儿童肥胖调查表

青少年营养健康调查

尊敬的家长：

您好！我们是*******调研团队，目前青少年超重肥胖严重，严重影响青少年的健康成长，我们此次调查是为了了解青少年的生活习惯状况，分析青少年肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进青少年健康成长，为青少年建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。（选择请打√，谢谢！）

（一）孩子基本资料

1．学校：年级：

2．性别：（1）男（2）女 3．年龄：周岁

4．身高：cm 5．体重：kg

（二）父母基本情况

1.父亲：身高cm体重kg

2.母亲：身高cm体重kg

3.父亲文化程度：，母亲文化程度：

（1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上

4.父亲的职业：，母亲的职业：

（1）机关，事业单位管理者（2）私营企业主（3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）（4）专业技术人员（5）办事人员（6）个体工商户

（7）商业服务业员工（8）城市农民工（9）非农业户口的产业工人

（10）农村农民工（11）农业劳动者）（12）城乡无业，试营业，半失业者

5.家庭月均收入：元

（三）孩子出生基本情况

1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩 (2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天

2.孩子出生是否顺产：(1)顺产 (2)用催产素或吸引产 (3)剖腹产 (4)其他

3.孩子是否吃过母乳：（1)是 (2)否

4.出生四个月以前是否完全吃母乳： (1)是 (2)否

5.婴儿时期多大时断奶：岁月

6.孩子出生体重： kg，孩子周岁时体重： kg

(四)孩子运动习惯情况

1．您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

2．您家孩子是否有运动习惯？

（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）不运动或很久一次3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间？

（1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（4）一个小时左右（5）75分钟及以上

4．您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）

（1）轻度运动（感觉轻松。例：散步、慢走）

（2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。例：快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山）

（3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打篮球、激烈游泳）

5．您家孩子的体育成绩如何？

(1)优秀（85分及以上）（2）良好（75-85）（3）一般（65-75）（4）差（65分及以下）

（五）孩子娱乐休息情况

1．您家孩子喜欢看电视吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

2．您家孩子每天看电视的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）

3．您家孩子在周末的时候看电视多少时间？ˍˍˍˍ（若无请填0）

4．您家孩子喜欢玩电脑吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

5．您家孩子每天玩电脑的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）

6．您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：ˍˍˍˍ（若无请填0）

7．您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？不喜欢 (2)喜欢

8．您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_______小时

9．您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少？ ______小时

10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少？______小时

（六）孩子饮食情况

1.您家孩子喜欢吃水果吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（ 4）很喜欢

2. 您家孩子一星期吃水果的频率？

（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一星期2次（6）不吃或很久一次

3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：ˍˍˍ

4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种：ˍˍˍ

5．您家孩子喜欢吃蔬菜吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

6．您家孩子一星期吃蔬菜的频率？

（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次

7.如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种：ˍˍˍ

8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种：ˍˍˍ

9．您家孩子喜欢喝甜饮料吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢

10．一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等）？

（1）每天都喝（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不喝或很久一次11．如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：ˍˍˍ

12．您家孩子多久会吃到肉？

（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次13．您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）？

（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不吃或很久一次14．您家孩子平日一天吃完整的几餐？（1）四餐（2）三餐（3）两餐（4）一餐。

15．您家孩子一星期吃多少次早餐？

（1）每天吃（2）4-5次（3）2-3次吃（4）一次（5）不吃或很久吃一次

16．您家孩子一星期里，大约有多少天会吃零食或点心(正餐之外的时间)？

（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）两天（7）一天（8）都没有

17.一星期里，您家孩子大约有多少天会吃宵夜（睡前两小时内）？

（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）两天（7）一天（8）都没有

18.一星期里，您家孩子每次吃饭时都会专心，细嚼慢咽？

（1）每天都是（2）经常（3）>3天（4）偶尔（2-3天）（5）很少（1天）（6）从未

19. 您家孩子挑食、偏食吗？（1）不挑食、偏食（2）挑食、偏食

20．您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麦当劳、炸鸡腿等）的次数：

（1）一周3次以上（2）一周两次（3）一周一次（4）两周一次（5）不吃或很久一次

21．您家孩子吃油炸食品（包括主食和蔬菜类）的次数：

（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）3-4天1次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次