中医护理查房记录

中医护理查房记录

科室:急诊科主持人:黄华菲报告人: 张莲翠2012年4月1日

参加人:

患者姓名:冯德才性别: 男年龄: 37岁床号: 8床住院号: 32871 诊断:腹痛(湿热蕴结证)

查房记录:

一、病情介绍:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,加重一天。急诊拟腹痛

查因收入院。入院时症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。入院时查T:37、4℃P:82次/分R:19次/分BP:124/78mmhg SPO2:94%、。

中医诊断:腹痛(湿热疳结证)

西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔？

中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。

辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11、57X10e9/L,中性粒细胞总数9、89 X10e9/L。

专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。

治疗原则:1、遵医嘱一级护理,暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。

2、予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。

二、护理问题及相关因素:

1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关

2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关

3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关

4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关

5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。

三、中医护理措施:

1、疼痛:

（1）禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。

（2）体位:血压稳定者取半卧位,可减轻腹壁张力与疼痛。

（3）按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。

（4）采取有效措施分散病人的注意力,使其放松,如与她人交谈、听音乐、瞧电视等。

（5）为病人创造良好的休息环境,保证病人的充足的休息与睡眠。

2、体液不足:

（1）观察病情变化:严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量,观察与记录引流物的量、颜色、性质。

（2）静脉输液:根据出入量与医嘱,合理安排输液的种类与输液速度,一维持水电解质与酸碱平衡。

（3）饮食:暂禁食,肛门排气,胃管拔出后,可进流质或半流质营养丰富饮食。

3、生活自理能力下降:

(1)为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。

(2)加强巡视,协助患者生活所需,予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁,方便患者取用。

(3)指导患者使用呼叫铃,告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。

(4)加强口腔护理及皮肤护理,勤翻身,外加床栏,防坠床。

4、知识缺乏:

(1)告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因,如酗酒、饮食无规律等

(2)告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。

(3)告知患者一些自我防护措施,如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。

(4)向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性,取得合作。

5、有管道脱落的危险:

（1）告知患者及家属留置管道的原因与必要性,让其知道相关管道的重要性。

（2）告知患者及家属相关注意事项,如翻身时忌牵拉,下床时妥善固定,定时倾倒引流液。

（3）护理上妥善固定管道,以防脱落。

（4）密切观察引流液的色、质、量、及性状,保持管道通畅,并做好记录。

四、健康宣教:

1、体位:无休克者取半卧位,此种卧位可减轻腹壁张力与疼痛,使炎症局限,预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢,以防

下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。

2、禁食,进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡,宜质软、少渣、易消化,少量多餐,以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、

浓茶、咖啡,忌食辛辣刺激、生冷食品。

3、情志护理:保持情志平与,防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人,避免紧张情绪的刺激,否则长期的七情过激,均可导致肠胃病

复发或加重,重者可引起再次穿孔。

4、告知患者:生活要有规律,避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合,防止受凉劳累,注意保暖,避免六淫外袭,保持心情愉快,积极配

合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况,若症状、体征不见好转或加重,体温突然升到39—40或突然下降到36以下,伴有寒战、四肢厥冷等,应及时与医生护士联系。

5、注意用药的注意事项,不可随便自行用药。

五、中医传统技术操作应用:

穴位注射:通过刺激腧穴,激发经络之气,调节脏腑功能,以疏通经络,调与阴阳,扶正祛邪。

部位:双足三里

耳穴压豆:取四穴:小肠、大肠、心、神门。按压以调节脏腑,疏通经络。

六、护理评价:通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论,患者对责任护士及各班护士反应良好,对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位,但对专科知识的宣教指导方面落实不够,望在今后的护理工作中不断学习相关知识与新知识,应用于临床,落实到位,把优质护理落到实处。

七、查房小结:本次查房结合病历,针对腹痛患者的护理问题进行措施的拟定,并对责任护士工作给予评价。提出存在问题并督促改进。通过查房,对相应工作有所促进。