表1-全 医务人员职业暴露登记表

诊断日期：年月日
部门负责人（主任/护士长）
签名：
年月日
医院感染管理科
签名：
年月日
分管院长
签名：
年月日
注：为维护自身利益和健康安全，请务必填写本表所有项目后，及时上交感染管理科！
暴露前接种乙肝疫苗：口是口否是否产生抗体：口HBsAb=注射时间：口＜5年口＞5年口＞10年
暴露后采取预防措施
1、检测HBsAb=
2、口无需采取措施
3、口接种乙肝疫苗
4、口接种乙肝疫苗+HBIG
二、暴露源（病人）情况
暴露源姓名
性别
年龄
住院号
门急诊号
电话
暴露源：口血液口体液口分泌物口排泄物口含有体液/血液的医疗器械口含有体液/血液的物品
口三级暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液
五、暴露后预防性治疗方案
预防用药：是口否口
开始用药时间：月日
副作用：
肝肾功能检查：
药物及用量
修改治疗方案
六、暴露后血清学检查首次检验日期：年月日检验结果：请按以下格式填写阳性（+）阴性（-）不明（未知）
暴露者
暴露源
项目
暴露时
暴露后1个月
暴露后2个月
暴露后3个月
暴露后6个月
暴露后12个月
暴露源如无检验结果，
请立即检验下列各项
HBsAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAg
（）
HBsAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBeAg
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBeAg
（）
HBeAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
HBsAb
（）
HBcAb
（）
（）
（）
（）
（）
（）
伤害发生的操作环节
受伤程度
1.注射器针头
1、各类皮下注射
1、检查/治疗时病人躁动时
轻度
表皮刺伤，
未出血或滴出血
2、头皮针输液器针头（采血针）
2、静脉输液
2、给针尖套帽或安瓿时
3、套管针（芯/导管丝）
3、置V/A导管
3、经皮注射拔出针头
4、套管针
4、经墨非氏滴管加药
4、抽取药液时/静脉加药时
5、特殊穿刺针
一、基本情况发生职业暴露时间：年月日时分
姓名
性别
年龄
工龄
科室
电话
职业
1、医生（口正式口合同口进修口实习）
3、口医技人员
5、保洁员
2、护士（口正式口合同口进修口实习）
4、口行政管理
6、护工
发生时间
年月日
地点
暴露时从事何种工作
口拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其它
简述暴露过程：
暴露方式
1、接触暴露：口皮肤无破损口有破损口粘膜
暴露源疾病情况：口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒口不清楚
三、暴露后紧急处理
皮肤
1、清水冲洗是口否口
2、肥皂水冲洗是口否口
冲洗时间：分钟
3、流水冲洗伤口处血液是口否口
4、药物（碘伏、酒精）消毒是口否口
粘膜
1、生理盐水是口否口
2、清水是口否口
3、其它液体是口否口
冲洗时间：分钟
四、评估
锐器物种类
锐器伤最初使用目的
2、针刺伤或锐器割伤：口针头口缝合针口刀片口玻璃口其它
3、其它方式：口抓伤口咬伤口破损口出血
暴露
部位
暴露面积
暴露器械种类：口锐器口血液口体液
暴露时是否带手套是口否口
暴露发生时有误不正确的操作是口否口
既往传染病史
1、HIV感染或携带者是பைடு நூலகம்否口
2、乙肝感染或携带者是口否口
3、丙肝感染或携带者是口否口
4、无口
5、经肝素帽封管
5、分离针头与注射器时
中度
皮肤刺伤，
有流血
6、检查探针
6、抽取动静脉血
6、静脉封管时/安装针头时
7、缝合针
7、抽取体液或组织标本
7、换输液瓶时、输液结束拔针时
8、针灸针
8、抽取末梢血
8、取活检/将血标本注入试管时
重度
深层刺伤，
大量流血
9、手术刀/剪刀
9、抽取末梢血
9、配合医生或其他人员操作时
10、手术钳/血管钳
10、冲洗/切开/
10、手术中切、缝时/传递锐器时
11、玻璃或其它
11、其它
11、运送或处理不适当放置的锐器废物时（处理用物时）
暴露程度
口一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量小且时间短
口二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜、量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤
HBcAb
（）
Ariti-HCV
（）
（）
（）
（）
（）
（）
Ariti-HCV
（）
Ariti-HIV
（）
（）
（）
（）
（）
（）
Ariti-HIV
（）
RPR（梅毒）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
RPR（梅毒）
（）
TPHA
（）
（）
（）
（）
（）
（）
TPHA
（）
七、结论
1、暴露后感染口是口否
2、暴露后感染口乙肝口丙肝口艾滋病口梅毒