质子泵抑制剂合理用药评价细则

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我院质子泵抑制剂的合理用药评价

我院质子泵抑制剂的合理用药评价目的分析我院质子泵抑制剂的不合理用药，找出预防方法，最大限度降低医保拒付风险。

方法通过查询3个月内医保中心医保拒付中有关质子泵抑制剂的所有病历，找出其拒付原因，查找国内外文献，找到解决方案。

结果质子泵抑制剂临床使用广泛，不合理使用情况也比较常见，常见不合理用药情况有：预防使用不当、用药不对症、无适应症用药、超剂量使用、超疗程使用等等。

临床使用应严格按照说明书和相关指南进行，尽量避免不合理使用。

结论只有严格按照说明书和相关指南使用，才能最大限度的避免不合理使用，减少医保拒付风险。

标签：质子泵抑制剂；合理用药；医保拒付质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为苯并咪唑类衍生物，是目前胃和十二指肠溃疡治疗的一线药物，其作用机制是通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶，从而进一步发挥抑制胃酸分泌的作用。

自1988年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以来，全球已有9个质子泵抑制剂产品上市。

目前我院应用的质子泵抑制剂主要有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等5种药物。

除雷贝拉唑只有口服剂型外，其它4种PPI均有口服和注射剂型。

质子泵抑制剂在我院临床应用广泛，除了在消化科使用外，肺病科、乳腺外科、泌尿外科、周围血管科、普外科、血液肿瘤科等病区也在广泛使用。

从我院医保中心反馈的情况来看，我院质子泵抑制剂的临床不合理使用主要存在以下问题：预防用药使用不当：在我院呼吸科，通常在静脉滴注左氧氟沙星注射液之前，给予静脉滴注注射用泮托拉唑，40mg/次，2次/d；在乳腺外科，通常在乳腺相关手术后（例如乳房肿块切除术）使用注射用泮托拉唑静脉推注1次，80mg/次；在周围血管科，通常在下肢静脉结扎剥脱术后静脉滴注注射用兰索拉唑30mg或者60mg静脉滴注1次；在普外科，通常在手术后静脉滴注注射用泮托拉唑，40mg/次，2次/d；在血液肿瘤科，通常在患者化疗期间静脉滴注注射用兰索拉唑，30mg/次，1次/d等等。

质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进

质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂（PPIs）是一类常用的药物，用于治疗胃酸过多导致的胃溃疡、食管炎、胃食管反流病等消化系统疾病。

近年来针对PPIs的长期使用可能导致一些不良反应的报告也越来越多，这引发了临床上对PPIs使用的关注和讨论。

对于PPIs的临床应用情况进行点评、制定相关标准以及临床改进显得尤为重要。

一、质子泵抑制剂的临床应用点评1. 药物选择目前市面上常用的PPIs有奥美拉唑、兰索拉唑、波泰莫拉唑等，不同的PPIs对于不同的患者可能会有不同的效果。

在临床应用中需要根据患者的具体情况，综合考虑各种因素进行合理的选择。

2. 用药适应症PPIs主要用于治疗胃酸过多引起的消化系统疾病，如胃溃疡、食管炎、胃食管反流病等。

在临床应用中，需要对患者的疾病病情进行全面评估，确保PPIs的使用是合理的、符合适应症的。

3. 用药剂量和疗程PPIs的用药剂量和疗程需要根据患者的具体情况进行调整。

一般而言，治疗剂量是一天一次，一般为20mg/次。

对于长期使用PPIs的患者，需要根据病情进行个体化调整，避免出现用药过量或用药时间过长引起的不良反应。

4. 不良反应和禁忌症长期使用PPIs可能会引起一些不良反应，如骨折、感染、营养不良等。

在临床应用中需要重点关注患者的不良反应情况，密切监测患者的用药情况，并及时调整治疗方案。

需要注意PPIs的禁忌症，避免在禁忌症患者中使用PPIs，避免加重病情。

在进行PPIs专项处方点评时，需要制定相关的标准，以确保临床应用的合理性和安全性。

具体包括以下几个方面：1. 临床指南和专家共识需要明确PPIs的临床应用指南和专家共识，包括药物选择、用药适应症、用药剂量和疗程、不良反应和禁忌症等内容。

这些指南和共识需要由相关专家组成的工作组进行制定，以确保其科学性和权威性。

2. 临床评价标准需要制定PPIs专项处方点评的临床评价标准，包括对患者病情、用药情况和不良反应的评估标准。

质子泵抑制剂的合理使用

常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项
质子泵抑制剂通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌。质子泵抑制剂对食物刺激引起的壁细胞泌酸抑制作用最有效，长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多，故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用，推荐起始使用质子泵抑制剂的标准剂量。
高7倍。质子泵抑制剂的这种血药浓度的差异可导致对不同患者抑酸疗效上的巨大差别。 ✓ 超过50%的人群携带有CYP 2C19突变基因，因此临床检测非常有意义。
PPIs的代谢
第二代质子泵抑制剂（雷贝拉唑和埃索美拉唑）
✓ 雷贝拉唑主要经非酶途径代谢，少量经CYP3A4、CYP2C19代谢
✓ 埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，其R型异构体主要由CYP2C19代谢，代谢为非活性物质的速率快，而S型异构体更多地由CYP3A4代谢，且代谢速率很慢
质子泵抑制剂的合理使用
2021.10.15
质子泵抑制剂（ProtonPump Inhibitors，PPIs）广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。近年来，质子泵抑制剂的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。
根据治疗目的选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次，个体化制订给药方案。对于轻、中度的患者，应予口服治疗；对于口服疗法不适用和/或中、重度的患者，可以先静脉给药，好转后转为口服治疗。口服用质子泵抑制剂多为肠溶制剂，必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎；对于不能吞咽药片或胶囊的患者，宜选用可分散于液体中的肠溶颗粒、肠溶片或者口崩片，口服或者鼻胃管给药。

质子泵抑制剂合理使用

预防su的药物选择
2.具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群：
•（1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁 400mg，均2次/d。 •（2）PPI类：奥美拉唑20-40mg， qd，兰索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg， qd，雷贝拉唑10-20mg， qd，埃索美拉唑2040mg， qd，首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药物。 •对于非ICU的中高危人群，应在危险因素出现后，按照上述方法给药。
NSAIDs溃疡并发症预防建议
• 约15%-30%应用NSAIDs和阿司匹林的患者会发生消化性溃疡，其中2%-4%的患者可能发生溃疡出血或穿孔。
NSAIDs溃疡并发症预防建议
风险等级
危险因素
预防建议
高风险
1.曾有特别是近期发生溃疡并发症
2.存在2个以上危险因素
停用NSAIDs和阿司匹林，如不能停用，则选用选择性COX-2抑制剂加高剂量 PPI
预防SU的策略和措施
积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液PH值，必要时进行24h胃内PH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。应尽早肠内营养：早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能，可能对预防su有重要作用。
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对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者：手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。 H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。 PPI类：奥美拉唑20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg， qd, 埃索美拉唑20-40mg，qd，首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药物。

五院质子泵简易考核评价标准

平顶山市第五人民医院质子泵抑制剂使用评价标准为规范质子泵的合理应用，特制定此简易检查审核程序。

一、用药指征和药物选择1、不同药物的适应症不同引自<临床药物治疗杂志>2018.10李瑜元. 中华消化杂志, 2001, 21(11):645-646.中华消化杂志编委会. 中华消化杂志, 2016, 36(8):508-5132、SMRD的预防使用的指证SRMD的危险因素危险因素证据级别预防建议-呼吸衰竭，机械通气超过48 h-凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶原时间（PTT）＞正常值2倍A 独立危险因素（具有一项即可使用常规剂量PPI预防SRMD）-严重颅脑、颈脊髓损伤（Glasgow昏迷指数≤10）-严重烧伤（烧伤面积＞30%）-严重创伤、多发伤(创伤程度评分＞16)-急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭-多器官功能不全或衰竭-休克或持续低血压-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）-全身感染、脓毒症、败血症-心脑血管意外（Glasgow昏迷指数≤10）-颅内感染（Glasgow昏迷指数≤10）-严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等B 严重危险因素（具有一项即可使用常规剂量PPI预防SRMD）-ICU住院时间＞1周-粪便隐血持续时间＞3 d-大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250 mg﹒d-1或等效剂量的其它糖皮质激素）-合并使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）-长期大剂量使用免疫抑制剂-长期禁食或行胃肠外营养-男性-年龄＞65岁-（1年内）有消化道出血病史-（1年内）有消化性溃疡史-使用抗凝剂C 潜在危险因素（符合两项者可使用常规剂量PPI预防SRMD）复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（＞3 h）等C 择期外科手术（结合疾病本身选择使用PPI预防SRMD）注：A为多项随机对照试验或Meta分析；B为单项随机对照试验或大型非随机对照试验；C为专家意见或回顾性研究。

注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准

注射用质子泵抑制剂合理利用评价标准质子泵抑制剂类药物（proton pump inhibitors，PPIs）作为抑酸剂，常用于急、慢性消化系统疾病的治疗和预防。

注射用PPIs在临床应用中适应证广泛，因其用量大、费用高，且涉及静脉给药合理性等多重因素，存在不合理用药现象和滥用趋势，被多省市列入重点监控药物目录，因此成为用药合理性评价、规范用药行为的重点目标。

药物利用评价（drug use evaluation，DUE）是根据预设的药物利用标准来评价药物的使用状况，监测用药问题，提出改进措施。

DUE实施的重要环节是建立相关的评价标准。

标准包括用药指征、用药剂量及用药疗程等。

一项新近发表的论著，针对注射用PPIs用于治疗上消化道出血、预防应激性黏膜病变等领域，初步制定药物利用评价标准，为一线医生和药师提供用药和管理依据，最终实现保障临床需求的同时，控制并减少不合理用药的目标。

目前市售PPIs品种包括：奥美拉唑、艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑。

剂型有口服和注射剂两种。

注射用PPIs品种及说明书适应证如下表1。

表1 不同PPIs注射剂的适应证注射用PPIs用于治疗上消化道出血的药物利用评价标准上消化道出血的分类包括：急性非静脉曲张性上消化道出血，食管胃静脉曲张破裂出血，内镜治疗也可导致人造溃疡、出血，包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术( endoscopic submucosal dissection, ESD)。

上消化道出血发生后尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要｡内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率｡静脉PPIs停用后，可使用口服序贯治疗，直至疗程结束。

表2 注射用PPIs用于上消化道出血的药物利用评价标准注a：上消化道出血高危患者（内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ia-IIb 级､内镜止血困难或内镜止血效果不确定者､合并服用抗血小板药物或NSAIDs 者）；b：大剂量PPIs的用法应在内镜治疗后使用；c：胃ESD术后迟发出血的危险因素：操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等，建议采用口服8周PPIs疗程；d：胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素：人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂；e：PPIs标准剂量以奥美拉唑注射剂为例。

xxxx医院质子泵抑制剂处方点评细则

XXXX医院质子泵抑制剂处方点评细则一、概述质子泵抑制剂可使正常人与溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药对幽门螺杆菌的根除率，故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-2.6.，将质子用药。

123、三、点评要点【点评标准】1.适应证不适宜；2.预防用药不适宜；3.遴选的药品不适宜；4.药品剂型或给药途径不适宜；5.用法、用量不适宜；6.联合用药不适宜或有不良相互作用；7.重复给药；8.其它用药不适宜情况。

1. 适应证不适宜的：处方药品与临床诊断[1-11]不符。

（1）PPIs口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，卓-艾氏综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺门杆菌，消化不良等。

（2）PPIs 注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并发的急性胃黏膜1Forrest 分级llc-2疡。

34（2）（3）主张在重症急性胰腺炎时使用PPI，其可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，同时还可以预防应激性溃疡的发生。

一般来讲，剂量按常规剂量即可，疗程需根据患者具体情况而定[12]。

2．预防用药不适宜?2.1手术预防不适宜：? 应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，一般手术术后（无术后禁食），不是应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

围手术期患者使用质子泵抑制剂的指征[13-15]：（1）以下两个高危因素之一的手术患者均推荐给予PPI预防治疗：①机械通气（﹥48小时）；②凝血机制障碍（PLT﹤50×109/L或INR﹥1.5）。

（2）有至少以下一个危险因素也可考虑给予预防治疗：；? 注：1铝不会升高胃液pH 值，从而降低HAP或V AP的风险；对于高出血风险患者，不推荐硫糖铝，应给予PPI预防应激性溃疡。

质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进

质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs）是目前临床上最常用的胃酸抑制药物。

它们通过抑制胃黏膜上的质子泵（H+/K+ ATPase），降低胃酸的分泌，从而达到治疗胃酸相关疾病的目的。

尽管PPIs在临床上广泛应用，并取得了显著的疗效，但长期应用PPIs也存在一些安全性问题，如与肠道感染、骨质疏松等不良反应的关联性。

为了规范PPIs的使用，许多国家和地区已经制定了专门的处方点评标准。

这些标准一般包括以下几个方面的内容：3. 疗程控制：明确PPIs的疗程和停药指南。

通常情况下，对于康复者，建议在症状缓解后继续给予PPIs维持治疗一段时间，然后逐步减量，最终停药。

对于一些需要长期使用PPIs的患者，应定期复查并评估疗效，避免长期不必要的使用。

4. 监测不良反应：建立完善的不良反应报告系统，及时监测和上报PPIs的不良反应，从而提高药物安全性。

尤其是与PPIs相关的肠道感染、骨质疏松等问题，应引起临床医生的高度重视。

为进一步改进PPIs的临床使用，我们可以从以下几个方面的临床改进入手：1. 多学科合作：通过多学科的合作，综合评估患者的病情和需求，制定个体化的PPIs治疗方案。

胃肠科医生、内科医生、药师等专业人员可以共同制定治疗方案，并进行定期评估和调整。

2. 定期复查：对于长期使用PPIs的患者，应定期进行复查，评估疗效和不良反应的发生情况。

定期复查有助于及时调整治疗方案，避免不必要的使用。

3. 尽量短期使用：对于一些轻度胃酸相关疾病，可以考虑短期使用PPIs，通过改善生活方式等手段来控制症状。

长期使用PPIs需要慎重考虑，避免不必要的副作用。

4. 促进科学研究：推动更多的科学研究，探索PPIs的临床应用和安全性问题。

通过临床研究和药物监测等手段，不断完善和优化PPIs的使用标准。

制定质子泵抑制剂抑制剂专项处方点评的标准，可以进一步规范PPIs的使用，提高其安全性和疗效。

质子泵抑制剂评价标准

附件1质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor, PPI）用药评价标准⒈十二指肠溃疡和胃溃疡；⒉上消化道出血；⒊应急状态时引起的急性胃粘膜损伤，非甾体抗炎药引起的急性胃粘膜损伤；⒋预防应激性溃疡（stress ulcer, SU）:⑴高龄（年龄≥65岁）；⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹部复杂、困难大手术等）；⑶并发多器官功能障碍综合征（MODS）、机械通气>3d；⑷严重全身感染；⑸休克或持续低血压；⑹重度黄疸；⑺合并凝血机制障碍（国际化标准比值、凝血酶原时间）；⑻脏器移植术后；⑼手术时间>4h；⑽激素>250mg/d；⑾急性肾功能衰竭；⑿ 1年内有溃疡病史；⒀长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养。

⒌预防非甾体抗炎药和激素药引起的胃十二指肠溃疡；⒍大手术全身麻醉后及癫痫昏迷患者预防胃酸反流和吸入性肺炎⒎反流性食管炎；⒏胃食管反流性慢性咳嗽；⒐联合用药应用于根除HP。

几点补充说明：一、预防SU时指征：⑴手术前后：一般手术术后（无术后禁食），不是预防SU的高危因素，不建议术后预防用注射用PPIs，但是胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等严重创伤手术除外；●重大手术术前预防手术后SU时，不建议使用注射用PPIs。

对拟作重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周口服抑酸药，提高胃内PH。

⑵肝病患者：●一般肝病患者，无重度黄疸、无合并凝血机能障碍、无肝肾功能衰竭等，不满足预防SU的高危因素，不建议注射用PPIs。

⑶脑梗患者：●非大面积脑梗患者，未禁食情况下，如脑梗后服用阿司匹林抗血小板凝聚的患者，不是预防SU的高危因素，不建议使用注射用PPIs;●大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等时预防SU高危因素。

因这些状况通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃和十二指肠黏膜完整性的保护因子和攻击因子之间平衡被破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡。

⑷化疗患者：●使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可在化疗期间连用5d以内的抑酸药；●使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药；●化疗期间预防性使用注射用PPIs,建议单次用药即可⑸使用非甾体抗炎药时：预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时口服PPIs，使用注射用PPIs，起点高。

注射用质子泵抑制剂的合理使用管理规定使用办法

质子泵抑制剂的合理使用管理办法一、存在问题及建议1、一般手术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能术后预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。

胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。

原则上清洁手术，不能使用质子泵抑制剂注射剂型预防应激性溃疡发生。

2、重大手术前预防术后应激性溃疡时，不能使用质子泵抑制剂注射剂型，对拟作重大手术的病人，评估术后有并发应激溃疡可能性，可在围手术前一周内应用口服抑酸药、抗酸药或口服质子泵抑制剂，以增加胃内PH值。

3、术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不能继续使用质子泵抑制剂注射剂型。

应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。

预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。

（病人可耐受肠道营养，应停用质子泵抑制剂）一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，质子泵抑制剂经P450代谢，加重肝脏负担，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。

4、脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用质子泵抑制剂注射剂型欠合理，特别是影响P3A4代谢的药物（如：奥美拉唑），胃PH升高，减少阿司匹林吸收和加快代谢，阿司匹林抗凝集功能减弱，应避免。

5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不能预防性使用质子泵抑制剂注射剂型。

大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。

通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。

6、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用质子泵抑制剂注射剂型。

7、应激性溃疡的高危人群，可预防性给予质子泵抑制剂①高龄（年龄≥65岁）；②长期应用胃肠道外营养；③脑出血（颅脑外伤）、烧伤、胸腹部感染、困难大手术等合并休克或持续低血压；④严重全身感染并发多器官功能障碍综合征；⑤机械通气＞3天；⑥中毒黄疸合并凝血机制缺陷障碍；⑦脏器移植术后；8.长期应用免疫抑制剂；⑧一年内有溃疡病史；⑨用于预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡；⑩全身麻醉或大手术后二、管理和处罚1.用药合理性评价由药剂科负责，每季度上报药事管理和药物治疗学委员会和医务处。

质子泵抑制剂预防应用的合理性评价

瓶
临床药师——调查分析
病区急救科血液内科关节外科神外科骨创伤外科泌尿外科
调查病例数（例） 100 100 100 100 100 100
用法用量 30mg,bid 30mg,qd/bid; 60mg,qd 30mg,bid 60mg,qd/bid 60mg/30mg,qd 60mg,qd
术前对患者术后并发SU的高危因素的评估：目前公认的发生SU大出血最重要的危险因素为长时间机械通气（>48小时）和凝血机制障碍（PLT<50×109/L或INR>1.5），存在这两个高危因素任意一个的手术患者均推荐给予质子泵抑制剂预防治疗。
预防应激性溃疡中质子泵抑制剂使用建议
有至少以下一个危险因素也可考虑预防治疗：
重大手术（手术时间>4小时）严重创伤严重烧伤（烧伤面积>35%）严重颅脑外伤、脊髓损伤，Glasgrow Coma Score评分 ≤10（或不能执行简单的命令）肝功能衰竭脓毒血症急性肾衰竭多器官功能衰竭心肌梗死脏器移植术后肠梗阻合并休克或持续低血压应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于 250mg/d以上氢化可的松） 1年内有消化性溃疡或上消化道出血史胃内低pH值（pH<1.3）高龄（年龄≥65岁）
自1988年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑上市以来，全球已有9个PPI产品上市
质子泵抑制剂的药动学比较
参数
血浆半衰期（h）达峰时间（h）生物利用度（%）食物与生物利用度蛋白结合率（%）主要代谢途径（代谢比率）次要代谢途径（代谢比率）肾0.5-7 35/60 延迟吸收总量无影响 95 CYP2C19 (R87%,S40%) CYP3A4
预防应激性溃疡中质子泵抑制剂使用建议围手术期患者使用质子泵抑制剂建议

质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进

质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂是一种常用的治疗胃肠道相关疾病的药物，如消化性溃疡、胃食管反流病、幽门螺杆菌感染等。

但是，质子泵抑制剂的长期使用也存在一些潜在的风险，如肠道感染、骨质疏松等。

为了避免不必要的使用和潜在的风险，近年来，相关机构和专业团体纷纷制定了指南和临床方案，要求临床医生在使用质子泵抑制剂时结合患者具体情况，进行个体化用药。

此外，由于质子泵抑制剂是处方药，且价格较高，一些非合理的使用也会给患者带来不必要的经济负担。

因此，制定专项处方点评的标准，以及临床改进，将有助于提高药物使用效果，降低患者的用药费用，并减少潜在的副作用风险。

1.单次最大用量和用药时间限制：根据中药监局发布的《处方药品管理办法》，医生需要对处方药品开具最大用量和用药时间限制。

对于质子泵抑制剂，应明确单次最大用量和用药时间限制，避免患者长期过度使用，造成不必要的副作用和药物依赖。

2.针对性设置适应症：质子泵抑制剂的适应症较为广泛，但并不是所有情况都需要使用质子泵抑制剂。

因此，需要对每一种情况进行详细的评估，设置针对性的适应症，减少不必要的使用。

3.联合用药：质子泵抑制剂联合其他药物使用时，需注意不同药物的相互作用，避免不必要的副作用和药物依赖。

因此，需要制定明确的联合用药标准和适应症，并注意与其他药物的相互作用和剂量。

4.剂量和用药时间：质子泵抑制剂的剂量和用药时间也需要详细评估和制定标准。

需要根据患者的具体情况，如年龄、性别、身体状况等，调整剂量和用药时间，避免不必要的副作用和药物依赖。

5.副作用和药物依赖的风险评估：质子泵抑制剂的长期使用可能导致骨质疏松、肠道感染等副作用和药物依赖。

因此，需要对患者的风险进行评估，制定相应的预防和处理方案，减少不必要的风险和影响。

二、临床改进1.细致的用药指导：患者在使用质子泵抑制剂时，需要医生进行详细的用药指导和讲解，包括药物的适应症、剂量和用药时间、可能的副作用和药物相互作用等。

质子泵抑制剂评价体系

质子泵抑制剂评价体系质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors, PPIs）是一类常用于治疗胃酸相关疾病的药物，通过抑制胃壁上的质子泵来减少胃酸的分泌。

它们广泛应用于胃溃疡、反流性食管炎、食管溃疡、胃食管反流等疾病的治疗中。

然而，随着PPIs的长期应用，越来越多的研究发现了它们的一些潜在问题和副作用。

因此，对PPIs进行评价成为非常重要的任务。

本文将介绍质子泵抑制剂评价体系，并分析其优点和不足。

一、质子泵抑制剂评价体系的构成1.药物的药效评价：了解PPIs的抑酸能力如何，以及抑酸效果的时间和持续时间等。

2.药物的安全性评价：评估PPIs在短期和长期应用中的副作用和不良反应。

主要包括对于胃肠道反应、肝脏功能和骨骼健康的影响等。

3.药物的耐药性评价：考虑到PPIs的长期应用，其中的耐药性问题不可忽视。

评价耐药性的主要手段是测定药物在抑制胃酸分泌方面的效力。

4.药物的经济性评价：考虑到医疗资源的有限性，评估药物的经济性非常重要。

主要包括药物的价格和相对疗效之间的平衡。

二、质子泵抑制剂评价体系的优点1.综合评价：该评价体系综合考虑了药物的药效、安全性、耐药性和经济性等方面，降低了单一评价角度的片面性，使评价更为全面准确。

2.指导临床实践：通过对PPIs进行全面评价，该评价体系可为医生在临床实践中提供指导，从而更好地应用PPIs，进一步优化患者的治疗方案。

3.促进药物创新：通过该评价体系的应用，可以及时发现PPIs存在的问题和不足之处，从而促使药企加大研发力度，提高药物的质量和效果。

三、质子泵抑制剂评价体系的不足1.评价指标不完善：目前，对PPIs进行全面评价的指标仍不完善，有一些评价指标还需要进一步研究和验证，以提高评价体系的准确性和可靠性。

2.评价结果不一致：由于评价体系的不完善，不同的研究结果可能存在差异，这给医生在临床实践中提供合理的治疗方案带来了困扰。

3.经济性评价缺乏标准化：尽管经济性评价是该体系中的一个重要方面，但由于缺乏标准化的指导，很难进行准确和客观的比较，进一步限制了该评价体系的应用。

合理使用质子泵抑制剂

质子泵抑制剂的种类
第一代：起效慢、药效短、依赖CYP450酶代谢
药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑
第二代：效果好、起效快、24h抑酸
药物：雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量质子泵抑制剂的抑酸强度: 艾司奥美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑＞兰索拉唑/奥美拉唑
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
药物名称奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑艾司奥美拉唑艾普拉唑
口服常规剂量 20 30 40 20
20/40 5-10
注射常规剂量 40 30 40 20 40
10（首剂加倍）
二、预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
二、预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》《质子泵抑制剂优化应用专家共识》
合理使用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ质子泵抑制剂
目录
CONTENTS
1 质子泵抑制剂的药理作用和用法用量 2 预防性使用质子泵抑制剂的评价标准 3 质子泵抑制剂滥用的危害
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
质子泵抑制剂的适应症:
1.消化性溃疡病 2.胃食管反流病 3.卓-艾综合征 4.应激性溃疡的预防
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
PPI的抑酸作用会导致肠道钙吸收障碍、从而打破钙在骨骼肌内的稳定状态，长期使用可引起整个机体的钙失衡，由此提高骨质疏松和骨折的发生率。PPIs是钙吸收不良的潜在致因。
三、质子泵抑制剂滥用的危害
3.氯吡格雷药效学改变与心血管风险
由于PPIs是由细胞色素P450代谢的，特别是CYP2C19和CYP3A4，它们也参与了氯吡格雷向活性形式的生物转化，因此存在竞争性代谢效应，从而导致抗血小板效应减弱，使心血管事件发生率升高。

质子泵抑制剂处方医嘱点评指南

质子泵抑制剂处方医嘱点评指南在现代医学领域中，质子泵抑制剂扮演着重要的角色。

质子泵抑制剂是一种广泛用于治疗胃酸相关疾病的药物，包括胃溃疡、食道炎症、反流性食管炎等。

它通过抑制胃酸的分泌，帮助患者减轻胃部不适和疼痛，促进胃部疾病的康复。

然而，质子泵抑制剂也有一些副作用和注意事项，医生在开具处方时需要谨慎考虑患者的具体情况。

本文将就质子泵抑制剂处方医嘱进行点评指南，帮助医生更好地指导患者使用这类药物。

1. 适应症质子泵抑制剂广泛适用于治疗胃酸相关疾病，包括消化性溃疡、反流性食管炎、胃食管反流病等。

对于患有这些疾病的患者，质子泵抑制剂是一种有效的治疗药物。

2. 剂量和用法医生在开具质子泵抑制剂处方时，需要根据患者的具体情况来确定剂量和用法。

一般来说，常用的质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，剂量和用法各有不同。

医生需要根据患者的年龄、病情严重程度以及身体状况来制定具体的用药计划。

3. 注意事项质子泵抑制剂在治疗肠胃疾病的过程中，也存在一些注意事项。

首先，长期使用质子泵抑制剂可能导致胃酸分泌功能减退，使患者容易感染胃肠道疾病。

其次，质子泵抑制剂可能与其他药物相互作用，影响药效。

另外，患者在使用质子泵抑制剂期间，应避免食用刺激性食物、戒烟戒酒，保持规律作息，有助于提高治疗效果。

4. 不良反应质子泵抑制剂在治疗中可能会引发一些不良反应，如头痛、恶心、腹泻等。

如果患者在使用质子泵抑制剂时出现不适症状，应及时告知医生，避免症状加重。

5. 药物监测在使用质子泵抑制剂的过程中，患者应定期到医院进行药物监测。

通过监测患者的病情变化和药物反应，医生可以及时调整用药计划，确保患者获得最佳的治疗效果。

总之，质子泵抑制剂是治疗胃酸相关疾病的有效药物，但在使用过程中需要医生指导和患者配合。

医生应根据患者的具体情况开具合适的处方，指导患者正确使用药物，并进行药物监测。

患者在使用质子泵抑制剂时，也应遵守医嘱，注意药物的剂量和用法，避免不良反应的发生。

质子泵抑制剂合理用药评价细则

质子泵抑制剂合理用药评价细则指标评价细则1）消化性溃疡（包括胃溃疡，十二指肠溃疡）。

2）胃食管反流病。

3）Zollinger-Ellison 综合征。

4）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。

5）非静脉曲张性上消化道出血。

6）慢性胃炎伴糜烂。

7）功能性消化不良。

8）急性胃黏膜病变，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化，包括应激性溃疡, 急性糜烂出血性胃炎等。

9）肿瘤治疗相关呕吐防治。

10）预防应激性溃疡，预防使用标准如下：质子泵抑制剂口服制剂预防使用标准适应症具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物：a)呼吸衰竭（机械通气超过48h）b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍c)1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史d)严重颅脑、颈脊髓外伤e)严重烧伤(烧伤面积>30％)f)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16)g)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级手术和《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》中的手术认定，手术时间>3h）h)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭i)ARDSj)休克或持续低血压k)脓毒症l)心脑血管意外m)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等具有以下两项及以上次要高危因素者应使用预防药物：a)ICU 住院时间>1 周b)粪便隐血持续时间>3dc)大剂量使用糖皮质激素(剂量>250mg/d 氢化可的松当量)d)合并使用非甾体类抗炎药e)长期伴用糖皮质激素（超过一个月）质子泵抑制剂注射剂预防使用标准具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物：a)呼吸衰竭（机械通气超过48h）b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍c)严重颅脑、颈脊髓外伤d)严重烧伤(烧伤面积>30％)e)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16)f)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级手术和《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》中的手术认定，手术时间>3h）g)急性肝功能衰竭h)休克或持续低血压i)脓毒症j)患者长期禁食状态（＞7 天）具有以下两项及以上次要高危因素且不耐受口服制剂者应使用预防药物：a)ICU 住院时间>1 周b)粪便隐血持续时间>3dc)大剂量使用糖皮质激素（剂量>250mg/d 氢化可的松当量）d)合并使用非甾体类抗炎药e)长期伴用糖皮质激素（超过一个月）f)1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史g)急性肾功能衰竭常用PPIs 的标准剂量分别为：奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，用法用量雷贝拉唑10mg，埃索美拉唑20mg，1~2 次/d注射剂的疗程一般为不超过7 天（其中雷贝拉唑疗程为不超过5 天），一旦可能，就应转为口服治疗。

质子泵抑制剂使用评价表格

质子泵抑制剂（PPI）合理使用评价表适应症请在方框内进行画勾质子泵抑制剂使用指征一、预防用药：1、手术预防：⏹应严格掌握手术预防性使用PPI的指征和用药疗程，手术病例病程中须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。

一般手术术后（无术后禁食）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

➢围手术期患者使用质子泵抑制剂的指征A、凝血机制障碍（PLT<50×109/L或INR>1.5），推荐给予PPI预防治疗B、有至少以下一个危险因素也可考虑给予预防治疗：（1）重大手术(手术时间>4小时）；（2）多器官功能衰竭;（3）合并休克或持续低血压;（4）肝功能衰竭;（5）急性肾衰竭;（6）心肌梗死;（7）1年内有消化性溃疡或上消化道出血史；（8）高龄（年龄≥65岁）注：1、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。

对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值。

2、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。

3、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。

但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，需使用PPI预防。

2、预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜：为规范PPI在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的胃肠道损害，建议以下情况考虑预防性使用PPI：（1）长期口服小剂量阿司匹林（75-150mg/d），一般患者在前3个月胃肠道发生率较高，在此期间若有高危因素的患者可联合PPI的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。

（2）双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝药、合并皮质内固醇、抗抑郁药物、非甾体抗炎药物等联合给药期间，应选PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。

我院质子泵抑制剂的合理用药评价与管控

我院质子泵抑制剂的合理用药评价与管控目的：评价我院的质子泵抑制剂在合理用药专项整治前后的使用情况，为其在临床上经济、合理、有效地使用提供参考，同时探索有效的合理用药管控手段。

方法：随机抽取太原市中心医院2015年（整治前）的1 172份及2017年上半年（整治后）的588份使用质子泵抑制剂的患者病历，采集患者的相关用药信息，从适应证、药物品种遴选、药物用法用量、用药疗程、是否重复用药等方面对质子泵抑制剂的使用合理性进行评价和分析。

结果与结论：针对出现的问题，我院采取的主要管控手段包括开展合理用药宣讲以提升医务人员对合理用药的全面认知；通过专项研讨与培训加强医护人员对药物的基本认识；定期进行各科室用藥互评以加强医护人员临床用药能力；通过成立专项用药点评小组每月进行点评并即时公示结果、重点科室重点监控，以此促进药物合理应用；为医护人员和患者提供用药咨询和床边药学服务，及时解决用药过程中遇到的问题；用药点评结果与科室、医师绩效挂钩，通过惩处方式加强合理用药监管等。

2015年的质子泵抑制剂使用不合理率为31.9%，经2016年合理用药专项整治后，2017年上半年的质子泵抑制剂使用不合理率降为12.1%。

ABSTRACT OBJECTIVE：To evaluate the use of proton pump inhibitors （PPIs）in our hospital before and after the special rectification of rational drug use，provide reference for economical，reasonable and effective use of PPIs and explore the effective means of rational drug use control. METHODS：Medical records of 1 172 patients receiving PPIs were randomly selected from Taiyuan Central Hospital in 2015 （before rectification），and 588 medical records were collected in the first half of 2017 （after rectification）. The medication information of patients were collected. The rationality of PPIs use was evaluated and analyzed in respects of indications，selection of drug varieties，usage and dosage，medication course，repeated medication，etc. RESULTS & CONCLUSIONS：For the problems that occurred，our hospital took the main management and control means including that rational drug use education was carried out to promote comprehensive cognition of medical staff to rational drug use；special discussion and training strengthen basic understanding of medical staff to drugs；The ability of medical staff using drugs was strengthened by regular mutual evaluation of drug use among various departments；Rational drug use was promoted by setting up special drug evaluation team for monthly evaluation and immediate publicity and key monitoring for key department；the medication consultation and bedside pharmaceutical care was provided for medical staff and patients so as to solve problems encountered in the course of medication；the results of drug evaluation are linked to performance，and supervision is strengthened through punishment.The unreasonable rate of using PPIs in 2015 was 31.9%. After special rectification in 2016，the unreasonable rate of using PPIs dropped to 12.1% in the first half of 2017.KEYWORDS Proton pump inhibitors；Clinical analysis of drug use；Rational drug use；Management and control measures针对使用质子泵抑制剂不合理率较高的临床医师，由院药事管理和药物治疗学委员会组织诫勉谈话，并将合理用药点评结果与科室、医师绩效挂钩，通过惩处的方式加强对合理用药的监管。