颅脑损伤的康复42013

– 按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢 性三种，以急性者为常见。
– 意识障碍的演变三个阶段
• 外伤后原Βιβλιοθήκη Baidu性昏迷 • 中间意识清醒（或好转）期 • 继发性昏迷
• 是一种较为常见的致命的继发性损伤，未经处理 病例几乎100%死亡，即使经过处理的患者，死亡 率也非常高。
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常见临床类型
颅脑损伤的康复
核工业四一六医院 王丹
概述：流行病学
• 颅脑损伤（traumatic brain injury , TBI）
– 致伤外力作用于头部所导致的颅骨﹑脑膜 ﹑脑血管和脑组织的机 械变形（mechanical distrotion）引起暂时性或永久性神经功能障 碍
• 年发病率：55.4 / 10万人口。
早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于 脑疝的预防和早期发现。
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康复评定
• 患者一般情况评定
– 病史、发病情况和病因 – 辅助检查结果(如X线、CT、MRI等) – 预防 – 呼吸状况 – 吞咽困难 – 膀胱、直肠功能 – 皮肤 – 用药情况
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康复评定
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概述
临床表现 • 意识障碍 • 头痛、呕吐 • 生命体征的改变 • 眼部征象 • 神经系统局灶症状与体征 • 脑疝
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常见临床类型
• 脑震荡
– 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时，（6-12小时） – 清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过（逆行
性遗忘） – 神经系统检查无阳性特征 – CT检查颅内无异常发现 – 一般认为是最轻微的一种脑外伤
• 发病率：男性高于女性，约为2:1。
• 死亡率：老年人高于青壮年，男性3～4倍于女性。
• 可以发生在各年龄组，但青年发病率高。
• 危险原因：
– 交通事故、饮酒﹑工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、 难产和手术产伤等。
– 战时如枪伤、炸伤等火器伤等。
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概述：病理生理
• 暴力作用于头部的方式 – 直接暴力 – 间接暴力
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常见临床类型
临床处理：早期治疗的重点是及时处理继发脑损 伤如脑水肿颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期 发现。 • 病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体 征 • 特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、 脑EP检查 • 脑水肿治疗：脱水药物 • 手术治疗 • 对症治疗与并发症的处理
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常见临床类型
• 原发性脑干损伤
– 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 – 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复
过程慢，甚至终生昏迷不醒 – 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重
者可迅速导致死亡 – MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围。
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康复评定：格拉斯哥昏迷量表
• 格拉斯哥昏迷量表
• 内容
标准
• 睁眼反应 自动睁眼
•
听到言语、命令时睁眼
•
刺痛时睁眼
•
对任何刺激无睁眼
• 运动反应 能执行简单命令
•
刺痛时能指出部位
•
刺痛时肢体能正常回缩
•
刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)
•
刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)
•
对刺痛无任何运动反应
颅脑损伤严重程度的评定 认知功能障碍的评定 行为障碍的评定 言语障碍的评定 运动障碍的评定 日常生活活动（ADL）能力的评定 颅脑外伤结局
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康复评定
• 颅脑外伤严重程度的评定：主要通过意识障碍程度来评定， 昏迷的深度和持续时间是判断TBI严重程度的指标。
• 临床上常采用以下量表来评定
– 格拉斯哥昏迷量表 – Galveston定向力及记忆遗忘量表
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常见临床类型
• 脑挫裂伤
– 不同程度的意识障碍 – 与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语 – 颅内压增高的症状与体征 – CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况
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常见临床类型
• 颅内血肿
– 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和 脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见
• 言语反应 回答正确
•
言语错乱，定向障碍
•
用词不适当，但尚能理解含义
•
言语难以理解
•
无任何言语反应
评分 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
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康复评定
• 计分3 ～15分；≤ 8分属昏迷，≥ 9分不属昏迷； 得分越低，昏迷越深，伤情越重。
• 根据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下 四型
• 按外伤后脑组织是否与外界相通 – 闭合性脑外伤：头皮破裂，颅骨骨折 – 开放性脑外伤：头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织与外界相通。
• 原发性脑损伤 – 暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑 挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。
• 继发性脑损伤 – 指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有 脑缺血缺氧，脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。
– 轻型：GCS 13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内； – 中型：GCS 9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时； – 重型：GCS 6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时
以上； – 特重型：GCS 3～5分。
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康复评定
• 持续植物状态（persistent vegetative state,PVS）占重度颅脑 损伤的10%:是大脑广泛性缺血损害而 脑干功能任然保留的结果。
• 弥漫性轴索损伤
– 脑实质的弥漫性损伤
– 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶
– 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长， 一般无中间意识清醒（或好转）期
– CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不 清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不 明显
– 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑 外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍。
• PVS诊断标准：⑴认知活动丧失，无意识活动，
不能执行指令。⑵保持自主呼吸和血压⑶有睡眠觉醒周期⑷不能理解和表达言语⑸能自动睁眼或 刺痛睁眼⑹可有无目的性眼球跟踪活动⑺下丘脑 及脑功能基本正常。以上7个条件持续1个月以上。
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康复评定：Galveston定向力及记忆遗忘