(支)气管镜诊疗镇静麻醉专家共识2014

（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）中华医学会麻醉分会邓小明（负责人）冯艺朱涛杨承祥张卫郭曲练鲁开智曾维安薄禄龙（执笔人）目录一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件三、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估五、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程六、（支）气管镜特殊诊疗镇静/麻醉七、常见并发症及处理八、注意事项（支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。

（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。

随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的需求日趋增加。

镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。

目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或共识。

因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。

一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义（支）气管镜（包括可弯曲支气管镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。

大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程易发生咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。

少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。

（支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的接受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。

二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件（一）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求开展（支）气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件：1.每个诊疗单元面积宜不小于15m2。

2.每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备麻醉机和常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备（简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等）和常用麻醉药物（如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等）以及常用心血管药物（如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等）。

建议备有呼气末二氧化碳分压、动脉血气和（或）有创动脉压力等监测设备。

开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位，应配备压缩空气装置或呼吸机。

3.具有独立的麻醉恢复室，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例约为1:1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质合理设置面积和床位数。

其设备应符合麻醉恢复室基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。

4.（支）气管镜诊疗区域须配备困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设备（如心脏除颤仪），以及常用急救药品（如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等）和拮抗药（如氟马西尼和纳洛酮）等。

（二）人员配备与职责（支）气管镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。

（支）气管镜诊疗的深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。

应根据（支）气管镜患者诊疗人数、诊疗方式以及镇静/麻醉的性质，合理配备麻醉医师人数。

建议每个实施深度镇静/麻醉的诊疗单元配置至少1名麻醉科高年资住院医师和1名专职护士，其中护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录，协助镇静/麻醉管理；每2个诊疗单元配置1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所属单元的患者镇静/麻醉以及麻醉恢复。

麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1:2～4配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。

麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定，以保证患者在镇静/麻醉及麻醉恢复过程的安全。

三、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证（一）适应证1.所有因诊疗需要并愿意接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者。

2.对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感而且不能耐受局麻下操作的患者。

3.操作时间较长、操作复杂的（支）气管镜诊疗技术，如经支气管镜热消融技术（包括电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等）、硬质气（支）气管镜诊疗技术、支气管镜电磁导航活检术等。

4.一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。

5.处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下实施。

（二）禁忌证1.有常规（支）气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等。

2.ASA Ⅴ级的患者。

3.未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新近发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。

4.明显出血倾向者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5×109/L。

5.饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。

6.无陪同或监护人者。

7.有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。

（三）相对禁忌证以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：1.明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等。

2.严重的神经系统疾病者，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。

3.有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者。

4.对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救。

四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估（支）气管镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。

根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度/麻醉可分为四级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表1）。

不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静深度/麻醉不同。

（支）气管镜诊疗所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。

因患者个体反应差异等原因，同等剂量的镇静/麻醉药可产生不同的镇静深度或麻醉。

轻度镇静中度镇静深度镇静全身麻醉Ramsay镇静评分2～3分4分5～6分反应对语言刺激反应正常对语言或触觉刺激存在有目的反应对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应对伤害性刺激无反应通气功能无影响足够，无需干预可能不足，可能需要干预常不足，常需干预心血管功能无影响通常能保持通常能保持可能受损注：深度镇静、全身麻醉必须由麻醉医师实施；全身麻醉包括硬质支气管镜、喉罩或气管内插管下的全身麻醉。

五、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程（一）镇静/麻醉前访视与评估在进行（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉医师需充分做好麻醉前访视，包括下列内容：1.麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。

重点判断患者是否存在困难气道、恶性高热易感性；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮喘、吸烟等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。

每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查，以确定病变部位、范围、性质和严重程度等，帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。

对严重气道狭窄患者的评估需谨慎，应详细了解患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭窄的影响以及气管狭窄的性质（内生型或外压型），胸部CT检查及此前（支）气管镜检查结果有助于病情评估，对外压性气道狭窄患者的评估更应谨慎。

患者应常规行血常规、血生化检查（肝肾功能及电解质）；若无出血风险倾向，不推荐常规实施凝血功能检查。

若存在或高度怀疑存在特殊合并症（如甲亢等内分泌疾病），应进行相关检查（如激素水平检测等）。

2.患者知情同意应告知患者和（或）其委托代理人镇静/麻醉操作方案，并向患者和（或）其委托代理人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）其委托代理人同意，签署麻醉知情同意书。

（二）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前准备1.（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前一般准备与普通（支）气管镜术前准备基本相同。

2.一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h。

如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间。

3.患者如有活动义齿，应于检查前取下。

4.当日实施镇静/麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并再次核对患者和将要进行的操作，并与（支）气管镜医师充分沟通。

5.术前不推荐常规应用阿托品等术前用药。

6.特殊患者的术前准备（1）对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。

若肺功能重度下降，如FEV1＜40%预计值或SpO2＜93%，应测定动脉血气。

（2）哮喘患者应在（支）气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂，慢性阻塞性肺疾病患者应视情况决定是否预防性使用支气管舒张剂。

（3）有出血风险的患者，即使只进行普通（支）气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。

对拟行（支）气管镜活检的患者，若术前正在口服抗凝剂，应至少于检查前3天停用，或予以小剂量维生素K拮抗。

若患者必须使用抗凝剂，应更换为普通肝素，并使国际标准化比值（INR）≤1.5。

（三）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施首先应建立静脉通路，患者采取平卧位或根据操作需要摆放体位，连接监护设备，记录患者生命体征并持续吸氧。

根据（支）气管镜操作医师的诊疗目的，选择合适的镇静/麻醉方案，可采用下述不同的镇静或麻醉方法。

1.表面麻醉良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦，维持较稳定的血流动力学和呼吸功能，为术者提供良好的操作条件，减少术中并发症发生。

单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。

推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。

目前，利多卡因的使用主要有下述方法：喷雾法或雾化吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法。

利多卡因气雾剂具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等特点，近年已成为（支）气管镜表面麻醉的主要方法，但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。

利多卡因相关并发症主要为局麻药的毒性反应。

应用利多卡因表面麻醉时，其总量应小于8.2mg/kg。

2.轻中度镇静表面麻醉虽可降低（支）气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻中度镇静水平，并保留自主呼吸。