细菌耐药知识介绍

1、如何依据药敏结果判断细菌是产ESBLs或AmpC的的肠杆菌？

ESBLS是extended-spectrum β-lactamases的简称，由质粒编码产生，产ESBLS的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌以及其它肠杆菌科细菌，在临床上可能耐青霉素类、头孢菌素和单环类抗生素。目前实验室主要检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌四种细菌。产ESBLS细菌不论其体外药敏结果如何，应用青霉素类、头孢菌素和氨曲南药物治疗时无临床疗效。

AmpC酶属于Ambler C类或BushⅠ型β-内酰胺酶，由染色体介导产生，亦可由质粒介导产生，主要由肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩根摩根菌和铜绿假单胞菌等细菌产生。AmpC酶能水解大多数青霉素、第一、二、三代头胞菌素和头霉素类抗菌素，高水平AmpC酶产生有两种机制：

①在诱导剂存在时暂时高水平产生，当诱导剂不存在时，酶产量随之下降。三代头胞菌素、棒酸、头胞西丁和碳青霉烯类抗生素是该酶的强诱导剂。当使用三代头胞菌素治疗上述细菌引起的感染时，开始几天治疗奏效，而随后发生耐药时，应高度怀疑高产诱导型AmpC 酶细菌的感染。

②染色体上控制酶表达的基因发生突变，导致AmpC酶持续稳定高水平表达。

CLSI尚未提供可靠而简便的AmpC酶检测方法，临床可从体外药敏试验耐药表型进行初步推断，如果感染菌对第一、二、三代头胞菌素、加酶抑制剂的复合制剂和头霉素类抗生素耐药而四代头胞菌素敏感的可高度提示产AmpC酶，产AmpC酶感染菌的治疗首选四代头胞菌素、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦则高度敏感。

2、学术期刊上常见的一些耐药性简称的含义及代表的监床意义。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）

耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）

多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）；泛耐药不动杆菌（PDR-AB）

产ESBL肠杆菌科细菌（ESBLS）；多重耐药结核杆菌（XTB）

青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）；高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLARE）MRSA：临床首选糖肽类抗生素（如万古、替卡拉宁等），可联合利福平、磷霉素合用。MSSA：1、β-lactamases阴性株，大多抗菌物敏感。2、β-lactamases阳性株，可用酶稳定的抗菌药物如一、二代头孢菌素。临床可根据药敏结果判断。若青霉素敏感，那么所有β-内酰胺类、头孢类均敏感。若青霉素（R），苯唑西林（S）那么所有酶稳定青霉素（阿莫、氨苄）及头孢类均敏感。

VRE：治疗选利奈唑胺、替加环素。无上药时可测试氯霉素、红霉素及利福平的敏感性。HLARE：对庆大霉素等氨基糖苷类耐药，与氨苄西林等B-内酰类联合无协同作用。PNSP：有三种基因型1、PSSP，轻中度感染：青霉素、阿莫西林首选。2、PISP，轻、中度感染：青霉素和第三代头孢菌素，加大剂量。重度感染（如脑膜炎、败血症）头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟之一联合万古霉素。3、PRSP：万古霉素、其他恶唑烷酮类联合用。ESBLS：主要大肠杆菌、肺炎克雷伯、其他肠杆菌，非发酵菌中亦存在。ESBLS菌株可水解各种B-内酰胺类抗生素包括三代头孢的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素。多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制。对亚胺坦南、美罗培南等碳青霉素高度敏感。对头霉素（头孢西丁）、舒普深、哌拉西林/三唑巴唑等酶抑制复方制剂多数仍呈敏感。对其它类抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率较非产酶的明显增高。

产AmpC酶菌株的意义可参考答1，稍作补充。对头霉素类、第三代头孢和酶抑制剂复方制剂耐药，并可同时对氨基糖苷类、氟喹酮类、大环内脂类耐药。如为ESBLS+AmpC酶株对第四代头孢如头孢吡肟亦耐药。

3、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）与泛耐药不动杆菌（PDR-AB）如何治疗？

对MDR-PA和PDR-AB目前敏感的抗菌药物有粘菌素、替加环素，但我国缺乏上述两种抗生素，因此联合用药抗感染的唯一选择。

多重耐药细菌的抗生素治疗，临床医师应选择最佳治疗剂量、联合治疗、针对时间依赖性抗生素延长输注时间。联合治疗优势在于发挥不同类别抗生素的协同作用、降低耐药发生率。常用联合用药方案包括β内酰胺/碳青霉烯类+喹诺酮/氨基糖苷类/米诺环素，另外还包括碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦钠，多西环素+阿米卡星，碳青霉烯类+舒巴坦钠+利福平，黏菌素+利福平+氨苄西林/舒巴坦钠。

对于泛耐药鲍曼不动杆菌感染，可碳青霉烯类联合氨苄西林/他唑巴坦或多黏菌素、舒普深联合米诺环素或阿米卡星、碳青霉烯类+米诺环素/多粘菌素治疗可改善患者预后。

4、呼吸道分泌物培养阳性治还是不治？如何治疗？

临床医生应根据患者临床表现迅速作出是否有感染的判断。可从三个方面着手：1、宿主评估。是否极度免疫力低下、是否气道开放。2、临床表现。新的发热/新的气道分泌物，分泌物增加增加，分泌物颜色变黄，新出现罗音或罗音加重。3、辅助检查：新出现肺部浸润影，WBC升高，CRP或PCT高度升高，新发生的呼吸衰竭。如有2、3或者1可提示感染。

如何治疗可分两种情况：1、无人工气道。无感染表现者，有非发酵菌等多种病原菌，考虑污染或定植。有感染表现，肠杆菌科同时有非发酵菌，先治疗肠杆菌科。有感染表现，纯肠杆菌或非发酵菌，针对性治疗。2、有人工气道。无感染表现者，有非发酵菌（那怕非常多），考虑污染或定植，可考虑换管。有感染表现，肠杆菌科同时有非发酵菌，考虑全覆盖。有感染表现，纯肠杆菌科或非发酵菌，针对性治疗。

怎么治疗。1、根据药物敏感性结果选择有效的抗菌药物。2、对MDR与PDR菌株根据3答治疗。