尿路感染病历模板
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录(首 1 页)住院号()姓名:**** 出生地址:湖南长沙性别:男民族:汉年龄:27岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期:2012-4-2 联系电话:******记录日期:2012-4-2 病史申述者:患者本人主诉:突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天。
现病史:患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石”,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,持续约1小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗。
自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可。
既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史:24岁结婚,生育1子,爱人及小孩均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。
老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,病历记录(2)页码: 2病室: 1姓名:***** 性别:男年龄:27岁病床:12 眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗,无叩击痛,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
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患者王英,女性,18岁,汉族,未婚,主因:尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。
于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。
一、病例特点:1.病史:患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适,伴下腹部酸胀痛,无发热,每次尿量不多,尿时呈烧灼感,肉眼血尿,呈洗肉样,当时到我院门诊行尿常规检查:WBC+2,PRO+2,给予头孢类抗炎药物治疗10天,上述症状未见明显缓解。
今日来我院门诊就诊,患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛,无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。
患者自发病以来,无头晕、头痛,无胸闷、心慌,无咳嗽、咳痰,无腹泻,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。
2.查体:T:36.4℃P:80次/分R:20次/分BP:120/75mmHg发育正常,营养中等,神志意识清楚,痛苦病容,步入病房,主动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。
鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。
腹部形态正常,下腹部略压痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
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院病历记录******* (首 1 页)住院号(20120077)姓名:**** 出生地址:湖南长沙性别:男民族:汉年龄:27岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期:2012-4-2 联系电话:******记录日期:2012-4-2 病史申述者:患者本人主诉:突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天。
现病史:患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石”,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗。
自1热,持续约.起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可。
既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史:24岁结婚,生育1子,爱人及小孩均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。
老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,2码:页2记录()病历病室: 1岁27 年龄:性:姓名***** 别:男12 床:病眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳.突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
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住院 姓 名: **** 出生地址:湖南长沙 性 别:男 民 族: 汉 年 龄:27 岁 职 业: 无 婚 姻: 已婚住 址: ****** 入院日期: 2012-4-2 联系电话: ****** 记录日期: 2012-4-2 病史申述者:患者自己主 诉:突发左腰部剧痛 3 天,加重伴畏寒 1 天。
现病史:患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈 撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕 吐 2 次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石”,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,持续约1 小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗。
自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可。
既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史:24岁结婚,生育1 子,爱人及小孩均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38 C P 55次/ 分R 20次/ 分Bp 120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。
老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋凑趣无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,病历记录(2)页码:2室:1姓名:十** 性别:男年龄:2岁病床:12眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
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彝良县奎香乡中心卫生院入院记录姓名科别内病室 5 床号12 住院号性别女住址入院时间2014-11-29年龄39岁单位无病例陈述者患者本人婚姻已婚籍贯可靠程度可靠主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。
现病史:患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛,无畏寒、发热、头痛及咽部不适。
经做检查诊断为“尿路感染,”。
后在院外经口服药物治疗(具体用药不详)病情稍有好转,1天前腰痛加剧,同时伴尿频,尿急,畏寒、发热,故于今日来我院诊治,经查尿后以“尿路感染,”收住我科住院治疗。
病后患者精神可,饮食正常,大便无异常。
既往史:平素体质一般,否认有“肝炎”、“结核”、“血吸虫”等病史,否认有药物、食物过敏史,五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。
个人史:患者出生于原籍,久居本市,否认有冶游史及精神创伤史。
家族史:家族中否认有遗传疾病史。
体格检查T:38.6℃R:22次/分P:80次/分BP:130/80mmHg.发育正常,营养正常,神清,语晰,扶入病房,查体合作。
皮肤黏膜无黄染,无瘀斑、瘀点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,面部轻读浮肿,双瞳孔正大等圆,直径约0.25cm,对光反射敏。
咽无明显充血,扁桃体不大,颈软,无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中。
胸廓略发育正常,双肺呼吸音粗糙,未闻及明显的干湿性罗音,心界不大,心率80次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹软,叩鼓音,移浊阴性,肝脾未扪及,双肾区明显叩击痛,腹部无明显压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音存在,脊柱四肢无畸形,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:暂无初步诊断:1.尿路感染;诊断计划:1.内科二级护理;2.低盐饮食;3.补液、抗炎;4.对症、支持。
医师签字:2014年11月29日20:30首次病程记录患者,魏世美,女,39岁,已婚,农民,因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天”于2014年11月29日19:50入院。
尿路感染门诊病历范文
尿路感染门诊病历范文一、病史采集患者:张女士,35岁,已婚,职员。
主诉:间断性尿频、尿急、尿痛2周。
现病史:患者2周前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛,伴有尿道口瘙痒,曾在当地医院就诊,给予抗生素治疗后症状有所缓解,但近几天症状再次加重,遂来我院就诊。
患者病来无明显发热、寒战,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无皮肤黏膜出血,无意识障碍。
既往史:患者有慢性胃炎病史5年,否认其他疾病史,否认药物过敏史。
月经史:规律,无痛经。
家族史:无特殊。
二、体格检查一般情况:神志清楚,精神可,体型正常,面色正常,步态正常。
皮肤:色泽正常,弹性良好,无皮疹,无瘀斑,无水肿。
神经系统:生理反射正常,无异常体征。
肺:呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心脏:心率80次/分,节律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部:平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,肝、脾、肾无肿大,移动性浊音阴性。
妇科:外阴发育正常,阴道畅,宫颈光滑,宫体正常,双附件无肿大。
三、辅助检查1. 实验室检查(1)血常规:白细胞计数正常,中性粒细胞比例正常。
(2)尿常规:外观浑浊,蛋白(+),白细胞(+++),红细胞(++),细菌(+++)。
2. B超:双肾积水,输尿管扩张,膀胱壁增厚。
3. 尿培养:大肠杆菌感染。
四、诊断1. 尿路感染2. 慢性胃炎五、治疗1. 抗生素治疗:给予头孢曲松钠2.0g,每日1次,静脉滴注,连续治疗7天。
2. 支持治疗:补充维生素C、维生素B6,纠正电解质紊乱。
3. 慢性胃炎治疗:给予奥美拉唑20mg,每日1次,口服;阿莫西林1.0g,每日3次,口服;克拉霉素0.5g,每日2次,口服;铝碳酸镁咀嚼片1.5g,每日3次,口服。
4. 健康教育:指导患者保持会阴部清洁,多饮水,勤排尿,避免辛辣刺激性食物,定期复查。
六、随访患者治疗结束后,症状明显缓解,尿常规检查正常。
嘱患者定期复查,注意个人卫生,预防疾病复发。
七、注意事项1. 尿路感染患者在治疗期间需注意休息,避免剧烈运动。
尿路感染门诊病历范文
尿路感染门诊病历范文哎呀,说起这个尿路感染啊,真是让人心头有点恼火又带点无奈的感觉。
前阵子,我有个老朋友就遭了这么一道儿,我们俩摆龙门阵(聊天)的时候,他那个痛苦劲儿,我是真真切切感受到了。
他坐那儿,手时不时捂着肚子下头那块儿,眉头紧锁地说:“老张啊,你晓得不,这几天我‘下水道’出问题了,尿的时候火辣辣的,跟撒了把辣椒面儿似的,痛得我心肝儿颤。
”我一听,就晓得这八成是尿路感染了,赶紧安慰他:“兄弟,莫慌莫慌,这种事儿虽说恼人,但治疗起来还是得心应手。
”我接着问他:“最近是不是喝水少了,或者饮食上有点不注意,辛辣吃多了?”他想了想,一拍大腿:“对头!上周连续吃了几顿火锅,晚上还熬夜打游戏,水都没咋喝。
”我摇了摇头,笑他:“看吧,生活不规律,身体就要给你颜色看喽。
”然后,我就陪着他去了医院,挂的尿路感染门诊。
医生是个中年大哥,看起来很和蔼,问得那叫一个仔细:“小伙子,平时生活习惯咋样?这次不舒服多久了?”我朋友一五一十地答了,医生边听边点头,最后开了单子,让去做些检查。
等检查结果出来,果不其然,就是尿路感染。
医生给开了药,还特地叮嘱:“记得多喝水,多排尿,冲洗尿道。
饮食清淡点,辛辣刺激的暂时忌口。
还有,多休息,别熬夜了。
”我朋友连连点头,一脸后悔又感激的样子。
出来后,我俩边走边聊,我逗他:“这回长记性了吧,以后可得好好照顾自己。
”他苦笑:“是啊,这次真是吃了苦头,以后肯定注意。
”看他那样子,我心里也怪不是滋味的,但更多的是希望他能快快好起来。
所以说啊,朋友们,身体是革命的本钱,咱们得时刻注意着,别等小问题成了大麻烦,那时候再后悔可就晚了。
尿路感染病程记录【范本模板】
寻甸百信医院病历继续单姓名:科别:床号:住院号:首次病程记录患者,男女,岁,主因左侧腰痛伴发热一天就诊.患者一天前出现左侧腰痛,呈钝痛,与体位及活动无关,伴发热,体温38。
7℃。
患者同时有尿频、尿急,尿液外观浑浊。
既往曾患过3次尿道炎.已婚,育2子。
无药物过敏史。
查体:T:36。
4℃P:78次/分R:20次/分BP:112/78mmHg急性面容,心肺查体未异常,腹软,左肋脊角有压痛及叩击痛,双下肢不肿。
辅助检查:血常规WBC150×109/L,中性粒细胞87%,Hb123g/L,PLT130×109/L;尿常规蛋白(-),NIT(+),WBC40~60/HP,RBC5~10/BP。
分析步骤:1.初步诊断尿路系统感染,急性肾盂肾炎.诊断依据:患者临床有膀胱刺激征,伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现,应考虑此病。
2.鉴别诊断(1)急性膀胱炎:往往无全身表现,以局部膀胱刺激征表现突出。
(2)常有多年慢性泌尿感染史,仔细询问病史可助鉴别.3.进一步检查(1)尿培养:明确细菌类型;(2)尿找结核菌、真菌等其他除外感染源;(3)血肌酐、双肾B超及肾盂造影:鉴别急慢性肾盂肾炎;(4)女性患者可行妇科检查:了解感染源。
4.治疗原则(1)用药前应先做尿培养菌落计数及药物敏感试验,在未得到培养结果前应选用对革兰阴险杆菌有效的药物。
(2)应选用血、尿药物浓度均高的药物,如喹诺酮类、头孢菌素类.静脉给药.治疗持续两周或更长。
(3)用药后症状消失,尿常规检查无异常,尿菌阴转,疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
尿路感染病程记录
寻甸百信医院病历继续单姓名:科别:床号:住院号:首次病程记录患者,男女,岁,主因左侧腰痛伴发热一天就诊。
患者一天前出现左侧腰痛,呈钝痛,与体位及活动无关,伴发热,体温38.7℃。
患者同时有尿频、尿急,尿液外观浑浊。
既往曾患过3次尿道炎。
已婚,育2子。
无药物过敏史。
查体:T:36.4℃P:78次/分R:20次/分BP:112/78mmHg急性面容,心肺查体未异常,腹软,左肋脊角有压痛及叩击痛,双下肢不肿。
辅助检查:血常规WBC150×109/L,中性粒细胞87%,Hb123g/L,PLT130×109/L;尿常规蛋白(-),NIT(+),WBC40~60/HP,RBC5~10/BP。
分析步骤:1.初步诊断尿路系统感染,急性肾盂肾炎。
诊断依据:患者临床有膀胱刺激征,伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现,应考虑此病。
2.鉴别诊断(1)急性膀胱炎:往往无全身表现,以局部膀胱刺激征表现突出。
(2)常有多年慢性泌尿感染史,仔细询问病史可助鉴别。
3.进一步检查(1)尿培养:明确细菌类型;(2)尿找结核菌、真菌等其他除外感染源;(3)血肌酐、双肾B超及肾盂造影:鉴别急慢性肾盂肾炎;(4)女性患者可行妇科检查:了解感染源。
4.治疗原则(1)用药前应先做尿培养菌落计数及药物敏感试验,在未得到培养结果前应选用对革兰阴险杆菌有效的药物。
(2)应选用血、尿药物浓度均高的药物,如喹诺酮类、头孢菌素类。
静脉给药。
治疗持续两周或更长。
(3)用药后症状消失,尿常规检查无异常,尿菌阴转,疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
尿路感染病历
尿路感染病历 Last updated on the afternoon of January 3, 2021患者王英,女性,18岁,汉族,未婚,主因:尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。
于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。
一、病例特点:1.病史:患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适,伴下腹部酸胀痛,无发热,每次尿量不多,尿时呈烧灼感,肉眼血尿,呈洗肉样,当时到我院门诊行尿常规检查:WBC+2,PRO+2,给予头孢类抗炎药物治疗10天,上述症状未见明显缓解。
今日来我院门诊就诊,患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛,无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。
患者自发病以来,无头晕、头痛,无胸闷、心慌,无咳嗽、咳痰,无腹泻,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。
2.查体:T:℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/75mmHg发育正常,营养中等,神志意识清楚,痛苦病容,步入病房,主动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。
鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。
尿路感染病历模板
患者王英,女性,18岁,汉族,未婚,主因:尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。
于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。
一、病例特点:1.病史:患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适,伴下腹部酸胀痛,无发热,每次尿量不多,尿时呈烧灼感,肉眼血尿,呈洗肉样,当时到我院门诊行尿常规检查:WBC+2,PRO+2,给予头孢类抗炎药物治疗10天,上述症状未见明显缓解。
今日来我院门诊就诊,患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛,无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。
患者自发病以来,无头晕、头痛,无胸闷、心慌,无咳嗽、咳痰,无腹泻,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。
2.查体:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/75mmHg发育正常,营养中等,神志意识清楚,痛苦病容,步入病房,主动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。
鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。
腹部形态正常,下腹部略压痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录(首1 页)住院号(20120077)姓名:**** 出生地址:湖南长沙性别:男民族:汉年龄:27岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期:2012-4-2 联系电话:******记录日期:2012-4-2 病史申述者:患者本人主诉:突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天。
现病史:患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石”,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,持续约1小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗。
自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可。
既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史:24岁结婚,生育1子,爱人及小孩均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。
老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,病历记录(2)页码: 2病室: 1姓名:***** 性别:男年龄:27岁病床:12 眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录之阿布丰王创作(首 1 页)住院号(20120077)姓名:**** 出身地址:湖南长沙性别:男民族:汉年龄:27岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期:2012-4-2 联系德律风:******记录日期:2012-4-2病史申述者:患者自己主诉:突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天.现病史:患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,继续十数分钟后稍缓解,转为继续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往本地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石”,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家.昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,继续约1小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗.自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,年夜便尚可.既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等沾染病史及密切接触史,否认重年夜精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详.个人史:生长于原籍,未到过外地久居.未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史.平时生活起居规律,家庭条件可.无不良嗜好.婚育史:24岁结婚,生育1子,爱人及小孩均体健.家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询.体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位.老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹.全身浅表淋凑趣无肿年夜.全身皮肤干燥.头颅五官形态年夜小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,病历记录(2)页码: 2室: 1姓名:***** 性别:男年龄:27岁病床:12眼球运动自如,双侧瞳孔等年夜等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿年夜,无脓性分泌物分布.颈软无抵当,无叩击痛,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿年夜.胸部略呈桶状,肋间隙增宽,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显啰音.心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不年夜,心率55次/分,心音可,律尚齐,无杂音.腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,左肾区叩痛明显,肠鸣音正常.肛门及外生殖器未查,脊柱无畸形,腰椎无压痛及叩击痛,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性.四肢无畸形,运动正常,关节活动不受限,双下肢不肿.各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性.辅助检查:血惯例:WBC9.8×10^9/L,N0.8 L0.2腹部B超:左肾轻度积水,左输尿管上段扩张.入院诊断:1.左输尿管结石并感染2.左肾积液病历记录(3)页码: 3室: 1姓名:**** 性别:男年龄:27岁病床:12 首次病程记录2012年4月2日 11:30一、病历特点:1、男,27岁,病程3天.2、临床特点:腰痛,伴畏寒.3、既往体健,否认药物过敏史.4、体格检查:T 38℃,P 55次/分,BP 120/80mmHg,神志清楚,精神状态一般,唇红,双肺呼吸音清,未闻及明显啰音,心律齐,心音可,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛,左肾区有叩痛,脊柱无畸形,腰椎无压痛及叩击痛,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性.5、辅助检查:血惯例:WBC9.8×10^9/L,N0.8 L0.2腹部B超:左肾轻度积水,左输尿管上段扩张.二、拟诊讨论1、初步诊断:①左输尿管结石并感染②左肾积液2、诊断依据:①男性,27岁,腰痛3天,伴畏寒1天.②体格检查:P 55次/分,BP 120/80mmHg,神志清楚,精神状态一般,唇红,双肺呼吸音清,心律齐,心音可,腹软,左输尿管点压痛,无反跳痛,左肾区有叩痛,脊柱无畸形,腰椎无压痛及叩击痛,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性.③血惯例:WBC9.8×10^9/L,N0.8 L0.2 腹部B超:左肾轻度积水,左输尿管上段扩张.三、病例分型:B型四、诊疗计划:1、内科护理惯例,二级护理,陪护.2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗.3、完善入院相关检查.病历记录(4)页码: 4室: 1姓名:**** 性别:男年龄:27岁病床:12 2012-4-3 11:00 今*******主治医师检查病人,患者诉仍有腰痛,腹痛不适,发热畏寒不适,精神、饮食差,入睡可,年夜便正常,小便次数增多.查体:P 56次/分,Bp 120/70mmHg,唇周无发绀,双肺呼吸音清,无干性啰音.心率56次/分,律齐,无杂音.腹平软,左下腹输尿管点深压痛,无反跳痛,及肌紧张,左肾区叩痛明显.接实验室回报未见明显异常.***********主治医师查房后指示:结合临床暗示、体征及病史,同意目前诊断.并告知家属,如果内科治疗无效,需要时应考虑上级医院行碎石治疗,同时完善入院相关检查并按期复查B超检查左肾积液情况,今治疗上继续用抗炎,抗感染,解痉镇痛,碱化尿液等治疗.以上均已造执,续观.2012-4-4 9:00今早查房,患者诉左腰部疼痛明显减轻,无发热畏寒,精神欠佳,饮食睡眠尚可,小便正常,未解年夜便.查体:P 56次/分,Bp120/70mmHg,唇周无发绀,双肺呼吸音清,无干湿性啰音.心率56次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,左肾区叩痛,今复查B超示左肾积液消失,今治疗续前,继观病情.2012-4-5 9:00今早查房,患者诉左腰部疼痛消失,无发热畏寒,精神欠佳,饮食睡眠尚可,小便正常,未解年夜便.查体:P 56次/分,Bp120/70mmHg,唇周无发绀,双肺呼吸音清,无干湿性啰音.心率56次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,左肾区叩痛,患者因家有急事,要求出院,出院后继续服药治疗.出出院记录住院医师:。
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院病历记录( 首 1 页 )住院号()出生地址:湖南长沙性 别:男入院日期: 2012-4-2 记录日期: 2012-4-2联系电话: ****** 病史申述者:患者本人主 诉 :突发左腰部剧痛 3 天,加重伴畏寒 1 天。
现病史:患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续十数分 钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐 2 次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重, 遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石” ,予以留观输液(具体用药不详) 后,疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴 畏寒发热,持续约 1 小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院 治疗。
自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可。
既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重 大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、 血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史: 24岁结婚,生育 1子,爱人及小孩均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体 格 检 查T 38 C P 55 次/ 分 R 20 次/ 分 Bp 120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。
老年貌, 全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,病 历 记录( 2 )页 码: 2年 龄:27 岁婚 姻:已婚职 业:无址: ******名:民 族:汉病室:1姓名:***** 性别:男年龄:2岁病床:12眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
急性尿路感染病历模板
初步诊断
急性尿路感染
处置
抗感染,对症支持处理。
病人家属知情同意签字:
最后处置与转归:带药回家□住院□自动出观□死亡□
110护送人员签字:医生签字:副主任医师董知国手写签名:
急诊号
病床号
医保□
社保□
大病统筹□
自费□
病人资料
姓名
性别
年龄
职业
居民
住址(单位)
联系人
关系
亲属□朋友□其他□
电话
分诊资料
就诊时间
年月日时分
到达方式
自动□搀扶□担架□救护车□110□
病情分级
危重症□急症□非急症□其他□血压 Nhomakorabea/ mmHg
脉搏:次/分
呼吸:18次/分
体温:36.5℃
诊查时间
年月日时分
记录时间
年月日时分
主诉
(代主诉)
尿频、尿急、尿痛3小时
现
病
史
患者3小时前在无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状,无肉眼血尿,无脓尿,无排尿困难、排尿中断,无腰痛,无发热,无其他不适。服药后症状不缓解来诊。
既往史:高血压□冠心病□糖尿病□药物过敏史:
体
格
检
查
神志清楚,对答切题,急性痛苦面容,查体合作。颈无抵抗,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心率次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,膀胱区有压痛、无反跳痛,肝脾肋下未扪及。生理性神经反射存在,未引出病理性神经反射。
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*******院病历记录(首 1 页)住院号()姓名: ****出生地址:湖南长沙性别:男民族:汉年龄: 27 岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期: 2012-4-2联系电话:******记录日期: 2012-4-2病史申述者:患者本人主诉:突发左腰部剧痛 3 天,加重伴畏寒 1 天。
现病史:患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐 2 次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石” ,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,持续约 1 小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗。
自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可。
既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史: 24 岁结婚,生育 1 子,爱人及小孩均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38 ℃P 55 次/分R 20 次/分Bp 120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。
老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,病历记录( 2)页码: 2病室: 1姓名: *****性别:男年龄:27 岁病床: 12眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
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*******院病历记录(首 1 页)住院号()姓名: ****出生地址:湖南长沙性别:男民族:汉年龄: 27 岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期: 2012-4-2联系电话:******记录日期: 2012-4-2病史申述者:患者本人主诉:突发左腰部剧痛 3 天,加重伴畏寒 1 天。
现病史:患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐 2 次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石” ,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,持续约 1 小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗。
自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可。
既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史: 24 岁结婚,生育 1 子,爱人及小孩均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38 ℃P 55 次/分R 20 次/分Bp 120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。
老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,病历记录( 2)页码: 2病室: 1姓名: *****性别:男年龄:27 岁病床: 12眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
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*******院病历记录(首 1 页)住院号(20120077)姓名:**** 出生地址:湖南长沙性别:男民族:汉年龄:27岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期:2012-4-2 联系电话:******记录日期:2012-4-2 病史申述者:患者本人主诉:突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天。
现病史:患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重,遂往当地诊所就诊,行相关检查后诊断为“左肾结石”,予以留观输液(具体用药不详)后,疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重,继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,持续约1小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊,由门诊收住院治疗。
自起病以来,患者无无恶心、呕吐,精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可。
既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律,家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史:24岁结婚,生育1子,爱人及小孩均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态一般,自动体位。
老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,病历记录(2)页码: 2病室: 1姓名:***** 性别:男年龄:27岁病床:12眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。
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患者王英,女性,18岁,汉族,未婚,主因:尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。
于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。
一、病例特点:
1.病史:患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适,伴下腹部酸胀痛,无发热,每次尿量不多,尿时呈烧灼感,肉眼血尿,呈洗肉样,当时到我院门诊行尿常规检查:WBC+2,PRO+2,给予头孢类抗炎药物治疗10天,上述症状未见明显缓解。
今日来我院门诊就诊,患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛,无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。
患者自发病以来,无头晕、头痛,无胸闷、心慌,无咳嗽、咳痰,无腹泻,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重无明显增减。
2.查体:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/75mmHg
发育正常,营养中等,神志意识清楚,痛苦病容,步入病房,主动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。
五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。
鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。
口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率80次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。
腹部形态正常,下腹部略压痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。
肛门直肠未查,外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形,双下肢活动无受限,无红、肿、热、痛。
四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。
生理反射存在,病理反射未引出。
3.专科情况:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/75mmHg,腹部形态正常,下腹部略压痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无
叩击痛。
全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。
肛门直肠未查,外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形,双下肢活动无受限,无红、肿、热、痛。
四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。
生理反射存在,病理反射未引出。
4.辅助检查:已开出,待汇报。
二、拟诊讨论:
1.初步诊断:
下尿路感染
2.诊断依据:
(1) 患者王英,女性,18岁,汉族,未婚,主因:尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。
于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。
(2)体查:T:36.4℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/75mmHg,腹部形态正常,下腹部略压痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。
肛门直肠未查,外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形,双下肢活动无受限,无红、肿、热、痛。
四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩。
生理反射存在,病理反射未引出。
(3)辅助检查:已开出,待汇报。
3.鉴别诊断:
(1)过敏性紫癜性肾炎:该病全身皮肤黏膜可见较多瘀斑,於点,可出现肉眼血尿。
(2)急性肾小球肾炎:常于溶血性链球菌感染后1-4周发病,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及肾功能一过性减退为主要变现,初期伴有血清补体C3下降。
三、诊疗计划:
1.检查项目:
血尿常规,心电图。
2.治疗方案:
(1)入院后完善相关检查,明确诊断。
(2)给予抗炎营养支持对症治疗。
(3)请上级医师查房,指导治疗。