恶性肠梗阻的治疗及护理进展

恶性肠梗阻的治疗及护理进展

恶性肠梗阻是指恶性肿瘤引起的肠梗阻，通常是妇科恶性肿瘤以及结直肠癌晚期并发症。患者因不能进食导致恶病质加重，严重影响患者的生存质量和生存时间，治疗及护理起着非常重要的作用。

标签：恶性肿瘤；肠梗阻；治疗；护理

恶性肿瘤所致的肠梗阻简称恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO），是指原发或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻。尤其多见于晚期结直肠癌（4%～24%）、卵巢癌（5%～42%）和胃癌（30%～40%）患者[1]。患者因不能进食导致恶病质加重，严重影响患者的生存质量和生存时间，治疗和护理起着非常重要的作用，本文就恶性肠梗阻的治疗和护理重点综述如下。

1 恶性肠梗阻的分类及表现

恶性肠梗阻可分为机械性肠梗阻和功能性肠梗阻。机械性肠梗阻可由肠腔外肿瘤、肠系膜和网膜肿物压迫或肠道原发肿瘤堵塞肠腔、肿瘤沿肠腔环形浸润缩窄等引起。功能性肠梗阻又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉及肠道神经丛，导致肠运动障碍而引起，或为副癌综合征性神经病变、慢性假性肠梗阻和化疗药物神经毒性所致的麻痹性肠梗阻。

恶性肠梗阻主要的病理过程表现为：肿物阻塞肠道使肠内容物不能或部分通过，肠管扩张肠壁变薄对水电解质的吸收能力下降，同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌进一步增加，形成了分泌-扩张-分泌的恶性循环。随着梗阻时间延长，肠壁缺血水肿，使血管活性肠肽分泌（VIP）增多，VIP是一种神经递质，能促进肠道分泌水电解质.增加肠内容物，导致肠道梗阻更加严重，梗阻肠腔内压力不断增加导致肠壁血流障碍，充血水肿，最终肠壁发生坏死和穿孔。另一方面，肠梗阻时肠道内细菌大量繁殖，毒素入血，可引起严重感染和中毒性休克。肠梗阻患者最终可因多脏器功能衰竭而死亡。

2 诊断

MBO的诊断标准依据《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》（2007年）：①恶性肿瘤病史。②既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗。③间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便。④腹部。体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失。⑤腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。

MBO的诊断首选腹部CT。CT扫描对梗阻诊断率、梗阻病因诊断率、梗阻部位诊断率以及对绞窄的诊断率均明显高于腹部X线片[2]。与腹部平扫比较，增强扫描与后处理技术的正确率显著增强，与增强扫描相比，后处理图像能明显提高诊断肿瘤性肠梗阻病因的正确率[3]。

3 治疗

MBO的主要治疗方法包括手术治疗、内镜下支架治疗和药物治疗三种方式。晚期肿瘤合并MBO的患者，就其治疗的目标来说，改善生活质量是第一位的，延长生存是第二位的。

3.1 手术治疗一般认为，手术治疗仅适用于机械性梗阻和（或）肿瘤局限、部位单一的梗阻，并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者[4]。传统的手术方法为一期肠切除吻合术和旁路手术.然而该方法效果仔在争议，因为患肯一般体质较差.很多患者不能承受手术。对于不适合大手术的患者可以进行简单的造瘘术，缓解症状。。

3.2 放置支架1991年开始运用可扩式支架治疗肠梗阻，之后这种方法得到了普遍的推广[5]。该支架在内镜下导入，可以自身扩展，并将肠段扩张，使肠路通畅，减小了梗阻段的压力。支架分为两类：可闭合式和不可闭合式，各有优缺点。可闭合式支架置入后肿瘤不易向支架内生长，但容易移位；不可闭合式虽不容易移位，但肿瘤可向内生长造成再次梗阻[6]。

3.3 药物治疗药物治疗是晚期恶性肿瘤合并肠梗阻最常用的治疗手段。

3.3.1 镇痛药恶性肠梗阻患者的疼痛分为持续性的腹痛和绞痛，通常使用强阿片类药物治疗持续性腹痛，抗胆碱能药治疗绞痛。

3.3.2 抗分泌药临床上最常用的是生长抑素类药物和抗胆碱能药。奥曲肽是一种生长抑素合成类似物，它通过与胃肠道生长抑素受体结合而抑制生长抑素的释放，减少胃肠分泌、减缓胃肠道运动、减少胆汁分泌、减少内脏血流、增加水电解质的吸收，持续静脉泵入给药能保持稳定的血药浓度，可改善临床症状和生存质量，但对患者的总生存期无明显延长[7]。

3.3.3 止吐药包括胃复安（甲氧氯普胺）、氯丙嗪、苯海拉明和5一羥色胺受体拮抗剂等。

3.3.4 其他药物袁军等采用杜密克（乳果糖）联合番泻叶治疗恶性肠梗阻改善患者生存质量[8]。艾迪联合体外高频热疗法有显著的临床疗效，能有效地提高患者的疗效率，更好地改善患者的生活质量并提高生存率[9]。中药灌肠、中药滴肛对癌性不完全性肠梗阻，有缓解梗阻症状、改善患者生活质量的作用[10，11]。瞿媛媛等用中药敷于腹部，并用温水袋热敷，痊愈18例，好转10例，无效2例[12]。

4 护理

4.1 心理护理由于对癌症的恐惧，加之肠梗阻所导致身体的不适，从而产生各种疑惑、焦虑及抑郁心理，甚至萌生绝望心理，极易表现出焦虑、不安、情

绪反复无常，对疾病以至生活失去信心。我们经常巡视病房，同情、理解患者的疾苦，用积极、乐观的情绪感染患者。王金萍等对患者进行人性化护理，包括情绪干预、持续胃肠减压、行为干预，提高了患者生活质量[13]。

4.2 减压导管的护理普通胃管、经鼻肠梗阻导管以及经肛门肠梗阻导管均可吸出胃肠道积液、积气，降低胃肠内压力和肠管的膨胀，减轻管壁水肿及充血程度。减压期间护士向患者解释禁食的重要性，妥善固定各类导管，保持引流通畅，观察和记录引流液性质、颜色及数量。观察腹痛、腹胀、排气及排便情况。患者引流量逐渐减少，腹部症状改善，排便及排气恢复，拔除导管后进流质饮食，少食多餐，以清淡饮食为宜，然后逐渐过渡至正常饮食。

4.3 肠外营养（TPN）恶性肠梗阻患者由于长时间禁食且加上肿瘤导致分解代谢增加，容易导致患者体内脂肪、蛋白储备大量消耗，加速恶病质产生，及时充分的营养支持对于加快肠梗阻恢复、减少并发症及提高生存质量有重要意义。由于完全肠外营养的并发症较多，有研究认为只有预计生存期长、一般状况良好、准备择期手术的患者适宜选择TPN[14]。4.4 中药灌肠的护理恶性肠梗阻中药灌肠的方剂为大乘气汤加减化裁而来。灌肠前先嘱患者排空尿液，协助患者取左侧卧位，注意保暖，臀下垫小枕，抬高1Ocm，灌肠液温度以39～41℃为宜，保留药液lh以上。动作轻柔，缓慢注药，注药过程中注意询问患者的感受，腹胀时嘱深吸气，并予调慢注药速度。灌肠后观察患者有无排便，排便的性状、颜色和量。

4.5 预防并发症恶性肠梗阻的处理复杂，且容易产生各种并发症。如长期留置胃管可能引起的鼻黏膜溃疡坏死，长期禁食加上抗生素大量使用导致的二重感染，长期卧床导致的肺部并发症、泌尿系统感染、褥疮等。因此我们在护理上应加强预防；加强鼻腔的清洁润滑，选择合适的漱口液；指导女性患者保持会阴部的清洁卫生。根据化验结果合理用药。恶液质患者及无法自行活动的患者应早期上气垫床，协助翻身活动，经常查看患者受压部位的皮肤情况。

恶性肠梗阻是晚期癌症的一种常见并发症，需根据患者营养状况、预计生存期、家庭经济条件等选择治疗方案。优质的护理对提高患者生存治疗有着积极的意义。

参考文献：

[1]Ripamonti C，Mercadante S.How to use octreotide for malignant bowel obstruction[J].J Support Oncol，2004，2（4）：357-364.

[2]张冠业，贾红明，李苒光，等.螺旋CT在肿瘤性肠梗阻诊断中的应用价值[J].中国医药科学，2013，3（20）：103-104.

[3]曾凡达. MSCT及后处理技术诊断肿瘤性肠梗阻的临床价值[J]. 中国医疗前沿，2013，8（18）：94.