[学习]恶性心律失常的急诊处理
恶性心律失常的诊断和急诊治疗
恶性心律失常的诊断和急诊治疗鲁中凡定义：可以导致心脏骤停的严重心律失常称为恶性心律失常，也叫致命性心律失常。
包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。
•临床上常见的快速性心律失常有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。
•缓慢性心律失常：窦性心动过缓、病窦综合症、房室传导阻滞。
一、阵发性室上性心动过速分类：分为窦性、房性、交界性。
病因：房室双径路及房室旁道（占90％）、器质性心脏病、内分泌疾病、电解质紊乱和药物中毒、不良嗜好（烟、酒、咖啡、浓茶）。
心电图表现•频率在150—250次/min，节律规则•QRS波群大多保持窦性心律时形态•逆行P波，P与QRS保持固定关系•突发突止，通常有房早触发，其下传的P-R间期延长。
治疗：直流电复律：有血流动力学障碍或器质性心脏病、发作时间过长或药物治疗无效。
禁忌：已应用洋地黄。
药物治疗：血流动力学稳定，无器质性心脏病。
1、兴奋迷走神经：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球。
2. 维拉帕米：5mg iv,2-3min内；必要时15min后重复一次。
5ug/kg·min ivdrip 维持。
（病窦、心功能不全、宽QRS未确诊时，禁用或慎用）3. 普罗帕酮：35－70mg(1-1.5mg/kg)加40－60ml液体iv,5－7min iv完。
无效后20min后再加量35mgiv。
转复后0.5－1mg/min ivdrip维持。
总量不超过280mg（350mg）。
（负性肌力、抑制传导）4、腺苷：6－12mg快速iv，或ATP 10-20mg。
副作用：胸闷、面红、窦缓。
半衰期短（6s），可重复。
（严重窦缓、哮喘禁用）5、β-b：普萘洛尔2－5mg iv，20－30min后可再5mg iv。
艾司洛尔2.5-5mg iv。
禁忌：心力衰竭、低血压、哮喘。
6.西地兰：合并心力衰竭时首选，0.4mg iv，起效慢。
心律失常抢救流程
关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高
现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题
为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极
如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。
恶性心律失常危险分层
早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实际情况，造成临床医疗实践的混乱。 目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括： 1 一级预防，主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。 2 二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。
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02
01
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱
我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg
此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用
只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。
静脉胺碘酮的剂量
恶性快速性心律失常的急诊救治
１ 前
言
预 激 综合 征 、重 型 颅 脑 挫 裂 伤 或 脑 出 血所 致 巨
恶性心律失常起病急 、进展快 、病死率高 ， 其主要危害是引起血流动力 学障碍 。根据心率
大异常 Ｊ 波、Ｂｕａａ ｒｇｄ 综合征、心肌炎 、肺栓塞， 风湿性心脏病等也可遇到 ；乌头碱中毒 、有机 磷 中毒等亦可引起快速性恶性心律失 常 ；近年
来血管紧张素转换酶抑制剂类与螺 内酯 的联合 运用 ，引起高钾血症致恶性心律失常有所增加 ，
且难 以纠正 ［ １ ｌ 。电解质紊乱 ，尤其低钾、低镁 血 症 为其 常见 诱 因 ， 以低 血 钾症 最 多见 ，可 发 生于有器质性心脏病患者 ，也可发生 于无器质 性心脏病患者 。急性心肌缺血及心力衰竭亦是
■
恶性快速性心律失常的急诊救治
文 曦
口 医 院） 钢
摘
要 ：阐述恶性快速性心律失常的常见病 因及诱因 ，临床特点及诊断 ，重点介绍各种常见恶
性快速性心律失常的紧急救治。 关键词：恶性心律失常 ；心室颤动；室性心动过速 ；电复律 ； 胺碘酮
Ｅｍ ｅ ｇ ｎｃ ｅ ｔ ｅ ｏ ａ ｉ ｎａ ｃ ａ ｒ ｙ ｈｍ ｉ ｓ ｒ ｅ ｙ Ｔｒ ａ ｍ ｎｔｆ ｒ Ｍ ｌｇ ｎｔＴａ ｈｙ ｒ ｈ ｔ ａ
较常见 的诱 因 ห้องสมุดไป่ตู้应引起 高度 重视 。
２ 临床 特点 及诊 断 ． ２
２ 临床特点
２１ 恶性 快速 性心律 失 常的常见 病 因及诱 因 ．
突 然 起 病 ，患 者 感 到 不 安 、心 悸 、气 短 、
面色苍 白、出冷汗 、口唇发绀 、血压下降 ，甚 至晕 厥 或 猝 死 。心 电 图 特 点 ：连 续 、快 速 、畸
急诊室如何处理心律失常
急性心律失常诊治的特点
• 情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和 体检。边询问边抢救
• 病史采集和体检要突出重点： ——既往有无心脏病？ ——既往有无类似发作？ ——本次发作的时间？ ——体检集中于判定有无血流动力学障碍：血 压，意识，胸痛，心衰
伴束支阻滞） • 房性心动过速伴不规整传导（包括伴差
传，伴束支阻滞）
房颤的分类
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类
Paroxysmal AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数 <24小时
2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可 复发
心律失常本身的处理
• 终止心律失常： ——本身可造成非常严重的血流动力学 障碍，如室颤，无脉搏室速 ——有些心律失常没有可寻找的病因， 如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止
心律失常本身的处理
• 改善血流动力学状态： ——快速心律失常不容易立刻终止，但 快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑 ——心动过缓的处理
10分钟 35-30mg 210mg
急性心动过速的处理
• 规整窄QRS心动过速 • 不规整窄QRS心动过速 • 规整宽QRS心动过速 • 不规整宽QRS心动过速 • 室颤和无脉搏室速
血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速
• 心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞） • 心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，
恶性心律失常
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心室扑动和心室颤动
• 常见于缺血性心脏病。 常见于缺血性心脏病。 • 抗心律失常药物 特别是引起QT间期延长与尖端扭转者 、 抗心律失常药物(特别是引起 间期延长与尖端扭转者 特别是引起 间期延长与尖端扭转者)、 严重缺氧、缺血、 严重缺氧、缺血、预激综合征合并快速心室率的心房颤 电击伤等亦可引起。 动、电击伤等亦可引起。 • 临床包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。 临床包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。 • 听诊心音消失，脉搏触不到，血压亦无法测到。 听诊心音消失，脉搏触不到，血压亦无法测到。
观察
•准备经静脉起搏 •如果症状恶化,先应用经皮起搏 直到经静脉起搏器放置好
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快速型心律失常： 快速型心律失常：宽QRS心动过速 心动过速
• 心电图显示心率 心电图显示心率>100次/分，伴QRS波群增宽 次分 波群增宽>120 毫秒 波群增宽 (在走纸速度为 mm/秒的标准心电图中 个小格 。 在走纸速度为25 秒的标准心电图中>3个小格 在走纸速度为 秒的标准心电图中 个小格)。 • 室性心动过速 包括尖端扭转型室性心动过速)、心室扑 室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速 、 包括尖端扭转型室性心动过速 动、心室颤动 • 频发室性早搏可转为室性心动过速甚至心室颤动而致患 者死亡者 • 房颤伴快速心室率 • 预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动 • 室上速伴差异性传导
恶性心律失常的急诊处理—
胺碘酮正确使用要点
杭州师范大学附属医院心内科
杨威凤
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恶性心律失常紧急处理ppt课件
3.1.3 阿吗灵 宽QRS心动过速的首选治疗方法需综合考虑 血流动力学、临床症状等因素。若患者血流动力学不稳定 或出现肺水肿，则应迅速采用同步直流电复律；若复律后， 血流动力学恢复正常并保持稳定，应仔细评估复律前患者 心电图，观察并记录QRS波形态、有无房室分离现象等。 若为室速持续时间>30s，且为血流动力学稳定的单形性室 速，则首选胺碘酮（150-300mg 静注,1050mg/d 静滴维持） 或普鲁卡因胺（10mg/kg）静注或阿吗灵（50-100mg 静 注）。宽QRS心动过速性质不明确者，不宜选用维拉帕米， 可用对室上速、室速均有效的阿吗灵。但近年来的研究发 现阿吗灵 [11] 可能导致严重低血压，在有器质性心脏病患 者中可能恶化心律失常，导致室颤甚至心脏骤停的发生， 因此临床应用甚少。
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Vereckei之宽QRS新4步流程图
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3 恶性心律失常的急诊治疗
3.1 “5A”治疗 3.1.1 腺苷 窄QRS心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，
血流动力学稳定者可静脉注射抗心律失常药，首选腺苷、钙离子拮抗 剂、B受体阻滞剂。腺苷为一种天然核苷酸，1990年被食品和药物管 理局批准，为目前治疗室上速急性发作时的药物之一。腺苷可通过与 窦房结、房室结的A1受体结合而延长房室结的ERP、减慢房室传导以 及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。 副作用为面部潮红、呼吸困难、胸部压迫感等，但持续时间仅为3060s。腺苷对大部分室上速患者有效，能终止90％以上的室上速发作； 对房扑、房颤无效，但能减慢房室传导减慢心室率。一项腺苷（12mg） 与维拉帕米（12.5mg）对比的随机双盲临床对照试验结果示两者室上 速发作终止率均较高（93％ vs 91％）[9]。使用方法为首剂6mg(1-2s内 快速静注)，3min后若室上速未终止，再次快速静注12mg。 Weismüller[10]等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为81％，而18mg 腺苷室上速终止率则高达94％。更高剂量的腺苷可使交感神经兴奋， 使心律失常恶化，需慎用。
急性冠脉综合征合并恶性心律失常的急诊处理
文章编号 ： １ ０ ０ １ — ０ ０ ２ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ — ０ ０ ５ １ — ０ ３
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １ — ０ ０ ２ ５ ． ２ ０ １ ３ ． ０ １ ． ０ １ ５
急性冠 脉综合 征 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ， Ａ Ｃ Ｓ ） 是 因 冠 脉 内急 性 血 栓 形 成 而 导 致 心 肌 严 重 缺 血 产 生 的 一 组 进 行 性 的 临床 综 合 征 Ｉ ｌ 】 ２ １ 。 Ａ Ｃ Ｓ的 主 要 临 床危 害是 可 引 起 一 系 列 严 重 的血 流 动 力 学 障 碍 及 心 脏 的 严 重 并 发 症 ， 如心肌 的 电不 稳 定 性 所 导 致 的 恶 性 心 律 失 常 、 心 肌 坏 死 所 致 的心 力 型统 计 表 明 ：非 Ｓ Ｔ段 抬 高 性 心 肌 梗 死 （ Ｎ ｏ ｎ — Ｓ Ｔ — ｓ ｅ ｇ ｍ ｅ ｎ ｔ ｅ ｌ ｅ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍ ｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ ＭＩ ）的 Ｖ Ａ 发 生 率 为
４ ． ９ ％， 不稳 定 型 心绞 痛 （ ｕ ｎ ｓ ｔ ａ ｂ ｌ ｅ ａ ｎ ｇ ｉ ｎ ａ ， Ｕ Ａ） 为 ３ ． １ ％， ｓ Ｔ 段 抬高 性心 肌梗 死 （ Ｓ Ｔ — ｓ ｅ ｇ ｍ ｅ ｎ ｔ ｅ ｌ ｅ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍ ｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ 。
５ｌ
曩
急性冠脉综合征合并恶性心律失常的急诊处理
高 飞 ，高 焱莎 。
（ １ ． 吉 林 市 医 院 内科 ， 吉 林 市 １ ３ ２ ０ １ １ ； ２ ． 中 日友好 医院 心 内科 ， 北 京 １ ０ ０ ０ ２ ９ ）
心律失常紧急处理专家共识
心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理的总体原则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。
心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。
但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。
急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。
①首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。
血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。
血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。
此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。
情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。
血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。
血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。
②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者60%~90%的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60%有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速【Zipes DP, et al. European HeartJournal (2006) 27, 2099–2140】。
伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。
因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。
有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行。
某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如ST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。
恶性心律失常急诊诊断及处理要点
QRS及ST-T无从分辨 室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm 室颤，混乱波动，频率约250～500bpm
室扑、室颤
室颤，混乱波动，频率约250～500bpm
室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm
QRS及ST-T无从分辨
WPW综合征并房颤
心室率快而不规则，常达200 bpm以上，QRS波群宽大畸形
快速型、缓慢型
宽QRS波的鉴别诊断
血流动力学稳定与否 快速型：不稳：电复律 稳定：药物，首选胺碘酮 缓慢型：药物/临时起处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅的阐述观点。
基础心率时大多有QT间期延长倾向
Brugada方案
流程图 1 胸导无RS形 VT R-S>100ms VT 房室脱节 VT 符合图形特征 VT SVT伴差传
流程图2 V4--V6负向波为主 VT V2-V6有qR形 VT 房室脱节 VT ART
电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常药物
首选胺碘酮
恶性快速型心律失常的处理
血流动力学不稳：同步直流电复律（200～300J） 血流动力学稳定：药物治疗
胺碘酮：推荐使用
普鲁卡因胺
索他洛尔
利多卡因
1
2
3
4
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单形性室速
首次负荷剂量：稀释后于10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量达9mg/Kg。 维持剂量：小时后减量至0.5mg/min，24小时总量可达20mg/Kg。 起效时同时开始口服制剂。
相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、低血压、尖端扭转型室速等
新的心肺复苏指南及2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的适应症
药物治疗无效时建议电复律或右心室超速抑制
心律失常的急诊处理PPT课件
房颤 心电图表现
• P波消失，代之以颤动波（f波），频率约350-600次/分， • 心室律绝对不齐 • 振幅绝对不等 • QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS
波群畸形
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房颤治疗
• 急性期的抗凝治疗：
• 评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的 一项首要和重要措施。
新近发生的房颤＜48小时，若有急性转复指征，在应用低分子肝素 抗凝前提下，立即行电转复或药物转复。转复后，有栓塞危险因素 者，需要长期使用华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。
对于房颤发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指 征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗， 至少三周。转复后继续抗凝至少四周，（转复前三周，转复后四周 抗凝治疗）以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗
凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因
素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥2分应给予
华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片
治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不用抗凝。 12
房颤治疗----抗凝治疗
对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短 ，也无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。口服华法林且 INR在2-3之间。
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房颤的治疗---控制心室率
• 控制房颤室率治疗
• 急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。
• 不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 来控制心室率。
• 对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类 药物。
心律失常的急诊处理方法
急诊心律失常起病急、进展快、死亡率高，其主要危害是引起血流动力学障碍。
心脏对心律失常的代偿范围40bpm~150bpm，当心律失常的频率<40bpm或>150bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。
除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性是双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。
心律失常对血流动力学的影响因素。
急诊快速性心律失常可根据QRS波群的宽度分成两类：窄QRS波群（QRS波群时限≤120ms）心动过速和宽QRS波群（QRS波群时限>120ms）心动过速。
如果心动过速呈窄QRS波群心动过速，则多为室上性心动过速，通常是良性的。
如果心动过速呈宽QRS波群心动过速，则为室性心动过速，或室上速伴室内差异性传导或伴预激，通常是恶性的。
在紧急情况下，内科医生在处理危及生命的心律失常时常显得进退两难。
最重要的是，要对室上性心动过速与室性心动过速进行鉴别诊断，因两者的处理不同。
一、急诊心律失常的分类1、快速性心律失常（1）快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。
广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。
（2）快速性室性心律失常：包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动2、缓慢性心律失常病态窦房结综合征是临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常。
房室传导阻滞包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滞。
此外，还有心脏骤停和室性自主心律。
二、阵发性室上性心动过速的急诊处理1、阵发性室上性心动过速的分类（1）阵发性房性心动过速①多见于老年人；②多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；④房速的频率150bpm~250bpm；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率>200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。
急诊科常见心律失常的识别与处理
急诊科常见心律失常的识别与处理心律失常是急诊科常见的临床问题之一，它指心脏的心搏节律异常，包括心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动等。
及时准确地识别和处理心律失常对急诊医务人员至关重要。
本文将介绍急诊科常见的心律失常及其识别与处理方法。
一、心动过速心动过速是指心脏搏动频率超过正常范围（通常大于100次/分钟）的情况。
常见的心动过速包括室性心动过速、室上性心动过速、房性心动过速等。
以下是对心动过速的几种常见处理方法：1.1 室性心动过速室性心动过速是由室室间的快速传导引起的，其心室起搏点位于心室内，常伴随宽大畸形QRS波群。
处理室性心动过速的方法包括：- 氧气吸入：提供足够的氧气，改善心肌供氧；- 双功能起搏器：能在心电图监测心动过速时，起搏心室，进行电复律；- 药物治疗：根据病情给予利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物。
1.2 室上性心动过速室上性心动过速是由来自心脏上腔静脉、窦房结以外的起搏点引起的，其QRS波形正常。
处理室上性心动过速的方法包括：- Valsalva动作：通过使肺动脉回流减少，增加心脏舒张期内的线性充盈，以恢复窦性节律；- 静脉注射适量的阿托品：阻断迷走神经反射，增加窦房结自律性，用于窦房结依赖型室上性心动过速；- 药物治疗：给予维拉帕米、普鲁卡因胺等抗心律失常药物。
1.3 房性心动过速房性心动过速是由心脏中的房性起搏点激动过早、过频引起的，其QRS波形正常。
处理房性心动过速的方法包括：- 去除诱因：避免饮食过度、过度劳累、情绪激动等刺激因素；- 药物治疗：根据患者病情给予β受体阻滞剂、丙吡胺等药物；- 尤其对于无胸痛且无ST段改变的患者，可予以抑制离子流动的钙通道阻滞剂等治疗。
二、心动过缓心动过缓是指心脏搏动频率低于正常范围（通常小于60次/分钟）的情况。
常见的心动过缓包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
以下是对心动过缓的几种常见处理方法：2.1 窦性心动过缓窦性心动过缓是由窦房结自律性降低导致的，其QRS波形正常。
医学专题恶性心律失常的急诊处理
PJRT：持续性交界性
折返性心动过速
室上性心动过速的急诊(jízhěn)处理
1、血流动力学不稳定 紧急直流电同步电复律：
首次电击能量50－100J，如不能转复，可递增能量
2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗
刺激(cìjī)迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、 β受
第三十七页，共三十七页。
专科会诊
经静脉心脏起搏 第三十五页，共三十七页。
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内容(nèiróng)总结
恶性心律失常的急诊处理。发作时间(shíjiān)长、心率快时导致低血压、低灌 注。多形性室速、无脉性室速\室颤。1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴 别诊断。低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用。QT间期延长、尖端扭 转室速、心功能不全者禁用。窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）。PJRT： 持续性交界性折返性心动过速。6-12mg快速iv（5-10s），3-5min后可加倍剂 量重复1次。临床表现：黑朦、晕厥、阿-斯综合征
▪ 阿托品
▪ 麻黄碱
▪ 异丙肾上腺素
❖起搏器治疗：
急诊 处理 (jízhěn)
临时起搏器
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严重心动过缓急诊(jízhěn)处理流
心动过缓，缓慢性性心律失常(xīn lǜ shī chánɡ) 适当情况下可予吸氧并建立静脉通路
程
评估临床状况，识别和治疗基础( jīchǔ)病因 保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸
吸氧（低氧血症）
心电、血压、呼吸、氧饱和度监测 12导联心电图，不得延误治疗
监护
观察
持续性心动过缓引起： 低血氧状态 神志急剧改变
急诊危重心律失常的处理
心律失常是指心脏的电活动异常，这可能导致心跳过快、过慢或不规律。本 演示将介绍处理急诊危重心律失常的基本原则和常见方法。
心律失常的概述
心律失常是心脏电活动的异常表现, 可能导致心跳过快、过慢或不规律。
病因
心律失常的病因复杂多样，可能与心脏结构异常、 电生理紊乱、药物等有关。
监测
应急药物治疗心律失常
药物在处理急诊危重心律失常时起到关键作用，以下是一些常用的应急药物： • 抗心律失常药物：如胺碘酮和普罗帕酮。 • 心脏辅助药物：如血管活性药物和强心药物。 • 抗凝药物：如华法林和阿司匹林，预防栓塞的发生。
心脏除颤术
心脏除颤术是处理室颤和心室颤动的主要方法，通过给予电击来恢复心脏正常的节律。
心电图监测是诊断心律失常的重要手段，可以帮助 医生确定心律失常的类型和严重程度。
药物治疗
药物可以用来控制心律失常症状、预防复发，并改
心律失常的分类
心律失常根据电活动的异常类型和发生部位进行分类，常见的分类包括房性心律失常、室性心律 失常和传导阻滞。
房性心律失常
由心脏上腔电活动引起，包括房颤、房扑等。
自动体外除颤器（AED）
AED是一种便携的除颤设备，用于非专业人员进行除 颤。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心脏电复律（电复律）
通过电击改变心律恢复到正常状态，常用于房颤和 部分室速的治疗。
心脏起搏术
心脏起搏术可用于恢复心室率、改善心脏传导，以下是一些常见的起搏术：
• 单腔起搏器：通过植入持续激活心房或心室。 • 双腔起搏器：同时激活心房和心室，可以改善房室传导和心室率。 • 射频消融术：通过射频能量破坏心脏异常传导组织，用于治疗特定类
型的心律失常。
危重心律失常的急诊处理
人工呼吸
在患者没有自主呼吸的情况下， 进行人工呼吸，以维持氧气供应。
除颤
对于室颤或室性停搏等严重心律 失常，应立即进行电除颤，以恢
复心律。
电复律
适应症
对于快速型室性心律失常（如室性心动过速、室上性心动过速等）或缓慢型心律 失常或心脏停搏，且伴有明显血流动力学障碍或即将出现者，应考虑电复律。
操作方法
缓慢型心律失常
如窦性心动过缓、房室传导阻滞等， 可能导致心输出量下降，引起乏力、 胸闷等症状。
危重心律失常的危害
01
02
03
猝死风险
危重心律失常可能导致心 脏骤停，引发猝死。
急性心力衰竭
严重的心律失常可能导致 心脏泵血功能下降，引发 急性心力衰竭。
脑供血不足
快速型心律失常可能导致 血压下降，影响脑部供血， 引发晕厥或意识丧失。
病例二
患者突发房颤，迅速启动急救流程，通过电复律和抗凝治疗，患者心律恢复正常，未出现并发症。
处理失败案例分析
病例一
患者因恶性心律失常导致心脏骤停，虽立即进行心肺复苏和电复律，但最终未能挽回患 者生命。
病例二
患者因处理不当导致室性早搏演变为室颤，未能及时识别和干预，最终导致患者死亡。
经验教训与改进措施
日常管理建议
自我监测
患者应学会自我监测心律，定期记录心率和心律 情况，及时发现异常变化。
定期复查
根据医生建议定期进行心电图等复查，了解心律 情况，及时调整治疗方案。
合理用药
严格按照医嘱用药，避免自行增减剂量或更换药 物。
定期检查与监测
心电图监测
定期进行心电图监测，了解心律失常的类型、程度和变化趋势。
将除颤器放置在患者身旁，将电极板分别放置在胸壁的相应位置，按照除颤器上 的指示按钮进行电复律操作。
恶性心律失常
（二）心电图特点
★一系列很快的房性或交接性早搏，频率为160-220bpm，节律规则 ★P’波形态不同于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P’波，如能辨认时，P’波在Ⅱ.aVF导联 直立，P’-R间期>0．12s可认为是房性阵速，若P’波为逆行性，P’-R间期<0.12s，R-P’间期<0.20s者， 则为交界性阵速
25.10.2023
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认识几种恶性心律失常
• 阵发性室上性心动过速 • 阵发室性心动过速 • 尖端扭转型室速 • 心室扑动、心室颤动 • 预激合并房颤
阵发性室上性心动过速(psvt)
• （一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续
数秒钟、数小时或数日，部分病人发作 时可伴有晕厥先兆或晕厥。
阵发性室上性心动过速
45bpm
准备立即进行心脏复律（详后）
恶性心律失常的治疗对策
• 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠 正和预防诱发或触发因素
• 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律 和稳定的血流动力学状态
• 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常 再发
恶性心律失常的治疗方法
• 药物治疗 • 非药物治疗
二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。
➢ 血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100～250bpm，心律可规则或略不 规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。
➢ 多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。
➢ 心室纤颤或无脉性室速、室颤 患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。
• 2.预激综合征并发房颤 大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和
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• 心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律 失常
缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入
关于抗心律失常药物的评 价及应用
病态窦房结综合征
病态窦房结综合征
完全性房室阻滞
房室无传导，逸搏心率比房率慢 阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40－60次/ 分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于40次/分 ， 逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRS波群，逸 搏点在希氏束分叉以下时为宽QRS波群
完全性房室阻滞
完全性房室阻滞
•心动过缓疾病：危险性认识不足 ！
病态窦房结综合征
心电图检查 • 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非
由药物引起。 • 窦性停搏与窦房阻滞 • 心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性
快速心律失常交替发作。 • 在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢
。 电生理检查 • 窦房结恢复时间测定。 • 传导时间测定。
胺碘酮
▪ 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室 早，短阵室速。特发性室速一般也不宜 首选胺碘酮。
▪ 不论那种心律失常，如果有心功能不全 ，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。
胺碘酮
静脉胺碘酮的用法
静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ3～5mg/kg，稀释后10分钟以上缓慢静注
。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5 ～3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0 ～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决 定 静脉维持最好不超过3～4天。但少数顽固室速病例 可能需要更长的时间
VF 阈值，容易形成折返 • 缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的关
系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律 灶
恶性心律失常的治疗目标
•治疗目标
•终止发 作
•预防发作
积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不 能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。
终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激。
• (从2005年---2010年CPR指南都未推荐)
胺碘酮
▪ 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 ▪ 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 ▪ 可以减少心衰病人的死亡率 ▪ 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，
特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。
•ALIVE试验研究结果：
•N Engl J Med 2002;346
•心脏性猝死
概 念（conception）
•心脏骤停 •恶性心律失常 •致命性心律失常 •危及生命的心律失常
•快速型恶性心律失 常
①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心
室颤动的趋势。 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤预激综合征合并房颤。
多形性室速
不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡 因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛
尔、胺碘酮和β-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复
胺碘酮
关于顽固室速/室颤的治疗
注意寻找并纠正病因及诱因 应确定胺碘酮是否用足了剂量。如果无明确
的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了 一定的量后才能有效。
考虑联合用药， ——联合使用利多卡因，美西律等。 ——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔 。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取 得一定疗效
[学习]恶性心律失常的急诊 处理
恶性心律失常
• 在短时间内引起严重血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它 是根据心律失常的程度及性质分类的一 类严重心律失常,也是一类需要紧急处理 的心律失常。
-----2007年国际长城心血管会议
1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常
• 频率在230次/分以上的单形室速 • 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 • 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 • 多形性室速，发作时伴有晕厥 • 特发性室扑或室颤
临床转归
•n=50
器质性心脏疾病与电风暴
器质性心脏疾病 •心肌细胞刺激、损伤、破坏
•心肌重构
•心肌细胞不应期的差 •心肌易发生缺血、纤
别↑
维化和灶性坏死
•电不稳定 ↑
•易形成异位激动点和折返环
•电风暴的诱发因素
急性心肌缺血发作—ES 的首要促发因素： • 内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化 • 心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食 管心电图
若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并 差传，按室上速处理
在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使 用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电 转复外，只可使用胺碘酮
不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可 用于室上速）
胺碘酮
应用适应症 ▪ 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。
——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告 结果不一，总的来说不太好 ——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防 发作上 ▪ 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果 的做法（300mg，一次快速静注） ▪ 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉 胺碘酮可用于急性再负荷
多形性室速
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速
——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类）
缓慢型恶性心律失常
•①严重的病态窦房结综合症 •②高度或Ⅲ度房室传导阻滞
•阿斯综合症
恶性室性心律失常发生机理
•缺血 缺氧 机械牵 拉
•电解质 •毒性物质
•解剖/电异常 •心肌病变、梗死后 •离子通道异常
•VT/VF
•自主神经 •体液因素 •（儿茶酚胺、血管紧张素 ）
•药物
心室电风暴
• 心室电风暴(ventricular electrical storm，VES) • 2004年已有人提出这个概念 • 2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗
利多卡因
• 传统曾多选用利多卡因，因为： ——医生十分熟悉 ——应用方法比较简单
• 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： ——认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ——而短期大量应用出现副作用的可能性很大 ——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道
• 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的 药物，只是它的地位有所下降
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
• 病人的评价 ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的
症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常 所致 • 若病人血流动力学情况不稳定
——不稳定的证据：快速心率是症状和体征 的原因，一般心率超过150次/分。
——不要过份强调心律失常的诊断，应立即 准备电转复
注意
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应 用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更 多的意义是为后期的预防打下基础。
胺碘酮
静脉胺碘酮的剂量
文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每 日总量1200mg是比较合适的剂量
有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一 天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过 2000mg
此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血 压或QT延长等副作用
只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量 静脉胺碘酮。
和心源性猝死预防指南》首次对VES做出明确 的定义。
24 h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性 心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常 需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。
•电风暴的基础疾病
•n=50
•基础疾病
•n=50
•诱发因素
•n=50
•预警信号
•n=50
电风暴发作形式
•n=50
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个 过程中，必须采取一切可能的方法终止发作， 等待其预防作用的出现。
在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正 诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠 正电解质紊乱。
室颤/无脉搏室速处理程序
稳定的单形或多形室速处理程序