护理常用评估量表

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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼潮痛湿有：反应，2只分能呻吟反 非常潮湿：
应，翻身移位需皮要肤护频士繁帮受助潮，，每日在椅 子上坐4小时，床不单能至行少走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，食每纳班差更，换每一日次进。食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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Braden评分
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
丰富
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问 题
—
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Braden评分
• 卧床患者
• 截瘫患者
• 大小评便估失发禁生患者 • 坐轮压椅疮患的者高 • 大手危术人后群患者
• 营养不良
• 危重病患者
• 意识不清患者
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危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分估险如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
子上坐4小时，不能行走，活有动糖尿力病：，呼 吸系统疾病，食纳差，每日坐进椅食子1/：3量，
2分
步行活动严重受限或
大小便失禁，每日更换不床能单步3次行。活动，不能
耐受自身的体重和/
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位感 大需觉 部要： 分护受士限帮：助2，分每日在椅
子上坐4小时对，疼不痛能有行反走应，，有但糖尿病，呼 吸系统疾病，只食能纳用差呻，吟每，日烦进躁食1/3量，
大小便失不语禁安言，表表每示达日，不更不舒换能适床用或单3次。 痛觉能力受损>1/2 体表面积。
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
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护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
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Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
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案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼
吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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案例
患者男性，85岁，有脑中风摩，擦消力瘦和，剪切力 感知受限，对疼痛有反应，只存需能在 要呻问 协吟题 助反： 才能移 应，翻身移位需要护士帮助，动每病日人在；椅移动病 子上坐4小时，不能行走，有糖人表尿时 面病皮 没，肤 有呼与 完床 全单 托 吸系统疾病，食纳差，每日进食起1会/3发量生，摩擦力；
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Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走
移动力：改变和控制体位 的能力
完全无法 移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足
临床护理常用评估量表
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护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤1源自文库分，
建议采取预防措施。
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Braden评分
• 15~17分轻度危机
低风险组
· 护理措施
每周评估1-2次
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• 低风险组患者护理措施：
§ 定时翻身
§ 保护病人足跟部
剪切
§ 注意处理好潮湿、
力
营养、摩擦力和
剪切力存在的问
题 § 加强健康宣教
或必须借助椅子或轮
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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摩擦 力
垂直 压力
Braden评分
• 12~14分中度危机
中风险组
· 护理措施
每天评估1次
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• 中风险组患者护理措施：
§ 采取低风险组预防措施 § 应注意侧卧时使用软枕，使病人
倾斜30度 § 定时观察，协助患者减少或者避
免危险因素的发生 § 床尾悬挂警示标识