儿童肥胖调查表
小孩肥胖现象调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童肥胖现象，探讨其成因，以及为儿童健康成长提供有益的指导，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们研究工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别：（1）男（2）女2. 您的孩子年龄：（）岁3. 您的孩子就读年级：（）年级4. 您的孩子身高（cm）：（）5. 您的孩子体重（kg）：（）二、家庭背景6. 您的家庭居住地：（1）城市（2）农村7. 您家庭的月均收入（元）：（）8. 您的孩子是否为独生子女：（1）是（2）否三、饮食习惯9. 您的孩子是否经常吃以下食物：（1）油炸食品（2）高糖食品（3）高脂食品（4）快餐（5）膨化食品10. 您的孩子每天摄入的蔬菜和水果数量：（）份11. 您的孩子是否经常吃早餐：（1）是（2）否12. 您的孩子每天喝多少水：（）毫升四、运动习惯13. 您的孩子每天进行户外活动的时间：（）小时14. 您的孩子是否喜欢以下运动：（1）跑步（2）游泳（3）篮球（5）乒乓球15. 您的孩子是否参加学校组织的体育活动：（1）是（2）否五、生活习惯16. 您的孩子每天晚上几点睡觉：（）点17. 您的孩子是否有熬夜的习惯：（1）是（2）否18. 您的孩子是否经常使用电子产品：（1）是（2）否六、家庭环境19. 您的家庭是否经常聚会或宴请：（1）是（2）否20. 您的家庭氛围是否和谐：（1）是（2）否21. 您的孩子是否在家庭中受到过体重问题的困扰：（1）是七、其他22. 您认为孩子肥胖的主要原因是什么？（1）饮食习惯（2）运动习惯（3）家庭环境（4）遗传因素（5）其他（请说明）23. 您认为应该如何帮助孩子改善肥胖问题？（1）调整饮食习惯（2）增加运动量（3）改善家庭环境（4）寻求专业帮助（5）其他（请说明）感谢您参与本次问卷调查！祝您的孩子健康成长！。
中学生肥胖调查问卷模板
尊敬的中学生朋友们：您好！为了更好地了解中学生肥胖现状，探讨肥胖对学生身心健康的影响，以及寻求有效的干预措施，我们特此开展本次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）14岁以下（）14-15岁（）16-17岁（）18岁以上3. 年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级4. 学校：____________________二、体重与身高信息5. 您的身高（cm）：____________________6. 您的体重（kg）：____________________7. 您认为自己的体重状况是：（）偏瘦（）正常（）偏胖（）肥胖8. 您是否知道自己目前的体重指数（BMI）：（）是（）否9. 您的BMI值：____________________三、饮食习惯10. 您的饮食习惯是：（）均衡饮食（）偏食（）挑食（）暴饮暴食11. 您每天摄入的主食量大约为：（）1-2两（）3-4两（）5两以上（）不吃主食12. 您每天摄入的蔬菜量大约为：（）1-2两（）3-4两（）5两以上（）不吃蔬菜13. 您每天摄入的水果量大约为：（）1-2两（）3-4两（）5两以上（）不吃水果14. 您是否经常食用快餐、零食、饮料等高热量食品：（）是（）否15. 您每天摄入的肉类量大约为：（）1-2两（）3-4两（）5两以上（）不吃肉类四、运动情况16. 您每周参加体育锻炼的频率是：（）每天（）每周3-4次（）每周1-2次（）几乎不参加17. 您每次锻炼的时间大约为：（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上18. 您最喜欢的运动项目是：____________________19. 您是否觉得体育锻炼对减肥有帮助：（）是（）否五、心理因素20. 您是否觉得自己因为体重问题而受到同学的嘲笑或排斥：（）是（）否21. 您是否因为体重问题而感到自卑或焦虑：（）是（）否22. 您是否因为体重问题而影响到了学习或生活：（）是（）否六、家庭环境23. 您的家庭饮食习惯如何：（）健康（）一般（）较差24. 您的家庭成员中，是否有肥胖现象：（）有（）无25. 您的父母是否关注您的体重问题：（）非常关注（）关注（）一般（）不关注七、其他26. 您认为肥胖对中学生的影响主要体现在哪些方面：（）身体健康（）心理健康（）社交能力（）学习效率27. 您认为学校在预防肥胖方面应该采取哪些措施：____________________感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷交给负责人员。
超重肥胖儿调查表
超重、肥胖儿家庭调查表儿童班级：姓名：年月保健医测量结果是：各位家长您好：为了孩子健康成长，早日让孩子的体重转为正常，这是一件对儿童很有意义的事情。
我园想了解孩子在家的饮食及运动情况，请您实事求是的填写问卷，以便家园配合，更有针对性的进行指导，促进幼儿健康发展。
谢谢您的合作。
下面有的问题，请您仔细阅读，根据自己孩子的实际情况，如实填写，在数字上画“V”,可以多项选择。
一、幼儿超重或肥胖是否有遗传倾向？（1）是（2）否二、您认为孩子是否懂得饱与饿（1）知道（2）不清楚（3）家长和教师应适当引导三、您重视引导孩子选择健康食品的重要性吗？（1）引导（2）没引导（3）自己不清楚四、幼儿晚离园后是否和家长共同进晚餐？（1）是（2）否（3）有时五、幼儿晚离园后，都吃什么？（1）干果（2）鲜奶（3）水果（4）少量共进晚餐（5）其他六、儿童在双休日时，进食量如何？（1）大（2）中（3）小七、儿童在双休日时，进食速度如何？（1）快（2）慢（3）中八、儿童有无夜食？（夜食内容）（1）有（2）无（3）有时九、幼儿还有那些不良的饮食习惯：（1）爱喝甜饮料（2）爱吃油炸食品（3）爱吃肉类（4）爱吃洋快餐十、幼儿静坐和看电视没超过：（1）30分钟（2）50分钟（3）1小时以上十一、儿童离园后在家里、双休日有持续多长时间的体育运动？（什么项目：）。
（1）15分钟（2）30分钟（3）45分钟以上（4）0十二、坐车族是否经常能让儿童步行锻炼？（1）是（2）否（3）有时十三、您让幼儿帮助您做哪些事情？（1）扫地（2）摆椅子（3）收简单餐具（4）其他适合幼儿的活动十四、幼儿离园您是否和孩子做一些亲子运动？（1）是（2）否（3）有时思考一：您认为孩子超重和肥胖的原因是什么？思考二：您认为您的孩子需要家园如何配合，才能更好的促进幼儿健康成长：家：园：您对我们此次的控制超重、预防肥胖的活动有什么看法：填表家长签字：填表日期：贝乐康幸福艺居幼儿园。
婴幼儿肥胖调查问卷模板
尊敬的家长：您好！随着社会经济的发展和生活水平的提高，婴幼儿肥胖问题日益引起社会各界的关注。
为了解婴幼儿肥胖的现状，探讨其成因及预防措施，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40岁以上3. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）干部（4）教师（5）医生（6）企业职员（7）其他4. 您的家庭月收入：（1）2000元以下（2）2000-5000元（3）5000-10000元（4）10000元以上二、婴幼儿基本信息1. 您的孩子的性别：（1）男（2）女2. 您的孩子现在的年龄：（1）0-6个月（2）7-12个月（3）1-3岁（4）3-6岁3. 您的孩子目前的体重：（1）低于同龄儿童体重标准（2）同龄儿童体重标准（3）高于同龄儿童体重标准4. 您的孩子是否有以下症状之一？（1）多汗（2）呼吸急促（3）活动量减少（4）易感冒（5）无三、家庭生活习惯1. 您家是否经常吃快餐？（1）是（2）否2. 您家每天的饮食结构中，蔬菜和水果的比例是多少？（1）超过60%（2）40%-60%（3）20%-40%（4）20%以下3. 您家每天的运动时间是多少？（1）1小时以上（2）30-60分钟（3）15-30分钟（4）15分钟以下4. 您的孩子是否有以下不良生活习惯？（1）偏食、挑食（2）经常熬夜（3）久坐不动（4）无四、婴幼儿肥胖相关因素1. 您认为以下哪些因素会导致婴幼儿肥胖？（1）遗传因素（2）饮食习惯（3）缺乏运动（4）心理因素（5）其他（请注明）2. 您认为以下哪些措施可以有效预防婴幼儿肥胖？（1）加强饮食管理（2）增加户外活动（3）关注孩子心理健康（4）加强家庭健康教育（5）其他（请注明）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见和建议对我们具有重要意义。
儿童肥胖调查表
青少年营养健康调查目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国的花朵建立起健康的生活方式。
各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。
（选择请打√，谢谢！）（一）孩子基本资料1．学校：年级：2．性别：（1）男（2）女3．年龄：周岁4．身高：cm 5．体重：kg（二）父母基本情况1.父亲：身高cm 体重kg2.母亲：身高cm 体重kg3.父亲文化程度：，母亲文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4.父亲的职业：，母亲的职业：（1）机关，事业单位管理者（2）私营企业主（3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）（4）专业技术人员（5）办事人员（6）个体工商户（7）商业服务业员工（8）城市农民工（9）非农业户口的产业工人（10）农村农民工（11）农业劳动者）（12）城乡无业，试营业，半失业者5.家庭月均收入：元6.三代中有无肥胖者（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无糖尿病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）（三）孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天2.孩子出生是否顺产：(1)顺产(2)用催产素或吸引产(3)剖腹产(4)其他3.孩子是否吃过母乳：（1)是(2)否4.出生四个月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否5.婴儿时期多大时断奶：岁月6.孩子出生体重：kg，孩子周岁时体重：kg(四)孩子运动习惯情况1．您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子是否有运动习惯？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）不运动或很久一次3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间？（1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（4）一个小时左右（5）75分钟及以上4．您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）（1）轻度运动（感觉轻松。
小学生肥胖情况的调查
小学生肥胖情况的调查
您好！十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。
本调查不做商业用途，不会给您带来不必要的麻烦，希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷，谢谢！（注：BMI值=体重(kg)/[身高(m)]2
1、你的性别是【单选题】
○ 男
○ 女
2、你的年龄是【单选题】
○ 7岁
○ 8岁
○ 9岁
○ 10岁
○ 11岁
○ 12岁
3、学校的体检检验出来，你是【单选题】
○ 消瘦
○ 偏瘦
○ 正常
○ 超重
○ 肥胖
4、您的家人中有肥胖的人吗【单选题】
○ 有
○ 没有
5、你家中肥胖的人是【单选题】
○ 爸爸
○ 妈妈
○ 爷爷
○ 奶奶
○ 兄弟
○ 姐妹
6、你经常喜欢吃的零食是什么【单选题】
○ 膨化食品
○ 油炸食品
○ 糖果
○ 冰激凌
○ 饼干
○ 其他
7、你经常喜欢喝的饮料【单选题】
○ 碳酸饮料（如：可乐、汽水）
○ 果汁
○ 奶茶
○ 茶饮料
○ 红牛
○ 其他
8、你比较喜欢吃的主食里面，含有【单选题】
○ 蔬菜的比较多
○ 肉类的比较多
○ 两者都有
9、你平时喜欢运动吗【单选题】
○ 喜欢
○ 不喜欢
10、你在平时的课余时间经常会【单选题】
○ 做作业，看书
○ 运动
○ 坐在位置上
○ 其他。
肥胖儿家长问卷
肥胖儿家长问卷幼儿姓名：性别：出生年月：出生体重：体重身高父亲姓名：文化程度近期体重（公斤）：身高（米）：母亲姓名：文化程度近期体重（公斤）身高（米）1、三代中有无肥胖者（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无糖尿病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）2、你孩子的食欲：上幼儿园前：(1)极佳（2）良好（3）一般（4）差目前情况：(1)极佳（2）良好（3）一般（4）差注释：（1）极佳：总想吃东西，不停嘴（2）良好：一般不挑食，给什么吃什么（3）一般：有饱感，不过量进食（4）差：厌食，甚至拒食3、现在孩子在家吃饭：（1）自己吃（2）自己吃及大人喂（3）大人喂4、孩子进食速度：（1）<15分钟（2）15—30分钟（3）>30分钟5、通常孩子晚餐食品：（1）谷类、蔬菜、荤菜一样（2）以荤菜为主（3）以蔬菜为主6、您的孩子临睡前是否有加食习惯？（1）无（2）有A奶类B甜食C其它7、你认为近几年肥胖儿童是否逐年增加？（1）是（2）否8、你是否意识到你的孩子已加入肥胖儿的行列？（1）是（2）否9、你认为你的孩子肥胖是否是遗传？（1）是（2）否10、你的孩子晚餐食欲是否特别好？（1）是（2）否11、你的孩子是否经常吃肯德基或麦当劳？（1）是（2）否12、你的孩子是否比较喜爱甜食？（1）是（2）否13、你的孩子是否积极参加家务劳动？（1）是（2）否14、你是否认为肥胖会影响健康？（1）是（2）否15、你是否认为控制食欲与增加锻炼是治疗肥胖的好方法？（1）是（2）否16、你是否愿意家园配合科学合理地干预肥胖？（1）是（2）否17、肥胖是遗传与环境相互作用的结果？（1）是（2）否18、出生体重超过4000克的婴儿发生肥胖的可能性较大（1）是（2）否19、儿童肥胖是与家庭饮食和生活方式密接相关的慢性病（1）是（2）否20、幼儿肥胖与学龄期肥胖及成人心血管疾病相关（1）是（2）否21、儿童肥胖可能影响体能、智力、及心理行为发育（1）是（2）否22、母乳喂养可预防小儿肥胖（1）是（2）否23、在托幼机构进行体格锻炼有帮助吗？（1）是（2）否24、体格锻炼可以增强体质（1）是（2）否25、通过体格锻炼可以控制孩子体重（1）是（2）否26、一日三餐安排宜早吃饱、午餐吃好、晚餐吃少（1）是（2）否27、以下哪些是引起肥胖的危险因素？（1）在4各月添加奶糕、米粉（2）喜爱甜食及油煎食品（3）晚餐或临睡前进食过多（4）进食速度快（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等（6）经常怕孩子吃不饱（7）经常用零食奖励孩子28、你认为容易引起肥胖的食品有？（1）猪油、肥肉、香肠、红肠（2）奶油、奶咯、甜点、饮料（3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品（4）进食速度快（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类（6）五谷杂粮29、对孩子的饮食要求？（1）不加限制，尽量满足（2）适当控制，不能过量（3）帮助孩子挑选有益的食品30、你认为控制肥胖的最佳方法是什么？（填写）31、幼儿吃甜食饮料情况（1）特爱吃（每日饮料量毫升）（2）每周吃（3）很少吃（外出或节日吃）32、请你圈出下列幼儿最爱吃和最不爱吃的食物：（喜欢打√不喜欢打○）鱼肉牛肉鸡蛋猪肝鸭虾芹菜青菜胡罗卜卷心菜菠菜黄瓜刀豆香干土豆牛奶豆奶饮料水果冰激凌方便面膨化食品其他：33、家里对孩子菜肴和成人菜肴在烹饪方法、营养搭配等方面有无区别？（1）大人吃什么，孩子就吃什么，不分开烧（2）品种差不多，烧法略有不同（3）根据孩子喜好的口味来烧（4）根据孩子年龄特点和营养需求来烧34、幼儿在家中的饭菜以何种烹饪方式为主？饭——（1）白米饭（2）粥（3）面食菜——（1）油炸（2）炒菜（3）清蒸（4）糊状）（5）羹状35、幼儿是否有经常运动的习惯：（1）有（2）无36、父母和幼儿一起运动的情况（1）每周2次以上（2）每周一次（3）偶尔37、幼儿喜欢何种运动方式：（1）看电视或桌面玩具，偏静（2）室外小活动（如散步等不出汗）（3）室外大活动（如跑、跳灯出汗）38、双休日、寒暑假中幼儿的行为：（1）喜欢在家看电视，并多吃零食（2）喜欢在家里看电视，但很少吃零食39、白天看电视：（1）半小时（2）半小时—1小时（3）1小时—1个半小时（4）2小时以上40、每天户外活动时间（1）不活动（2）2小时以上（3）1—2小时（4）少于1小时（5）少于半小时41、近一周内，幼儿户外活动情况：（1）无（2）散步有次（每次至少30分钟）（3）骑车、拍球、跑步等次（每次至少30分钟）。
儿童肥胖症调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童肥胖症的现状，分析肥胖原因，为儿童健康提供科学指导，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 性别：（）3. 出生日期：（）4. 年龄：（）5. 身高：（ cm ）6. 体重：（ kg ）二、家庭情况1. 家庭居住地：（）2. 家庭人口：（）3. 家庭月均收入：（元）4. 家庭成员中，父母身高、体重情况（请分别填写父亲和母亲的身高、体重）：- 父亲身高：（ cm ）体重：（ kg ）- 母亲身高：（ cm ）体重：（ kg ）三、饮食习惯1. 孩子每天早餐摄入情况：- A. 丰富多样，营养均衡- B. 营养均衡，但种类较少- C. 饮食单一，营养不足- D. 不规律，不按时吃饭2. 孩子每天午餐摄入情况：- A. 丰富多样，营养均衡- B. 营养均衡，但种类较少- C. 饮食单一，营养不足- D. 不规律，不按时吃饭3. 孩子每天晚餐摄入情况：- A. 丰富多样，营养均衡- B. 营养均衡，但种类较少- C. 饮食单一，营养不足- D. 不规律，不按时吃饭4. 孩子零食摄入情况：- A. 每天适量摄入- B. 每周适量摄入- C. 不常摄入- D. 经常摄入5. 孩子饮食偏好：- A. 喜欢蔬菜水果- B. 喜欢肉类、奶制品- C. 喜欢面食、油炸食品- D. 喜欢各种甜食四、生活习惯1. 孩子每天睡眠时间：（小时）2. 孩子每天户外活动时间：（小时）3. 孩子是否经常参加体育锻炼：- A. 经常参加- B. 偶尔参加- C. 很少参加- D. 从不参加4. 孩子看电视、玩手机等电子产品时间：（小时/天）五、家族史1. 家族中是否有肥胖病史：- A. 是- B. 否2. 家族中肥胖成员数量：（）六、其他（如有其他情况，请详细描述）感谢您的参与！祝您的孩子健康成长！【问卷结束】。
肥胖相关调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了了解当前我国肥胖人群的生活习惯、饮食结构、运动情况以及对肥胖的认识和态度，我们特设计此问卷。
您的参与对我们研究肥胖问题具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）（1）男（2）女2. 您的年龄：（）（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的文化程度：（）（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上5. 您的职业：（）（1）公务员（2）企事业单位员工（3）私营企业主（4）自由职业者（5）学生（6）其他二、生活习惯6. 您的睡眠时间通常为：（）（1）6小时以下（2）6-8小时（3）8小时以上7. 您每天进行体育锻炼的频率为：（）（1）从不（2）每周1-2次（3）每周3-4次（4）每周5-7次8. 您每天吸烟量：（）（1）不吸烟（2）少于10支（3）10-20支（4）20支以上9. 您每天饮酒量：（）（1）不饮酒（2）少量饮酒（每周少于1次）（3）适量饮酒（每周1-2次）（4）大量饮酒（每周2次以上）10. 您每天使用电子产品的时间：（）（1）少于1小时（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上三、饮食结构11. 您的饮食习惯为：（）（1）均衡饮食（2）高脂肪、高热量饮食（3）高糖饮食（4）高盐饮食（5）节食减肥12. 您每天摄入的主食量：（）（1）少于200克（2）200-400克（3）400-600克（4）600克以上13. 您每天摄入的蔬菜量：（）（1）少于200克（2）200-400克（3）400-600克（4）600克以上14. 您每天摄入的水果量：（）（1）少于100克（2）100-200克（3）200-300克（4）300克以上15. 您每天摄入的肉类量：（）（1）少于50克（2）50-100克（3）100-200克（4）200克以上四、肥胖认知16. 您认为肥胖对健康的危害程度如何？（）（1）非常严重（2）严重（3）一般（4）轻微（5）无影响17. 您是否尝试过减肥？（）（1）是（2）否18. 您减肥的方法有：（）（1）节食（2）运动（3）药物治疗（4）其他19. 您对目前肥胖防治知识的了解程度如何？（）（1）非常了解（2）。
修改后的低体重.生长迟缓.超重肥胖登记表
身高 体重 （cm） （Kg）
上报单位
住址 省市名称 县（区）乡 别
检查时年龄 出生日期 检查日期 岁 月
身高 体重 （cm） （Kg）
上报单位
住址 省市名称 县（区）乡名 称 村/街道
家长姓 名
儿童姓 性 名 别
检查时年龄 出生日期 检查日期 岁 月
身高 体重 （cm） （Kg）
上报单位
5岁以下儿童低体重（体重<2SD数）登记表
填报单位： 住址 省市名称 县（区）乡名 称 村/街道 家长姓 名 儿童姓 性 名 别 检查时年龄 出生日期 检查日期 岁 月 填报人： 身高 体重 （cm） （Kg） 上报单位
住址 省市名称 县（区）乡名 称 村/街道
家长姓 名
儿童姓 性 名 别
检查时年龄 出生日期 检查日期 岁 月
儿童肥胖调查表格模板word
青少年营养健康调查目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国的花朵建立起健康的生活方式。
各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。
（选择请打√，谢谢！）（一）孩子基本资料1．学校：年级：2．性别：（1）男（2）女3．年龄：周岁4．身高：cm 5．体重：kg1.2.3.（5）本科（6）研究生4.（7）商业服务业员工（8）城市农民工（9）非农业户口的产业工人（10）农村农民工（11）农业劳动者）（12）城乡无业，试营业，半失业者5.家庭月均收入：元6.三代中有无肥胖者（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无糖尿病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）（三）孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天2.孩子出生是否顺产：(1)顺产(2)用催产素或吸引产(3)剖腹产(4)其他3.孩子是否吃过母乳：（1)是(2)否4.出生四个月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否5.婴儿时期多大时断奶：岁月6.孩子出生体重：kg，孩子周岁时体重：kg(四)孩子运动习惯情况1．您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子是否有运动习惯？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）不运动或很久一次3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间？（1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（钟及以上4)5）（4）差（65分及以下）6.（五）孩子娱乐休息情况1．您家孩子喜欢看电视吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子每天看电视的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）3．您家孩子在周末的时候看电视多少时间？ˍˍˍˍ（若无请填0）4．您家孩子喜欢玩电脑吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢5．您家孩子每天玩电脑的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）6．您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：ˍˍˍˍ（若无请填0）7．您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？不喜欢(2)喜欢8．您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_______小时您的孩子是否经常熬夜A.从不B.偶尔C.经常D.总是9．您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少？______小时10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少？______小时（六）孩子饮食情况1.您家孩子喜欢吃水果吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2. 您家孩子一星期吃水果的频率？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一星期2次（6）不吃或很久一次3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：ˍˍˍ4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种：ˍˍˍ67.8.93）喜欢（4）很喜欢天一次（5）一周一次（6）不喝或很久一次11．如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：ˍˍˍ12．您家孩子多久会吃到肉？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次13．您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）？（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不吃或很久一次14．您家孩子平日一天吃完整的几餐？（1）四餐（2）三餐（3）两餐（4）一餐。
肥胖儿管理表
肥胖儿管理表
肥胖儿管理记录表
日期：
班级每月跟踪记录
月复查情况：
姓名。
体重公斤。
身高厘米。
体格发育。
体重/年龄。
身高/年龄。
体重/身高评价
月复查情况：
姓名。
体重公斤。
身高厘米。
体格发育。
体重/年龄。
身高/年龄。
体重/身高评价
月复查情况：
姓名。
体重公斤。
身高厘米。
体格发育。
体重/年龄。
身高/年龄。
体重/身高评价
班级每月跟踪记录
月复查情况：
姓名。
体重公斤。
身高厘米。
体格发育。
体重/年龄。
身高/年龄。
体重/身高评价
月复查情况：
姓名。
体重公斤。
身高厘米。
体格发育。
体重/年龄。
身高/年龄。
体重/身高评价
为了更好地管理肥胖儿童的健康，我们制定了这份肥胖儿管理记录表。
每月我们会对肥胖儿童进行体重和身高的测量，并记录下来。
同时，我们也会记录下孩子的体格发育情况，以及根据体重/年龄、身高/年龄、体重/身高等指标进行评价，以便更好地跟踪孩子的身体健康状况。
为了更好地保护孩子的隐私，我们在表格中只记录孩子的姓名，而不是其他个人信息。
我们希望通过这份管理记录表，能够更好地帮助肥胖儿童管理自己的健康，让他们能够更健康、更快乐地成长。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
青少年营养健康调查
尊敬的家长：
您好！我们是*******调研团队，目前青少年超重肥胖严重，严重影响青少年的健康成长，我们此次调查是为了了解青少年的生活习惯状况，分析青少年肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进青少年健康成长，为青少年建立起健康的生活方式。
各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。
（选择请打√，谢谢！）
（一）孩子基本资料
1．学校：年级：
2．性别：（1）男（2）女 3．年龄：周岁
4．身高：cm 5．体重：kg
（二）父母基本情况
1.父亲：身高cm体重kg
2.母亲：身高cm体重kg
3.父亲文化程度：，母亲文化程度：
（1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上
4.父亲的职业：，母亲的职业：
（1）机关，事业单位管理者（2）私营企业主（3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）（4）专业技术人员（5）办事人员（6）个体工商户
（7）商业服务业员工（8）城市农民工（9）非农业户口的产业工人
（10）农村农民工（11）农业劳动者）（12）城乡无业，试营业，半失业者
5.家庭月均收入：元
（三）孩子出生基本情况
1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩 (2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天
2.孩子出生是否顺产：(1)顺产 (2)用催产素或吸引产 (3)剖腹产 (4)其他
3.孩子是否吃过母乳：（1)是 (2)否
4.出生四个月以前是否完全吃母乳： (1)是 (2)否
5.婴儿时期多大时断奶：岁月
6.孩子出生体重： kg，孩子周岁时体重： kg
(四)孩子运动习惯情况
1．您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢
2．您家孩子是否有运动习惯？
（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）不运动或很久一次3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间？
（1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（4）一个小时左右（5）75分钟及以上
4．您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）
（1）轻度运动（感觉轻松。
例：散步、慢走）
（2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。
例：快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山）
（3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。
例：快跑、打篮球、激烈游泳）
5．您家孩子的体育成绩如何？
(1)优秀（85分及以上）（2）良好（75-85）（3）一般（65-75）（4）差（65分及以下）
（五）孩子娱乐休息情况
1．您家孩子喜欢看电视吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢
2．您家孩子每天看电视的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）
3．您家孩子在周末的时候看电视多少时间？ˍˍˍˍ（若无请填0）
4．您家孩子喜欢玩电脑吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢
5．您家孩子每天玩电脑的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）
6．您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：ˍˍˍˍ（若无请填0）
7．您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？不喜欢 (2)喜欢
8．您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_______小时
9．您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少？ ______小时
10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少？______小时
（六）孩子饮食情况
1.您家孩子喜欢吃水果吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（ 4）很喜欢
2. 您家孩子一星期吃水果的频率？
（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一星期2次（6）不吃或很久一次
3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：ˍˍˍ
4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种：ˍˍˍ
5．您家孩子喜欢吃蔬菜吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢
6．您家孩子一星期吃蔬菜的频率？
（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次
7.如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种：ˍˍˍ
8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种：ˍˍˍ
9．您家孩子喜欢喝甜饮料吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢
10．一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等）？
（1）每天都喝（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不喝或很久一次11．如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：ˍˍˍ
12．您家孩子多久会吃到肉？
（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次13．您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）？
（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不吃或很久一次14．您家孩子平日一天吃完整的几餐？（1）四餐（2）三餐（3）两餐（4）一餐。
15．您家孩子一星期吃多少次早餐？
（1）每天吃（2）4-5次（3）2-3次吃（4）一次（5）不吃或很久吃一次
16．您家孩子一星期里，大约有多少天会吃零食或点心(正餐之外的时间)？
（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）两天（7）一天（8）都没有
17.一星期里，您家孩子大约有多少天会吃宵夜（睡前两小时内）？
（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）两天（7）一天（8）都没有
18.一星期里，您家孩子每次吃饭时都会专心，细嚼慢咽？
（1）每天都是（2）经常（3）>3天（4）偶尔（2-3天）（5）很少（1天）（6）从未
19. 您家孩子挑食、偏食吗？（1）不挑食、偏食（2）挑食、偏食
20．您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麦当劳、炸鸡腿等）的次数：
（1）一周3次以上（2）一周两次（3）一周一次（4）两周一次（5）不吃或很久一次
21．您家孩子吃油炸食品（包括主食和蔬菜类）的次数：
（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）3-4天1次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次
22．您家孩子吃营养补品（营养液、蜂王浆等）的次数：
（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）3-4天1次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次23.孩子每周在外面吃饭的次数（除学校和家里之外）：
（1）每天1次（2）2-3天1次（3）4-5天一次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次（八）家长的认知情况
1．您认为您的孩子胖吗？（1）不胖不瘦（2）胖（3）瘦
2．您觉得肥胖影响健康吗？（1）影响（2）不影响
3．您希望孩子胖些还是瘦些？（1）胖些可爱（2）不胖不瘦（3）瘦些好
4．您认为是否需要了解健康饮食和预防肥胖的知识？（1）是（2）否
5．您认为粮食、蔬菜、肉类、奶类等搭配不合理与肥胖、高血压、糖尿病等得病有关系吗？
(1)有 (2)没有 (3)不知道
6．您认为肥胖与高血压、糖尿病等得病有关系吗？ (1)有 (2)没有 (3)不知道
7. 您认为有必要为了健康而控制体重吗？(1)有 (2)没有
8.您如认为孩子肥胖，是否想控制？（1）想（2）不想（3）无所谓
9.您是否对营养知识感兴趣吗？（1）是（2）否
10．为了健康，您是否愿意改变不良的生活饮食习惯？（1）愿意（2）不愿意
11.学校有没有组织家长参加营养健康讲座？（1）经常有（2）偶尔有（3）从来没有
12.您居住的社区有没有做关于营养健康的宣传？（1）经常有（2）偶尔有（3）从来没有
13.您是否希望学校开设营养健康教育课？（1）是（2）否（3）无所谓
14.您是否希望社区有营养健康知识宣传吗？（1）是（2）否（3）无所谓
15.您的卫生与健康知识主要是从哪里知道的？（可多选）
(1)电视广播（2）报刊书籍（3）网络（4）学校 (5)卫生宣传栏或手册
(6) 医务人员（7）社区宣传 (8) 家人、亲戚朋友 (9)其它
16. 您希望从哪里了解卫生与健康知识？（可多选）
(1)电视广播（2）报刊书籍（3）网络（4）学校 (5)卫生宣传栏或手册
(6) 医务人员（7）社区宣传 (8) 家人、亲戚朋友 (9)其它
开放式问题
您认为学校、老师、家长、社区以及社会等主体应该采取哪些措施来预防儿童肥胖？
答：。