职业暴露与职业防护

职业暴露与职业防护
一、血源性病原体职业暴露的概念
指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。

破损皮肤包括皮炎、倒刺、割伤、擦伤、磨伤和痤疮等。

二、“标准预防”的概念与基本原则
（一）标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。

也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

（二）基本原则
标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则。

1．将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离预防。

2．强调防止疾病从患者传染至医务人员，也强调防止疾病从医务人员传染至患者和从患者传至医务人员再传至患者的双向防护。

3．降低医务人员与患者、患者与患者之间交叉感染的危险性。

三、“普遍预防”的概念
是控制血源性病原体传播的策略之一，其理念就是将所有来源于人体血液或体液的物质都视作已感染了HBV、HCV、HIV或其他血源性病原体而加以防护。

四、“标准预防”与“普遍预防”的区别
1．普遍预防隔离的物质只包括患者的血液及部分体液（不包括患者的尿、大便、痰、鼻分泌物、泪液及呕吐物，除非有明显的血液污染），所以在采取预防措施时容易引起混乱，因此不能防止非血源性疾病传播；而标准预防隔离的物质不仅包括患者的血液、全部体液，还包括患者的分泌物与排泄物等。

2．普遍预防主要采取接触隔离，因此不能防止空气与飞沫传播的疾病，而标准预防的隔离措施包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

3．普遍预防的措施主要是防止医务人员受到感染，对患者间的防护较差；而标准预防强调不仅要防止医务人员发生医院感染，同时也强调防止患者发生医院感染。

五、基于疾病传播途径的额外预防的概念
在确保标准预防的同时，应采取额外预防的措施，额外预防措施包括：经空气传播疾病的预防、经飞沫传播疾病的预防、经接触传播疾病的预防。

六、标准预防的具体措施
1．医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2．在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体
液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3．医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4．医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5．使用后的锐器应当直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

6．禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

7.严格执行手卫生。

七、个人防护用品（personal protective equipent，PPE）
用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。

包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。

八、暴露于血液、体液后局部处理
1．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2．如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3．受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

九、血源性疾病感染最常见的病原体
人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV），现已证实大多数职业性血源性疾病的病例几乎都是由这3种病毒所引起，此外尚有梅毒和疟疾等。

十、发生HIV职业暴露后预防性用药开始的时间及疗程
在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（最好在4h内）进行预防性用药，最迟不得超过24h；即使超过24h，也应当实施预防性用药。

用药方案的疗程为连续使用28d。

十一、HIV职业暴露分级
根据暴露程度分三级：
1．一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量小且暴露时间较短。

2．二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）。

3．三级暴露：暴露源为体液、血液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露
类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可见的血液。

十二、HIV职业暴露预防用药方案的选择
医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源的病毒载量水平对发生HIV职业暴露的医务人员实施预防性用药方案（医疗机构应当及时与当地的疾病预防控制机构联系，在专门人员指导下实施预防用药方案）。

1. 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；
2. 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序；
3. 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序；
4. 暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

十三、发生HBV职业暴露后的处理原则
首先进行局部处理，其次及时上报，然后按以下方法处理：
1．血清学检测：应立即检测HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3个月和6个月内复查。

2．主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性者，可不进行特殊处理。

如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs ＜10mIU/L或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗（20μg），于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗（各20μg）。

十四、发生HCV职业暴露后的处理原则
目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗可供使用。

但仍需跟踪随访，医务人员在发生HCV血源性感染职业暴露后，尽早检测HCVRNA，对于后期预防有很好的成本效益。

十五、HBV职业暴露后跟踪检测时间
建议在最后一剂疫苗接种1个月～2个月之后进行病毒抗体追踪检测；如果3个月～4个月前注射过乙肝免疫球蛋白，则抗原抗体反应不能确定为接种疫苗后产生的免疫反应。

十六、HCV职业暴露后检测的时间和项目
1．接触4个月～6个月之后进行丙型肝炎抗体和丙氨酸转氨酶基线检测和追踪检测。

2．如想早期诊断丙型肝炎病毒感染，应在接触4周～6周后检测丙型肝炎病毒RNA。

3．通过补充检测，反复确认丙型肝炎病毒抗体酶免疫水平。

十七、HIV职业暴露后的随访和跟踪检测内容
1．接触后应于六个月内开展艾滋病病毒追踪检测，包括在接触后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行
监测和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

2．如果疾病伴随反复出现的急性症状，则开展艾滋病病毒抗体检测。

3．接触者应采取预防措施防止随访期间的再次传染。

4．在接触后72小时内评估接触者的接触后预防水平，并进行至少2周的药品毒性监测。

十八、医务人员预防职业感染HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病措施
医务人员需要做好以下保护措施：
1．当皮肤与血液、体液、组织液、黏膜、血制品等直接接触时，应戴手套；2．当存在血液和体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口和其它黏膜时，应戴防护性眼罩和口罩；
3．在接触患者前后应洗手；
4．正确处理锐器；
5．不要将针头重新戴帽、折断或进行其他人工操作；
6．禁止在可能存在血液暴露的工作场所进食及吸烟或其他；
7．不得将食物和饮料存放在放置感染性材料的冰箱内；
8．凡与血液或感染性物质接触后的所有设备、环境和物体表面均应消毒；9．离心或处理血液时如存在溅泼、飞溅或产生气溶胶危险时，应在有防护的区域内进行；
10．个人防护设施在离开工作场所时应立即除去，将所有的污染物放在特定的区域进行清洗、去污和其他处理。

十九、导致医务人员发生HIV、HBV、HCV等血源性传播疾病最主要的危险因素
针刺伤与锐器伤在临床发生率极高，是医务人员发生血源性传播疾病最主要的危险因素，也是经血传播病原体的主要途径，但在我国直到今日，针刺伤与锐器伤在临床医疗、护理工作中是最常见的职业伤害与职业感染。

二十、医务人员针刺伤和锐器伤预防原则
1．穿刺针、注射器针头等锐器，一旦打开，无论使用与否均按损伤性废物处理；2．禁止手持针等锐器随意走动；
3．禁止将针等锐器物徒手传递；
4．禁止针等锐器物回帽；
5．使用者必须将用后的针等锐器物放入防水耐刺的专用利器收集盒内；
6．尽量消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消不必要的注射，消除毛巾挂钩等不必要的锐器，以及采用无针系统进行静脉注射。