中医护理查房记录
中医护士疾病查房记录范文
中医护士疾病查房记录范文时间：2022年10月15日地点：某某医院中医科主治医师：某某中医师查房医师：某某护士患者姓名：王某性别：女年龄：45岁诊断：肾虚主诉：腰痛、体弱现病史：患者反映近期腰部不适，伴有乏力、精神不振等症状，就诊于我科。
体格检查：患者清醒，表情疲倦，面色苍白，气促，T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP125/80mmHg。
查体腰部有明显酸痛，两下肢无浮肿，生理反射存在。
辅助检查：血常规：中性粒细胞计数降低。
尿常规：尿蛋白阳性。
B超：双肾大小正常，未见明显异常。
诊断：肾虚治疗方案：1. 药物治疗：选用温补肾阳、益精填髓的中药治疗，包括参附琥珀丸和左归丸。
2. 膳食调理：饮食应清淡易消化，多食富含蛋白质和维生素的食物，适量食用黑豆、大枣等有益肾脏的食物。
3. 调节作息：避免熬夜，规律作息，保持良好的生活方式。
4. 心理疏导：和家属进行沟通，消除焦虑情绪，培养乐观积极的心态。
护理措施：1. 定期测量血压、心率和体温。
2. 了解患者的饮食、睡眠等生活习惯，指导患者合理调节生活方式。
3. 对患者进行心理疏导，帮助其树立治疗信心。
4. 监测患者用药情况和不良反应。
预后：肾虚属中医辨证类病症，预后良好，但需长期调理。
患者姓名：李某性别：男年龄：55岁诊断：慢性胃炎主诉：上腹部疼痛、食欲不振现病史：患者反映近期频繁上腹不适，就诊于我科。
体格检查：患者清醒，面色苍白，T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP 130/85mmHg。
上腹压痛明显，无反跳痛，未见肝脾肿大。
辅助检查：胃镜：慢性浅表性胃炎。
诊断：慢性胃炎治疗方案：1. 药物治疗：选用理气和胃、消炎止痛的中药治疗，包括橘红炭和香砂六君子丸。
2. 饮食调理：忌生冷油腻、辛辣刺激的食物，多食易消化、清淡的食物，如蒸鱼、八宝粥等。
3. 生活习惯调理：避免熬夜，规律作息，避免过度劳累。
4. 定期复诊：术后定期到医院复诊。
护理措施：1. 定期监测患者的心率、呼吸率、血压等生命体征。
胃络痛(慢性胃炎)的中医护理查房记录
胃络痛（慢性胃炎）的中医护理查房记录科室：查房内容：慢性胃炎症状的中医护理查房目的：1、查看护士对慢性胃炎的中医护理方案的实施情况2、通过查房提高护士专科护理能力病例汇报：患者：，女，岁，诊断："慢性胃炎〃患者缘于5天前，无明显诱因出现胃腕部胀痛不适，伴纳呆乏力，无恶心呕吐，无烧心反酸，无腹泻发热，在家自行口服药物治疗上述症状未见明显改善，4小时前患者饮食不慎后出现上述症状加重，伴恶心未呕吐，为求进一步诊治，2022年7月13日，以“胃络痛〃收入我科，进行中医专科治疗，入院查体：体温：36℃,脉搏：77次/分，呼吸：26次/分，血压：180/10OmmHg,有高血压病史20余年，且口服降压药物控制；〃慢性胃炎”病史40年，未规律诊治，患者否认糖尿病，高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟酗酒等不良嗜好。
入院诊断：胃络痛肝胃郁热证西医：1、慢性胃炎2、高血压病3级（危机）辅助检查：完善入科相关检查：心电图、B超（肠管积气）、立位腹平片（腹部肠胀气）、血常规、生化等检查治疗经过：1、消化内科护理常规，一级护理2、暂禁食水3、西医给予抑酸护胃、止痛、营养能量支持、促进消化，降压改善循环等治疗4、中医以疏肝泄热和胃为大法，给予耳针、中药硬膏贴敷、灸法及中药透药治疗，以和胃止痛并配合给，中药汤剂口服，每日一剂，分早晚两次温服，因患者暂禁食水，故暂不予，于7月15日病情好转，停禁食水，进行口服中药。
护理问题：1、疼痛：与腹部胀满有关2、纳呆：与消化不良有关护理措施:疼痛与纳呆1、观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状，如出现疼痛加剧伴呕吐，应立即报告医师。
2、遵医嘱耳穴压豆，取穴：脾、胃、十二指肠、神门、交感、肝胆等3、遵医嘱艾灸取穴：上腹部及足三里、阳陵泉4、遵医嘱中药硬膏贴敷治疗：上中院、建里、胃俞、脾俞、膈俞、肝俞、足三里、阳陵泉5、中药透药治疗：作用于腹部疏肝清热，理气和胃6、采用有效措施分散病人注意力，如看电视与他人交谈缓解疼痛生活方面：病室安静整洁，空气清新，温湿度适宜，指导患者注意保暖，避免腹部受凉饮食方面：予清以淡易消化饮食，进食疏肝清热理气的食物，如山楂，山药，萝卜，菊花，杏仁等，禁食辛辣生冷之品情志调理:1、多与患者沟通了解其心理状态，指导其保持乐观情绪2、知道患者采用移情相制疗法转移其注意力，淡化不良情志3、指导家属多陪伴患者，给予患者心理支持护理讨论分析：证型：肝胃郁热证护理诊断依据：1、疼痛：胃脱部胀满疼痛2、患者平素肝气郁结，结日久化热，邪热犯胃3、舌苔：舌红苔黄厚腻，为里热之象4、脉滑：肝胃瘀热之征护治原则：生活起居：1、环境清洁舒适安静，病室光线充足，空气流通，保持室温18~22℃,湿度适宜，保证充足睡眠和营养2、适量活动饮食指导：饮食以质软、少渣、易消化、少量、多餐为原则；易消化饮食；忌食辛辣、肥甘、过咸、过酸、生冷之品。
中医护理查房记录三篇
中医护理查房记录三篇篇一：肾风中医护理查房记录科室：内一科时间： XX查房内容： 1 、肾风（ IgA 肾病）的症状护理及护理难点。
参加人员：查房记录：1、护士长介绍查房目的：（一）查看责任护士对肾风患者中医护理方案的实施情况（二）查看患者症状的是否得到缓解（三）通过查房提高护士专科护理能力2、责任护士进行病历汇报及护理问题和护理措施以及护理难点：（一）病历介绍：女岁身高 cm 体重 kg 于半年前无明显诱因出现乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，伴有肉眼血尿，尿查规提示潜血 3+ ，给予输注消炎药（具体不详）后症状缓解。
1 周前患者劳累后再次出现上述症状加重，乏力纳差，腰背酸痛，神疲懒言，为求进一步诊治，于 2015 年9 月 2 日上午 9 时收住入院，患者自行步入病房。
入院查体 T:36.4 P80 次 / 分 R20 次 / 分 Bp131/84mmHg ，患者否认糖尿病、高血压、高尿酸血症病史及过敏史，无外伤，无吸烟、酗酒等不良嗜好，无家族性遗传病史入院诊断：中医：肾风气阴两虚证西医： IgA 肾病辅助检查：生化检查：尿常规潜血 3+ ，蛋白质 2+ ，血常规、肾功能等检查正常心电图检查：正常B 超：轻度胆囊炎（二）治疗经过：完善相关检查后以“肾风”收住我科，遵医嘱给予二级护理，按照中医护理方案进行护理，低盐低脂优质蛋白饮食，测血压 2 次 / 日，，给与中药汤剂以标本兼治为则，温补脾肾，活血祛瘀；并给予减少尿蛋白、护肾等支持对症治疗。
中医特色：口服中药穴位貼敷（三）护理问题及措施：1 、镜下血尿：（ 1 ）辨尿色、性状：血尿具有无凝血块、无血丝，一般无疼痛、全程血尿等临床特征，患者未服用影响尿液颜色的药物。
（ 2 ）镜下血尿病程多数较长，且症状隐匿。
定期检查尿液，观察尿红细胞量的增减、反复与日常生活的相关性，如活动、睡眠、疲劳等，以及有无感染灶等影响。
（ 3 ）在治疗过程中，应注意观察尿红细胞增减外，还应观察皮肤、口腔、牙龈有无出血等。
中医内科护理查房记录范文模板
中医内科护理查房记录范文模板一、查房时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。
[科室名称]病房。
三、参加人员。
1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[责任护士姓名]3. 护士若干：[护士1姓名]、[护士2姓名]等。
4. 实习护士：[实习护士姓名]（如果有）四、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 诊断：[中医诊断] [西医诊断]，比如说，中医诊断为“胃脘痛（脾胃虚寒证）”，西医诊断为“慢性胃炎”。
五、查房目的。
1. 评估患者目前的病情及护理效果。
2. 针对患者现存的护理问题，制定或调整护理计划。
3. 对实习护士进行临床教学指导。
六、查房过程。
# （一）责任护士汇报病情。
责任护士[责任护士姓名]：“护士长，各位姐妹，咱这个患者啊，是个挺典型的病例呢。
这患者入院有[X]天了，刚入院的时候啊，就一直喊着胃脘部疼痛，就像有个小锤子在里面敲一样，痛起来那眉头皱得能夹死苍蝇了。
”“患者说这个疼痛在空腹的时候比较明显，吃点东西呢能稍微缓解一下，但是过一会儿又开始疼了。
这一看啊，就是脾胃虚寒的症状。
西医那边不是也诊断为慢性胃炎嘛。
患者平时饮食习惯不太好，经常不吃早饭，还喜欢吃凉的东西，什么冰淇淋啊，冰饮料啊，没少往肚子里灌。
”“目前呢，我们给患者做了一系列的护理措施。
在生活起居方面，我们嘱咐患者要注意保暖，特别是胃脘部，给她拿了个热水袋，让她时不时地敷一敷，就像给胃穿上了一件小棉袄似的。
饮食上呢，严格按照医嘱，让她吃一些温热、易消化的食物，像小米粥啊，山药粥啊，这些养胃的食物可没少安排。
”“在用药方面，中医这边给开了些温中健脾的中药，每天按时给患者煎服。
这中药的味道啊，那可真是独特，每次送药进去的时候，患者都皱着眉头，说比她的胃痛还难接受呢。
不过为了病能好，也都硬着头皮喝下去了。
”“患者现在的情况呢，胃脘部疼痛的频率和程度都有所减轻了，不像刚入院的时候那么难受了。
护理查房
中医护理查房记录
2.病史摘要： 现病史：出院后双眼睑下垂、复视症状仍有反复，于2010年8 月、2010年12月、2011年5月和2012年4月在我科治疗，诊断 为“重症肌无力”，后治疗后症状好转出院。2010年6月以来， 双眼睑下垂症状逐渐加重，右眼为重，伴有复视，活动后气促、 乏力、构音不清，咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难。平 时一直坚持口服溴吡斯的明片1.5片Qid，强机健力胶囊6粒 tid 等。症状无明显好转，今为进一步治疗来我院就诊，门诊拟 “重症肌无力”收入院。入院症见：患者神清、精神可，双眼 睑下垂，右眼为重，伴复视，活动后有气促、乏力、构音不清， 咀嚼力减弱、无咳嗽咳痰，无吞咽困难，纳眠可，小便正常， 大便日三次，质软可成形。
中医护理查房记录
四、主要护理问题及主要护理措施
5.潜在并发症：重症肌无力危险 （1）告知患者正确服药的方法及服药不当可能出现的结果。 （2）严密观察病人的呼吸频率与节律改变，一旦出现可疑 征象，立即报告医生积极抢救。 （3）床头备好吸引器及各种抢救设备。
Thank you ！！
中医护理查房记录
四、主要护理问题及主要护理措施
1.活动无耐力（与乏力，纳差有关） （1）在急性期，鼓励病人充分卧床休息。 （2）将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放 在病人容易拿取的地方。 （3）根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量 消耗。 （4）将便器放在床旁，以方便病人拿取。 （5）.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。 （6）指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体 力和避免摔伤。 （7）鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。
中医护理查房记录
实验室检查：生化全套：肌酐43umol／L、葡萄糖 6.74mmol／L、转铁蛋白1.94g／L尿素：肌酐101.16； 免疫球蛋白M0.101g／L；血液分析：红细胞比积0.361、 淋巴细胞总数1.48*10e9／L：血型检查：Rh血型阳性、 血型O型；凝血四项、感染四项、尿组合、甲功五项、 糖化血红蛋白测定、大便检查及血沉均无异常。胸部 DR：考虑老年性肺气肿，主动脉硬化。左心室稍大。 中医诊断：痿症（脾肾亏虚） 西医诊断：1.重症肌无力Ⅱb
护理教学查房记录（中医特色）
护理教学查房记录（中医特色）第一篇：护理教学查房记录(中医特色)护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
中医护理查房
护理诊断
1 有窒息的危险 与颅内压增高及吞咽困难有关 2潜在并发症 脑疝 与颅内压增高有关 3有误吸的危险 与意识障碍 吞咽困难 食管反流有
关 4有皮肤受损的危险 与久病卧床气血运行不畅有 关 5有外伤的危险 与神智不清 肢体功能障碍有关 6自理缺陷 与肢体活动不利有关 7有口腔粘膜受损的危险 与口腔卫生不良有关 8语言沟通障碍 与舌路於阻有关 9睡眠形态紊乱 与肝阳上扰 心神失宁有关 10有复中的危险 11焦虑
地点：神三你妹医生办公室 主讲人：钟曼珊 日期：2012年8月13日 记录人： 时间：7PM
病情简介
患者XXX，女性，69岁。主因左侧肢体活动不利意识不 清13天，由急诊以脑出血于2012年4月9日16点平车推入病 房。呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm光反射 迟钝，呼之可睁双眼，问话可答。言语蹇涩，左侧肢体活 动不能，肌力0级。右侧肢体时有活动。自外院带入尿管 通畅固定好，尿液清色黄。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。 左手足肿胀。患者不能进食，于次日遵遗嘱留置胃管，并 使用约束带约束又上肢，妥善固定胃管。患者血糖偏高， 予使用胰岛素治疗。经治疗，患者病情趋于平稳，于4月 19日神智转清，但肢体肌力仍无变化。4月20日患者自行 拔除胃管，家属尝试予饮水，无明显呛咳后，患者可进流 食。
护理措施
1给予患者绝对卧床休息，头偏向一侧。 2密切观察患者病情变化，遵医嘱给予监护，发现又颅内
压增高及呼吸困难等情况立即通知医生。 3保持静点通畅，观察穿刺部位皮肤情况，如发生红肿应 立即更换部位。抬高左侧肢体，以利于消除肿胀， 4鼻饲饮食时将床头抬高30度，并缓慢滴入。床头备好吸 痰器及抢救物品。 5每一到两小时翻身叩背一次，保持床单位整洁及皮肤清 洁，加床档保护，并使用约束带约束，防止管路滑脱。 6给予必要的生活护理，如口腔清洁，会阴擦洗，洗头剪 指甲等。
中医护理查房
中医护理查房第一篇：中医护理查房中医护理查房记录组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)西医：1、腰椎间盘突出症2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞一、管床护士田田汇报病情（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。
T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。
舌质暗淡，苔白，脉沉。
现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
（二）辨证施治患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。
肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。
舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。
故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。
中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
（三）护理问题1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
中医护理业务查房记录模板
中医护理业务查房记录模板
中医护理业务查房记录模板
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
病区：
床号：
主诉：
诊断：
查房日期：年月日
查房时间：
一、观察病人一般情况
1. 患者精神状态如何？
2. 患者是否有明显的疼痛或不适感？
3. 患者是否出现发热、出汗等症状？
二、观察病人面色、舌质、舌苔
1. 面色如何？有无苍白、发红、发青等异常情况？
2. 舌质是哪种类型？有无肿胀、苍白、发红、有瘀斑等异常情况？
3. 舌苔是哪种类型？有无黄腻、白腻、白虎等异常情况？
三、观察病人脉象情况
1. 脉搏频率是多少？有无快、慢、弱、强等异常情况？
2. 脉搏有无紊乱、不整齐等异常情况？
3. 脉搏有无浮、沉、细、滑等异常情况？
四、询问病人症状及体感变化
1. 询问病人当前症状是否有改善或恶化？
2. 询问病人是否出现新的不适感或症状？
五、评估中医治疗效果
1. 根据病人的病情和治疗情况，评估中医治疗的效果如何？
2. 是否需要调整治疗方案或加强治疗措施？
六、制定随访计划
1. 根据病人的病情和治疗效果，制定下一次查房或随访的时间和内容。
七、其他事项
1. 记录其他需要注意的事项或病人的特殊要求。
签名：日期：年月日。
蛇串疮中医护理查房记录范文
蛇串疮中医护理查房记录范文查房日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士姓名]、护士[其他护士姓名]等。
患者基本信息：患者姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]，床号：[床号]，住院号：[住院号]。
一、病情汇报。
责任护士：护士长，今天咱们来查房的这位患者是因为蛇串疮入院的。
患者大概在入院前[X]天，感觉自己左侧胁肋部开始有点疼痛，当时没太在意，以为是岔气了之类的。
可是过了一天左右，就发现疼痛部位开始出现红斑、水疱，沿着左侧肋间神经分布，就像一串珠子似的，这才赶紧来咱们医院。
目前患者主要的症状就是这个部位的疼痛，火烧火燎的疼，水疱有的已经破溃了，还有点渗液。
患者说这个疼痛严重影响他的睡眠和日常活动，整个人精神状态也不太好。
患者既往有高血压病史[X]年，一直规律服用降压药。
入院后的生命体征还算平稳，体温：[具体体温]，血压：[具体血压值]，心率：[具体心率]，呼吸：[具体呼吸频率]。
咱们给他做的相关检查，血常规显示白细胞稍微有点升高，其他的肝肾功能等检查基本正常。
从中医的角度来看呢，患者舌红，苔黄腻，脉弦数。
中医辨证属于肝经郁热证。
现在的治疗主要是给予抗病毒、营养神经、止痛这些西医治疗，同时配合咱们中医的清热解毒、疏肝理气的中药汤剂口服，还有中药外敷在疱疹局部。
二、护理评估。
（大家一起查看患者疱疹部位）责任护士：护士长，您看，现在疱疹破溃的地方我们都按照无菌操作原则进行了清洁处理，然后用纱布轻轻覆盖，周围皮肤有点发红，不过没有明显的感染迹象。
护士长：嗯，做得不错。
那患者的疼痛护理呢？这可是这个病很折磨人的地方。
责任护士：患者的疼痛比较严重，我们给他用了疼痛评分量表，现在评分大概是中重度疼痛。
按照医嘱给他用了止痛药，但是效果不是特别理想。
我们也尝试了一些中医护理技术，像针刺穴位，选了阿是穴、内关这些穴位，患者说针刺的时候感觉疼痛稍微减轻了一点，但是持续时间不长。
高血压中医护理查房记录
高血压中医护理查房记录
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 住院号：[患者住院号]
主诉
[患者主诉的具体内容]
病史
1. 高血压病程：[高血压的病程信息]
2. 其他合并症：[患者是否有其他合并症，例如糖尿病、冠心病等]
体格检查
1. 血压：收缩压 [收缩压数值] mmHg，舒张压 [舒张压数值] mmHg
2. 心率：[心率数值] 次/分钟
3. 体重：[体重数值] kg
4. 腰围：[腰围数值] cm
中医辨证
1. 辨证：[根据病情和体征进行的中医辨证分析]
2. 中医诊断：[中医对于患者病情的诊断]
3. 中医治疗原则：[根据中医辨证诊断制定的治疗原则]
治疗方案
1. 中医药治疗方案：[包括中药方剂和治疗方法的详细说明]
2. 饮食调理：[针对患者病情的饮食调理指导]
护理措施
1. 安静、舒适的环境
2. 定期测量血压、心率等生命体征
3. 维持适当的体重
4. 防止情绪波动、减少精神压力
5. 饮食调理指导的落实
注意事项
1. 患者需定期复诊，按时服药并记录用药情况
2. 注意药物的副作用和禁忌症
3. 如有不适，及时就诊和告知医生
以上内容仅为查房记录，具体治疗请以医生的指导为准。
中医科护理查房范文
中医科护理查房范文一、查房时间。
[具体日期和时间]二、查房地点。
中医科病房。
三、查房人员。
护士长：[护士长姓名]责任护士：[护士姓名]其他护士若干。
四、患者基本情况。
# （一）一般资料。
患者姓名：李大爷，男，65岁。
因“反复胃脘疼痛3年，加重1周”入院。
# （二）现病史。
李大爷这胃脘疼痛啊，就像个老冤家，时不时就来捣捣乱。
3年前开始，就时不时地感觉胃里隐隐作痛，像有个小爪子在挠似的。
这1周呢，也不知道是不是吃了啥不对付的东西，疼得更厉害了，就像有人在肚子里打鼓，一阵一阵的，疼得他饭都吃不下，人也没精神。
# （三）既往史。
有高血压病史5年，一直规律服用降压药。
# （四）中医辨证。
经过咱们中医的望、闻、问、切，李大爷舌红苔黄腻，脉弦滑。
这是典型的湿热中阻证啊。
就好比他的脾胃里啊，就像闷热的夏天，又湿又热，把脾胃这个小天地搞得一团糟，所以才会胃脘疼痛。
五、护理评估。
# （一）生理评估。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，血压：130/80 mmHg（在正常范围内，毕竟他一直吃着降压药呢），心率：75次/分，呼吸：18次/分。
2. 饮食。
这大爷现在胃口可差了，每餐就只能喝小半碗粥，看到啥菜都提不起兴趣，还说吃了就感觉胃里更难受。
3. 睡眠。
因为胃脘疼痛，晚上也睡不好，老是翻来覆去的，一晚上能醒个三四回，每次醒来都觉得胃里火烧火燎的。
4. 二便。
大便有点干结，两三天才解一次，小便倒是正常，就是颜色有点黄，就像泡了浓茶似的。
这也是体内有热的表现啊。
# （二）心理评估。
六、护理问题及措施。
# （一）疼痛：胃脘部疼痛与湿热中阻，气机不畅有关。
1. 护理措施。
咱们给大爷安排了一个安静、舒适的病房，让他能好好休息。
就像给他创造一个小世外桃源，远离那些嘈杂的干扰。
疼痛发作的时候，给他用热水袋热敷胃脘部。
这热水袋啊，就像一个温暖的小太阳，能让他的胃舒服点。
不过要注意温度啊，可不能把大爷烫着了，每次热敷的时候，都要先在自己手背上试试温度。
中医护理查房记录(中医院样板)
中醫護理查房記錄科室：急診科主持人：黃華菲報告人：張蓮翠2012年 4月 1日參加人：患者姓名：馮德才性別：男年齡： 37歲床號： 8床住院號： 32871 診斷：腹痛（濕熱蘊結證）查房記錄：一、病情介紹：患者4天前無明顯誘因感臍周疼痛，呈陣發性隱痛，無進行性加重，無惡心嘔吐，無發熱惡寒，加重一天。
急診擬腹痛查因收入院。
入院時癥見：神清，臍周部疼痛，呈持續性隱痛，無放射痛，無進行性加重，無惡心嘔吐，無發熱惡寒，納眠可，二便調，舌質淡、苔薄白，脈弦。
入院時查T：37.4℃ P：82次/分 R：19次/分 BP：124/78mmhgGAGGAGAGGAFFFFAFAFSPO2:94%.。
中醫診斷：腹痛（濕熱疳結證）西醫診斷：腹痛查因：上消化道穿孔？中醫辨證：因患者飲食不節、勞逸失調、情志不暢而使腸道氣血痞結、通降失調所致。
病位在腸。
以腹痛、嘔吐、腹脹、便閉、無排氣為主癥，本證為濕熱疳結證。
輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規示：白細胞總數11.57X10e9/L，中性粒細胞總數9.89 X10e9/L。
專科檢查：腹部腹肌緊張，臍周部有壓痛、無反跳痛，腹部無包塊，腸鳴音減弱。
治療原則：1.遵醫囑一級護理，暫禁食禁飲。
抑制胃酸分泌，改善循環，益氣扶正，抗感染及營養支持治療。
2.予雙耳耳穴壓豆，穴位注射雙足三里調節胃腸功能止痛。
GAGGAGAGGAFFFFAFAF二、護理問題及相關因素：1、疼痛：與胃穿孔后消化液對腹膜刺激的強烈刺激有關2、體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食有關3、生活自理能力下降：與腹痛及相關治療有關4、知識缺乏：與缺乏上消化道穿孔病因及知識有關5、有管道脫落的危險：與缺乏管道護理知識有關。
三、中醫護理措施：1、疼痛：（1）禁飲食、持續胃腸減壓，以減少胃內容物繼續流入腹腔。
（2）體位：血壓穩定者取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。
（3）按醫囑耳穴壓豆、針刺雙足三里穴止痛。
中医科护理教学查房记录
中医科护理教学查房记录2024年6月10日，星期一，天气晴查房时间：上午10:00-11:00一、患者基本信息：主诉：腹痛、腹胀二、入院情况：患者于2024年6月8日入院，主诉腹痛、腹胀2天，无明显诱因。
患者平素健康，没有特殊饮食或生活习惯。
查体发现腹部轻度压痛，没有明显腹块和肠鸣音亢进。
入院时生命体征：体温37.1℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。
三、查房记录：1.一般情况：患者卧床休息，精神状态良好，表情轻松，面色稍苍白。
2. 生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/68mmHg。
3.皮肤、粘膜：皮肤黏膜无黄染，无出血点、瘀斑等异常。
4.头颈部：头颅无叩痛，颈软无抵抗。
5.胸部：双肺呼吸音清晰，无明显杂音。
6.心脏：心率正常，心音强弱一致，无异常杂音。
7.腹部：腹平坦，无明显肿块。
腹软，压痛明显，肠鸣音稍减弱，无反跳痛，肝、脾未触及。
四、辅助检查结果：1.血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。
2.尿常规：正常。
3. 血生化：ALT 25U/L，AST 22U/L，BUN 5.8mmol/L，Cr 94umol/L。
4.腹部彩超：肝、胆、胰、脾、肾大小形态正常，无明显异常。
5.腹部CT：未做。
五、讨论与建议：结合患者的主诉和检查结果，初步诊断为未明原因的腹痛、腹胀。
建议继续观察患者的症状变化，进一步加强辅助检查，如腹部CT等，以明确诊断依据。
同时，患者需要控制饮食，避免辛辣刺激食物，注意休息，避免过度疲劳，多饮水及适量的运动有利于促进肠蠕动，缓解腹痛、腹胀症状。
结合中医理论，可考虑采用中药调理脾胃功能，促进消化吸收，改善腹痛、腹胀等症状。
中医护理查房记录
中医护理查房记录公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]中医护理查房记录查房时间：2012年1月13日主持人：主讲人：参加人员：查房形式：中医护理查房查房题目：上消化道穿孔保守治疗(de)中医护理查房地点：二外科病房一、病例资料1、基本资料：冯德男性37岁于2012-01-12入院住院号L32871中医诊断：腹痛湿热蕴结证西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔2、现病史：缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,4天来一直未予重视,未经系统治疗,1月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛,经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重,并伴冷汗,遂来本院急诊就诊,本院查腹平片示：气腹,考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能,患者为求进一步治疗,急诊拟腹痛查因收入院.入院时证见：神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳良好,眠良好,二便正常.3、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L,中性粒细胞总数9.89X10e9/L.专科检查：腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱.4、治疗原则：抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗.予双柏水密膏外敷消肿散结止痛,电针双足三里调节胃肠功能止痛.二、体查一般检查,生命体征T℃、R次/分、P次/分、BPmmHg；望：神清、精神疲倦,被动体位,巩膜无黄染,眼结膜无充血、发白,双侧瞳孔等大等圆,对光发射灵敏,留置胃管固定良好,引流通畅,口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛）,舌淡红、苔薄白,颈项对称,活动自如,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大.心前区无隆起,心界不大,心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音.脉弦滑.肛门已排气,未排便.三、健康宣教：1、体位：无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛,使炎症局限,预防隔下感染.卧床期间要鼓励患者经常活动下肢,以防下肢静脉血栓.疼痛缓解后可下床活动.2、禁食,进行持续有效(de)胃肠减压.能进食后应少量清淡,宜质软、少渣、易消化,少量多餐,以健脾益气、活血化瘀为原则.戒烟酒、浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、生冷食品.3、情志护理：保持情志平和,防止七情内伤.经非手术治疗痊愈(de)病人,避免紧张情绪(de)刺激,否则长期(de)七情过激,均可导致肠胃病复发或加重,重者可引起再次穿孔.4、告知患者：生活要有规律,避免暴饮暴食、饮酒过度.注意劳逸结合,防止受凉劳累,注意保暖,避免六淫外袭,保持心情愉快,积极配合治疗.注意观察腹痛、腹胀情况,若症状、体征不见好转或加重,体温突然升到39—40或突然下降到36以下,伴有寒战、四肢厥冷等,应及时与医生护士联系.5、注意用药(de)注意事项,不可随便自行用药.四、电针示范操作（床边）用品：选择合适型号(de)针灸针作用：通过刺激腧穴,激发经络之气,调节脏腑功能,以疏通经络,调和阴阳,扶正祛邪.部位：双足三里五、主要护理问题及主要中医护理措施1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激(de)强烈刺激有关.（1）禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔.（2）体位：血压稳定者取半卧位,可减轻腹壁张力和疼痛.（3）按医嘱外敷双柏散、针刺双足三里穴止痛.（4）采取有效措施分散病人(de)注意力,使其放松,如与他人交谈、听音乐、看电视等.（5）为病人创造良好(de)休息环境,保证病人(de)充足(de)休息和睡眠.2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关（1）观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量,观察和记录引流物(de)量、颜色、性质.（2）静脉输液：根据出入量和医嘱,合理安排输液(de)种类和输液速度,一维持水电解质和酸碱平衡.（3）饮食：暂禁食,肛门排气,胃管拔出后,可进流质或半流质营养丰富饮食.3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适(de)治疗环境.（2）加强巡视,协助患者生活所需,予以保暖.将患者日常用品放置于床头柜或床旁,方便患者取用.（3）指导患者使用呼叫铃,告知如有需要及时按铃呼叫医护人员.（4）加强口腔护理及皮肤护理,勤翻身,外加床栏,防坠床.4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关（1）告知患者及家属导致上消化道穿孔(de)病因,如酗酒、饮食无规律等（2）（2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物.（3）告知患者一些自我防护措施,如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医.（4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗(de)目(de)、重要性,取得合作.5、有管道脱落(de)危险：与缺乏管道护理知识有关.（1）告知患者及家属留置管道(de)原因和必要性,让其知道相关管道(de)重要性.（2）告知患者及家属相关注意事项,如翻身时忌牵拉,下床时妥善固定,定时倾倒引流液.（3）护理上妥善固定管道,以防脱落.（4）密切观察引流液(de)色、质、量、及性状,保持管道通畅,并做好记录.。
蛇串疮中医护理查房记录范文
蛇串疮中医护理查房记录范文一、查房时间。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。
[病房号]病房。
三、参加人员。
护士长：[护士长姓名]责任护士：[护士姓名]护士：[若干护士姓名]实习护士：[实习护士姓名]四、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]诊断：蛇串疮（西医诊断为带状疱疹）五、病情汇报（责任护士）# （一）现病史。
“护士长，咱这个患者啊，来的时候可遭罪了。
大概在入院前[X]天，就发现自己腰上开始疼，刚开始还以为是闪着腰了或者累着了呢。
结果过了没两天，就起了好多小水疱，一串一串的，就像蛇趴在皮肤上似的，沿着腰的一侧分布，这可把患者吓坏了。
那水疱周围的皮肤啊，又红又肿，患者说疼得就像有人拿针扎一样，一阵一阵的，晚上都睡不好觉。
”# （二）既往史。
“患者以前身体还不错，没什么大病，就有点高血压，平时吃着降压药控制得还可以。
也没有药物过敏史。
”# （三）中医辨证。
“从中医角度看呢，患者舌红，苔黄腻，脉象弦滑数。
这就是典型的肝经湿热证啊。
湿热毒邪蕴结于肝经，循经外发于肌肤，就形成了这蛇串疮。
”# （四）治疗经过。
“入院之后呢，医生就给开了中药汤剂，主要就是清肝泻火、解毒利湿的方子。
像龙胆草、黄芩、栀子这些清肝热的药都有。
同时呢，还给他用了抗病毒的西药，进行综合治疗。
”# （五）护理评估。
1. 疼痛评估。
“患者的疼痛比较明显，按照疼痛数字评分法（NRS），目前疼痛评分在[X]分左右。
这疼痛影响患者的休息和情绪，患者有时候就显得很烦躁。
”2. 皮肤状况评估。
“水疱的情况呢，有的水疱已经破溃了，有少量渗液。
周围皮肤还是红肿的，我们得特别小心，防止感染。
”3. 心理状态评估。
“患者因为这个病啊，心理负担挺重的。
一是担心这个病治不好，留下后遗症，二是这疼痛折磨得他没精神。
所以情绪有点低落，对治疗也有点着急。
”六、护理问题及措施。
# （一）疼痛（首要护理问题）1. 护理问题阐述。
中医护理查房记录
中医护理查房记录查房时间：2012年4月15日主持人：主讲人：参加人员：查房形式：中医护理查房查房题目：痔的中医护理查房地点：肛肠科病房一、病例资料1、基本资料：女性 53岁于2012-04-13入院住院号7388中医诊断：1、痔血热肠燥证2、便秘西医诊断：1、混合痔2、便秘现病史：患者诉10年前始间有大便时出血，呈鲜红色，无明显粪血混杂，便时肛门无明显疼痛，予马应龙痔疮膏后稍好转，但上症反复发作，5年前始渐出现排便费力，每次约需半小时以上，偶有隔3天排便一次，大便稍硬，近一年来上症明显加剧，每次便时均有出血，偶有大便时滴血，为求系统治疗遂入院。
现症见：便血色鲜红，量较多，肛门坠胀，大便费力，无腹痛腹胀。
舌红，苔黄，脉数。
2、辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89 X10e9/L。
3、专科检查：截石位7点及11点各见一皮赘隆起，无充血，质软，无压痛。
指诊肛门截石位7点、11点各扪及一柔软包块，以11点尤其明显，无明显触痛，直肠壁下端光滑无结节，指套退出无染血，肛镜下见3点、5点、7点及11点各一痔核，11点痔核较大，表面充血，未见糜烂及出血点。
4、治疗原则：肛肠科护理常规、二级护理、软食.完善相关检查，做好术前准备。
中药治法：清热凉血润肠通便，方药：凉血地黄汤合麻子仁丸加减5剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
手术治疗。
术后抗炎、止血及对症治疗。
调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡。
术后耳穴压豆取耳穴神门、肛门、直肠穴以止痛及治疗肛肠疾病。
二、体查1、一般检查：T36.2 ℃ P70次／分 R 20 次／分 BP100/70 体重48kg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位。
全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻中隔无偏曲，耳鼻道未见异常分泌物，咽不红，未见扁桃体肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹形平坦，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波，下腹可见一长约8cm手术切口疤痕，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约3-5次/分，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器未查，肛门直肠见专科情况。
中医内科护理查房记录范文模板
中医内科护理查房记录范文模板今天是查房的日子，大家一大早就聚集在了病房里。
咱们要检查的是一个中医内科的病例，不得不说，这种查房别有一番风味。
医生、护士们围着病床站成了一圈，患者就躺在床上，眼睛微微闭着，透过眼帘偷偷观察着我们。
你知道，大家一看到病人都不自觉地提高了嗓门，生怕他们听不清楚。
但患者常常比我们想象的要“聪明”得多，什么话都能听得一清二楚。
我们这次查房的重点是，先看一下患者的舌苔，了解一下他们的脉象，再给出下一步的护理方案。
一开始，大家看病人的脉象就像是探宝一样，不同的脉搏跳动有不同的秘密。
护士长拿着听诊器，给患者把脉。
说实话，这活儿一点也不简单，得看手法，看经验。
别看这脉搏看似跳跃，里面可藏着大大的学问。
医生就这样一边把脉，一边细细询问患者的症状。
有的患者说自己感觉身体沉重，动弹不得，医生就说：“这可不简单啊，可能是湿气重了，咱得调理脾胃。
” 你看，这样一来，患者也能感受到医生对自己病情的关心，心里也踏实了许多。
接着就是舌诊环节。
病人的舌头一伸出来，护士们立马聚焦。
你别看这小小的舌头，也能透露不少健康的小秘密。
如果舌头是淡白色，意味着气血不足，身体可能虚弱；如果是红色，可能是有火气或者内热了。
舌头就是人体的一面镜子，照得出你最近的饮食习惯和作息情况。
咱们这次看到病人的舌苔略微发黄，医生就指出：“湿气未清，脾胃功能有点小问题。
”这话一说，病人瞬间就明白了，原来自己爱吃油腻食物，胃口不好，跟这个有关系。
医生又补充道：“你看，舌苔这么黄，恐怕得少吃点辛辣油炸的东西，清淡点，别让脾胃再受累。
”再说说中医护理。
你别看中医讲究一针一灸，治疗方法看似传统，但其实也很有现代感。
中医护理讲究的是调和人体的气血，治疗的是“整体”而非单一的病症。
那天，护士长带着大家给患者做了拔罐治疗。
别看拔罐是一个传统的疗法，真要是用心了，可效果杠杠的。
拔罐时，气氛有点小紧张，大家都在细心操作，怕弄疼病人。
患者则是一副“放心吧，我不怕”的模样。
中医护士疾病查房记录范文
中医护士疾病查房记录范文一、患者基本信息与主诉患者张某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重伴喘息1周”于XXXX 年XX月XX日入院。
患者自述平素易感冒，每逢气候变化时咳嗽、咳痰症状尤为明显。
近一周来，由于天气转凉，咳嗽加重，痰量增多，色白质稠，并出现喘息气促，活动后尤甚。
患者还伴有食欲不振，睡眠不安，二便尚调。
二、望闻问切四诊资料望诊：患者精神疲倦，面色㿠白，舌苔白腻。
闻诊：言语低微，时有咳嗽声，未闻及异常气味。
问诊：问其寒热，患者自感畏寒无汗；问其疼痛，患者诉胸部满闷不舒；问其饮食二便，如前所述。
切诊：脉沉细滑。
三、辨证分析综合患者四诊信息，可初步判断为中医“肺胀”之证，属于痰湿蕴肺型。
患者年高体弱，正气不足，卫外不固，外邪易侵，导致肺气失宣，水液不化，聚而为痰。
痰湿阻肺，气机不利，故见咳嗽、咳痰、喘息等症。
治疗上当以宣肺化痰，止咳平喘为原则。
四、查房记录XXXX年XX月XX日上午09:00今日查房，患者张某精神状态较昨日有所好转，但仍感疲倦。
咳嗽次数减少，痰液仍多，颜色转淡，喘息稍缓。
查体温36.8℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。
听诊双肺可闻及湿性啰音，尤以右下肺为著。
嘱患者注意保暖，避免受凉加重病情，同时鼓励其咳痰，保持呼吸道通畅。
护理上给予患者定时翻身拍背，协助排痰，指导患者进行深呼吸及有效咳嗽的练习。
饮食上以清淡易消化为主，增加蔬菜水果的摄入，以健脾化湿，助运化痰。
并给予患者心理支持，帮助其树立战胜疾病的信心。
今日治疗计划：继续给予中药汤剂口服，方以三子养亲汤合二陈汤加减，以燥湿化痰，理气止咳。
同时配合中医外治法如艾灸足三里、肺俞等穴位，以温阳散寒，健脾补肺。
密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
五、医嘱与执行给予中药汤剂一剂，温服，每日两次，早晚各一次。
指导患者及家属正确使用吸入剂，以缓解喘息症状。
继续给予患者低流量吸氧，改善缺氧状况。
加强口腔护理，保持口腔卫生，预防口腔感染。
中医护理查房记录模板
中医护理查房记录模板嘿，大家好，今天我们来聊聊中医护理查房。
说到查房，很多人可能会觉得有点正式，有点严肃，但其实嘛，这也是一个轻松愉快的过程。
就像家里人聚在一起，关心彼此的健康，咱们把病人当成自己的亲戚，话题也自然变得生动有趣。
想象一下，医生护士们一边走，一边说着“你今天怎么样啊？吃得好不好啊？”就像在家里唠嗑，随意而温暖。
查房的第一步，咱们得了解病人的情况。
听说这位老大爷刚刚入院，咳嗽得厉害，真是让人心疼。
老大爷一脸无辜，说自己这几天没什么食欲，整个人瘦得像小鸡。
我们这群中医护理人员可是精打细算，立马想起了“药食同源”的道理，得赶紧给他调整一下饮食，不能让他肚子饿得“咕咕叫”。
于是，大家讨论起了老大爷的饮食，什么山药粥呀、银耳汤呀，甚至连他爱吃的红枣都被提上了台面。
看着老大爷的眼睛逐渐亮起来，大家都松了一口气，真是“药到病除”了！我们又去了另一位小姑娘的病床前。
她因为发烧在这儿住院，心里肯定不高兴，毕竟生病就是个麻烦事。
护士姐姐一边给她测体温，一边聊起了她喜欢的动画片。
小姑娘眼睛一亮，瞬间变得活泼起来，简直像是给她打了鸡血。
通过这种方式，咱们不仅能了解到她的情绪，还能帮助她放松心情。
“你看，生病也不是全无乐趣嘛！过几天你就能回家追剧了！”大家都笑着说，气氛轻松得就像周末的聚会。
查房不仅是看病人，还是一个学习的过程。
大家都在交流经验，互相分享，真是“百家争鸣”。
看到某位护士在讨论穴位按摩，真是让我眼前一亮。
“你们知道吗，推拿对于缓解疼痛效果超好！”一听这个，大家纷纷点头，像是收到了什么重要通知。
这也是我们查房的一部分，彼此之间互相学习，提升技能，像是在拼拼图一样，拼出一个更完整的护理方案。
查房时也不能忽视病人家属的关心。
家属的焦虑情绪就像压在心头的石头，必须给他们一些安慰和建议。
大伙儿总是会耐心地解释治疗方案，告诉他们“放心吧，咱们会尽全力的！”这种支持和关心就像冬天的阳光，暖暖的，照进了每一个心里。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医护理查房记录
科室:急诊科主持人:黄华菲报告人: 张莲翠2012年4月1日
参加人:
患者姓名:冯德才性别: 男年龄: 37岁床号: 8床住院号: 32871 诊断:腹痛(湿热蕴结证)
查房记录:
一、病情介绍:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,加重一天。
急诊拟腹痛
查因收入院。
入院时症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。
入院时查T:37、4℃P:82次/分R:19次/分BP:124/78mmhg SPO2:94%、。
中医诊断:腹痛(湿热疳结证)
西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔？
中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。
病位在肠。
以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。
辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11、57X10e9/L,中性粒细胞总数9、89 X10e9/L。
专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。
治疗原则:1、遵医嘱一级护理,暂禁食禁饮。
抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。
2、予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。
二、护理问题及相关因素:
1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关
2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关
3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关
4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关
5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。
三、中医护理措施:
1、疼痛:
（1）禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。
（2）体位:血压稳定者取半卧位,可减轻腹壁张力与疼痛。
（3）按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。
（4）采取有效措施分散病人的注意力,使其放松,如与她人交谈、听音乐、瞧电视等。
（5）为病人创造良好的休息环境,保证病人的充足的休息与睡眠。
2、体液不足:
（1）观察病情变化:严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量,观察与记录引流物的量、颜色、性质。
（2）静脉输液:根据出入量与医嘱,合理安排输液的种类与输液速度,一维持水电解质与酸碱平衡。
（3）饮食:暂禁食,肛门排气,胃管拔出后,可进流质或半流质营养丰富饮食。
3、生活自理能力下降:
(1)为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。
(2)加强巡视,协助患者生活所需,予以保暖。
将患者日常用品放置于床头柜或床旁,方便患者取用。
(3)指导患者使用呼叫铃,告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。
(4)加强口腔护理及皮肤护理,勤翻身,外加床栏,防坠床。
4、知识缺乏:
(1)告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因,如酗酒、饮食无规律等
(2)告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。
(3)告知患者一些自我防护措施,如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。
(4)向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性,取得合作。
5、有管道脱落的危险:
（1）告知患者及家属留置管道的原因与必要性,让其知道相关管道的重要性。
（2）告知患者及家属相关注意事项,如翻身时忌牵拉,下床时妥善固定,定时倾倒引流液。
（3）护理上妥善固定管道,以防脱落。
（4）密切观察引流液的色、质、量、及性状,保持管道通畅,并做好记录。
四、健康宣教:
1、体位:无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力与疼痛,使炎症局限,预防阁下感染。
卧床期间要鼓励患者经常活动下肢,以防
下肢静脉血栓。
疼痛缓解后可下床活动。
2、禁食,进行持续有效的胃肠减压。
能进食后应少量清淡,宜质软、少渣、易消化,少量多餐,以健脾益气、活血化瘀为原则。
戒烟酒、
浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、生冷食品。
3、情志护理:保持情志平与,防止七情内伤。
经非手术治疗痊愈的病人,避免紧张情绪的刺激,否则长期的七情过激,均可导致肠胃病
复发或加重,重者可引起再次穿孔。
4、告知患者:生活要有规律,避免暴饮暴食、饮酒过度。
注意劳逸结合,防止受凉劳累,注意保暖,避免六淫外袭,保持心情愉快,积极配
合治疗。
注意观察腹痛、腹胀情况,若症状、体征不见好转或加重,体温突然升到39—40或突然下降到36以下,伴有寒战、四肢厥冷等,应及时与医生护士联系。
5、注意用药的注意事项,不可随便自行用药。
五、中医传统技术操作应用:
穴位注射:通过刺激腧穴,激发经络之气,调节脏腑功能,以疏通经络,调与阴阳,扶正祛邪。
部位:双足三里
耳穴压豆:取四穴:小肠、大肠、心、神门。
按压以调节脏腑,疏通经络。
六、护理评价:通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论,患者对责任护士及各班护士反应良好,对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位,但对专科知识的宣教指导方面落实不够,望在今后的护理工作中不断学习相关知识与新知识,应用于临床,落实到位,把优质护理落到实处。
七、查房小结:本次查房结合病历,针对腹痛患者的护理问题进行措施的拟定,并对责任护士工作给予评价。
提出存在问题并督促改进。
通过查房,对相应工作有所促进。