乳腺癌保乳术后靶区勾画-王淑莲
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乳腺癌术后靶区勾画
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常规锁骨上下野——剂量分布
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常规锁骨上下野——剂量分布
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常规锁骨上下野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
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常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -
乳腺癌放疗靶区勾画课件
Tumor-promoting inflammation and avoiding immune destruction: (CCR1, NFATC2IP),
Cell-cell interaction and EMT: (TRPV6, OBSL1, MMP15),
Resistance to apoptosis (C16ORF7, DTX2 (Notch)) Altered metabolism: (ENSA)
25
25
锁骨上淋巴结CTV
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
环状软骨下缘 头臂静脉与腋 胸锁乳突肌 静脉交汇处或 锁骨头下缘
18
18
靶区勾画总体原则
胸壁CTV： —在CT参考临床胸壁的范围 —包含对于解剖边界的共识 —包括术后瘢痕（对于瘢痕超出典型的胸壁边界的少
数病例可能不适用）
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
19
19
靶区勾画总体原则
区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 —包含对于解剖边界的共识 —腋窝三站淋巴结分界首尾重叠 —“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结Ⅲ组
EBioMedicine 2016; 5: 74-81
10
NCCN 2017, V2
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
11
NCCN 2017, V2
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
12
放疗原则
个体化放疗计划和实施，基于CT的治疗计 划勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
Cell-cell interaction and EMT: (TRPV6, OBSL1, MMP15),
Resistance to apoptosis (C16ORF7, DTX2 (Notch)) Altered metabolism: (ENSA)
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锁骨上淋巴结CTV
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
环状软骨下缘 头臂静脉与腋 胸锁乳突肌 静脉交汇处或 锁骨头下缘
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靶区勾画总体原则
胸壁CTV： —在CT参考临床胸壁的范围 —包含对于解剖边界的共识 —包括术后瘢痕（对于瘢痕超出典型的胸壁边界的少
数病例可能不适用）
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
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靶区勾画总体原则
区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 —包含对于解剖边界的共识 —腋窝三站淋巴结分界首尾重叠 —“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结Ⅲ组
EBioMedicine 2016; 5: 74-81
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NCCN 2017, V2
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
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NCCN 2017, V2
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
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放疗原则
个体化放疗计划和实施，基于CT的治疗计 划勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。
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乳腺癌放疗靶区勾画
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
【乳腺癌规范化诊疗】王淑莲教授：复发和转移性乳腺癌的放疗考量
【乳腺癌规范化诊疗】王淑莲教授：复发和转移性乳腺癌的放疗考量乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤，早期患者治疗后复发率较低，而中晚期患者复发率较高。
对复发和转移性乳腺癌患者应如何处理呢？今天，让我们有请国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院放疗科王淑莲教授，为我们带来复发和转移性乳腺癌的放疗考量。
复发和转移性乳腺癌包括初诊远地转移、治疗后出现局部区域复发或远地转移的乳腺癌。
全面的分期检查及病理评估，无论对初诊远转、还是治疗后复发转移患者都非常重要。
分期检查包括胸腹增强CT 和骨扫描，因为骨转移多见，骨扫描是常规检查。
约20%的复发转移灶的ER、PR、Her2结果与初诊不同，而这些指标是目前指导乳腺癌全身治疗不可缺少的信息，因此对治疗后复发转移患者进行重新活检、评估ER、PR、Her2非常重要。
（一）单纯局部区域复发的治疗单纯局部区域复发的患者，50%-60%继发远转，15%-60%再次局部复发（LRR），5年总生存率（OS）达 20%-40%，5年无瘤生存率约20%。
治疗以根治为目的。
因此，以手术和放疗为基础的局部治疗与全身治疗一样重要。
其中，手术适合于可切除的病变，而放疗可用于所有的局部区域复发，只要既往未接受过放疗。
复发时不可手术者，可以予全身治疗，如果肿瘤缩小，尽可能手术；否则，予放疗。
对初诊接受过放疗的患者，二程放疗需要权衡利弊。
单纯局部区域复发的患者的预后与复发部位有关，保乳术后乳腺局部复发预后最好，5年OS约60%-86%；其次是改良根治术后胸壁复发，5年OS约45%-58%；再次为腋窝复发，5年OS约35%-50%；锁骨上内乳复发预后最差，5年OS约5%-35%。
保乳术后局部复发的标准局部治疗为全乳切除，85%-90%可手术。
初诊未做过放疗者，术后胸壁放疗+区域预防放疗以降低复发风险。
近年来，保乳术后复发再次保乳术得到越来越多的尝试，再次保乳术后加部分乳腺照射，有研究发现局控率和美容效果均可以接受。
乳腺癌保乳术后靶区勾画 王淑莲
- 15 -
2017青岛放疗论坛
瘤床补量照射
血清肿大的病人，全乳照射结束后重新定位，瘤床补量计划
- 16 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
Ø 乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 Ø 体表标记线：体中线延至颈部
有皱褶时皮肤反应重
- 17 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
体膜增加皮肤反应
bolus
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2017青岛放疗论坛
全乳腺 Ø 早期保乳
全乳腺+胸壁 Ø 新辅助化疗后保乳 Ø 局部晚期保乳 （如做改良术，有放疗指征）
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2017青岛放疗论坛
Ø CTV：全乳腺（腺体+脂肪，参考标记的体检范围） Ø PTV（外放0.5-1.0cm，收至皮下0.5cm）
-7-
2017青岛放疗论坛
内乳淋巴结转移部位mapping
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation O- 3n8c- ol Biol Phys 2017; 97(4): 762-769
内乳淋巴结CTV
1-3前肋间 Ø 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 Ø 下界：第四肋上缘 Ø 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
全乳腺3D-CRT照射野
-8-
2017青岛放疗论坛
全乳腺简化调强放疗
Ø 切线野为主，靶区剂量均匀 Ø 80%剂量适形开放野，20%剂V
患肺
-9-
2017青岛放疗论坛
深吸气屏气（DIBH）
屏气时间30-40秒 吸气容积>1L 重复5-6次
心脏平均剂量减半 LAD剂量明显降低
-1-
乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画优选文档
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
改良根治术后LN≥4+的放疗结果
10-yr LRR 10-yr DFS
S+C S+RT+C P
41% 24%
21% 44%
=0.04 =0.05
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
6% 54.7% 0.0002
EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005
作者 ECOG NSABP CALGB MDACC ChPUMC Danish 82b V.BC
≥4 LN+
病例数 5-yr LRF
2016
5758
2005
12.4%
1031
605
1708
318
28%
10-yr LRR 10-yr DFS
10-yr OS
腋窝LN检出中位数7
S+C S+RT+C P
30% 39% 54%
7% 54% 62%
<0.05 <0.05
Danish Trial 82b NEJM 337(14):949-955, 1997
改良根治术后LN1-3+的放疗结果
S+C S+RT+C P
上界：不超过胸锁关节 下界：剑突下缘（根据病人解剖调整） 外界：不超过背阔肌前缘 内界：胸骨内缘 腹侧界：乳腺皮肤 背侧界：胸肌筋膜
胸壁常规电子线范围定义
乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画
乳腺癌改良根治术后放疗靶区 勾画
适应证 靶区范围 放疗时间 放疗技术
保乳术后腋窝淋巴结标准切线野与多野放疗的剂量学比较
ＷＢ＋ＡＸ．Ｒｅｓｕｌｔｓ’Ｉｂｅ ｖｏｌｕｍｅ ｏｆ Ｌｅｖｅｌｓ
ａｎｄ ＩＩ ａｘｉｌｌａ Ｗａｓ ７ １．７ ａｎｄ ２６．５ ｃｍ２．ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｗｉｔｈ
ｗｆｆｒＦ，ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｄｏｓｅ ｔｏ Ｌｅｖｅｌｓ Ｉ ａｎｄⅡａｘｉｌｌａ ＷａＳ ３４．３９ Ｇｙ ａｎｄ ２１．９０ Ｇｙ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ｎｅ Ｖ卯ａｎｄ Ｖ４０ ｗｅｒｅ ２２．５７％ａｎｄ ４９．８６％ｆｏｒ Ｌｅｖｅｌ Ｉ ａｘｉｌｌａ．５．９９％ａｎｄ ２１．９９％ｆｏｒ Ｌｅｖｅｌ ＩＩ ａｘｉｌｌａ．ＷＢ＋ＡＸ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｔｈｅ ＨＩ ｏｆ ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｂｒｅａｓｔ，ａｎｄ ＣＩ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｐｌａｎｓ ａｎｄ ａｌＳＯ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｔｈｅ ｄｏｓｅ ｔｏ ｔｈｅ
ｔａｎｇｅｎｔｉａｌ
ｆｉｅｌｄｓ ｄｏｓｅ
ｐｒｏｖｉｄｅ
ｓｕｂｏｐｔｉｍａｌ嬲帅ｃｏｖｅｒａｇｅ
Ｓｈｕｌｉａｎ，Ｒｅｎ
ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｂｒｅａｓｔ ｃｓｉｉ傥ｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ
ｃｏｎ畿ｇｖａｌｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｎｏｄｅ ｂｉｏｐｓｙ
Ｏｎｃｄｏｇｙ，Ｃａｎｃｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｃａｄｅｍｙ
万方数据
生堡越盟胜瘗堂苤查！！！！生！旦箜！！鲞筮！塑￡！！ｉ！』墨型选Ｑ！！！！：丛！堡！垫！ｉ，！型：丝：盟！：！
随着前哨淋巴结活检术在临床中的广泛应用， 早期乳腺癌患者的治疗模式正在逐渐转变¨引。临 床腋窝淋巴结阴性者乳腺肿物切除加前哨淋巴结活
放１ ｅｍ，收至皮下５ ｍｍ。全乳腋窝计划中盯Ｖ定
乳腺癌保乳术后调强放疗靶区勾画汇编
2010-8-4
21
1~3个N+区域淋巴结放疗的取舍
— 分析自1981年到1995年5996位1~3N+患者的资料，对其中755例 临床分期T1-T2，且淋巴结清扫数目在8个或以上的患者进行了总生存 (OS)和肿瘤相关生存率(CSS)分析 ，对1个、2个、3个N+生存率进 行对比。
— 结论： 1-2个淋巴结转移的生存率之间无明显差异，而3个淋巴结转移的
Fisher B, N Engl J Med,2002.
保乳术后乳腺放疗的作用
— 即使对于低复发风险者，保乳术后放疗也可明显降低局部 复发率。NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经后患者，保乳术后单纯三 苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组 的二倍以上。
— 解剖学分组与临床分组的
关系
胸肌淋巴结
外侧淋巴结
L1组淋巴结
肩胛下淋巴结
中央淋巴结
L2组淋巴结
尖淋巴结
L3组淋巴结
2010-8-4
8
胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结）
— 位于胸骨两旁，与同 侧的内乳动静脉伴 行，分布于第1-6前肋 间，主要位于第1-3肋 间
2010-8-4
9
内乳动静脉重建位置显示
2010-8-4
内乳淋巴结的勾画
— 内乳淋巴结位于内乳动静脉的周围，大多数内乳 淋巴结位于上3个肋间
— CT扫描图像上可以比较清楚地显示内乳动静脉， 特别是上3个肋间，内乳淋巴结的勾画应包括内乳 动静脉及其周围的脂肪和胸膜，一般离开动静脉 外边缘5mm
2010-8-4
45
内乳靶区勾画
— 上界：胸廓入口平面 — 下界：第4前肋上缘 — 前界：胸骨后缘，或内乳血管前5mm — 后界：胸膜，或内乳血管后缘5mm — 内界：内乳静脉内侧5mm — 外界：内乳动脉外侧5mm
乳腺癌靶区勾画
总生存率
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
- 41 -
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
- 42 -
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
- 43 -
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
- 44 -
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
2016-5
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
80%
- 51 -
全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
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改良根治术后——内乳照射（TOMO）
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改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
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乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
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保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术
2016-5
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乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
80%
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全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs
差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向
乳腺癌靶区勾画[荟萃材料]
![乳腺癌靶区勾画[荟萃材料]](https://img.taocdn.com/s3/m/6bc8ea82844769eae009edaf.png)
I-II期
112145(1990-
California 保乳术加放疗
2004)
OS
HR
83%
总死亡II期1.36，III期1.74
94%
乳 腺 死 亡 II 期 1.39 ， III
期
1.76
总死亡0.81 ，乳腺癌死亡 年 龄 大 于 50 岁 受 体 阳 性
0.86，年龄小于50岁0.88
专业内容
小于2cm 腋窝临床无淋巴结 小于2cm小于70岁
小于2cm 小于70岁
1073
(1955-1980)
701
8.6
(1973-1980)
179
(1972-1979)
179
22
(1972-1979)
Blichert-Toft M 根治术
丹麦DBGC
保乳术加放疗
Blichert-toft M 根治术
丹 麦 DBCG- 保乳手术加放疗）
6
乳腺癌保乳治疗的临床结果
中国医学科学院肿瘤医院
1985～2001年
局部复发率 生存率
3年(%) 5.4 99
206例
5年(%) 7.0 94
10年(%) 7.7 80
肿瘤医院 王淑莲教授
专业内容
7
单位
Swedish Milan III
Ontario NSABP B06
NSABP B21 Scottish
82TM trial
Straus K
根治术；
T1-2，N0-1M0
保乳术加放疗
1153
3.3
(1983-1989)
1154
20
(1983-1989)
乳腺癌放疗靶区勾画
乳腺癌放疗靶区勾画1. 引言本文档旨在提供关于乳腺癌放疗中靶区的详细信息和准确勾画方法。
通过正确地确定乳腺癌患者的放射治疗目标，可以最大限度地保证治疗效果，并降低对周围正常组织造成的损伤。
2. 靶区定义与解剖结构2.1 定义：根据国际规范，将需要接受辐射治疗的特定部位称为“靶区”。
2.2 解剖结构：- 胸壁肿坑（Cavity）- 副淋巴通道（Axillary Lymphatic Channel, ALC）- 锁骨上淋巴通道（Supraclavicular Lymphatic Channel, SCLC）3. 静态CT扫描技术及参数设置在进行乳腺癌患者放射治疗前，应使用合适设备进行胸部CT 扫描以获取相关数据。
以下是一些重要参数设置建议：- 切片厚度：5mm；- 扫描层数量：至少覆盖整个胸廓；- 放置体位和姿势：仰卧位，双手放在头部后方。
4. 靶区勾画方法4.1 胸壁肿坑（Cavity）：- 定义：指乳腺切除术后的空洞。
- 勾画范围：包括整个胸壁肿坑及其周边组织。
4.2 副淋巴通道（Axillary Lymphatic Channel, ALC）：- 定义：指与乳房相连的副淋巴通道系统。
- 勾画范围：a) 深层轮廓: 在CT图像上确定锁骨下动静脉束和内侧缘；b) 浅层轮廓: 根据前臂导管位置描绘浅表皮沟槽。
4.3 锁骨上淋巴通道 (Supraclavicular Lymphatic Channel, SCLC):注释：“锁骨”是人体颈部最外面、平行于地球赤纬线之间一对窄长而稍弯曲的扭转状大型负重关节。
它由两段构成，即“内端”的近心处称为“柄”，而远离身体中央向外伸展并连接到其他结构或器官则被称作“枝”。
5. 附件- CT扫描图像：包括胸壁肿坑、副淋巴通道和锁骨上淋巴通道的CT影像。
6. 法律名词及注释- 靶区（Target Volume）: 在放射治疗中，指需要接受辐射的特定部位或组织。
勾画靶区是为了确保准确投送辐射剂量并最大限度地控制癌细胞生长。
乳腺癌靶区勾画
乳腺癌术后放疗靶区勾画
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
原则指证 解剖
改良 根治 术后 的
பைடு நூலகம்
N2 融和 皮肤受侵 LRR 10%
内乳照射时要保证心肺安全
无大样本大分割 临床研究的数据
王淑莲教授进 行了： 3.3Gy*15F 2.9Gy*15F 的临床试验
高危因素： 生物学特征； 年龄
高危因素？？？
不放疗指证在扩大。如： 年龄＞60岁；年龄＞55 岁。LRR＜5% 不放疗
平扫CT常用 如果有SC淋巴结 转移，IMRT 使用 增强CT。 锁骨上下区域一 起勾画。
单前野，3DCRT
肌肉压边即可
注意有些病人 只照射SC上下 区域
包静脉角
腋窝清扫不干净： 腋窝淋巴结与腋 静脉粘连，标记， 术后照射腋窝
保乳，SNB+≤2个， 没有ALND，照射 腋窝
手上抬后， 腋静脉上抬
照射体积小一点的可 能性。ILC不可以APBI
二维点剂量：50Gy. 三维面剂量：靶区 大，予46Gy与二维 等效。大分割：英 国；加拿大
瘤床补量：年 轻；？？？
保乳加内乳照射非常 困难
红色：胸小肌
淋巴结巡站转 移 外科清扫1,2 组 减少上肢水肿
胸肌间低 的很少见
CT和PET/CT的 使用，促进了 内乳淋巴结转 移的发现率
内侧 组最 多见； 外侧 组也 有
淋巴引流区 靶区
IMRT VMAT 3DCRT 比传统技 术的疗效优势， 还没有被证实
RTOG 靶区 SC偏小
红色：RTOG靶区
外侧组 颈后三角 覆盖不足
连起来画
先出腋 动脉 再
出腋静 脉。
可不包 全动脉： 锁骨下 动脉。 包好静 脉
丢锁骨下 动脉
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GTV
3组靶区 2组靶区 1组靶区
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation Oncol Biol Phys 93(2):257-265, 2015 - 31 -
腋窝靶区2组
下界：腋窝血管跨过胸小肌外缘（80%超出,1.36cm） 或胸小肌下缘
RTOG下界
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2017青岛放疗论坛
腋窝靶区3组
- 15 -
2017青岛放疗论坛
瘤床补量照射
血清肿大的病人，全乳照射结束后重新定位，瘤床补量计划
- 16 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
Ø 乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 Ø 体表标记线：体中线延至颈部
有皱褶时皮肤反应重
- 17 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射
Ø 乳腺托架， 面罩固定头部
- 18 -
2017青岛放疗论坛
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组
外侧组 锁骨下静脉和颈静脉 结合部淋巴结转移
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2017青岛放疗论坛
RTOG推荐锁骨上靶区
- 20 -
2017青岛放疗论坛
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 Int J- 2R1a- diat Oncol Biol P2h0y1s7青20岛15放;9疗3(论2)坛:268-76
内乳淋巴结转移部位mapping
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation O- 3n8c- ol Biol Phys 2017; 97(4): 762-769
内乳淋巴结CTV
1-3前肋间 Ø 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 Ø 下界：第四肋上缘 Ø 内乳血管外放0.5cm(胸膜、胸肌和胸骨收回)
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乳腺癌保乳术后放疗靶区勾画
王淑莲 2017-6-17
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2017青岛放疗论坛
保乳术后放疗原则
-3-
2017青岛放疗论坛
全乳照射——体位固定
Ø 乳腺托架，仰卧，双上肢外展 Ø 体表标记线 Ø 标记乳房范围和手术疤痕
80%
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2017青岛放疗论坛
全乳照射——避免增加皮肤剂量
不用体膜固定 Ø 体膜固定会使乳房移位，增加治疗摆位误差 Ø 体膜固定会增加乳房表面皮肤剂量，影响美容效果
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2017青岛放疗论坛
内乳CTV外放PTV（调强）
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2017青岛放疗论坛
内乳照射技术
乳腺切线野，内乳1个电子线或X线野
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2017青岛放疗论坛
内乳Tomo照射
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2017青岛放疗论坛
- 12 -
2017青岛放疗论坛
电子线补量瘤床照射
Ø 勾画靶区，CT计划 Ø 标记照射野，做电子线铅模
- 13 -
2017青岛放疗论坛
瘤床补量——靶区外放
Ø 瘤床PTV（IMRT同步补量）：CTV外放0.5cm（不超过PTV）
- 14 -
2017青岛放疗论坛
全乳IMRT，瘤床同步补量照射
Ø 靶区剂量的适形度/均匀度
下界：腋窝静脉跨过胸小肌内缘 上界：胸小肌起始部/腋窝血管上缘
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2017青岛放疗论坛
- 34 -
2017青岛放疗论坛
常规放疗技术腋窝剂量分布
切线野80-90%的等剂量线可以包全靶区外淋巴结 调强计划时尤其需要注意靶区准确性
80%等剂量线
90%等剂量线
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation Oncol Biol Phys 93(2):257-265, 2015 - 35 -
RTOG下界
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2017青岛放疗论坛
锁骨上下CTV
- 25 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射计划
- 26 -
2017青岛放疗论坛
保乳术后全乳+锁骨上照射DVH
要求患侧肺V20<30%,MLD<15Gy，心脏Dmean<5Gy
- 27 -
2017青岛放疗论坛
腋窝淋巴结分组
全乳腺3D-CRT照射野
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2017青岛放疗论坛
全乳腺简化调强放疗
Ø 切线野为主，靶区剂量均匀 Ø 80%剂量适形开放野，20%剂量调强野
80%
20%
PTV
患肺
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2017青岛放疗论坛
深吸气屏气（DIBH）
屏气时间30-40秒 吸气容积>1L 重复5-6次
心脏平均剂量减 LAD剂量明显降低
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2017青岛放疗论坛
瘤床靶区
Ø Tumor bed（参考手术标记、血清肿、疤痕） Ø CTVboost（瘤床外放1.0cm，不超出全乳CTV）
RTOG
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2017青岛放疗论坛
瘤床补量——靶区外放
Ø 瘤床PTV（电子线）：CTV外放0.3-0.5cm（胸壁方向不超过 全乳CTV）
Ø 腋窝1,2,3水平，胸小肌为界
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2017青岛放疗论坛
胸肌间淋巴结转移（少见部位）
- 29 -
2017青岛放疗论坛
腋窝靶区1组
上界：包全腋静脉
下界：第二前肋下缘 （腋窝处为第三和第四前肋处）
- 30 -
2017青岛放疗论坛
腋窝靶区1组
RTOG 上界：腋窝血管跨过胸小肌外缘（80%超出,1.78cm） 下界：胸大肌插入肋骨 外界：背阔肌内缘（83%超出,1.27cm）
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2017青岛放疗论坛
内乳淋巴结转移部位mapping
67例病人，130个淋巴结 Ø 78%在1-3前肋间 Ø 8%在1肋间以上 Ø 14%在4-5肋间
Ø 93%在内乳血管旁5mm以内 Ø 100%在内乳血管旁11mm以内
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation O- 3n7c- ol Biol Phys 2017; 97(4): 762-769
锁骨上淋巴结转移mapping
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2017青岛放疗论坛
我们推荐锁骨上下靶区
景灏等 Int J- 2R3a- diat Oncol Biol P2h0y1s7青20岛15放;9疗3(论2)坛:268-76
锁骨上下CTV
上界：环状软骨下缘 下界：锁骨下静脉下5-10mm（或锁骨下静脉和颈静脉结合部） 内界：颈内血管内缘 外界：斜方肌/前锯肌前缘，胸小肌内缘
体膜增加皮肤反应
bolus
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2017青岛放疗论坛
全乳腺 Ø 早期保乳
全乳腺+胸壁 Ø 新辅助化疗后保乳 Ø 局部晚期保乳 （如做改良术，有放疗指征）
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2017青岛放疗论坛
Ø CTV：全乳腺（腺体+脂肪，参考标记的体检范围） Ø PTV（外放0.5-1.0cm，收至皮下0.5cm）
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2017青岛放疗论坛