化脓性脑膜炎的诊治ppt课件

• 对于新生儿化脑，不论中枢神经系统症状 及体征是否明显，均应常规行MRI 检查， 在早期，DWI 更为重要。
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16SrRNA 基因检测技术
• 16SrRNA 基因是细菌染色体上编码rRNA 相 对应的DNA 序列，几乎所有病原菌的 16SrRNA 基因测序已完成。由于16SrRNA 基 因序列的区域在所有细菌中高度保守，PCR 扩增能识别寻常和异常的病原体，目前 16SrRNA 基因检测技术更多的用在了新生 儿化脑的早期诊断中。
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• 对病因未明的化脓性脑膜炎, >1个月的患儿, 病原菌以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟球菌多 见, 首选万古霉素+第三代头孢菌素(头孢曲 松或头孢噻肟) 。
• 如果脑膜炎患者有头部创伤、脑外科手术 或脑室引流史, 由于葡萄球菌或革兰阴性杆 菌, 特别是铜绿假单胞菌所致的可能性也很 大, 首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶 。
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头孢呋肟
• 又称西力欣,为第二代头孢菌素。对化脑最 常见的三种致病菌高度敏感,对链球菌、金 黄色葡萄球菌、大肠杆菌等也高度敏感;但 对绿脓杆菌不敏感。小儿每日200～ 400 mg /kg ,分3次静注。头孢呋肟是第二代头孢菌
素中唯一的一种治疗细菌性脑膜炎有效的 药物。该药耐受性好,安全性高,静注时偶致 静脉炎,无肾毒性,与利尿剂并用不会引起肾 中毒,胃肠反应也较少。
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药物治疗
• 如果是<1 个月的脑膜炎患儿, 其致病菌可能 为B组链球菌、大肠杆菌和李斯特菌, 首选 氨苄西林+头孢噻肟, 备选方案为氨苄西林+ 氨基糖苷(庆大霉素和丁胺卡那)类药物 。
• 头孢曲松可能会影响胆红素和清蛋白的结 合, 并且对肠道菌群也有抑制作用, 因此不 推荐新生儿使用。
• 符合（1）～（3）可临床诊断，具备（4）可确诊。
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相关检查
• PCT • MRI • 16SrRNA 基因检测技术
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PCT
• 血清降钙素原（PCT）是一种糖蛋白，是降钙素的 前体，体内外稳定性好，易于检测，在健康生理 状态下血中几乎不能被测到，严重细菌感染的患 者早期，PCT 即可升高，对新生儿化脑具有早期 诊断价值。以PCT ＞ 0.5 μg/L 为阳性标准。
• 因此, 即便是对青霉素和头孢菌素高度耐药的 菌株, 也应再加一种第三代头孢类药物, 而不 应将万古霉素单独应用。
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(2)利福平+第三代头孢菌素联合治疗
• 美国和英国推荐利福平为肺炎链球菌第三 代头孢菌素耐药株成人患者的最佳选择。 但单独应用时易导致耐药, 因此须与其他抗 生素联合应用。
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流行病学
• 在发达国家, 新生儿化脑的主要病原菌仍是 B群链球菌(GBS), 其次为革兰阴性肠杆菌。
• 在发展中国家, 虽然革兰阴性肠杆菌及金黄 色葡萄球菌仍是主要致病菌, 但GBS脑膜炎 的发病率也在逐渐增加 。
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诊断标准
• 参照《实用新生儿学》诊断标准，具备如下条件： （1）体温不稳、精神反应异常、吃奶差、哭声低、 面色发暗、惊厥、凝视等；（2）前囟膨隆、颅缝 裂开、脑膜刺激征阳性；（3）脑脊液：白细胞计 数＞ 20×106/L，多核细胞＞ 0.60，蛋白升高 （可达1 ～ 5 g/L, ），糖降低（年龄>2个月患儿, 其CSF糖浓度与血糖浓度之比≤0.4, 诊断化脑的敏 感性为80%, 特异性为98%。新生儿期CSF糖浓度与 血糖浓度比值较高, 比率≤0.6时则为异常）；（4） 脑脊液涂片或培养见到细菌。
化脓性脑膜炎的诊治
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目录
• 定义 • 流行病学 • 诊断标准 • 相关检查 • 药物治疗 • 肾上腺皮质激素的应用
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定义
• 化脓性脑膜炎，也称为细菌性脑膜炎，是 小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢神经 系统急性感染性疾病，以发热、颅内压增 高、脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为主 要临床特征。其短期并发症包括败血症、 休克等，长期并发症包括听力损害、认知 缺陷、癫痫和脑水肿。
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(3)碳青霉烯类
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• 张红爱等在研究中得出：脑脊液细菌培养的 阳性率明显低于16SrRNA 基因检测阳性率， 这与有关报道一致。新生儿化脑临床症状不
典型，无特异性，由于抗生素的广泛使用，
脑脊液培养的阳性率低以及脑脊液参数的局
限性，使得新生儿化脑的诊断更加困难， PCR 检测可减少阳性标本的漏诊，对新生儿 化脑的诊断具有重要的意义。16SrRNA基因 检测能提高新生儿化脓性脑膜炎早期诊断的 阳性率，灵敏度高，特异性强。
• MRI 中的DWI 序列（水分子弥散序列）能很 好的显示病灶部位，并能确定病灶是不是急 性期。
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• 在对20 例新生儿化脑的研究中发现，有19 例足月儿头MRI 结果显示不同程度的脑组 织损伤，其中7 例患儿出现了脑梗死，7 例 中有5 例是通过MRI 检查发现，2 例则是通 过DWI 检查发现的。
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（1）万古霉素+第三代头孢菌素联 合治疗
• 美国儿科学会感染性疾病分会在2000年推荐 , 对于年龄大于1月的确诊或可疑的化脑患儿, 经验性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头 孢曲松, 不推荐单用万古霉素。
• 万古霉素渗透至CSF中的水平个体差异大, 而 万古霉素联合地塞米松可协同影响其渗透性, 使CSF中药物浓度更低,从而导致杀菌速度更 慢, 影响临床预后。
• 在临床试验研究中证实新生儿化脓性脑膜炎患儿 血中PCT 的含量明显上升，说明检测到血中PCT 的早期变化可鉴别细菌性及病毒性的指标，减少 该类疾病的病死率，同时也避免和减少了抗生素 的滥用，降低细菌对抗生素耐药的发生。
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MRI
• MRI 即核磁共振成像，能清晰地显示大脑表 面脑池、脑室、脑实质内各部位病变的范围、 性质和程度。MRI 脑膜早期病变主要累及顶 部脑凸面及前纵裂池。脑膜炎症常累及硬脑 膜, 引起硬脑膜下积液或积脓。炎症晚期蛛网 膜下腔及脑底增厚粘连, 脑脊液循环通路受阻, 导致交通性或梗阻性脑积水。