解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点
解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点
解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之ー。
CSCO结直肠癌诊疗指南自2017年公布以来，有效地提高了医生对结直肠癌标准化诊治的认识，进一步提升了我国结直肠癌的标准化诊疗水平。
2020版CSCO结直肠癌诊疗指南已于4月25日正式与全国临床肿瘤学工作者见面。
对此，医脉通特别连线中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授，从内科视角解读2020版CSCO结直肠癌诊疗指南更新的亮点。
周爱萍教授主任医师内科中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专业委员会副主任委员中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌/胃癌/智慧医疗专委会常委中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤MDT分会副主任委员中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员中国老年学学会老年肿瘤专业委员会(CGOS)副干事长胃肠专家委员会副主任委员医脉通：作为一名临床医生，您认为2020版CSCO结直肠癌诊疗指南内科治疗方面有哪些亮点？周爱萍教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南于4月25日正式在线上发布。
2020版指南基于近两年结直肠癌领域内科治疗的最新进展，结合国内结直肠癌领域的诊疗现状和基于专家经验的共识进行了更新。
围手术期治疗方面，2020版指南基于IDEA研究的最新结果对结直肠癌术后辅助化疗的时长进行了进一步的调整，增加了对高危的II 期结肠癌，可考虑3个月的XELOX方案术后辅助化疗。
II期肠癌的高危因素包括：T4，低分化，脉管瘤栓，淋巴结切除数量不足12个、肠梗阻/穿孔。
IDEA研究主要考察结肠癌术后辅助化疗的时长是否可以从传统的六个月缩短为三个月。
研究结果显示对于III期和高危的II期结肠癌患者，总体上三个月的术后辅助化疗不能证明非劣效于六个月的术后辅助化疗。
《中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)》要点汇总
61.《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》要点我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
通过筛查可以预防和早期诊断结直肠癌。
主要方法包括根据年龄、家族史、粪便潜血检查等筛选出高风险人群，继而进行内镜筛查。
结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。
1诊断1.1临床表现早期结直肠癌病人可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变。
（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
（3）腹痛或腹部不适。
（4）腹部肿块。
（5）肠梗阻相关症状。
（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。
1.2疾病史和家族史结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。
1.3体格检查（1）一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
（3）直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规作直肠指检。
（4）三合诊：对于女性直肠癌病人，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。
1.4实验室检查（1）血常规：了解有无贫血。
（2）尿常规：（3）大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
（4）粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
（5）生化、电解质及肝肾功能等。
（6）结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血癌胚抗原（CEA）、CA19-9；有肝转移病人建议检测甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。
1.5内镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：（1）一般状况不佳，难以耐受。
（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。
（3）肛周或严重肠道感染。
1.6影像学检查1.6.1常用检查方法1.6.1.1CT推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查。
2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)
2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)关键词：结直肠肿瘤；肝转移；诊断；综合治疗；指南肝转移是结直肠癌治疗的难点之一，其中80%～90%的患者无法获得根治性切除。
肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的患者中位生存时间仅为6.9个月。
然而，肝转移灶能完全切除的患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%。
因此，制订个性化治疗目标，开展相应综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。
为提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、XXX自2008年开始联合编写《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》。
该指南于2010、2013年进行修订，2016年修订后进一步与XXX、XXX结直肠肿瘤专业委员会、XXX肿瘤转移委员会联合共同修订。
2020年再与XXX结直肠肿瘤学组、XXX 等联合，总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)》。
该指南提出了诊断、预防、外科手术和其他综合治疗的建议，各地医院应根据实际情况予以应用。
推荐级别、循证医学证据分类的界定详见附录1.1.结直肠癌肝转移的诊断与随访1.1结直肠癌肝转移的定义根据国际共识，同时性肝转移是指在结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移，而结直肠癌根治术后发生的肝转移则称为异时性肝转移。
本指南将分别阐述这两种情况以便于诊断和治疗策略的制订。
1.2结直肠癌确诊时合并肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者，除了进行血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物检查和病理学分期评估外，还应常规进行肝脏超声和腹部增强CT等影像学检查，以筛查和诊断肝脏转移瘤。
如果超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊，可以加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强扫描检查。
在病情需要时，可以进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。
2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读
2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读2020年CSCO结直肠癌指南推出备受瞩目，此次结直肠癌诊疗指南包括五个方面的主要内容：指南总则、MDT原则、筛查和遗传学，影像学诊断与病理学诊断，非转移性结肠癌的治疗原则，转移性结肠癌的治疗原则，直肠癌的治疗原则。
对于诊疗指征更加明确，治疗建议更加中肯。
对于患者和医务工作者而言，我们首先要了解，指南推出最重要的目的是什么呢？标准化——诊断、治疗的标准化规范指引肿瘤不同于其他疾病，初次诊治非常重要，初诊初治阶段错一步则后续治疗步步被动，诊断阶段少做一个检查可能造成误诊，让手术功亏一溃，治疗顺序的不严谨不科学，会让整体治疗疗效显著降低。
那么新指南下，我们如何能保证患者的诊治标准化呢？我们按照患者诊治的一个流程来简要说明。
该阐释分两大方面进行介绍：诊断和治疗。
该指南中，肠癌的诊断仍然分为定性和分期两大部分。
当患者出现腹痛、大便颜色变黑、贫血等症状时，首诊科室往往是消化内科或普外科，在这些首诊科室，指南建议必不可少的检查依旧是肠镜，这个检查结果是病变定性诊断的金标准，同时也是肿瘤医生制定后续治疗的重要依据。
肠镜下若发现息肉，新指南建议对于无蒂或怀疑癌变的部分首先明确病理性质，之后再决定是否行镜下切除，这点是不同于以往的。
第二个重要的变化是检查方面，指南建议结直肠癌患者术前常规检查需行胸腹盆增强CT以进行全面分期，避免遗漏肺、腹膜、盆腔等容易出现转移灶的部位，而对于骨扫描、头颅增强MRI、PET-CT指南并不常规推荐，这点需要引起重视，同时本次指南更新还明确了，临床上胸片、腹部超声并不能替代CT检查，再次提醒医学同仁，同时也提醒患者引起注意。
在完备检查的基础上便可为患者制定治疗方案，一般建议肿瘤内科/肿瘤胃肠外科同时参与讨论，如果有条件，推荐去有多学科会诊（MDT）中心的肿瘤医院进行多学科综合会诊，确保诊疗方案客观全面。
指南建议，治疗方面首先考虑可切除与不可切除（此处切除是指根治性切除），肿瘤无残留的状态下，手术类型可分为内镜下治疗（微创）和根治性手术两类。
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其常见的症状包括腹泻、便秘、便血等。
早期发现和治疗可以大大提高治疗的成功率和患者的生存期。
因此，结直肠癌的治疗和管理一直备受关注。
在最近发布的2020年“中国临床肿瘤学会胃肠肿瘤专业委员会治疗、监测与管理指南”中，提出了一些关于结直肠癌的最新诊断和治疗建议。
1、诊断早期结直肠癌的诊断主要依赖于肠镜检查，并结合组织活检来确定是否癌变。
此外，CT、MRI和PET-CT等影像技术可以用于确定肿瘤的位置、大小和深度，以及是否存在远处转移。
2、治疗针对不同的病情，结直肠癌的治疗方案也不同。
常规的治疗方式包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。
有时候，这些治疗方式会进行联合治疗。
手术是结直肠癌治疗的首选方法，它可以尽可能地切除肿瘤组织，并防止其转移至别的部位。
手术的方式包括广泛切除和切除淋巴结等，具体的方式可以根据患者的情况而定。
放疗主要用于术前、术后或联合化疗治疗不可手术的肿瘤。
它可以通过辐射杀死癌细胞，阻止肿瘤的进一步发展。
化疗主要通过用药物杀死癌细胞，并防止其生长和扩散。
靶向治疗则是利用通过研究得到的药物等，通过干扰特定的信号通路来阻止癌细胞生长。
3、监测和管理结直肠癌的治疗不仅仅是一次手术或一段化疗，它需要长期的监测和管理。
这包括定期的随访、影像学检查和生物标志物的测定。
随着治疗的进行和患者病情的变化，治疗计划可能需要进行调整。
因此，在治疗期间，医生和患者需要保持紧密联系，及时调整治疗计划，以确保最佳的疗效和生存质量。
总体上，2020CSCO结直肠癌指南为患者的诊断和治疗提供了新的建议和方法。
虽然这些建议和方法并非适用于所有患者，但在一定程度上可以指导临床医生更好地治疗和管理结直肠癌患者，提高患者的生存率和生活质量。
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。
这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。
先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。
与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。
《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。
病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。
与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。
SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。
GIST生物学行为决定了治疗方式。
分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。
如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。
将野生型GIST进行精准分类已成为必然。
外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。
小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。
中国临床肿瘤学会 (CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版
无症状健康人群的筛查：高危人群 （III 级专家推荐）
高危 人群
非进展期腺瘤
2-3年复查 结肠镜
复发 未复发
继续 2-3年复查结肠镜
延长间隔至3-5年
结直肠癌的筛查及遗传学
• 无症状健康人群的结直肠癌筛查
见指南第2.1节
• 遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则
见指南第5节
1/3 的大肠癌具有遗传背景
Familial CRC:
≥1位一级或二级 亲属患大肠癌
Lynch HT, et al. 2013
遗传性结直肠癌指南总体框架
遗传性结直肠癌主要包括：
• Lynch综合症 • FAP (家族性腺瘤性息肉病)
典型的FAP
结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变 年龄早，癌变风险几乎为100%
AFAP (轻症FAP)
虽然缺乏循证医学证 据，但是专家组具有 一致共识的
良好的大型回顾性研究、病 得共识，而且存在较大争议（支
例-对照研究，专家组取得 持意见<60%）
基本一致共识，但有小的争
议（支持意见60%~80%）
结直肠癌的MDT诊治原则
—— MDT基本概念
核心：以病人为中心，以专家组为依托
来自两个以上不同学科的一组相对固定的专家 在固定的时间、固定的地方聚在一起
• FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。 • 1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。
FAP筛检——II 级专家推荐
结直肠癌 患者
息肉 (≥20枚)
关注家族史
(+) 强烈建议
体格检查
2020CSCO结直肠癌指南
≥1位一级或二级 亲属患大肠癌
Lynch HT, et al. 2013
遗传性结直肠癌指南总体框架
遗传性结直肠癌主要包括：
• Lynch综合症 • FAP (家族性腺瘤性息肉病)
n 典型的FAP
结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变 年龄早，癌变风险几乎为100%
n AFAP (轻症FAP)
基本一致共识，但有小的争 顾性研究、病例-对照研究，专
议（支持意见60%~80%） 家组取得一致共识（支持意见
≥80%）
III级 2B类证据：
3类证据：
• 正在探索的诊治手段，
专家推荐 基于稍低水平证据，如一般 基于低水平证据，如样本数量不
质量的meta分析、小型随 大的非对照的单臂临床研究、病
虽然缺乏循证医学证 据，但是专家组具有
息肉数相对较少，癌变年龄相对较大
n MAP (MUTYH相关息肉病)
临床表现与AFAP相似
• PJ综合症(黑斑息肉综合症)
指南总体框架
启动筛检的一般原则
Lynch筛检 I级专家推荐 II级专家推荐 III级专家推荐
FAP筛检 I级专家推荐 II级专家推荐 III级专家推荐
PJ筛检 I级专家推荐 II级专家推荐 III级专家推荐
• MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程
• MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的 反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生 存期、提高治愈率和改善生活质量
结直肠癌的筛查及遗传学
• 无症状健康人群的结直肠癌筛查
p 见指南第2.1节
• 遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则
p 见指南第5节
每年参加结直肠癌筛查 (FIT 每年1次)
2020CSCO结直肠癌诊疗指南解读-非转移性结直肠癌的治疗
ESD
毛状腺瘤
注：
EMR= endoscopic mucosal resection，内镜下粘膜切除术； ESD= endoscopic submucosal dissection，内镜下粘膜下切除术； PEMR= Piecemeal endoscopic mucosal resection，分步内镜下黏膜切除术
可切除的非转移性结肠癌的治疗
• 内镜治疗策略 • 息肉镜下切除术后处理策略 • 手术治疗策略 • 辅助化疗及常用方案
根治性手术切除方式
全结肠系膜切除加区域淋巴结清扫
结肠切除加区域淋巴结清扫，获得更好的切除效果
West NP et. [J]Journal of Clinical Oncology 2010
– 规范化治疗策略
•结肠癌 •直肠癌
– 规范化随访策略
结直肠癌诊断思路与原则
CRC患者
定性 （病理）
分期 （影像）
原发灶评估 （T 和 N）
转移情况评估 （M）
临床考量：用什么手段/方法？关注什么内容？
CSCO结直肠癌诊疗指南
CRC的规范化诊断 ：术前诊断
• 分期诊断：
– 目标：尽可能精确地知道疾病的程度 – 手段：影像学检查 – 内容：T、N、M分期
– 结肠癌：主要目的是判断是否属于可根治性切除疾病
• T分期： – 主要甄别是否为T4b（侵犯周围脏器或结构） – 推荐检查：增强CT
• N分期： – 甄别是否存在无法切除的区域肿大LN，或区域外转移LN(M)？ – 推荐检查：增强CT
• M分期： – 排除远处转移：肝、肺、腹盆腔等 – 推荐检查：胸腹部盆腔增强CT – 临床常见问题：胸片、肝BUS！！！
可切除的非转移性结肠癌的治疗
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，对人们的健康造成了威胁。
为了提供更好的诊断、治疗和管理方案，2020年中国抗癌协会（CSCO）制定了最新的结直肠癌指南。
本文将简要介绍该指南的要点并探讨其对结直肠癌患者的临床应用。
一、背景与目的CSCO结直肠癌指南的目标是提供全面、准确的指导，涵盖结直肠癌的预防、早期诊断、治疗及后续管理等各个方面。
通过该指南，医生可以基于最新的研究成果和临床实践，为患者制定个性化的治疗方案，改善患者的生存率和生活质量。
二、预防与筛查结直肠癌的早期筛查对于降低疾病发生率和死亡率具有重要意义。
指南推荐人群如下：1. 平均风险人群：建议在50岁开始进行结肠镜检查。
2. 高风险人群：家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结直肠癌等高风险人群可以在40岁或者10岁早于家族成员肿瘤年龄的时候进行筛查。
三、早期诊断与分期早期诊断对于结直肠癌患者的治疗与预后有决定性的影响。
指南强调以下诊断手段的重要性：1. 完全结肠镜检查：高质量的结肠镜检查可以检测到直径小于5mm 的超微小结直肠癌。
2. 结直肠息肉切除术：适用于无中重度异形增生或高度可疑结直肠癌的息肉。
四、分子病理学与分子靶向治疗通过对结直肠癌组织进行分子病理学检测，可以获得更精确的患者信息，并辅助选取最佳治疗策略。
目前，靶向治疗是结直肠癌治疗的重要组成部分，指南提出以下建议：1. RAS基因检测：使用抗EGFR单克隆抗体治疗前，应考虑进行RAS基因检测。
2. BRAF基因检测：对于KRAS和NRAS基因为野生型的患者，推荐进行BRAF基因检测。
3. 靶向治疗：对于KRAS突变、野生型的结直肠癌患者，可考虑采用靶向治疗。
五、手术治疗与辅助治疗手术切除是结直肠癌治疗的首选方法，而辅助治疗则在手术后起到重要的作用。
指南给出了以下建议：1. 结直肠癌的手术治疗应基于患者的病理分期，选择合适的手术方式和范围。
2. 肠道异物的管理：术前胃肠准备和术后早期肠内营养支持等，有助于缩短住院时间和减少并发症的发生。
中国临床肿瘤学会 (CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版
针对患有某器官或系统疾病的病人进行讨论 形成该病人的诊断、治疗决策 并由相应学科MDT成员执行
结直肠癌的MDT诊治原则
结直肠癌的MDT诊治原则
• 推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转 移性的结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理
证据级别
证据级别
注意事项
I级 1A类证据：
2A类证据：
• 可及性好
专家推荐 基于高水平证据，如严谨的 基于稍低水平证据，如一般质量 • 适应症明确
Meta分析或大型随机对照 的meta分析、小型随机对照研 • 基本为国家医保所收
临床研究结果，专家组取得 究（II期）、设计良好的大型回
录
一致共识（支持意见≥80%） 顾性研究、病例-对照研究，专 • 不因商业医疗保险改
• 阳性者进入高危人群
管理流程 • 阴性者进入后续筛查
后续筛查
FIT 每年1次
阴性
下一年继续FIT
无症状健康人群的筛查：一般人群 （I 级专家推荐）
• 多项研究一致证实，免疫法大便隐血检测（FIT）在不降低特异性情况下，筛 检的敏感性较化学法大便隐血检测有显著提升。
• 免疫法大便隐血检测（FIT）：建议进行2次间隔1周的检测。经一项1020人 的全人群结肠镜金标准对照筛查试验，与1次检测相比，2次间隔1周的大便
• FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。 • 1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。
FAP遗传基因筛检
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，严重威胁着人们的健康。
2020CSCO（中国临床肿瘤学会）结直肠癌指南的发布，为结直肠癌的诊断、治疗和管理提供了重要的指导和参考。
接下来，让我们一起深入了解一下这份指南的主要内容。
首先，在诊断方面，指南强调了多种检查方法的综合应用。
对于疑似结直肠癌的患者，医生通常会首先进行直肠指检，这是一种简单而有效的初步检查方法，可以发现低位直肠的病变。
结肠镜检查则是诊断结直肠癌的金标准，不仅能够直接观察肠道内的情况，还可以获取组织样本进行病理检查，以明确肿瘤的性质和类型。
此外，影像学检查如 CT、MRI 等也在诊断中发挥着重要作用，有助于评估肿瘤的大小、位置、侵犯范围以及是否有转移。
在治疗方面，指南根据肿瘤的分期和患者的具体情况制定了个体化的治疗方案。
对于早期结直肠癌，手术切除往往是首选的治疗方法，并且可以达到较好的治疗效果。
对于局部进展期的结直肠癌，通常需要在手术前进行新辅助治疗，如放化疗，以缩小肿瘤、降低分期，提高手术切除的成功率和根治性。
而对于晚期结直肠癌，治疗则更加复杂和多样化，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。
化疗是晚期结直肠癌治疗的重要手段之一。
常用的化疗药物有氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康等。
这些药物可以单独使用，也可以联合使用，以提高治疗效果。
靶向治疗则是针对肿瘤细胞特定的靶点进行治疗，如针对血管内皮生长因子（VEGF）的贝伐珠单抗、针对表皮生长因子受体（EGFR）的西妥昔单抗等。
免疫治疗是近年来结直肠癌治疗领域的新突破，对于具有特定生物标志物（如微卫星不稳定高表达/MSIH 或错配修复缺陷/dMMR）的患者，免疫治疗可以带来显著的生存获益。
在治疗过程中，患者的身体状况和治疗反应需要密切监测。
定期进行血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等检查，以及通过影像学检查评估肿瘤的变化情况，以便及时调整治疗方案。
同时，患者的营养支持和心理护理也不容忽视。
良好的营养状况可以提高患者对治疗的耐受性，而积极的心理状态有助于患者更好地应对疾病。
最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！
最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！领域内⼤咖——陈功教授、袁瑛教授及章真教授为你解读2020版最新结直肠癌指南！4⽉25⽇晚线上举办的中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌指南更新发布会上，中⼭⼤学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授、浙江⼤学医学院附属第⼆医院肿瘤内科主任袁瑛教授及复旦⼤学附属肿瘤医院放疗科章真教授分别为⼤家解读了新版指南中⾮转移性结肠癌的治疗、转移性结肠癌的治疗及直肠癌治疗这3部分。
陈功教授：⾮转移性结肠癌的治疗术前诊断结肠癌分期诊断的主要⽬的是判断是否属于可根治性切除疾病。
T分期：主要甄别是否为T4b（侵犯周围脏器或结构），推荐检查为增强CT；N分期：甄别是否存在⽆法切除的区域肿⼤淋巴结，或区域外转移淋巴结，推荐检查为增强CT；M分期：排除肝、肺、腹盆腔等远转移，推荐检查为胸、腹、盆腔增强CT。
可切除⾮转移性结肠癌的治疗1. 内镜治疗策略说明：a 所有⽆蒂息⾁或怀疑癌变的息⾁，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。
各种特殊内镜检查⽅法有助于判断息⾁的良恶性。
b 在T1癌（黏膜下层，SM）内镜治疗后，不仅局部⾏结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物（癌胚抗原，CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。
c 治愈性内镜下切除T1结肠癌的组织学确定标准：黏膜下浸润＜1000µm的病变；⽆淋巴⾎管侵犯情况；肿瘤分化好；肿瘤距切缘≥1mm。
d 当切缘⽆法判断阴性还是阳性时，建议3~6个⽉之内复查内镜。
如果切缘阴性可在内镜治疗后1年内复查。
e 较⼤的病变可能需要PEMR，但PEMR局部复发率较⾼，需加强监测。
2. 息⾁镜下切除术后处理策略说明：b 预后良好具备以下全部因素：标本完整切除；切缘阴性且组织学特征良好（包括：1/21级分化，⽆⾎管/淋巴管浸润）。
c 预后不良具备以下因素之⼀：标本破碎，切缘未能评估或阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电⼑切缘可见肿瘤细胞）；具有预后不良的组织学特征：3/4级分化或⾎管/淋巴管浸润。
2020结直肠癌指南
无症状健康人群的筛查：高危人群 （III 级专家推荐）
高危 人群
非进展期腺瘤
2-3年复查 结肠镜
复发 未复发
继续 2-3年复查结肠镜
延长间隔至3-5年
结直肠癌的筛查及遗传学
• 无症状健康人群的结直肠癌筛查
见指南第2.1节
• 遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则
基本一致共识，但有小的争 顾性研究、病例-对照研究，专
议（支持意见60%~80%） 家组取得一致共识（支持意见
≥80%）
III级 2B类证据：
3类证据：
• 正在探索的诊治手段，
专家推荐 基于稍低水平证据，如一般
质量的meta分析、小型随 机对照研究（II期）、设计
基于低水平证据，如样本数量不 大的非对照的单臂临床研究、病 例报告、专家观点，专家组未取
• MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程
• MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的 反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生 存期、提高治愈率和改善生活质量
结直肠癌的筛查及遗传学
• 无症状健康人群的结直肠癌筛查
见指南第2.1节
• 遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则
见指南第5节
基于地区发展不平衡的指南 • Resource stratified guidelines 基于资源可及性的指南 • 能否应用到
基于肿瘤治疗价值的指南 • 英国NICE model • ASCO和ESMO的Value
CSCO指南的指导原则 特点
I 级专家推荐、II级专家推荐、III级专家推荐
证据级别
隐血检测可将对进展期大肠肿瘤的敏感性提高42%。
• 检测时建议采用优化采样器（具有粪便采样定量和滤过功能，并能阻止血红 蛋白降解）。使用优化采样器可显著(P<0.001)提高对进展期大肠肿瘤的特 异性。
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解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点
基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之ー。
CSCO结直肠癌诊疗指南自2017年公布以来，有效地提高了医生对结直肠癌标准化诊治的认识，进一步提升了我国结直肠癌的标准化诊疗水平。
2020版CSCO结直肠癌诊疗指南已于4月25日正式与全国临床肿瘤学工作者见面。
对此，医脉通特别连线中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授，从内科视角解读2020版CSCO结直肠癌诊疗指南更新的亮点。
周爱萍教授
主任医师内科
中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心
中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌/胃癌/智慧医疗专委会常委中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤MDT分会副主任委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员中国老年学学会老年肿瘤专业委员会(CGOS)副干事长
胃肠专家委员会副主任委员
医脉通：作为一名临床医生，您认为2020版CSCO结直肠癌诊疗指南内科治疗方面有哪些亮点？
周爱萍教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南于4月25日正式在线上发布。
2020版指南基于近两年结直肠癌领域内科治疗的最新进展，结合国内结直肠癌领域的诊疗现状和基于专家经验的共识进行了更新。
围手术期治疗方面，2020版指南基于IDEA研究的最新结果对结直肠癌术后辅助化疗的时长进行了进一步的调整，增加了对高危的II 期结肠癌，可考虑3个月的XELOX方案术后辅助化疗。
II期肠癌的高危因素包括：T4，低分化，脉管瘤栓，淋巴结切除数量不足12个、肠梗阻/穿孔。
IDEA研究主要考察结肠癌术后辅助化疗的时长是否可以从传统的六个月缩短为三个月。
研究结果显示对于III期和高危的II期结
肠癌患者，总体上三个月的术后辅助化疗不能证明非劣效于六个月的术后辅助化疗。
亚组分析表明，对于III期低危（T1-3N1）结肠癌，三个月的XELOX方案辅助化疗非劣效于六个月的辅助化疗。
因此2019版CSCO指南提出，III期肠癌总体上倾向于六个月的辅助化疗，但低危I II期结直肠癌患者可以考虑三个月的XELOX方案辅助化疗。
IDEA的研究结果有助于我们为结肠癌患者的术后辅助化疗制定个体化的策略，从而更好地平衡疗效和风险，降低药物的不良反应。
对于年龄较大、身体情况较差、不愿意接受化疗的结直肠癌患者，三个月的XELOX方案辅助化疗更加具有更好的风险/获益比。
相比于2019版指南，2020版C SCO结直肠癌诊疗指南在晚期结直肠癌的一、二线治疗中并没有做出更多的更新。
2020版指南对于晚期结直肠癌的更新主要在两个方面。
首先曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102)于2019年9月获国家药品监督管理局批准用于标准化疗失败的晚期结直肠癌患者的后线治疗。
因此目前国内晚期结直肠癌患者的三线或后线治疗包含三个推荐药物：瑞戈非尼、2018年批准的呋喹替尼以及2019年获批的曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-1 02)。
第二，2020版指南对HER-2扩增肠癌的后线治疗增加了抗HER -2治疗的策略，包括曲妥珠单抗联合拉帕替尼或曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗（III级推荐），这是基于HERACLE和MYPATHWAY等研究的结果。
HER-2阳性肠癌是一类特殊类型的疾病，占所有肠癌的比例不到5%，对EGFR单抗耐药，但抗HER-2治疗策略在后线治疗中可获得3 2%-37%的客观缓解率，是肠癌精准治疗的又一力作。
对于BRAF V6 00E突变的晚期肠癌患者，三药化疗联合贝伐珠单抗已经成为一般状况
良好患者的首选一线治疗方案。
为了减轻三药化疗带来的毒性问题，可适当调整化疗药物的剂量(2020版指南亦有更新)，并选择相对年轻、体力评分较好的患者。
其次，对于BRAF突变的晚期结直肠癌患者，2 020版CSCO结直肠癌诊疗指南保留了2019版指南中推荐的伊立替康联合西妥昔单抗和维罗非尼的治疗方案。
近年BRAF突变结直肠癌的治疗获得了高度的关注。
除了CSCO指南推荐的方案外，国外研究发现在二线治疗中，EGFR抑制剂联合ENCORAFENIB(一种新的BRAF抑制剂)的双靶点阻断同样可以获得较好的疗效，且具有更优的获益/风险比，但考虑到最新的BRAF抑制剂尚未在国内上市，所以2020版CSCO结直肠癌诊疗指南并未推荐相关的治疗方案。
以上就是2020版CSCO结直肠癌诊疗指南在结直肠癌内科治疗方面的主要亮点。
医脉通：CSCO结直肠癌诊疗指南经过了3年的发展，对于结直肠癌规范化诊疗起到了哪些积极作用？
周爱萍教授：结直肠癌诊疗指南第一版发布于2017年，至今已经经过了三年的发展。
CSCO结直肠癌诊疗指南凝结了国内多位结直肠癌学科专家的心血，各位专家对国内和国际上结直肠癌的研究进展和治疗规范进行了充分的提炼。
CSCO结直肠癌诊疗指南的一大特点在于结合了国内发展现状、地域差异以及药物治疗手段的可及性等因素。
CSCO结直
肠癌诊疗指南是一本适合中国国情，同时纳入国际先进研究进展的指南。
CSCO结直肠癌诊疗指南对病理诊断、影像诊断、外科治疗、早期和晚期的内科治疗、随访等进行了全面的总结，对中国结直肠癌诊疗规范化起到了全面的指导和帮助。
中国的临床医生依靠这本指南就能够解决结直肠癌诊疗过程中遇到的大多数问题，非常实用。
此外，CSCO结直肠癌诊疗指南出版后，在国内各位同行的努力下，在全国各地开展了大量的巡讲，对指南进行了很好的推广。
巡讲过程中将国际上最新的治疗理念和手段带给了国内的临床医生，为全国各个地区，包括边远地区的临床医生都提供了很好的指导。
CSCO结直肠癌诊疗指南强调结直肠癌多学科协作规范诊疗，因此在指南推广的过程中，通过和各地多学科协作规范诊疗团队的联动，也推动了结直肠癌多学科协作规范诊疗的发展。
CSCO结直肠癌诊疗指南对近年来全国结直肠癌规范化诊疗的推广也起到了非常关键的作用。
医脉通：分子靶向治疗已成为结直肠癌个体化治疗和综合治疗的一线方案，本次指南更新增加了抗HER2治疗，您如何看待抗HER2治疗在结直肠癌中的应用前景？
周爱萍教授：Her2是结直肠癌的预后相关因子，Her2过表达意味着结直肠癌患者预后不良，复发率高。
此外，Her2的高表达是抗EGFR治疗预后较差的因此，因此对于Her2野生型结直肠癌患者，抗EGFR单抗的疗效并不出色。
2020版CSCO结直肠癌诊疗指南在结直肠癌三线
或后线治疗中增加了抗Her2治疗的推荐。
虽然国内关于晚期结直肠癌抗Her2治疗的研究数据较少，但抗Her2治疗近年也是国外研究的热点。
目前多项研究发现对晚期结直肠癌有效的抗Her2治疗策略，其中主要为双靶向药物的联合治疗方案，如曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗、曲妥珠单抗联合小分子酪氨酸激酶抑制剂阿法替尼等，目前研究发现抗H er2治疗方案的客观缓解率可达30%。
目前研究表明，抗Her2治疗的获益人群主要为RAS野生型患者。
对于KRAS突变型患者即便Her2表达为阳性，抗Her2治疗的获益也不明显。
虽然目前晚期结直肠癌患者中Her2过表达患者的比例较低，不足5%，但是抗Her2治疗能够为这部分人群带来深层的获益。
因此对于晚期结直肠癌患者，分子分型检测是非常重要的。
除了常见的KRAS、BRAF以及促进修复蛋白，He r2也是非常重要的分子标记物。