普外科电子病历模板

住院病历

病史

主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天

现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体

不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以

来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。

既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房

颤”病史。

个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:未婚，育一子三女。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：

体格检查

生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，

胸部：

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未

及大血管枪击音。

腹部：

见专科情况。

生殖器：

未查

直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。 其他：无。

专 科 检 查

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

辅助检查

今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。 最后诊断:

诊断：

1、乙状结肠扭转

2、高血压病2级（很高危组）

3、心律失常：阵发性房颤（快心室率）

1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？

2、高血压病3级极高危组

医师签名：

医师签名: Xxx

日期 ： 2010-01-07

主治医师签名:

病程记录

患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。

(一) 病例特点：

1.现病史：患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。

2.既往史：平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。

3.入院体检:体温：36.4℃脉搏: 66次/分呼吸: 21次/分血压: 154/99mmHg。

4.专科检查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。

5.辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。

(二) 诊断依据及鉴别诊断:

一、诊断：1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组

诊断依据：患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。

二、鉴别诊断：

（1）机械性肠梗阻：肠腔内外的机械性原因所致。①肠腔堵塞：如粪石、异物、肠套叠等。②肠管受压：肠扭转、粘连带压迫、嵌顿疝、肠外肿瘤压迫等。③肠壁病变：如肠道肿瘤、肠炎性疾病、先天性巨结肠等。老年患者尤其要注意排除肿瘤所致的梗阻，先行腹部CT+增强，必要时行结肠镜检查进一步明确。

（2）动力性肠梗阻：因神经反射或毒素刺激致肠平滑肌功能紊乱而致。①麻痹性肠梗阻：如急性腹膜炎、腹部

大手术、腹膜后血肿或感染所致的肠梗阻。③痉挛性肠梗阻：如肠功能紊乱、慢性铅中毒时的肠痉挛。

（三）诊疗计划：

（1）完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、全腹CT+增强、心电图等检查。

（2）完善术前准备，必要时急诊手术。

医师签名：张浩/金雄伟

手签：

姓名: 孙ＸＸ科室: 外二区床号: 1 住院号: 0000000000 2010-01-08 00:50:09 XXX主任医师查房记录

患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。入院辅检：WBC:12.3X109/L,N%: 75.4%.D-二聚体：0.95ug/ml。全腹CT:考虑乙状结肠扭转。心电图：QT间期延长，ST-T改变。胸片示：1、主动脉硬化性改变。2、右侧膈肌局限性隆起。3、左上腹部巨大肠袢。张浩主任医师查房意见：目前患者诊断较明确，考虑乙状结肠扭转可能性大，乙状结肠极度扩张，有缺血坏死、穿孔可能，有手术指征，无手术禁忌，拟急诊在全麻下行“剖腹探查术＋乙状结肠扭转复位固定术”。估计肠管没有坏死，但一旦坏死需行结肠造瘘，术中、术后可能出现的意外已向患者及家属交待，表示同意手术及输血并签字为证。

医师签名：小学校

手签：

姓名: 孙ＸＸ科室: 外二区床号: 1 住院号: 0000000000 2010-01-08 01:50:38 术前小结

患者孙树球，男，79岁。

入院诊断:1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组

病历摘要: 患者以“腹胀一周、停止肛门排气、排便4天”为主诉入院。查体：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异常，双下肢不肿。辅助检查：今日长安医院腹部彩超：未见腹腔积液。今日我院急诊：考虑乙状结肠梗阻。不除外绞窄性肠梗阻。

术前诊断: 1、完全性肠梗阻：（1）乙状结肠扭转？（2）乙状结肠癌？2、高血压病3级极高危组

拟手术日期:2010-01-08