实施DRG中病案首页填写的重要性-百度文库(1)(1)
病案首页规范填写（必知）——奠定DRG数据基石”
病案首页规范填写（必知）——奠定DRG数据基石”为何病案首页数据对于DRG来说如此重要？深度剖析，DRGs是一种病例组合方式，它主要以出院病案首页的主要诊断为依据，综合考虑手术操作、并发症、合并症、年龄性别、出院转归等诸多不同因素，将不同的病例按临床原则分门别类归入不同的分组。
因此，病案首页填写规范一定要引起重视。
有关住院首页填报质量的国家标准制定住院病案首页数据填写质量规范（暂行）基本要求第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。
第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。
第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。
DRGs病组分组依据完全来自出院患者的病案首页信息，为深入DRGs付费和评价工作，病案首页质量督导工作越发重要。
填写规范目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写前提：具有操作性达成共识的存疑问的问题置后复杂问题需要讨论第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。
第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。
第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
病案首页附页填写的重要性和完整性(1)
病案首页
病人基本信息
住院信息
诊疗信息
费用信息
病案首页的重要性
病案首页的作用
DRGs分组依据、绩效评价、付费 医院评审、重点专科评价 医疗服务质量和技术水平的体现 分析病种数量和质量，反映诊疗结果 法律书证等等
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.2.4 （468条）
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次 诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
病案首页填写常见问题
手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（ 卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同，把手术分为四级。
病案首页填写基本要求
国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质 量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔 2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织 制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首 页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网 站下载）。现印发给你们，请遵照执行。
病案首页的重要性
三级医院创建条款4.27.5.1（474条）
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 【B】1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行 评价、指导，提高编码质量。 【A】1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
DRGS病案首页管理制度
DRGS病案首页管理制度一、引言DRGS作为一种全新的医疗支付方式，以疾病为中心，将相似临床诊断、治疗和康复过程的病人分组计价，是医院管理和医保支付的重要方式之一。
而病案首页作为医院医疗质量管理和医保结算的基础，对DRGS病案首页管理制度的建立和完善显得尤为重要。
因此，本文旨在探讨DRGS病案首页管理制度的相关内容和实施方法，以提高医院的管理效率和医疗服务质量。
二、DRGS病案首页管理制度的建立2.1 制度的背景和意义DRGS病案首页管理制度的建立是医院质量管理和医保支付制度改革的需要，也是推动医院管理现代化的重要内容。
通过建立科学合理的病案首页管理制度，可以更好地规范医疗服务流程，提高医疗服务质量，降低医疗风险，促进医保支付制度的健康发展。
2.2 制度的基本原则（1）科学合理：病案首页管理制度应立足于DRGS的相关法律法规和政策要求，结合医院实际，科学设计管理制度，确保合理有效。
（2）规范严格：对病案首页管理流程和操作规范进行严格规范，杜绝违规操作和病案造假现象的发生。
（3）公开透明：建立病案首页管理的公开透明机制，对外公布相关政策、流程和结果，接受社会监督。
（4）持续改进：不断优化更新病案首页管理制度，提高管理水平，适应医疗服务的不断发展和DRGS政策的调整。
2.3 制度的内容和体系（1）病案首页填写规范：明确病案首页填写的要求和规范，包括病案首页必填项、医疗服务项目编码规范等。
（2）病案首页审核流程：规范病案首页审核流程，明确审核责任和权限，确保审核合规合法。
（3）病案首页质量评价标准：制定病案首页质量评价标准，建立相关评估指标和评价体系，对医院病案首页质量进行科学有效评估。
（4）病案首页数据管理：建立健全病案首页数据管理制度，包括数据采集、存储、更新、汇总和报送等方面的管理规定。
2.4 制度的实施方法（1）组建工作小组：由医院相关部门的负责人和专家学者组成工作小组，共同研究制定病案首页管理制度。
医疗统计中病案首页信息的重要作用探析
医疗统计中病案首页信息的重要作用探析【摘要】病案首页信息是医疗统计中的重要组成部分，包括患者个人信息、入院情况、诊断与治疗等内容。
这些信息不仅在医院管理中起着关键作用，也对临床研究和统计分析有着重要价值。
病案首页信息的完整性和准确性直接影响着统计分析的结果。
标准化和规范化病案首页信息的记录至关重要。
在结论中，我们可以看到病案首页信息对医疗统计的重要性。
未来，随着医疗信息化技术的发展，病案首页信息的质量和使用将得到进一步提升，为医疗统计提供更多可靠的数据支持。
【关键词】医疗统计、病案首页信息、医院管理、临床研究、完整性、准确性、标准化、规范化、重要性、发展方向。
1. 引言1.1 病案首页信息的定义病案首页信息是指患者入院时在医院登记的主要个人信息和医疗信息，也是病案的第一页，是整个病案的摘要，具有承上启下的作用。
病案首页信息包括患者的基本信息、住院信息、主要诊断和手术情况、入院情况等内容。
这些信息在患者住院期间以及出院后都会被持续更新和补充，记录了患者的疾病诊断、治疗过程以及医疗费用等重要内容。
病案首页信息是医疗记录的重要组成部分，承载着患者的基本情况和疾病信息，是医务人员进行医疗记录和诊断的基础。
通过病案首页信息，医务人员可以及时获取患者的诊断和治疗情况，为患者提供个性化的医疗服务。
病案首页信息也为医院的管理提供了重要依据，可以帮助医院进行资源分配和质量管理，提高医疗服务的效率和质量。
病案首页信息是医疗过程的记录和总结，是医务工作的重要参考依据，具有不可替代的作用。
通过对病案首页信息的规范管理和分析，可以更好地服务于患者，提高医疗质量，促进医疗卫生事业的发展。
1.2 病案首页信息的重要性病案首页信息是医疗服务中记录患者基本情况、诊断治疗过程和结果的一份重要资料。
病案首页信息对于医疗统计具有重要的作用，它是医疗统计的基础数据来源之一，为医院管理、临床研究提供了重要依据。
病案首页信息在医疗统计中起着统筹和分析的作用。
病案首页填写对DRGs分组的影响
病案首页填写对 DRGs分组的影响【摘要】目的：分析病案首页填写对DRGs分组的影响。
方法：采用抽样调查法抽选我院2021年1月到2021年12月期间的出院病例300份作为研究对象，检查住院病案首页的填写质量，评估病案首页填写错漏情况，分析其对DRGs分组的影响。
结果：抽取的300例病例中，住院病案首页填写错漏的有121例，占40.33%，错漏情况主要包括主要诊断选择错误、主要诊断并发症或合并症选择错误、次要诊断漏填、主要手术及操作选择错误或漏填、重要病理结果漏填、入院病情选择错误、血型填写错误、患者离院方式选择错误等；其中主要诊断、并发症及合并症、主要手术及操作、病理诊断等对DRGS入组影响最大。
线性相关系数分析DRGs入组率与病案首页合格率显示，二者呈正相关（P＜0.05）。
结论：DRGs入组率与病案首页填写合格率呈正相关，加强病案首页填写质控管理，能够有效提升DRGs入组率。
【关键字】病案首页填写；病案首页质量控制；DRGs分组；影响前言疾病诊断相关分组（DRGs）是一种将住院患者分类和分组的方法，是现阶段世界上公认的较为先进的支付方式之一[1]。
DRGs主要是在患者病例的基础上，依据主次诊治等项目与ICD病症诊断和手术操作编码等内容，将临床与医疗资源相近的患者分在同一组，并依据此项分组确定相关费用的支付标准[2]。
因此，在临床实践中，病案首页填写体现了DRGs分组工作的开展和医疗行为的规范状况，病案首页填写的质量也对DRGs分组的质量起到了决定作用。
1研究对象和方法1.1研究对象采用抽样调查法抽选我院2021年1月到2021年12月期间的出院病例作为研究对象，抽样数量为300。
其中手术病例106例，非手术病例111例，康复医学科56例，重症病房11例以及儿科16例。
1.2研究方法本研究需要评估住院病案首页的填写质量，统计病案首页填写错漏情况，分析其对DRGs分组的影响。
质控管理病案首页填写质量：（1）标准化编码库：替换存在欠缺和规范的代码和名称，按照新版代码标准进行分类。
DRGs与病案首页
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医 嘱要求而自动离院。如：患者疾病需要住院， 但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非 由医务人员根据病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5） 6.其他（代码为6）：指除上面5种出院去向之 外的情况。尽量选择1-5。
31天内再住院计划
总费用=各DRGs组例数x各DRGs的权重x费率
根据本地区社会 经济发展状况或者 医疗保险费用情况 确定
每一DRDs的例 均费用与总费用 之比
以总体例 均费用表示 费率
病案首页
病案首页信息的三个部分
病人的基本情况：或称为患者的基本信息 医疗信息：主要诊断及手术操作
重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管 理项目指标
出院状态不正确 不能正确理解离院方式（医嘱离院、转院、非 医嘱离院、其他、死亡）
费用与时间问题
有手术操作、手术费用为0 分项费用加起来不等于总费用 入院时间大于出院时间
ICD-10/ICD-9-CM-3—编码问题
编码选择错误 编码库未统一
相关人员加强沟通协作
首页信息主要涉及部门：临床科室 病案科 财务科 信息科
病案首页的重要性
病案首页是整份病案的精华，全国标准统一， 病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病 种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计 元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院 的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一 个医院的医疗质量。
为什么病案首页诊疗信息重要
规范全面准确填写首页全部内容病案编得对正确理解诊疗信息准确翻译编码信息传得全接口标准统一数据传送无误评定首页数据质量等级评定首页数据质量等级数据质量等级drgs评价结果的可信不采用首页数据质量控制指标首页数据质量控制指标病案首页填写完整正确率反映填写住院病案首页的全面性及信息逻辑判断的准确性是医疗质量分析医院评价及付费改革等的参考数据主要诊断选择正确率是评价诊疗措施适宜性的重要指标一定程度反映医疗机构及其医师的医疗水平其他诊断填写完整率体现患者疾病复杂程度使drgs分组更加准确其能更客观地反映医疗机构的医疗水平主要疾病编码正确率全面反映医疗机构病案编码质量的重要指标首页数据质量控制指标首页数据质量控制指标病案首页数据质量优秀率全面反映病案首页数据填报质量的指标之一病案首页数据上传率利用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础病案首页的正确填写病案首页的正确填写入院病情入院病情1
病案首页规范填写对DRGS影响ppt课件
DRGs定义
• 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并 症与并发症及转归等因素，把病人分入到 500~600 个诊断相关组中，在分级上进行 科学测算，给予定额预付款。
实施DRGs趋势
• 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最 高限额 • DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院 须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余 • 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、 缩短住院天数，从而提高效率，保证质量 • DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重 要依据 • 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋 求生存和发展
实施DRGs已成必然
• 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
国内开展DRGs概况
• 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。 • 国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。 • 我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国 的使用五花八门。
卫生部〔2011〕683号文件解读
• 推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强 疾病分类管理工作； • 完善病案首页信息和规范填报工作，建立 省级病案首页信息报告制度； • 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医 院评价； • 行政管理部门对不同的医疗机构、不同的 诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务 绩效评价比较，并应用于付费机制改革；
DRGs与单病种付费的异同
• 相同点: 付费标准都预先制定 疾病诊断以及ICD编码为基础 • 不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种 单病种付费只能选择少数病种
病案首页质量控制对DRG的影响探讨
病案首页质量控制对DRG的影响探讨疾病诊断相关分组（DRG）已经在医院管理中深入应用，在其应用下可以形成按病种付费的模式，保险机构在当前已将DRG作为向医院预付款的依据。
在医院管理工作中，病案管理十分关键，与DRG的实施效果密切相关，为降低因病案首页质量控制不佳问题对DRG的影响，应将加强病案首页质量控制水平作为医院未来的工作重点。
本文重点探析病案首页质量控制的相关内容。
OlDRG与病案首页的关系医院深入应用DRG可以使疾病分组更加科学合理，通过DRG进行病种分组时需要以病案首页中的相关数据信息为依据进行综合分析，病案首页中包含对患者疾病的诊断、手术及操作、疾病的并发症严重程度、居住的地域因素等信息，病案首页质量与DRG 分组有直接关联。
在DRG的实施下，能够为病患群体带来更大的实惠。
如病案首页中存在质量问题，将可能很大程度地影响最终的DRG分组，导致患者最终的支付金额发生变化，如若DRG分组下降，会导致诊疗费用降低，会给医院造成较大损失。
必须要重视病案首页质量控制，严防因病案首页质量问题而对DRG的实施造成不利影响。
02病案首页常见质量问题分析2.1主要诊断选择错误为患者填写病案内容时，首先需填写主要诊断，该内容的填写需要选择对患者身体造成危害最大、住院时间最长、消耗医疗资源最多的疾病。
目前在实际情况中，往往会因重视度不够而导致主要诊断选择错误。
例如在接诊患者时，入院时诊断为慢性支气管炎，但随着疾病的持续发展，在临床治疗期间形成肺气肿或呼吸衰竭，需更正病案首页的主要诊断，而现实中往往以患者入院时的诊断为主，中途未能够及时修改；还有部分情况下会出现主要诊断中忽略并发症、合并症的问题。
2.2手术、操作书写不规范病案首页质量问题中，手术及操作书写不规范十分常见，导致此类问题的原因与医务人员的重视度不高有关。
据悉，在病案首页有关手术类型、操作的内容填写上未能够明确填写手术术式，而且未能够在手术期间及时记录，反而是在术后书写，这也容易影响书写质量，甚至导致遗漏；虽然当前用于临床诊断、治疗的先进技术愈加多样化，但部分医师依然可能会因习惯而忽略对病案的填写，甚至会出现漏填、填错问题。
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs（疾病诊断相关分组）后，对于病案首页的质量改善效果是非常显著的。
DRGs是一种医疗资源管理工具，可以将病人按照病种、治疗方案等维度进行分类，以控制医疗资源的消耗。
DRGs的引入，对病案首页的质量提升有以下影响：
1. 对病案资料的完整性提高了要求：DRGs需要对病人进行精细的分类，所以需要病
案首页上包含全面、详细的病历信息，因此医院和医生在填写病案首页时要求更加严格。
这样可以提高病案首页的完整性，并且避免不必要的错误，从而有利于医院的管理和医疗
质量的提高。
2. 引导了医生合理开展治疗：DRGs可以对医疗、药物治疗方式进行分析，促进医院
开展合理的治疗方式。
例如，对于某一疾病的治疗，DRGs可以分析其针对性治疗的有效性，避免过度治疗或者过度药量。
这种精细的医疗管理，有利于提高医疗效果，降低医疗风险。
3. 促进医学信息快速共享：DRGs可以让不同医院的医生交换自己的医疗经验和病例
信息，从而更好的进行横向比较和学习。
这可以促进医学领域更深入的研究和学习，提高
医疗质量和医生的专业能力，也可让病人获得更高质量的医疗服务。
总而言之，DRGs的引入对医院的病案首页质量有了明显提高，对医生、医院、病人都提高了诊疗效果，防止了过度治疗、药物过量等现象的出现。
正因为DRGs的功能强大，
大多数医院都在纷纷引入DRGs管理方式，以期提高整个医院的病案管理质量和医疗服务
水平，为广大患者提供更加优质、安全的医疗服务。
谈一谈CHS-DRG病案首页管理和质量控制
谈一谈CHS-DRG病案首页管理和质量控制在现代医疗体系中，高效和精确的信息管理成为提高医疗质量和效率的关键。
CHS-DRG病案首页管理，作为这一体系中的重要组成部分，与我们每一位患者的治疗效果、医疗成本及满意度息息相关。
本文旨在深入剖析CHS-DRG病案首页管理的核心内容，其在医疗体系中的重要性，以及如何确保其管理质量的高效和准确。
1、什么是CHS-DRG病案首页管理？CHS-DRG，即ClinicalHospitalService-DiagnosisRelatedGroups，直译为“临床医院服务-与诊断相关的分组”，是一个将患者按照临床诊断和治疗过程进行分类的系统。
这一系统起源于美国，并已被多国用于医疗服务支付、医院管理和质量控制。
病案首页管理指的是对患者入院期间所有的医疗记录和信息进行归纳、整理和记录的过程，通常这些信息包括患者的基本资料、诊断、治疗过程、医疗费用等关键数据。
简而言之，病案首页可以视为患者医疗服务的“摘要”，反映了患者在医院的整体治疗过程。
CHS-DRG病案首页管理，则结合了上述两个概念，专注于如何根据CHS-DRG系统对病案首页进行高效、科学的分类和管理。
它的核心目的是确保医疗服务的质量、有效性和经济性。
通过此系统，医院可以更好地控制医疗成本，提高服务质量，并为患者提供更加合理和高效的医疗服务。
图1：DRG细分过程2、CHS-DRG病案首页的重要性2.1优化资源分配和医疗费用管理CHS-DRG病案首页通过对患者进行分类，使得医疗机构可以更好地预测和管理医疗资源的需求。
例如，某一特定诊断的患者可能需要特定的治疗和康复资源。
通过了解各个诊断类别的平均费用，医疗机构可以合理分配资源，提高医疗服务的经济性。
此外，医疗支付机构也可以根据这些数据为医疗服务设定合理的支付标准。
2.2促进医疗质量的提高CHS-DRG病案首页不仅仅是一个分类和付费系统，它还为医院提供了一种方法来评估其医疗质量。
病案首页的填写对医院管理的影响
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨随着医疗改革的不断深化，我国的医疗体制也在不断优化和改进。
其中一个重要的改革举措就是引入了诊疗分组（DRG）支付方式。
DRG是按病例严重程度分类的一种医疗服务组合，通过按照病例的严重程度划分患者，并在此基础上进行医疗费用的结算，达到提高医疗服务质量和费用控制的目的。
病案首页是医院对患者进行诊断和治疗的记录，包括病史、症状、体征、检查及治疗等信息。
引入DRGs后，对病案首页的质量要求有了更高的要求。
病案首页的填写必须准确无误，包括患者的基本信息、主诊断、辅助诊断以及治疗等。
病案首页还需要包括患者的护理记录、手术记录、病理检查报告等辅助材料。
病案首页还需要进行质量评估，确保病案首页的完整性和规范性。
引入DRGs后，病案首页的质量得到了明显的改善。
由于DRGs要求医院对患者进行严格的分类，因此医院在填写病案首页时不得不更加细致入微地了解患者的情况，提高了填写病案首页的准确性和全面性。
由于DRGs对医院的费用进行了限额管理，因此医院需要在控制医疗费用的同时提高医疗质量，使每一笔费用都能够得到充分的合理性解释，这也促使医院在填写病案首页时更加注重临床路径的质量和效益。
由于DRGs要求医院进行病案首页的质量评估，使医院不仅要求填写病案首页的完整性和规范性，还要求对病案首页进行审核和检查，确保填写的数据和资料的真实性和可靠性。
引入DRGs后，病案首页的质量改善对医院和患者都有益处。
对于医院而言，提高病案首页的质量能够让医院更加准确地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更好的医疗服务，提高医院的声誉和竞争力。
对于患者而言，病案首页的质量改善能够让患者更加全面地了解自己的病情和治疗情况，提高医疗服务的满意度和信任度，保障自己的就医权益。
需要注意的是，引入DRGs后病案首页质量的改善仍面临一些困难。
有些医院对于病案首页的质量要求没有达到标准，填写的信息不准确、不全面，致使DRGs的分类和结算出现偏差。
DRGs与病案首页的关系及对科室的影响
第一页，共四十页。
目录
➢1、DRGs 相关介绍 ➢2、ICD相关介绍 ➢3、 DRGs与ICD的关系
➢4、DRGs与首页的关系
➢5、DRGs及对科室的影响
第二页，共四十页。
1 Part One DRGs 介绍 第三页，共四十页。
1.1、DRG(Diagnosis Related Groups)
第十三页，共四十页。
1.5、DRG分组的背景
➢2022年医管中心采用DRG作为医院的考核指标这一，且权 重大8分，所以有必要全院要深入的了解DRG；
➢DRG分组系统已在我院调试完成，可以全院开始试用。
第十四页，共四十页。
2 Part Two DRG与ICD的关系 第十五页，共四十页。
2、DRGs与ICD的关系
0 0.92 无死亡
IF25 下肢长骨手术，不伴合并症与伴随病
951 6253.77 10
0 0.83 无死亡
IF26 下肢长骨手术，＜17岁，不伴合并症与伴随病
485 3821.36 5
第三十页，共四十页。
0
0.5 无死亡
深圳标杆
DRG代 码
DRG名称
IR11 骨盆骨折 伴重要合并症与伴随病
IR15 骨盆骨折 不伴合并症与伴随病
1
1.66 无死亡
0
1.03 无死亡
0
0.98 无死亡
5609.98 10
0
0.73 无死亡
DRG代码
DRG名称
IC11 IC15 IC16
大关节置换术，伴重要合并症与伴随病 大关节置换术，不伴合并症与伴随病 大关节置换术，＜17岁
病例数
193 2581 389
病案首页填写规范与质控2016 (1)
什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
01
地区应用： DRG-PPS、 医保试点、 新农合试 点
院内应用： 医保总额 管理、院 内费 用管 控
02
03
地区应用： 服务能力、 服务效率、 医疗质量、 学科发展 均 衡性
院内应用： 医疗质量、 科室绩效、 医师评价
04
重点关注每个学科前10种出院患 者的ICD-10编码！
推动四项基础标准建设
CMI
• CMI(Case mix index、 即例均权重)对每位出院患者医疗费用， 通过分组并赋予不同权重与该地区的平均费用对比所产生的数值
• CMI值： 反映某段时间内， 不同医院、 科室或医生收治病例的 平均技术难度
部分医疗服务项目的CMI指数
男性绝育手术的CMI指数： 0.315
主要头颈部手术的CMI指数： 5.595
浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机， 全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用 于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机 构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
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诊断类型
诊断名称
主要诊断
手术前恶性肿瘤化学治疗
其他诊断
七、主要操作选择错误
传统
出院诊断
主要诊断：脂肪瘤
其它诊断：膝关节骨关节炎
日期
2018-10-31 09：24
手术操作
皮肤病损切除术
膝关节单髁置换术
DRG 付费
序 主要诊断 号
手术操作名称
DRG编码及名称
RW 定价费用 值
1
膝关节骨关节 炎
膝关节单髁置换术
O112Z双侧或多个大关节初次 置换术
7.53
108432
2 脂肪瘤
膝关节单髁置换术 诊断与操作不一致，无法入组 ——
——
3 脂肪瘤
皮肤病损切除术
P102D皮肤肿瘤与皮肤疾患的 复杂手术治疗，MOHS手术除 外，无合并症并发症
0.78
11232
八、CCHI名称与标准库不符
• 原操作为“HPH73301肠切除肠吻合术”，医生自行修改为“肠破裂修补术”； • 原操作为“HM573301 大隐静脉高位结扎＋剥脱术”，医生自行修改为“大隐静脉高位结扎＋分段切
指病人出院过程中对身 体健康危害最大，花费 医疗精力最多，住院时 间最长的疾病诊断。
其他诊断填写要求
2016年版
2011年版 2001年版
1.定义：
其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史
其 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
他 诊 2.填写顺序： 断 （1）先填写主要疾病并发症，后填写合并症； 定 （2）先填写病情较重疾病，后填写病情较轻疾病； 义 （3）先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 和 填 3.填写范围： 写 （1）入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症； 要 （2）现病史中涉及的疾病和临床表现；
临床医生习惯按照手术操作的发生顺序填写或者最后一个科室的医生按照本科 室主要手术操作的重要性排序填写
--可以通过信息系统改造进行修改 --需要综合整体诊疗过程综合判断主要操作，需要遵循诊断操作选择原则
九、主要操作缺失
病例1：主要诊断：输卵管卵巢囊肿
其他诊断：子宫平滑肌瘤，乙型病毒性肝炎携带者 主要操作：其他非手术治疗
《住院病案首页数据填写质量规范》
2 准确性
明确主要诊 断选择原则
明确责任 主体
1 职责
明确编码 版本
4 评价
首页评价指标
3 统一编码
DRG与病案首页的关系
从图中我们不难看出， 病案首页影响DRG分组的关键因素 主要有：
1、主要诊断选择； 2、其他诊断选择； 3、主要手术及操作； 4、重要合并症、并发症； 5、诊断编码（ICD-10，ICD-9-CM3）.
手术/操作与诊断不符 39.03%
主要诊断错误 0.32%
费用异常 7.1%
年龄/新生儿天数、体重等异常 编码不在标准编码范围内 手术/操作与诊断不符 主要诊断错误 费用异常
一、无效主诊断及其编码
部分诊断编码不能作为主要诊断编码，也无法正确进入DRG组
1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码（B95-B97）。 2. 烧伤累及的体表范围编码（T31）。 3. 分娩结局（Z37-Z38）。 4. 恶性肿瘤个人史（Z85）。 5. 其他疾病个人史（Z86-Z87）。 6. 人工造口状态（Z93）。 7. 术后状态（Z98）。 8. 陈旧性疾病或某种疾病的后遗症。
• 实验室诊断指标支持炎症感染，给予普通抗炎治疗。住院总费用低，最高者1804元，最低者787元。
全身炎症反应综合征” （SIRS）
--因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。 --医生对于“全身炎症反应综合征” （SIRS）的理解存在偏差，需进行培训。
➢ 当多个术式同时存在时，选择与主要诊断对应的手术操作为主要操作； ➢ 当手术和操作同时存在时，选择手术作为主要操作； ➢ 当仅有操作治疗时，首先填写与主要诊断对应的操作，治疗性操作优先于诊断性操作作为主要操作。 ➢ 当患者入院进行非手术治疗时，需要由临床医生根据患者的实际情况在CCHI中选择治疗方式，例如：
其他诊断：头皮开放性损伤，肺部感染，电解质紊乱
其他诊断：右侧腹股沟斜疝
主要操作：头皮外伤清创缝合术(中)
主要操作：腹股沟疝囊高位结扎术
主要诊断与主要手术操作不一致，导致无法入组。
其他操作：口腔黏膜雾化治疗
四、其他诊断缺失
病例1：主要诊断：妊娠期糖尿病
其他诊断：胎膜早破，单胎头阴道分娩，孕38周 主要操作：单胎顺产接生，会阴侧切缝合术
实际住院（天）：17
离院方式：非医嘱离院
诊断/治疗信息
诊断 Diagnosis
诊断类型
诊断名称
主要诊断
恶性叶状肿瘤
其他诊断
手术后恶性肿瘤化学治疗
其他诊断
急性上呼吸道感染
其他诊断
操作 Operating
操作类型
操作名称
主要操作
恶性肿瘤的辅助化疗
其它操作
入组情况：无法入组
正确填写：主要诊断应为“手术后恶性肿瘤化学疗 程”；其它诊断为恶性叶状肿瘤
实施DRG中病案首页填写的重要性
金豆医疗数据科技有限公司
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什么是DRG？
DRG(Diagnosis Related Group) 中文译为按疾病诊断相关分组，即根据年龄、性别、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病
症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。（分组工具）
主要诊断：高胆红素血症
病例2：患者年龄：1.09月
主要诊断：新生儿病理性黄疸 其他诊断：急性上呼吸道感染 主要操作：其他非手术治疗
主要诊断：病理性黄疸
*从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿月龄=出生天数/30
三、主要诊断与主要手术操作不符:
首页主要诊断是DRG分组的核心，直接影响病例能否顺利入组、入组的准确
除”； • 原操作为“HPH73301腹壁肿物切除术”，医生自行修改为“腹壁肿物切除术左侧”； • 原操作为“HYQ73301鸡眼切除术”，医生自行修改为“左足第3趾胼胝体切除术”； • 医生找不到最为准确的操作，或CCHI库里没有合适的操作，因此医生自行修改。需要通过信息系统的
设置和管理关闭医生修改权限，但必须建立新操作上报的机制。
诊断/治疗信息
诊断 Diagnosis
诊断类型
诊断名称
主要诊断
肺炎
操作 Operating
操作类型
操作名称
主要操作
入组情况： 基本组：F312 呼吸系统感染及炎症，大于14岁 细分组：F312D呼吸系统感染及炎症，大于14岁， 无或有轻微合并症并发症
正确填写：年龄：15 应为 年龄：14 入组影响： 基本组：F313 呼吸系统感染及炎症，小于等于14岁 细分组：F312D 呼吸系统感染及炎症，小于等于14 岁，无或有轻微合并症并发症
DRG可以进行两个方面的应用
一方面可以进行住院 医疗服务的绩效评价
医院评审评价 临床专科评价 诊疗组评价
一方面可以用于对医 疗费用的管理
预算管理 DRG-PPS 按DRG收付费
病案首页数据- DRG管理落地的关键
病案首页数据质量，特别是关键编码质量的保障，是基于病案数据基础的DRG管理落地的关键！
二、主诊断选择不当
住院病案首页填写规范：（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断
基础信息
姓名：xxx
性别：男
出生日期：1954-10-15
年龄：63
(年龄不足一周岁的）年龄（月）：
新生儿出生体重：
新生儿入院体重：
入院日期：2018-02-01
出院日期：2018-02-18
病例2：主要诊断：恶性肿瘤维持性化学治疗
其他诊断：咯血，细菌性肺炎 主要操作：其他非手术治疗
其他诊断：肺癌，咯血，细菌性肺炎 主要操作：其他非手术治疗
六、其他诊断升级
• 调研诊断中有“全身炎症反应综合征”的病例共5份，全部为儿科病例，3例主诊断为“上呼吸道感 染”，2例主诊断为“支气管肺炎”、“急性支气管肺炎”，1例主诊断为“溃疡性口炎”。患儿最 小1岁，最大6岁，3例无发热、无严重病情，2例有发热。
除主要诊 断及医院 感染名称 除主要诊断及 （诊断） 医院感染名称 外的其他 （诊断）外的 诊断，包 其他诊断。 括并发症 的疾病和异常所见；
（4）对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
主要操作及非手术治疗操作的选择
手术操作填报原则
➢ 主要操作的选择原则可以归纳为首先考虑与主要诊断的对应性，其次考虑手术或操作的复杂性，最 后考虑治疗目的为治疗性还是诊断性，治疗性优先于操作性。
增加“其他非手术治疗”、“溶栓治疗”等。避免其他诊断对应的手术操作排在前面，导致主要诊 断和主要操作不匹配
主要操作及非手术治疗操作的选择
手术操作填报原则
➢ 第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。 ➢ 多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、
能否入组
病
案
首
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与
前端
黑匣子
后端
DRG
的 联 系 示
住院病 案首页
DRG 分组器
分组
DRG组
是否
准确
意
图
病案首页填写-国家层面的规范要求（1）
• 强调规范使用2011年修订的住院病案首页项目及版式 • 保证首页数据项目完整齐全是首页数据质量的基础
1.患者信息
3.住院信息
2.诊治信息
4.费用信息
病案首页质量管控-国家层面的规范要求（2）