一起误操作事故发生后的反思

一起误操作事故发生后的反思
文章出处：陈展尘 许亦灏 广东肇庆电力局 发布时间：2006-02-17
2000年4月，某变电站发生了一起人为误操作事故，导致一人轻伤。事故中暴露出一系列习惯性违章操作，也暴露了开关柜的重大缺陷，令人深思。
1 事故发生的经过

2000年4月2日，　某变电站当值值班员冯某接市调操作命令：某10 kV出线由运行状态转检修状态。冯使用微机五防闭锁装置打印操作票不成功，报值长叶某。经叶调试10 min后，发现由于前几天主变停　电年试检修频繁操作后，未对模拟屏和智能电脑钥匙进行对位，而使该装置不能进行模拟操作，于是决定先解锁操作，后处理五防故障。叶把万能钥匙交冯并监护其切开线路开关。随后，吩咐值班员尹某、李某取验电笔，接地线，到高压室该10 kV线路做安全措施，自己则继续用脱机验票方式打印操作票。尹某进入高压室后在没有操作票、监护人的情况下走错带电间隔，用万能钥匙解锁，带负荷拉开该带电线路的线路侧刀闸，产生强烈的弧光，浓烟和热浪将该线路柜后门冲开，并将拿接地线到停电线路柜后面的李某灼伤。

2 事故中暴露的问题

2.1 多次严重习惯性违章

表现为：无票操作；无监护人操作；未经站长许可擅自使用万能解锁钥匙。

2.2 运行设备存在重大缺陷

2.2.1 微机五防闭锁装置处于不正常工作状态

在进行任何一项　操作任务后，必须根据设备实际运行状态对微机五防闭锁装置的模拟屏进行对位，使模拟屏上显示的设备运行位置与实际运行状态一致，为下一次操作做好准备，但在前几天检修操作后，未按此要求执行。

2.2.2 10 kV高压开关柜内联锁功能失效

该开关柜为四川电器厂生产的GG-1A(F)型，本身具备开关与刀闸的柜内联锁功能，即遵守切开关→拉线路侧刀闸→拉母线侧刀闸的操作顺序，如果不按照上述操作步骤是不能操作的，所以在开关合闸位置时线路侧刀闸按道理是不能分闸的。事实上，在1994年对该变电站10 kV高压开关柜进行了改造，将原弹簧机构更换为电磁操作机构。改造完毕后却没有对开关柜内联锁进行试验，没有发现开关柜内联锁失效的严重缺陷，致使在开关合闸位置也能带负荷拉开刀闸，最终导致事故发生。

3 对事故的反思

通过对事故的分析可见，该事故的发生完全是由于值班人员漠视规章制度和技术人员对设备运行状况管理不到位而造成的，是必然会发生的。以下几方面的问题是值得深思和反省的。

3.1 习惯性违章屡禁不止

反习惯性违章已经强调多年，相关规程制度亦作了详细的规定，该站

值班人员还是屡次违反，这是因为他们没有意识到习惯性违章可能造成严重的后果。因此运行单位在强调严格遵守规章制度的同时，应经常有针对性地加强对职工进行思想教育，大力提高值班人员的安全意识。

3.2 运行设备检查维护工作不到位

在上次操作完毕后没有及时对位，致使微机五防闭锁装置模拟屏上显示的设备位置与运行中的设备状态不符。到事故发生时已隔几天时间，值班人员也已进行了2次交接班，依然没有发现，可见交接班制度流于形式，没有真正落到实处。

交接班制度是“两票三制”中的一项重要内容，实践证明是行之有效的，能够起到防患于未然的作用。所以必须认识其重要性并保证其在执行过程中的质量。

3.3 没有把好设备质量验收关

10 kV高压开关柜在进行更换操作机构改造时，将开关柜内部结构亦进行了相应的改动，但工作人员忽略了对开关柜内联锁功能进行恢复。在有关技术部门对设备进行验收时也犯了同样的错误，最终丧失了防止带负荷拉合刀闸的最后一道防线，导致事故的发生。显然，设备是否能安全运行在很大程度上决定于设备投产前的质量验收，如果该项工作做好了，因设备安装质量和性能缺陷而引起的故障或事故的几率是微乎其微的。因此有关技术人员应注意培养高度的责任心和认真的工作态度，不断提高自己的专业技术水平，把好设备质量验收关，为设备安全运行奠定坚实的基础。