CRRT临床规范
CRRT操作规范
连续肾脏替代治疗（CRRT）操作规范连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
【适应症】A、肾脏疾病1、重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。
2、慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
B、非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等【禁忌症】CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。
1、无法建立合适的血管通路。
2、严重的凝血功能障碍。
3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。
【操作程序】1、建立临时血管通路，可以选择经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉；2、开机自检后连接管路；3、预冲管路；4、根据患者的病理生理指标制定适宜的置换液配方；5、根据治疗目的选择治疗模式及参数，血流速、超滤量宜从小剂量逐步上调，针对炎症介质清除的治疗置换液剂量不小于35ml/kg*h；6、根据患者病情及凝血功能指标选择合适的抗凝方案，普通肝素负荷量10-20U/kg，维持剂量3-15U/kg*h，使APTT延长50%；低分子肝素负荷量15-20U/kg，维持剂量5-10U/kg*h；如采用无肝素法则定期（一般0.5-1小时一次）使用生理盐水冲回路；7、连接患者开始治疗【并发症】1、滤器凝血、空气栓塞造成机器保护性停转，中断治疗；2、凝血功能紊乱，造成出血或是血栓形成、栓塞；3、循环功能紊乱；4、医源性低温；5、水电解质紊乱；6、医源性感染甚至发生脓毒血症；7、营养物质及药物的额外丢失；8、生物相容性和过敏反应。
急危重症患者CRRT上机技术规范
急危重症患者CRRT上机技术规范【名词定义】持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）是指通过体外循环血液净化技术连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术，其治疗时间超过24小时。
【适应证】1.急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质。
2.慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
3.非肾脏疾病：包括多脏器功能不全综合征、脓毒血症、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱等。
【禁忌证】无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。
1.活动性出血特别是颅内出血或颅内压增高。
2.难以纠正的严重休克或低血压。
3.严重心肌病变并有难治性心力衰竭。
4.严重心律失常。
5.严重的凝血功能障碍。
6.精神障碍不能配合治疗。
7.无法建立合适的血管通路。
【目的】1.清除炎性介质。
2.通过清除多余水分来减轻容量负荷。
3.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
4.保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，满足患者的营养要求。
【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：中华医学会重症医学分会颁布的《ICU中血液净化的应用指南》。
该临床实践指南的制定基于134条国内外血液净化相关的循证医学证据。
该指南对CRRT处方中的血管通路的建立、置换液及透析液的配置、滤器的选择、管路的预冲与维护、置换液输注方式以及抗凝问题都做了详细的描述。
2.本规范操作部分主要依据：中华医学会肾脏病学分会编写的《血液净化标准操作规程（2010版）》，中华医学会肾脏病学分会广泛征求从事血液净化一线工作的医护人员意见，先后组织召开了4次修稿、定稿会议，最终完成了血液净化标准操作规程（2010版）。
全书分三篇，第一篇为血液净化室（中心）管理标准操作规程；第二篇为血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规程；第三篇为血液净化临床操作和标准操作规程，详细、具体地规范了持续性肾脏替代治疗析的操作，突出了各种前评估的重要性，强调了在规范化、标准化治疗基础上的个体化治疗。
CRRT护理技术操作规范
CRRT护理技术操作规范CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种重要的肾脏替代治疗方法，常用于重症患者的肾脏支持治疗。
在进行CRRT护理技术操作时，需要严格遵守操作规范，以确保操作的安全性和有效性。
下面将详细介绍CRRT护理技术操作规范。
一、术前准备1.检查相关仪器设备，确保功能正常，且无明显损坏。
2.检查管路连接，确保无松动、断裂等情况。
3.检查滤器，确保无渗漏和悬浮物。
4.检查药物和液体是否充足，准备好所需的药物和液体。
5.检查患者的基础生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
6.交代值班护士有关患者的重要信息，如过去的病史、治疗目标等。
二、操作细节1.确定血流量和透析率，一般根据患者的具体情况和医嘱进行调整。
2.采用无菌操作，进行骨穿刺或静脉穿刺，将血液引出，通过滤器进行净化。
3.确保滤液的流速和温度适宜，一般要求保持恒定流速，并适时监测温度。
4.监测滤液的质量，包括检查滤液的颜色、悬浮物等。
如发现异常，及时更换滤液。
5.监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，及时发现并处理异常情况。
6.监测患者的电解质和酸碱平衡情况，包括常规检查和血气分析等。
7.监测患者的心脏功能和液体平衡情况，包括监测离子钙浓度、尿量等。
8.监测滤液的输注情况，确保流速和输注量的准确。
9.清洗滤器，一般要求每4小时进行一次，确保滤器的性能和效果。
10.给予患者足够的生命体征处理，避免并发症的发生。
三、术中常见问题处理1.渗漏：如发现滤液或溢血现象，应立即停止操作，并检查滤器的连接是否紧固。
2.凝块：如观察到滤液管路有凝块现象，应立即停止操作，并更换滤液并清洗滤器。
3.阻塞：如发现管路出现阻塞现象，应检查滤液管路的连接是否正常，并进行排除。
4.药物泵故障：如发现药物泵故障，应及时更换或维修。
5.血压异常：如发现患者的血压升高或降低，应及时调整血流量和透析率。
6.电解质失衡：如发现患者的电解质失衡，应及时调整滤液的成分和质量。
CRRT操作规程
CRRT操作规程一、引言连续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，简称CRRT）是一种用于治疗重症患者肾功能衰竭的重要治疗手段。
本文档旨在规范CRRT的操作流程，确保操作的安全性和有效性。
二、适应症1. 重症患者伴有急性肾损伤（Acute Kidney Injury，简称AKI）；2. 高度代谢性酸中毒；3. 严重电解质紊乱；4. 药物中毒或过量；5. 液体过负荷。
三、设备准备1. 确保CRRT设备完好无损，包括滤器、血液泵、透析液泵等；2. 准备透析液和置换液，并确保其质量符合要求；3. 检查设备连接管路，确保无漏气和漏液现象；4. 验证设备的准确性和灵敏度。
四、操作步骤1. 患者准备：a. 评估患者的血流动力学状态，确保患者稳定；b. 确认患者的血液凝固功能正常，如有需要，进行必要的纠正；c. 放置合适的血管通路，如中心静脉导管或动脉导管。
2. 设备连接：a. 将滤器连接到血液泵和透析液泵；b. 将滤器的血液端连接到患者的血管通路；c. 将滤器的透析液端连接到透析液和置换液的供应管路。
3. 参数设置：a. 根据患者的具体情况，设置合适的血液流量、透析液流量和置换液流量；b. 根据患者的体重和肾功能指标，设置适当的超滤速率和透析液浓度；c. 监测患者的血液压力、透析液压力和滤器的超滤压力，确保参数稳定。
4. 治疗过程：a. 监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等；b. 定期监测患者的电解质、酸碱平衡和尿量等生化指标；c. 根据患者的病情调整参数设置，如有需要，及时更换透析液和置换液。
5. 治疗终止：a. 根据患者的病情和治疗效果，决定是否继续CRRT治疗；b. 若需要停止治疗，先停止透析液和置换液的供应，然后停止血液泵和透析液泵；c. 拆除滤器和管路，进行相应的消毒和清洗。
五、注意事项1. 注意滤器的选择和使用，根据患者的情况选择合适的滤器类型和规格；2. 定期监测滤器的血流通畅情况，如有需要，进行必要的冲洗和更换；3. 注意透析液和置换液的质量，定期检测其成分和浓度；4. 注意患者的血压和液体平衡情况，及时调整治疗参数；5. 注意患者的感染风险，严格遵守消毒和隔离措施；6. 注意患者的并发症风险，包括低血压、出血、感染等，及时采取相应的预防和处理措施。
最新CRRT指南规范.doc
2010年中华重症学会CRRT指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
CRRT规范化治疗
50～100 50～200
50～200
透析液流量（ml/min） －
－
10～20
清除率（L/24h）
12～36
14～36
超滤率（ml/min）
2～5
8～25
2～4
中分子清除力
＋
＋＋＋
－
血滤器/透析器
高通量
高通量
低通量
置换液
无
需要
无
溶质转运方式
无
对流
弥散
有效性
用于清除液体 清除较大分 清除小分子
子物质
凝
化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）
方
40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结
案
束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，
临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者
实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相
应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化
钙生理盐水度。
高通透析器
HF 对流
HD 弥散
滤器
灌流器
HF+HP
吸附
500
5000
调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗
50000
Kramer首次描述的CAVH (1977)
肝素泵
动脉
静脉
超滤液
CAVH的特点
A-V压力差 超滤 对流 自限性 持续性 稳定性 简便性
9SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 9CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的 患者 9CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者 9CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。
【医学大全】CRRT规范化治疗
何时开始CRRT？
• 目前没有统一的标准：“时间”、指标等均 不统一。
• Getting等报道：早期开始RRT（BUN 42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl） RRT的生存率高（39%--20%）
Intensive Care Med 1999;25:805-813.
代 理报关 委托书 委托报 关协议 关于审 理城镇 房屋租 赁合同 纠纷案 件司法 解释有 关劳务 派遣制 度设计 及对劳 务派遣 行业的 影响分 析糖皮 质激素 在呼吸 系统疾 病中的 合理应 用严重 脓毒症 导致急 性肺损 伤病人 自发利 尿现象 的观察 分析
超滤
代 理报关 委托书 委托报 关协议 关于审 理城镇 房屋租 赁合同 纠纷案 件司法 解释有 关劳务 派遣制 度设计 及对劳 务派遣 行业的 影响分 析糖皮 质激素 在呼吸 系统疾 病中的 合理应 用严重 脓毒症 导致急 性肺损 伤病人 自发利 尿现象 的观察 分析
溶质清除原理
代 理报关 委托书 委托报 关协议 关于审 理城镇 房屋租 赁合同 纠纷案 件司法 解释有 关劳务 派遣制 度设计 及对劳 务派遣 行业的 影响分 析糖皮 质激素 在呼吸 系统疾 病中的 合理应 用严重 脓毒症 导致急 性肺损 伤病人 自发利 尿现象 的观察 分析
非肾脏疾病
血液净化标准操作规程（2010 版）
代 理报关 委托书 委托报 关协议 关于审 理城镇 房屋租 赁合同 纠纷案 件司法 解释有 关劳务 派遣制 度设计 及对劳 务派遣 行业的 影响分 析糖皮 质激素 在呼吸 系统疾 病中的 合理应 用严重 脓毒症 导致急 性肺损 伤病人 自发利 尿现象 的观察 分析
CRRT规范化治疗
浙江省人民医院ICU 杨向红
连续性肾脏替代治疗(CRRT)标准操作规程
连续性肾脏替代治疗（CRRT）标准操作规程一、定义及概述连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
传统CRRT应持续治疗24h以上；但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。
CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。
目前CRRT主要包括以下技术：缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuous plasma filtration adsorption，CPFA）除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（PE）、双膜血浆置换（DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（ECCO2R）、体外膜肺氧合技术（ECMO）及人工肝技术。
二、适应症及禁忌症1、适应证1.肾脏疾病重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。
慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
最新CRRT指南规范.doc
2010年中华重症学会CRRT指南血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。
血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。
每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。
本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。
血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。
随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。
另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。
基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。
循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。
主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi 循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。
CRRT技术管理规范
连续性肾脏替代治疗技术管理规范为规范连续性肾脏替代治疗技术(Continuous Renal Replacement Therapy，以下简称CRRT技术)的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《执业医师法》和《医疗机构管理条例》的有关规定，结合本市CRRT技术实施的实际情况，制订本管理规范。
本规范为本市医疗机构及其医师开展CRRT技术的基本要求。
本规范所称的CRRT技术是指一组体外血液净化治疗技术，是所有连续清除水分和溶质等致病物质的血液净化技术的总称。
目前主要包括缓慢连续性超滤、连续性动-静脉血液滤过、连续性静-静脉血液滤过、连续性动-静脉血液透析滤过、连续性静-静脉血液透析滤过、连续性动-静脉血液透析、连续性静-静脉血液透析、连续性血浆滤过吸附及其改良技术如缓慢低效血液透析（Sustained Low Efficiency Dialysis，SLED）、延长的每日血液透析和延长的每日血液滤过、高容量血液滤过疗法等技术。
一、医疗机构基本要求（一）二级及以上或具备相应临床应用能力和条件的医疗机构。
（二）医疗机构开展CRRT技术应当与其功能、任务相适应。
具有独立设置的肾脏内科或血液净化中心或重症监护室。
具有常规血生化、凝血功能、血气分析等检测能力，并具有全身或局部并发症的综合抢救和处理能力。
1.CRRT技术可在床旁实施，但治疗场所应具备呼吸支持、心电血压监测、除颤仪等抢救设备，应具备吸氧及负压吸引等设施，同时应配备抢救用相关药品。
2.有相关的辅助区域，包括设备放置区、库房、置换液配置区等功能区域。
3.开展CRRT技术的血液净化中心设置需符合卫生部发布的2010版《血液净化标准操作规程》（其最新版本适用于本规范）中相关要求。
4.开展CRRT技术的重症监护室设置符合相关要求，达到III级洁净辅助用房标准,病床不少于6张,每病床净使用面积不少于15平方米。
（三）有至少2名具有CRRT技术临床应用能力的本院在职医师和至少3名护士专职从事该项技术。
CRRT规范化治疗方案执行
选择何种抗凝
上机前评估凝血功能
凝血功 能监测
定期监测凝血功能
治疗中观察出血情况
CRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观 察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗 血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便 颜色等。 定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗 凝方案和发现HIT综合征。 CRRT过程中凝血发生动态变化而需检测： 抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复
1
抗 凝 方 案
血液净化标准操作规程（2010 版）
2
抗 凝 方 案
血液净化标准操作规程（2010 版）
3
抗 凝 方 案
血液净化标准操作规程（2010 版）
4
抗 凝 方 案
血液净化标准操作规程（2010 版）
何置换液
置换液配方?
成品？ 碳酸氢盐？ 乳酸盐？ 电解质配比？葡萄糖？
置换液
溶质转运方式 有效性
无
无
需要
对流
无
弥散 清除小分子 物质
需要
对流＋弥散 清除中小分 子物质
用于清除液体 清除较大分 子物质
何剂量
治疗剂量? 30ml/kg?
60ml/Kg?
CRRT治疗剂量
CRRT治疗剂量的最佳实践范围
何抗凝 抗凝方法? 无肝素?
低分子?、普通 枸橼酸？等
比晚期（BUN 94.5mg/dl）生存率高（39%--
20%）
Intensive Care Med 1999;25:805-813.
治 疗 时 机 的 选 择
急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞ 354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)， 持续24 小时以上，或无尿达12 小时
急性重症肾损伤患者血清肌酐增至 基线水平2～3 倍，或尿量＜ 0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可 行CRRT。
连续性肾替代治疗(CRRT)规范
CRRT处方
• 置换液 / 透析液的选择
• CRRT为持续的24h治疗，每天需大量的治疗液体，因 此无菌、无热源的高质量液体是保证治疗安全的关键。
• CRRT置换液主要包括以下三种：商品化的置换液、血 液透析滤过机在线生产的置换液及手工配制的置换液。 推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。
• 最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱水量 = 目 标平衡量＋（总入量－总出量），净脱水速率 = 净脱水 量/拟进行CRRT的时间。
CRRT处方
• 初始治疗参数的设置
• 置换液流速（RFR） • 根据患者的目标UFR，结合患者的血细胞比容（Hct ）、上机后的BFR计算RFR。 • RFR=目标UFR×体重-净脱水速率。
连续性肾替代治疗（CRRT）规范
前言
• 连续性肾替代治疗（CRRT）在重症患者临床救治中发 挥了举足轻重的作用，但CRRT的复杂性、重症患者个 体化的特点，共同决定了只有建立切实可行的规范化 治疗流程才足以保证CRRT临床实践的顺利进行。
评估
• 连续性肾替代治疗（CRRT）的评估内容主要包括： • 有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证 • 开始实施CRRT治疗的时机
CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝 血功能、有无出血风险选择合适的抗凝策略，如全身抗 凝、局部抗凝或无抗凝。
CRRT处方
• 抗凝方案的制定
• 对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症患者可采 用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝。
• 全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药。
• 透析液流速（dialysate flow rate，DFR） • 建议DFR为 20ml/kg/h。
CRRT操作规程
CRRT操作规程一、引言连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，简称CRRT）是一种用于治疗重症患者的血液净化技术。
本操作规程旨在确保CRRT操作的安全性、有效性和一致性，以提供最佳的治疗效果。
二、适应症1. 重症患者，包括但不限于急性肾损伤、肾功能不全、重症感染、多器官功能衰竭等。
2. 血液中存在严重代谢产物和毒素，包括但不限于尿素氮、肌酐、尿酸、胆红素等。
3. 酸碱平衡失调、电解质紊乱、液体过多或过少等情况。
三、设备准备1. 确保CRRT设备完好无损，包括血液透析机、滤器、管路等。
2. 检查滤器的有效期和使用状态，确保无渗漏和堵塞现象。
3. 准备所需的血液透析液和药物，确保其质量和安全性。
四、操作步骤1. 患者准备a. 确保患者的血管通路畅通，如静脉内置管或动静脉内瘘。
b. 患者体位调整至适合操作的位置，如卧位或半卧位。
c. 与患者及其家属进行必要的沟通和解释，获得患者的知情同意。
2. 操作准备a. 穿戴个人防护装备，包括手套、口罩、护目镜等。
b. 检查设备的连接和管路的完整性，确保无漏气或渗漏。
c. 根据患者的体重、病情和治疗目标，设置合适的治疗参数，包括血流速、置换液速度、超滤速度等。
3. 操作步骤a. 用生理盐水预冲滤器和管路，排除空气和杂质。
b. 连接患者的血管通路和滤器，确保连接紧密并无渗漏。
c. 开始治疗，启动血液透析机并按照预设参数进行调整。
d. 监测患者的生命体征、血流动力学指标和治疗效果，及时调整治疗参数。
e. 定期检查滤器和管路的状态，如有异常及时处理或更换。
f. 治疗结束后，逐步减速停机，确保血流和超滤停止后再拔除血管通路。
五、安全注意事项1. 操作人员应熟悉CRRT设备的使用方法和操作规程，定期接受培训和考核。
2. 操作人员应严格遵守手卫生和消毒规范，保证操作环境的清洁和无菌。
3. 操作过程中应密切观察患者的病情变化和不良反应，如有异常及时采取措施。
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CRRT操作程序
开机自检
机器 1 安装管路、滤器、抗凝泵 准备 2 自动预冲
3 自检管路密闭性和压力感应正常，仅待用状态
连接 4 辨识留置导管，抽出封管液体，初步评价血流量
患者
5
引血 50ml/min
序贯single connection，排除肝素，降低血容量 同时double connection，肝素抗凝，容量稳定
Mg 2+ 1.56
Cl- 116
HCO3- 34.9 Lactate 0
Glucose 6.6
南京军总 140 0 1.5 0.94 110 35 0 10.5
复旦中山 140 3.5 2.4 0.8 105 39 0 7.3
Baxter 140 2 3.5 1.5 117 0 30 5.5
4L+B液 141 0 1.50 0.75 110 35 0 10.6
指采用后稀释法补充置换液时，置换液流量＞50ml/kg.h的CVVH
全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附毒素和炎症介质后与细 胞混合，再经血液滤过或血液透析后回输到体内
CRRT、PE、HP等不同血液净化模式相结合的方法
采用低血流量（150～200ml/min）、低透析液量（100～300ml/min）、 低超滤量（＜350ml/h）进行的血液透析，治疗时间6～12h/d，每周 3～7d。
肾后性 肾内梗阻、肾盂和输尿管梗阻、膀胱及以下部位梗阻
急性肾损伤
治疗原则
病 肾前性：扩容，纠正血容量不足，恢复肾脏灌注——MAP65～75
因 肾后性：解除尿路梗阻
治 疗
肾性：根据肾活检病理结果，应用GCS和免疫抑制剂治疗肾小球肾炎和急性 间质性肾炎
水电 解质 对 酸碱 症 平衡 支 持 感染
入量=前日入液量+500ml HCO3-＜15mmol/L，补充5%碳酸氢钠100～250ml pH＜7.2考虑透析 高血钾：钙剂、5%碳酸氢钠、葡萄糖胰岛素、利尿剂、聚磺苯乙烯
TMP、超滤率、溶质浓度，膜面积、孔径、孔隙率、 厚度及表面电荷
电荷、范德华力、生物亲和力
CVVHD
CVVHF 1：2
CVVHDF
溶质转运
K=（Cd/Cp）*Qd Cd=透析液溶质浓度，p=血浆，Qd=透析液流量
K后=SC*Quf
SC=Cuf/Cp，Cuf=滤出液溶质浓度，Quf=滤出液流量
K前=SC*Quf*[Qbw/（Qbw+Qr）]，SC=Cuf/Cb，Qbw=Qb*（1-Hct）
前+后
1：2，或TMP250～300mmHg反馈调控系统
K=（Ce/Cb）*Quf Quf=Qd+Qr+Qnet，Ce=滤出液浓度，Qnet=超滤速
血管通路
JV
FV
SV
留置时间
≥数周
数天～数周
≥数周
置管的体位要求
Trendelenburg体位
平卧，大腿外展 并外旋，稍屈膝
Trendelenburg体位
维持
临床评估
治疗 6 动态监测 实验室检查
CRRT机器参数
暂停 7 NS30～ 暂停recirculation——恢复：连接患者 终止 50ml/min 终止end treatment——恢复：机器准备
CRRT液体管理
时间
7:0015:00 15:0023:00 23:007:00
CRRT液体管理样表（ml）
CRRT清除率高于内源性清除率
非肾： UO＜200ml/12h 横纹 顽固性pHa＜7.15
肌溶 K+＞6.5mmol/L
解
容量超负荷
小分子：CVVHD 中大分子： CVVHF/CVVHDF 蛋白结合率高：HP
Mb17.5kD：高通量膜 CVVH/CVVHDF CK86kD：TPE或CPFA
无
可有
急性肾损伤
分类 原因
肾前性
有效血容量不足、心排量降低、全身血管扩张、肾动脉收缩、 肾自主调节反射受损等
肾小球疾病：快速进展性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性肾小球 肾炎、IgA肾炎等
急性肾小管坏死：药物、毒物、缺血 肾实质 急性间质性肾炎：药物、感染、食物
肾血管 肾动脉栓塞、肾动脉血栓形成、肾静脉血栓等 疾病 恶性高血压、HUS、ITP、DIC
4LA液加10%KCl 1ml=0.335mmol/L，B液5%碳酸氢钠250ml，3～4L/h
CRRT的抗凝方案
CRRT抗凝方案选择流程图
手术、脏器出血、引 评 流液和伤口情况 估 抗血小板和抗凝药物
出凝血功能相关参数
活动出血、
出血停止 ＜3～7d， 术后＜ 3～7d
无抗凝 是
4%Citrate UFH灭活IIa/Xa1：1
CRRT适应证和禁忌支持
清除液体：药物无效的CHF（SCUF）合并AKI/MODS（CVVH） Sepsis：清除IL-6/IL-10、TNF-α、HMGB1，促进免疫细胞功能恢复 肿瘤化疗时清除肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物
ARDS减轻肺水肿和清除炎症介质
MODS或AKI
APACHE II≥12分
营养：CRRT期间维生素C100～200mg/d，B6 10mg/d，A1mg/d，叶酸1mg/d
CRRT
CRRT原理
水 超滤：HF/HD/UF对流
扩散：小分子 溶 质 对流：中大分子
吸附：蛋白、毒药物
TMP；超滤系数（Kuf＞20ml/H.mmHg为高通量）
膜面积、孔径、孔隙率、厚度，MW、梯度、流速， 蛋白结合率
治疗入液量
医疗出液量
IV
EN 血液 UO 胃肠 引流
1240 980 400 100 200 400
840 350 0
300 100 300
200 200 0
200 100 200
CRRT 脱水 1200
600
200
总体 平衡 +120
-110
-300
注意 治疗暂停，且心力衰竭或急性肺水肿，在随后12～24h调整 事项 系统报警，调整目标脱水量略高于处方剂量
3期
≥353.6μmol/L，或需要肾脏 或无尿≥12h 替代治疗，或＜18岁，GFR
＜35ml/min.1.73m2
急性肾损伤
病史
病因线索
肾功能减 退的病程
体检
实验室 肾脏大小 及影像 学检查 贫血
肾性骨病
AKI
CKD
导致有效容量不足的各种疾病和情 况，肾性药物或毒物接触史、泌尿 系梗阻
较长时间水肿、腰酸、 尿中泡沫增多、蛋白 尿或血尿病史
置管技术难度
中难
易
难
置管深度
≤15cm（LJV20cm）
≥20cm
≤15cm
活动限制
颈部受限，难固定
下肢受限
并发症
偶气胸、心律失常 FA，腹膜后出血 中，致命性血气胸
CRBSI
低
高
低
血栓形成和/或狭窄
少
血栓发生率高
多
对导管周围血栓，拔管需谨慎，必要时请放射介入科或血管外科协助。
评价指标
high-flux
短时间内出现并进行性加重的UO减 较长时间夜尿增多、
少、胃肠道症状、Scr升高等
乏力纳差、面色苍白
皮肤干燥、弹性差、脉搏加快、低 贫血貌、毛发干枯、
血压或脉压缩小，皮疹，腹部肿块， 眼结膜和皮肤异常钙
少尿期见水肿、肺部啰音
沉积
正常或增大
缩小或结构异常（皮
质回声强、皮髓质界 限不清）
病程较短时不明显
可有明显贫血
物质转运系数（KoA）：特定Qb和Qf， 单位面积扩散的溶质转运能力
筛选系数（SC）：特定溶质透过透 0：无法透析
析膜的能力
1：自由透析
Qd≥4L/h时，膜面积≥1.5m2
AN69膜可吸附中小分 子蛋白如炎症因子
CRRT透析液和置换液（mmol/L）
Port
Na+ 143
K+
0
Ca 2+ 2.07
KDIGO2012：①48h内Scr升高≥26.5umol/L；或②Scr升高超过基础值的 1.5倍，且发生与7d之内；或③UO＜0.5ml/kg.h，时间≥6h
CRRTonline1995：采用24h或接近24h的长时间、连续性肾脏替代治疗
采用CVC建立血管通路，借助血泵驱动进行体外血液循环，同时以扩散 和对流的原理清除体内毒素和水分的血液净化，在滤器前和/或后需补 充置换液，或中间稀释法
肾脏 替代
肾& 非肾
适应证 BUN＞30mmol/L 非肾后性UO＜200ml/12h pHa＜7.2 K+＞6.5mmol/L 心包积液、脓毒症脑病/神经病变/肌病 持续的Na+＞160mmol/L，或＜115ml/12h 高热＞39.5℃ 肺水肿 药物过量且可被清除 病理性凝血障碍需输注大量血制品
Qb=50～300ml/min Qf=10～70ml/min Qd=10～70ml/min
清除炎症介质和细 胞因子，适于ICU
2
Qd+Qf≥20～ 25ml/kg.h
应用高通量血滤器；
Qb=50～300ml/min Qf=10～70ml/min
后稀释小分子 中大分子溶质
3
Qb=50～200ml/min Qf=20～30ml/min
非肾： SAP
改良Mashall评分≥2分≥48h
水肿＞20ml/kg，＞24h 电解质紊乱
胰性脑病
高热＞39℃，＞6h
CRRT适应证和禁忌证
适应证
病情进行性恶化
非肾： 脑干抑制、呼吸抑制、低体温、低血压