 长时 间 （３～４周 ）可选择 更柔 软 的硅胶 导管 ，可 留 置 在右心 房 ，而无贯 穿心脏 的危险 。 目前 公认聚氨 基 甲酸 酯 和硅 胶 导 管是 最理 想 的 导管材 料 。此 外 ， 有 报 道 将抗 微 生物 物 质 加 入 导 管 材料 中 以预 防 感 染 ，如将 ｃｈ１ｏｘｉｅｘｉｄｉｎｅ或银磺 胺嘧 啶直接 结合到 导 管 表 面 。 １．３ 导管 插入方 式及评 估
股 静 脉 ，拔 出 导丝 ，夹 住 导 管末 端 ； ⑧ 导 管 动 、 刺 点为胸 锁乳突 肌锁 骨头外 缘 与锁骨上缘 夹 角的顶
、 厂
静脉
图 １ 中心静 脉双 腔导管 结构
１．２ 导管 材料 常 用 材 料 包 括 聚 四 氟 乙烯 、 聚 氨 基 甲酸 酯 、
聚 乙烯和 硅胶 等 。这 些 导管体温 下柔 软 ，生物相 容
性 好 ，不 易形 成 血 栓 ，能 长 期 安 全 留置 。 导管 不 能通 透 ｘ线 片 ，通 过摄 片可确 定导 管 的位 置 。导管 的硬度 取 决于 导管材 料 ：聚 四氟 乙烯 、聚 乙烯 导管 质地稍硬，容易操 作，但可能 引起血管机械性损 伤 。聚氨基 甲酸 酯导 管硬度 适 中且易操 作 ，导管进 入血 管腔后 ，在 体温 下变 得柔软 。如 导管需要 留置 更 长时 间 （３～４周 ）可选择 更柔 软 的硅胶 导管 ，可 留 置 在右心 房 ，而无贯 穿心脏 的危险 。 目前 公认聚氨 基 甲酸 酯 和硅 胶 导 管是 最理 想 的 导管材 料 。此 外 ， 有 报 道 将抗 微 生物 物 质 加 入 导 管 材料 中 以预 防 感 染 ，如将 ｃｈ１ｏｘｉｅｘｉｄｉｎｅ或银磺 胺嘧 啶直接 结合到 导 管 表 面 。 １．３ 导管 插入方 式及评 估
股 静 脉 ，拔 出 导丝 ，夹 住 导 管末 端 ； ⑧ 导 管 动 、 刺 点为胸 锁乳突 肌锁 骨头外 缘 与锁骨上缘 夹 角的顶
透析患者血管通路的建立与并发症处理PPT课件
需修复(建议): A.内瘘表皮皮肤损伤； B.内瘘破裂危险； C.有效穿刺部分非常有限时
2006 K/DOQI 指南---血管通路
自体动静脉内瘘血栓形成原因
吻合的血管扭曲成角 包扎压迫 术中血管内膜牵拉过度 吻合口过小 血压控制过低 脱水过度或高凝状态 感染发热
自体动静脉内瘘障碍干预的方法
经皮腔内血管成形术
端侧吻合
端端吻合
侧侧吻合
自体动静脉内瘘常见并发症
血栓 感染 血管狭窄 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 心力衰竭 肿胀手综合征 窃血综合征
自体动静脉内瘘失功能的干预时机
流量不足，未能满足处方透析血流量（证据/建议） 明显的静脉狭窄血流动力学变化（证据） 动脉瘤形成-自体动静脉内瘘动脉瘤形成出现以下情况
血液透析血管通路技术及临床应用第二版
建立自体动静脉内瘘的血管条件
制作自体动静脉
内瘘选择血管的原则
先远端后近端
先非惯用手，后惯用手
前臂桡动脉-头静脉内瘘最常用
其次为尺动脉-贵要静脉内瘘、 前臂静脉转位内瘘（主要是贵要 静脉-桡动脉）
内瘘血管选择标准 动脉血管直径>2.0mm 静脉血管直径>2.5mm
远期并发症
感染 导管血栓形成 中心静脉狭窄
临时中心静脉导管血栓的处理
合理使用肝素封管，建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素 溶液封管 少数高凝患者采用更高浓度的肝素溶液或纯肝素溶液 严重活动性出血或有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素 的情况时，可采用枸橼酸溶液或10%盐水封管 溶栓无效，视导管动静脉腔血栓情况，可通过导丝原位更换 导管。若动静脉双腔均有血栓形成，则拔除导管，另选部位重 新置管
理想血管通路的标准
血流量充分，对心功能影响小： 临时性中心静脉插管血流量不低于200mL/min， 隧道式涤纶套导管至少达250mL/min， 避免分流量大于心排出量的20% 手术成功率高 足够的血管穿刺部位 长期通畅率高 对病人日常生活影响小
2006 K/DOQI 指南---血管通路
自体动静脉内瘘血栓形成原因
吻合的血管扭曲成角 包扎压迫 术中血管内膜牵拉过度 吻合口过小 血压控制过低 脱水过度或高凝状态 感染发热
自体动静脉内瘘障碍干预的方法
经皮腔内血管成形术
端侧吻合
端端吻合
侧侧吻合
自体动静脉内瘘常见并发症
血栓 感染 血管狭窄 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 心力衰竭 肿胀手综合征 窃血综合征
自体动静脉内瘘失功能的干预时机
流量不足，未能满足处方透析血流量（证据/建议） 明显的静脉狭窄血流动力学变化（证据） 动脉瘤形成-自体动静脉内瘘动脉瘤形成出现以下情况
血液透析血管通路技术及临床应用第二版
建立自体动静脉内瘘的血管条件
制作自体动静脉
内瘘选择血管的原则
先远端后近端
先非惯用手，后惯用手
前臂桡动脉-头静脉内瘘最常用
其次为尺动脉-贵要静脉内瘘、 前臂静脉转位内瘘（主要是贵要 静脉-桡动脉）
内瘘血管选择标准 动脉血管直径>2.0mm 静脉血管直径>2.5mm
远期并发症
感染 导管血栓形成 中心静脉狭窄
临时中心静脉导管血栓的处理
合理使用肝素封管，建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素 溶液封管 少数高凝患者采用更高浓度的肝素溶液或纯肝素溶液 严重活动性出血或有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素 的情况时，可采用枸橼酸溶液或10%盐水封管 溶栓无效，视导管动静脉腔血栓情况，可通过导丝原位更换 导管。若动静脉双腔均有血栓形成，则拔除导管，另选部位重 新置管
理想血管通路的标准
血流量充分，对心功能影响小： 临时性中心静脉插管血流量不低于200mL/min， 隧道式涤纶套导管至少达250mL/min， 避免分流量大于心排出量的20% 手术成功率高 足够的血管穿刺部位 长期通畅率高 对病人日常生活影响小
血管通路
上臂下肱A
腋下肱A 腋下A
股A
人造血管内瘘的建立和类型
患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVG
PTFE是目前最好的合成血管材料
建立人造血管方式有直型、袢型或弯型
建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂 具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术 和透析时间决定
袢型人造血管内瘘
袢型人造血管内瘘
更低的医疗费用
自体动静脉内瘘的部位
腕部
桡动脉－头静脉内瘘
鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘 尺动脉－贵要静脉内瘘
肘部
肱动脉－头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉－肘正中静脉内瘘 桡动脉－头静脉内瘘
理想的AVF 应具有下列特征
血流量(至少200ml/min) 管口径足够大以便于穿刺 足够的长度以便于行双针穿刺 局麻下手术简单迅速
血管通路建立及血管通路类型 的选择和并发症的处理
西安交通大学第一附属医院肾病中心 李大庆
主 要 内 容
建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择
血管通路功能的评价
血管通路并发症及其防治
建立血管通路前的病史评价
病 史
临床意义
中心静脉狭窄 采用非优势侧， 减少对生活影响 中心静脉狭窄 瘘管改变心输出量和血液动力学 损害造瘘血管床 损害造瘘血管床结构 影响瘘管血流通畅 影响瘘管使用的准确评价 影响瘘管重建 影响通路相关感染率 影响通路部位选择 临时通路即可
动脉系统 外周血管搏动征
Allen试验 双侧上肢血压 静脉系统 是否水肿
检查静脉走行 上臂粗细 中心V或外周V插管 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 心血管评价 心衰证据
血管通路建立与血管通路类型的选择和并发症的处理_副本共56页
血管通路建立与血管通路类 型的选择和并发症的处理_
副本
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
副本
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
血管通路ppt
动脉系统 外周血管搏动征
Allen试验 静脉系统 是否水肿 检查静脉走行 前臂粗细 中心V或外周V插管 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 心血管评价 心衰证据
血管通路可能影响心输出量
多普勒超声或影像学（DSA、 CTA或MRI）检查
既往多次造瘘史
因残余肾不适于造影者（MRI）
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
尽可能长的使用寿命
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
钛轮钉内瘘吻合器
人造血管内瘘常用血管部位
动 脉 静 脉
腕部桡A 肘窝肱A 上臂下肱A
肘正中V
近端头V
远端头V 肘部贵要V 上臂贵要V
人造血管内瘘的建立和类型
患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVG
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
血管通路功能的评价
要求所有内瘘必须成熟后才能使用，减少 穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的 血流量要求；当瘘管满足“3个6原则”特征 时（流量大于600ml/min，直径大于0.6cm， 皮下深度小于0.6cm）；血管边界清晰可见 ，瘘管就可以使用。
目前美国血管通路局部和全身感染率： AVF1%-4%, AVG11%-12%
AVF感染的治疗
AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感
DOQI建议：抗生素治疗6周，出现败血症
时，停止使用瘘管
人造血管内瘘感染的治疗
研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗 才能治愈 AVG局部感染：敏感抗生素+切除人造血管感染
透析血管通路建立及并发症处理PPT课件
持续教育与培训
鼓励医护人员参加相关的学术交流和继续教育活 动，不断更新知识和技能，提高工作质量。
06 总结与展望
回顾本次课件内容要点
血管通路建立的基本概念和原理
介绍了血管通路建立的定义、目的、适应症和禁忌症等基本概念，以及血管通路建立的解 剖学、生理学和病理学基础。
血管通路建立的技术方法和操作步骤
无菌操作不严格、患者免疫力低下、 皮肤破损等。
全身感染
寒战、高热、血培养阳性等全身中毒 症状。
血栓形成
症状表现
局部疼痛、肿胀，透析时血流量 不足。
原因分析
血管内膜损伤、血流缓慢、血液高 凝状态等。
严重后果
可能导致血管通路闭塞，影响透析 效果。
狭窄或闭塞
01
02
03
症状表现
血流量减少、静脉压升高、 透析不充分等。
严格无菌操作
在透析血管通路建立过程中，严 格遵守无菌操作规范，降低感染
风险。
合适穿刺点选择
根据患者血管条件和透析需求， 选择合适的穿刺点，以减少血管
损伤和并发症的发生。
定期评估与维护
定期对透析血管通路进行评估和 维护，确保其通畅性和功能性。
早期识别与诊断方法
临床症状观察
密切观察患者透析过程中的临床症状，如疼痛、肿胀、发热等， 及时发现潜在的并发症。
新技术、新方法的不断涌现
随着医学技术的不断进步和创新，未来将有更多新技术、新方法应用于血管通路的建立 和并发症的处理，如生物材料的应用、微创技术的制定更加个体化的血管通路建立和治疗方案，提高 治疗效果和患者满意度。
跨学科合作与综合治疗
未来需要跨学科合作，综合治疗各种并发症，提高患者的整体治疗效果和生活质量。同 时，也需要加强对患者的教育和指导，提高患者对治疗的认知度和自我管理能力。
鼓励医护人员参加相关的学术交流和继续教育活 动，不断更新知识和技能，提高工作质量。
06 总结与展望
回顾本次课件内容要点
血管通路建立的基本概念和原理
介绍了血管通路建立的定义、目的、适应症和禁忌症等基本概念，以及血管通路建立的解 剖学、生理学和病理学基础。
血管通路建立的技术方法和操作步骤
无菌操作不严格、患者免疫力低下、 皮肤破损等。
全身感染
寒战、高热、血培养阳性等全身中毒 症状。
血栓形成
症状表现
局部疼痛、肿胀，透析时血流量 不足。
原因分析
血管内膜损伤、血流缓慢、血液高 凝状态等。
严重后果
可能导致血管通路闭塞，影响透析 效果。
狭窄或闭塞
01
02
03
症状表现
血流量减少、静脉压升高、 透析不充分等。
严格无菌操作
在透析血管通路建立过程中，严 格遵守无菌操作规范，降低感染
风险。
合适穿刺点选择
根据患者血管条件和透析需求， 选择合适的穿刺点，以减少血管
损伤和并发症的发生。
定期评估与维护
定期对透析血管通路进行评估和 维护，确保其通畅性和功能性。
早期识别与诊断方法
临床症状观察
密切观察患者透析过程中的临床症状，如疼痛、肿胀、发热等， 及时发现潜在的并发症。
新技术、新方法的不断涌现
随着医学技术的不断进步和创新，未来将有更多新技术、新方法应用于血管通路的建立 和并发症的处理，如生物材料的应用、微创技术的制定更加个体化的血管通路建立和治疗方案，提高 治疗效果和患者满意度。
跨学科合作与综合治疗
未来需要跨学科合作，综合治疗各种并发症，提高患者的整体治疗效果和生活质量。同 时，也需要加强对患者的教育和指导，提高患者对治疗的认知度和自我管理能力。
透析患者血管通路的建立与并发症处理
血液透析 血管通路建立与并发症处理
血管通路是血液透析患者的生命线
没有通路 就没有透析（透析患者的致命环节）
Advances in Chronic Kidney Disease 2009; 16(5):321-8
理想血管通路的标准
血流量充分，对心功能影响小： 临时性中心静脉插管血流量不低于200mL/min， 隧道式涤纶套导管至少达250mL/min， 避免分流量大于心排出量的20% 手术成功率高 足够的血管穿刺部位 长期通畅率高 对病人日常生活影响小
先远端后近端 先非惯用手，后惯用手 前臂桡动脉-头静脉内瘘最常用 其次为尺动脉-贵要静脉内瘘、 前臂静脉转位内瘘（主要是贵要 静脉-桡动脉） 肘部内瘘（头静脉、贵要静脉 或肘正中静脉-肱动脉或其分支的 桡动脉或尺动脉 下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、 大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻 咽窝内瘘
自体动静脉内瘘血管吻合方式
2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版
临时性中心静脉置管
能提供恒定有效血流量 便于床旁建立且操作简单 能保证即刻使用及易于护理
对心血管系统影响较小
颈内静脉置管
穿刺途径 前位路径 中央路径 后侧路径 中央路径 自胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成 的三角顶点，沿同侧乳头方向向后向下进针
血液透析血管通路的分类
临时性 带涤纶套隧道导管 永久性内瘘 中心静脉插管
经皮下隧道留置的涤纶套导管
自体动静脉内瘘 移植血管内瘘
临时性中心静脉置管
临时性中心静脉插管的适应症
急性肾衰竭 慢性肾衰竭内瘘成熟前 长期血液透析患者血管通路失功 血管通路感染、堵塞 腹膜透析患者需暂停腹膜透析而行血液透析时 药物毒物中毒抢救 自身免疫系统疾病短期血液净化治疗 人工肝需要血液净化治疗 顽固性心衰需要单纯超滤
血管通路是血液透析患者的生命线
没有通路 就没有透析（透析患者的致命环节）
Advances in Chronic Kidney Disease 2009; 16(5):321-8
理想血管通路的标准
血流量充分，对心功能影响小： 临时性中心静脉插管血流量不低于200mL/min， 隧道式涤纶套导管至少达250mL/min， 避免分流量大于心排出量的20% 手术成功率高 足够的血管穿刺部位 长期通畅率高 对病人日常生活影响小
先远端后近端 先非惯用手，后惯用手 前臂桡动脉-头静脉内瘘最常用 其次为尺动脉-贵要静脉内瘘、 前臂静脉转位内瘘（主要是贵要 静脉-桡动脉） 肘部内瘘（头静脉、贵要静脉 或肘正中静脉-肱动脉或其分支的 桡动脉或尺动脉 下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、 大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻 咽窝内瘘
自体动静脉内瘘血管吻合方式
2014年中国血液透析用血管通路专家共识第一版
临时性中心静脉置管
能提供恒定有效血流量 便于床旁建立且操作简单 能保证即刻使用及易于护理
对心血管系统影响较小
颈内静脉置管
穿刺途径 前位路径 中央路径 后侧路径 中央路径 自胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成 的三角顶点，沿同侧乳头方向向后向下进针
血液透析血管通路的分类
临时性 带涤纶套隧道导管 永久性内瘘 中心静脉插管
经皮下隧道留置的涤纶套导管
自体动静脉内瘘 移植血管内瘘
临时性中心静脉置管
临时性中心静脉插管的适应症
急性肾衰竭 慢性肾衰竭内瘘成熟前 长期血液透析患者血管通路失功 血管通路感染、堵塞 腹膜透析患者需暂停腹膜透析而行血液透析时 药物毒物中毒抢救 自身免疫系统疾病短期血液净化治疗 人工肝需要血液净化治疗 顽固性心衰需要单纯超滤
血管通路的建立临床操作和标准操作规程
血管通路的建立临床操作和标准操作规程一、中心静脉临时导管置管术中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。
主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。
导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。
（一）适应证1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。
3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。
4、内瘘成熟前需要透析的患者。
5、内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。
6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
7、其它原因需临时血液净化治疗。
（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1、广泛腔静脉系统血栓形成。
2、穿刺局部有感染。
3、凝血功能障碍。
4、患者不合作。
（三）术前评估1、患者能否配合。
2、是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。
3、根据条件选择患者的体位和穿刺部位。
4、必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。
5、操作可在手术室或治疗室内进行。
6、操作应由经过培训的专业医生完成。
（四）器材及药物1、穿刺针。
2、导丝。
3、扩张器。
4、导管：分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点。
（1）单腔导管血流从单一管腔出入可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。
（2）双（三）腔导管“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。
目前主要使用的是双腔导管。
因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。
5、肝素帽。
6、注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。
7、2%利多卡因5ml、肝素100mg 和生理盐水200ml。
（五）操作方法以常用的钢丝导引置入法（Seldinger技术）为例。
1 、根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg体位)。
2、穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。
3、戴无菌手套。
4、0.5%～1%利多卡因局部浸润麻醉。
-血管通路的建立与管理
化疗性静脉炎的分级
0级：没有症状； 1级：穿刺部位发红，伴有或不伴有疼痛； 2级：穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿； 3级：穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的 脉静； 4级：穿刺部位疼痛伴有发红，条索状物形成，可触摸到条索状的 脉静，其长度 >1英寸（约2.54cm）；脓液流出
化疗中静脉的护理
药物 渗漏
导管相 关性血 栓
导管夹 闭综合 征
导管阻 塞
临床表现
1、肿胀及急性烧灼样痛
临床表现
4、外渗液体在注射部位聚集形成硬结
若未加处理，严重者可出现簇疤疹 及大水疙，随后出现溃疡或大斑块， 或二者皆有，斑块或溃疡下方常可见 广泛组织坏死
临床表现
7.外渗的后果有多种
可表现为轻度红斑、局 部不适或疼痛、组织坏 死、皮肤溃疡以及深部 结构如肌腱和关节损伤 局部炎症进一步发展造 成局部组织坏死，称为 渗出性坏死
化疗前的宣教 特别是初次用药应做好解释、消除恐惧感 输液前应讲解药物渗出的临床表现 出现局部隆起、疼痛、输液不通畅后及时呼 叫护士
主要内容
Байду номын сангаас
一、肿瘤治疗现状概述
二、肿瘤治疗中血管通路的建立
三、血管通路并发症的管理
四、总结
总结
在临床实践中，抗肿瘤药物用 法用量、给药方式等差别大。从配 药到给药，从血管通路的选择到通 路的管理，都需要医生、护士和患 者的共同努力，才能达到安全有效 的临床治疗目的
药物预防 （2）注射刺激性强的药物前后
0.5%普鲁卡 5 ml～10 ml 地塞米松 2.5 mg
静 脉 推 注
或
生理盐水 30 ml 地塞米松2.5 mg
药物预防
血液净化血管通路的建立、相关问题和面临的挑战
或2g每次透析后使用③。 如培养为妥布霉素敏感则2mg/kg，维生素量1mg/kg
①Barbosa D, et al. Am J kidney Dis. 2004,44:337-343. ②NKF-K/DOQI. National Kidney Foundation [M], 2006. ③王笑云，慢性血管通路并发症的防治[J].中国血液净化.2007,6:352-355.
9、导管失功：
定义：国外：血流＜400ml/min。 国内：血流＜250~300ml/min。 ① 早期失功：插管后立刻发生的血流不达标，即所置导管从未有效过。
原因：导管位置不适合如管尖方向错误，位置错误或导管误入奇静脉；
1965年English等· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 颈内Ｖ插管
1973年· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 移植血管瘘（聚四氟乙烯） 1988年Schwab · · · · · · · · · · · · · · · · · 皮下遂道带洗纶套(Cuff)的留置导管
性感染。 硅腹管感染：抗菌治疗3~4周，临床症状快速好转者可不拔管（12~24h内发热及血 白细胞控制）②。
①Mermel LA, et al. Clin Infetc Dis, 2001,32:(249~127). ②王笑云，要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化2007,6:349~351.
半永久性导管的菌血症发生率0.7~6.5次/1000导管日。 １、出口感染：局部红肿、僵硬、渗出，一般无全身症状，血培养阴性。
CRRT的血管通路的选择和建立1
空气栓塞的临床表现及处理
少见,但可致命. 临床表现:突发呼吸困难,缺氧. 诊断 ① 心尖部可闻及水轮样杂音. ② 超声波检查有助
于诊断. ③ 应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗和心包 填塞鉴别. 处理 ① 左侧头低位. ② 经皮行右心房或右心室穿刺抽气. ③ 呼吸循环支持,高浓度吸氧
其他并发症：感染
后路法 1) 定 位 : 胸锁乳突肌外侧缘中, 1/3 交点 作为进针点 下 (锁骨上缘 3～5cm). 2) 进针:针干 呈水平位,在胸锁乳突肌的深部,指向胸骨柄上窝.
操作方法
(1) 器材准备,20～40mg/dl 肝素生理盐水冲洗穿刺针,扩 皮器及双腔管.
(2) 体位:以右颈内静脉穿刺为例,患者去枕平卧,头转向左 侧,肩背部 垫一薄枕,取头低位 10°～15°.
单腔导管
血流从单一管腔出入可行单针透析,目前已很少 用;也可以将单腔导管作为引出血液通路,另外找 周围静脉做回路
双(三)腔导管
“死腔”减少,再循环减少,导管相对 较粗,穿刺难度增加.
目前主要使用的是双腔导管.因为三腔 导管感染机会增加,不推荐常规使用.置入法(Seldinger 技术)为例. 1, 根据穿刺部位采取不同体位,如颈内静脉采用
(4) 穿刺针穿入血管后如见暗红色血液,说明进入静脉的 可能大,如推注 压力小,则静脉的可能性更大;但心衰患者 静脉压较高,而低氧血症患者动脉血 颜色较暗需要注意 鉴别.
(5) 当需要穿刺左侧颈内静脉时,因该侧颈内静脉 与锁骨下静脉汇合成左 头臂静脉后形成一定角 度,注意扩皮器进入不要太深,以免损伤血管.
处理:对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫 或缝合出血点,如患者 已出现严重的窒息症状,应 及时做气管插管,必要时立即行气管切开.避免当 日 透析,如确实需要,应采用无肝素透析.
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袢型人造血管内瘘
袢型人造血管内瘘
长期留置导管的适应症及用途
为永久性血管通路成熟提供时间 自身A-V内瘘(至少1个月，理想的3 ~ 4月) PTFE人造血管(3 ~ 6周) 暂时性血管通路(需要3周以上的血液透析) 急性肾衰 短期内接受肾移植 短期内接受腹膜透析 作为血管通路的补充 血管通路失败 人造血管修复或臵换 永久性血管通路 严重周围血管病 心输出量低
动脉系统 外周血管搏动征
Allen试验 静脉系统 是否水肿 检查静脉走行 前臂粗细 中心V或外周V插管 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 心血管评价 心衰证据
血管通路可能影响心输出量
多普勒超声或影像学（DSA、CTA或MRI）检 查
既往多次造瘘史
因残余肾不适于造影者（MRI）
主 要 内 容
建立身抗生素治疗+去除人造血管
新植入人造血管感染：抗生素+去除人造血管
最初使用广谱抗生素（包括G+菌、 G-菌和肠球
动
腕部桡A 肘窝肱A 上臂下肱A
脉
静
肘正中V 近端头V 远端头V 肘部贵要V 上臂贵要V
脉
人造血管内瘘的建立和类型
患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVG
PTFE是目前最好的合成血管材料
建立人造血管方式有直型、袢型或弯型
建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂 具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术 和透析时间决定
血管通路建立及血管通路类型 的选择和并发症的处理
主 要 内 容
建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择
血管通路功能的评价
血管通路并发症及其防治
建立血管通路前的病史评价
病 史
临床意义
中心静脉狭窄 采用非优势侧， 减少对生活影响 中心静脉狭窄 瘘管改变心输出量和血液动力学 损害造瘘血管床 损害造瘘血管床结构 影响瘘管血流通畅 影响瘘管重建 影响通路相关感染率 影响通路部位选择 临时通路即可
中心静脉插管史 优势手 起搏器安装史 严重充血性心衰史 外周血管穿刺史 糖尿病史 抗凝或凝血疾病史 血管通路史 瓣膜病或假体植入 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 接受活体肾移植
建立血管通路前的体格检查
内 容 相关性
动脉质量影响瘘管部位选择， 必要时彩超检查 阳性，禁止建立桡A-头V内瘘 提示V回流问题，影响 瘘管部位选择和制作 利于选择理想静脉 可能影响造瘘部位选择 可能引起狭窄或损害造瘘血管床 可能影响通路部位选择
长期留臵导管的优缺点
优 点 缺 点
可广泛使用 可在多个 部位插入 不需要成熟时间 透析时不需要静脉穿刺 无心肺再循环 臵管简便易行 放臵和臵换价格低廉 能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易
血栓形成和感染发生率高 有永久性中心静脉狭窄或闭塞的风险 不舒适、不美观 比其他血管通路使用寿命短 血流量低，需要更长的透析时间
动静脉内瘘成形术吻合方式
吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用60~8-0 血管缝合线。 术 式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合（√） 3. 侧-侧吻合
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
头静脉-桡动脉AVF
钛轮钉内瘘吻合器
人造血管内瘘常用血管部位
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
血管通路功能的评价
• 要求所有内瘘必须成熟后才能使用，减少 穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方 的血流量要求；当瘘管满足“3个6原则” 特征时（流量大于600ml/min，直径大于 0.6cm，皮下深度小于0.6cm）；血管边界 清晰可见，瘘管就可以使用。
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
血管通路的类型
自体动静脉内瘘 人造血管内瘘
带涤纶套长期导管
临时血管通路
自体动静脉内瘘的优势
更高的通畅率 更少的相关干预 更少的并发症
更低的医疗费用
自体动静脉内瘘的部位
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
血管通路并发症
血管通路相关感染
血管通路狭窄和血栓形成
动脉瘤形成
血管通路相关感染
DOQI2000指南：
初次AVF感染率<1%，AVG感染率<10% 对于PC（长期导管），全身感染率的目标 值3月<10%, 1年<50%
目前美国血管通路局部和全身感染率： AVF1%-4%, AVG11%-12%
AVF感染的治疗
AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感
DOQI建议：抗生素治疗6周，出现败血症
时，停止使用瘘管
人造血管内瘘感染的治疗
研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗 才能治愈 AVG局部感染：敏感抗生素+切除人造血管感染
临时性血管通路
中心静脉导管
（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）
动静脉直接穿刺
桡动脉、肱动脉、股静脉
临时血管通路置管适应症
• 有透析指证的急性肾损伤 • 急性药物或毒物中毒需透析治疗 • 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急 性加重 • 内瘘成熟前需要透析的患者 • 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 • 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时 血液透析
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
DOQI指南建议建立血管通路时机
自体AVF： ①GFR＜25ml/min, Scr> 442umol/L
②1年内需透析
人造血管内瘘：透析前至少3－6周
插管：透前进行
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
腕部
桡动脉－头静脉内瘘
鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘 尺动脉－贵要静脉内瘘
肘部 肱动脉－头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉－肘正中静脉内瘘 桡动脉－头静脉内瘘
理想的AVF 应具有下列特征
透析血流量(至少200ml/min) 管口径足够大以便于穿刺 足够的长度以便于行双针穿刺 局麻下手术简单 感染和血栓等并发症少 尽可能长的使用寿命