手术记录书写要求
手术记录记录病人的手术过程及操作细节
手术记录记录病人的手术过程及操作细节病人姓名：XXX 病历号：XXX 手术日期：XX年XX月XX日手术记录主刀医生：XXX 手术助手：XXX 麻醉医生：XXX手术部位：XXX 手术名称：XXX一、手术环境手术室整洁无菌，手术台准备充分，手术灯光照明良好，监护设备运行正常，术前麻醉情况稳定。
二、麻醉过程1. 患者于XX时XX分进入手术室，麻醉医生根据术前评估情况选择了全身麻醉/局部麻醉/椎管内麻醉进行麻醉。
2. 麻醉过程中，患者生命体征平稳，呼吸心率正常，麻醉深度适中。
3. 麻醉医生根据手术情况随时调整麻药剂量，确保患者安全度过手术。
三、手术过程1. 皮肤消毒完毕，铺盖巾覆盖，手术巾开根据切口位置合理铺设，暴露手术部位。
2. 主刀医生按照手术计划逐步展开手术，清晰分层解剖，小心避开重要血管神经结构。
3. 手术过程中使用了XXX器械，XXX材料，操作规范，血管结扎牢固，缝合整齐。
4. 手术时发现XXX情况，及时处理，未出现意外情况。
5. 手术结束后留置引流管/敷药物/固定XXX，术区无出血渗出。
四、术后处理1. 手术结束，患者送至恢复室，监护护士进行术后观察，记录生命体征。
2. 麻醉复苏过程中，无恶心呕吐，无呼吸循环障碍，术后疼痛得到有效控制。
3. 术后指导患者及家属注意事项，如伤口护理、饮食锻炼等。
4. 术后XX小时，患者病情稳定，恢复良好，无并发症发生，可转出恢复病房继续观察治疗。
五、术后随访1. 出院后，患者定期复诊，术后病情恢复良好，无感染出血等并发症。
2. 术后恢复满意，无不适症状，无手术部位异常感染，切口愈合良好，术后康复效果良好。
六、备注以上手术记录属实，如有疑问请及时沟通，以利于医疗质量保障和病人安全。
手术医生签名：日期：XX年XX月XX日。
手术病历书写规范
手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求之阿布丰王创作1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。
特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。
2.手术记录应当另页书写，内容包含一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
严格依照《临床技术操纵规范》进行手术和记录。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖条理及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋凑趣肿大情况。
如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步调，应包含离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流资料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）。
手术方式及步调需要时绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。
培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需说明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不克不及由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
手术病历书写规范
手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
手术病历书写规范要求
手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
手术病历书写规范
手术病历书写标准要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录.应当在操作完成后即刻书写.内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录. 会诊记录应另页书写.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知,并记录手术者术前查看患者相关情况等. 5,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能由现的问题及应对举措所作的讨论.讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能由现的意外及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.6,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.7.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写.内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应当另页书写.内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理等.9.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对＜应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应当特别注意观察的事项等. 12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.13.病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录.病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括：患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕床位号、页码、记录日期和时间、由入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟. 14.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能由现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.15.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.16.输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.17.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能由现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.18.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期. 一式两份, 一份交患方保存,另一份归病历中保存.。
手术记录模板填写要点
手术记录模板填写要点手术记录是医院进行手术的重要文书之一，记录了手术过程中的关键信息和医生的操作步骤。
正确填写手术记录可以准确反映手术的进程和效果，为病人的后续治疗提供重要依据。
以下是手术记录模板填写的要点和注意事项。
1. 填写基本信息手术记录的第一部分是填写基本信息，包括病人姓名、年龄、性别、住院号、手术日期、手术名称等。
确保这些信息的准确性和完整性，以便于后续的诊疗工作和文书归档。
2. 描述手术前准备在手术记录中，应详细描述手术前的准备工作。
包括病人的麻醉方式、手术部位的清洁和消毒、手术所需器械和物资的准备等。
准确记录这些细节，有助于手术团队的协调和手术的顺利进行。
3. 记录手术操作过程手术操作是手术记录的核心部分，必须准确、详细地记录手术的每一步骤。
包括切口部位、手术器械的使用、器械更替的时间、在手术过程中发生的任何意外情况等。
应该以时间为序，条理清晰地叙述手术的步骤和变化。
4. 描述术中注意事项在手术记录中，有时手术人员需要特别注意一些问题，如对病人的生命体征的监测、对特殊器械的运用、对出血情况的控制等。
这些注意事项在手术记录中需要一一记录下来，以确保术中的安全和成功。
5. 记录手术时间和术毕情况手术记录的最后部分应该记录手术的实际时间和手术结束的情况。
具体包括手术结束的时间、手术方式、手术过程中使用的药物和剂量、手术部位的处理等。
这一部分的内容应该简洁明了，但不能遗漏重要信息。
6. 签名和核对手术记录完成后，需要由主刀医生对记录进行核对，并签名确认手术的内容和过程的准确性。
其他参与手术的医疗人员也可以在手术记录中签名，表明对记录的一致认可。
这些签名是手术记录的重要组成部分，显示了手术的专业性和可靠性。
7. 补充说明和后续处理在手术记录完成后，有时还需要对手术中的一些细节进行补充说明。
这些补充说明通常包括手术后的处理、术后饮食和活动指导、病人的病情观察等。
这些说明应该以清晰、简洁的语言进行书写，以便于医疗人员和病人理解和操作。
手术记录书写要求及格式
手术记录书写要求及格式一、手术记录书写要求(一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
(二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
(三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(四)手术经过记录内容1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。
如与临床诊断不符合时,更应详细记录。
3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。
手术方式及步骤必要时绘图说明。
4.术毕敷料及器械的清点情况。
5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。
7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。
8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
9.术后疾病疗效或预后的判断。
二、手术记录的格式手术记录患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。
手术日期、手术时间:术前诊断术中诊断:手术名称:手术指导者、手术者及助手姓名:麻醉方法:手术经过、术中发现的情况及处理：手术者签名：记录日期:三、手术记录示例手术记录手术日期、手术时间:2017-11-26 8:00~10:00术前诊断:右侧甲状腺结节,甲状腺癌?术中诊断:右侧甲状腺滤泡状腺癌手术名称:右侧喉返神经探查+右侧甲状腺全切+峡部切除+甲状旁腺自体移植术手术指导者、手术者及助手姓名:吴××主任医师、李××主治医师、王××住院医师麻醉方法:颈丛+全麻手术经过、术中发现的情况及处理:患者取仰卧位,肩部垫高,头后仰。
骨科手术记录模板的规范要求
骨科手术记录模板的规范要求手术记录是骨科手术中十分重要的一部分，它记录了手术过程中的关键信息和操作流程，对于患者的治疗和术后随访都具有至关重要的作用。
为了保证手术记录的准确性和可读性，以下是骨科手术记录模板的规范要求。
1. 患者信息在手术记录的开头部分，应明确记录患者的信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等，以确保该记录与正确的患者相关联。
2. 主刀医生信息在患者信息之后，应注明主刀医生的姓名和职称，确保手术记录与责任医生对应。
3. 手术时间明确记录手术的具体日期和时间，确保手术记录与实际手术操作相符。
4. 麻醉方式在手术记录中，应详细描述患者的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等，确保手术过程中麻醉的准确性。
5. 手术部位和手术方法明确记录手术的具体部位和手术方法，比如关节镜手术、切开引流等，确保手术的准确性和操作标准化。
6. 手术器械和材料在手术记录中，应详细列出使用的手术器械和材料的名称和规格，确保手术过程中使用的器械和材料的准确性和可追溯性。
7. 手术过程在手术记录中，应详细记录手术的整个过程，包括患者体位、切口位置、切口大小、骨折复位情况、骨内固定方式等，以确保完整记录手术过程中的关键信息。
8. 出血量和输血情况在手术记录中，应详细记录手术过程中出血的情况和输血的情况，包括出血量的估计和输血量的具体数据，以确保对于患者血流动态的全面了解。
9. 并发症和处理措施如手术过程中发生了并发症，应详细记录并同时记录相应的处理措施，以便后续随访和进一步的治疗。
10. 术后处理在手术记录的最后部分，应详细记录术后处理措施，包括切口关闭方式、伤口包扎、引流等，确保术后处理的规范和标准化。
总结：骨科手术记录模板是骨科手术中必不可少的一部分，为了保证手术记录的准确性和可读性，应按照规范要求进行书写。
以上列举的规范要求包括患者信息、主刀医生信息、手术时间、麻醉方式、手术部位和手术方法、手术器械和材料、手术过程、出血量和输血情况、并发症和处理措施、术后处理等，这些信息的完整记录对于患者的治疗和术后随访具有重要意义。
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写规范
一、书写原则：
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误”签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项基本资料栏内的填写：
1、患者基本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方式、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤准备：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特殊物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有”。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求
普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求（一）普通外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况”一项。
如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。
外科情况的记录，要求详细、准确、实在。
如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。
须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。
2．检验血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。
并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。
如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。
粪便于入院后检查1次，需要时间再复查。
脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。
创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。
（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应书写手术记录。
手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。
对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。
病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。
2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
手术记录书写要求及格式
手术者
助手
手术经过、术中出现的情况及处理：
病
床
室
号
麻 醉 方 式
手术者签名 三、手术记录示例
记录日 期 第页
X X医院
科室：胃肠外科
手术记录
住院号：100010
患者姓名 王××
性
病
女 年龄 42 岁
3
床号 6
别
室
手术日期 2010-3-13,8:00
术前诊断 直肠癌
术中诊断 直肠癌
手术名称 直肠癌根治术
二、手术记录的格式
手术记录 患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院号等。 手术日期: 术前诊断: 术中诊断: 手术名称: 手术者及助手姓名: 麻醉方法: 手术经过、术中发现的情况及处理:
者签名：
手术
附：表格式手术记录：
科室： 住院号：
性 患者姓名
别 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称
X X医院 手术记录
4、术毕敷料及器械的清点情况。 5、送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情 况。 6、术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理 和抢救情况。 7、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 8、如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手 术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实 施新的手术方案。
量 43℃温蒸馏水冲洗术野，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出并固 定。缝合关闭盆底腹膜，再次检查无出血，清点手术用品无误，逐层关腹。
手术顺利，出血约 100 毫升，未输血。术中麻醉满意,生命体征平稳，术毕患 者清醒，安返病房，切除标本剖开检查切缘距离后，送病理检查。
手术者签 靖×× 名
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求之欧侯瑞魂创作1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。
特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。
2.手术记录应当另页书写，内容包含一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。
严格依照《临床技术操纵规范》进行手术和记录。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖条理及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋凑趣肿大情况。
如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步调，应包含离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流资料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）。
手术方式及步调需要时绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验。
培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需说明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不克不及由一名手术者全部书写。
术后首次病程记录书写要求1术后首次病程记录是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
骨科手术记录规范要求
骨科手术记录规范要求一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：住院号：所在科室：手术日期：手术类型：拟手术诊断：二、术前准备1. 患者身体状况评估：包括血液化验、心电图、胸片等必要检查。
2. 患者术前禁食情况。
3. 术前评估及诊断：详细记录患者病史、主诉、体格检查结果以及辅助检查结果。
4. 麻醉方式选择及相关风险评估。
三、手术过程1. 麻醉开始时间及相关监测参数。
2. 手术开始时间。
3. 手术方式、部位及切口大小。
4. 手术操作步骤的详细记录：包括骨切开、复位、固定等过程。
5. 使用的器械及药物记录：包括骨钉、螺钉、钢板等器械的型号、规格及使用数量，药物使用的种类、剂量及用途。
6. 手术时间、出血量及输血情况的记录。
7. 术中出现的意外情况及处理过程的详细描述。
8. 手术结束时间及结束方法：以及术后处理措施。
9. 术中、术后病理检查结果及相关信息的记录。
四、术后观察与处理1. 患者术后恢复情况：包括患者麻醉苏醒情况、意识状态、生命体征等。
2. 术后X光片、CT或MRI结果的记录。
3. 术后并发症及处理情况的详细描述。
4. 手术后疼痛处理方案及效果。
5. 术后卧床休息时间及相关活动限制。
五、术后随访1. 术后随访时间及间隔。
2. 患者术后恢复情况的详细记录：包括伤口的愈合情况、术后疼痛、生活能力恢复等。
3. 术后相关检查及治疗的结果。
六、支持性文书1. 手术同意书：包括手术介绍、手术风险、麻醉风险等内容。
2. 术前讨论书：包括手术指征、手术方式选择的理由、手术风险评估等。
3. 手术操作记录：详细记录手术检查、手术操作、器械使用等内容。
以上为骨科手术记录规范要求，该规范要求主要包括患者基本信息、术前准备、手术过程、术后观察与处理、术后随访以及支持性文书等内容。
准确记录手术过程中的各项细节是保证手术安全性和术后康复的重要环节。
通过规范的手术记录，能够提供良好的医疗质量管理，为患者提供更好的医疗服务。
医保检查中对手术记录书写的要求
医保检查中对手术记录书写的要求1. 手术记录得写得超级详细啊！就好比你给别人讲一个超级重要的故事，每一个细节都不能落下。
比如说一台心脏手术，你得把从切开到缝合的每一步都写清楚呀，像什么动脉怎么处理的，用了几根线，这可不能含糊！不然医保检查的时候怎么过关呢？2. 手术记录一定要准确无误呀！这可不是开玩笑的。
就像射箭要射中靶心一样，一点偏差都不行。
要是把手术时间写错了，或者手术器械记录少了，那不就麻烦大了！医保检查能放过你吗？比如记录一台阑尾炎手术，你可不能把切除的是左边还是右边搞错了呀！3. 手术记录字迹也得工整呀！不能让人看着像天书一样。
这就好比你写情书给喜欢的人，总不能写得乱七八糟让人看不懂吧。
如果医生的字龙飞凤舞的，那医保检查人员怎么能看懂呢？像做剖腹产手术的记录，字要是太潦草导致关键信息看不清，那怎么行呢？4. 手术记录要及时写啊！不能拖拖拉拉的。
就像你吃完饭得马上洗碗一样，越拖越不想干。
手术一结束，就赶紧把记录写好，别等过了几天都忘了。
你想想，如果做个骨折手术，过了好久才写记录，那很多细节不都模糊了？医保检查的时候能认可吗？5. 手术记录不能有涂改呀！得一气呵成。
就像画画一样，一笔画错了可不能随意改。
要是记录上涂涂改改的，看着多不专业呀。
比如记录一台眼科手术，总不能这边改一下那边改一下的，这会让人怀疑你的能力的，医保检查的时候不就有问题了？6. 手术记录得由主刀医生自己写呀！不要让别人代劳。
这就像你自己的作业得自己做一样。
主刀医生最清楚手术过程呀，让别人写能写得那么准确吗？比如一台脑瘤手术，只有主刀医生才能把关键环节都写到位呀，医保检查的时候才能过关嘛！我的观点结论就是：手术记录书写真的太重要啦！医生们一定要重视起来呀，严格按照要求写好手术记录，这样医保检查才能顺利通过呀！。
手术记录格式和范例
手术记录格式和范例（一）术后24小时内应由手术者书写手术记录。
如由第一助手书写时，手术者需要审阅、签字。
（二浮术记录应另开专页，'’手术记录”居中书写，同行左边注明年月日。
（三）手术名称应使用规范全称，不可含糊笼统或杜撰，也不可缩写或使用代号。
（四浮术记录的内容1.手术项目包括姓名、性别、年龄，手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉方法及麻醉者2．手术过程(1)病人体位，皮肤消毒及铺巾方法；切口的部位、方向、长度及简要的解剖层次，显示病变部位。
(2)术中所见：注意描述病灶的部位?范围、大小、病变程度及邻近器官状况。
对恶除肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散等情况。
描述内容应具体、精确，尽量用数据表达。
(3）操作过程：内容应详细具体，例如脏器切除范围、器官重建方式（如吻合口位置、大小及操作前后测定数据的变化（如分流术前后的门脉压值），植入异体如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚骸器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格）清况，器官移植的供椒采集和保藏的方法和时间）来源等。
操作步骤复杂、难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。
(4)曾送何种标本检验、培养或病理检查。
(5)在创口或体腔内放置引流材料或药物的名称、位置、数量。
(6)清点术中敷料、器械清况。
(7）术中病人清况和麻醉效果，出血量及输血量，液体内容及数量。
3．术中意外应记载其发生时间、清节、处理过程及后果，还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。
（五）手术人员姓名均用真名全称，禁用职称或代号，并按手术中的实际位置排列顺序。
若手术由上级医师指导，则在其后加“指导”两字。
（六）手术记录示范2002一2一3手术记录病人王某某，男，48岁。
手术日期：2002年2月3日术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。
术后诊断：同术前。
手术名称：脾切除、责门周围血管离断、肝组织活检术。
手术记录书写范文
手术记录、术后记录的书写 100分手术记录的书写手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。
在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。
其内容包括：(1)手术日期及时间。
(2)手术前诊断。
(3)手术名称。
(4)手术后诊断。
(5)参加手术的医务人员。
(6)麻醉方法和麻醉人员。
(7)麻醉前用药及术中用药。
(8)手术过程。
如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。
(9)术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。
术后记录(1)手术结束应及时写术后医嘱。
(2)手术者或助手应在手术结束，送病人回病房后，在病程录中写好术后记录（在横行适中位置用红笔标明“术后记录”），方能离开病区。
扼要记录术中重要了现及处理情况，术后患者的全身和局部情况，应用何种引流、，引流管处理注意点，术中输血、输液及用药情况，术后麻醉注意事项、体位，血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等。
出院记录出院记录内容包括：(1)一般项目：姓名、性别、年龄。
入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
(2)住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。
(3)出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
(4)出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。
(5)记录日期、记录者签名。
手术记录书写要求及格式
4、术毕敷料及器械的清点情况。 5、送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情 况。 6、术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理 和抢救情况。 7、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 8、如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手 术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实 施新的手术方案。
3、手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器 的名称范围；修补重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法； 缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位；吸引物的 性质及数量；使用的人体置物及各种特殊物品的名称、型号、使用数 量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历）。手术方式 及步骤必要时绘图说明。
年龄
手术者
助手
手术经过、术中出现的情况及处理：
病
床
室
号
麻 醉 方 式
手术者签名 三、手术记录示例
记录日 期 第页
X X医院
科室：胃肠外科
手术记录
住院号：100010
患者姓名 王××
性
病
女 年龄 42 岁
3
床号 6
别
室
手术日期 2010-3-13,8:00
术前诊断 直肠癌
术中诊断 直肠癌
手术名称 直肠癌根治术
量 43℃温蒸馏水冲洗术野，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出并固 定。缝合关闭盆底腹膜，再次检查无出血，清点手术用品无误，逐层关腹。
手术顺利，出血约 100 毫升，未输血。术中麻醉满意,生命体征平稳，术毕患 者清醒，安返病房，切除标本剖开检查切缘距离后，送病理检查。
手术者签 靖×× 名
记录日 2010-03-13 期
手术清点记录书写要求及格式
手术清点记录书写要求及格式
一.手术清点记录书写要求
（一）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
（二）物品的清点要求与记录
1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。
3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
4.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
5.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。
（三）器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。
（四）术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。
二.手术清点记录格式:见后。
XX医院
手术安全核查记录
日期科室患者姓名住院号实施手术名称
××医院
手术清点记录单
手术间科室床号姓名性别
年龄住院号
手术日期入室时间出室时间术前诊断
手术名称药物过敏史：无有。
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手术记录书写要求
一、手术记录的书写要求与内容
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。
手术经过的记录必须有以下内容：
1、体位。
2、手术部位消毒方法。
3、手术切口及组织分层解剖。
4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。
缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。
术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。
6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
9、、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。
11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。
手术记录要求术后24h内完成。
二、手术记录的格式
目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。
患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。
手术时间：术前诊断。
二术后首次病程记录书写要求
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成
的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。
因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。
术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。
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