急诊静脉溶栓治疗途径
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.树立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括末了看起来正常时间；血标本检查，包括血通例、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）方针1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.尽早启动初期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1.卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3.疾速评估静脉溶栓治疗的顺应症及忌讳症；4.签订知情同意书，尽快启消息脉溶栓的绿色通道；5.可在急诊专用床位展开就地静脉溶栓，可住院手续同时管理；6.收入卒中单位或普通病房或重症监护室。
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程、技术要点及质量考核指标
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程、技术要点及质量考核指标一、目标规范静脉溶栓的流程。
二、技术要点1. 确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。
（1）选择特异性纤溶酶原激活剂，代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗、用法和用量。
（2）rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。
将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2. 监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）。
（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时。
（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时。
（4）24小时后每天神经系统检查。
（5）溶栓前将血压控制至185/110 mmHg以下，静脉给予rt-PA 之后至少最初24小时内维持血压低于185/100 mmHg。
①如果发现2次或持续性收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10 mg静注，持续1~2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。
如果血压仍>185/110 mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150 mg。
也可给予乌拉地尔25 mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
如果血压仍>185/110 mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50 mg。
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。
在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。
AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。
（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。
静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。
近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。
随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。
1.动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。
但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。
2.机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。
2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。
急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。
快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。
急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。
最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。
规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。
为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施：1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。
2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。
选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。
除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。
对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。
提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。
出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。
尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。
做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。
动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18-80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3-6小时内（对于前循环6-12小时内，后循环6-24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。
脑梗死静脉溶栓流程
脑梗死静脉溶栓流程xxxx人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗过程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊ct，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）紧急检查血常规、血电解质、血糖、肾功能、凝血功能和D-二聚体，进行心电图检查，并进行NIHSS评分、hat评分和格拉斯哥评分。
（3）向患者家属解释患者病情，并告知患者及家属，患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性治疗药物，是全世界广泛使用的标准治疗方法。
每治疗100例患者中，约有32例受益，3例出血，或溶栓治疗使患者受益的可能性是受苦的10倍，但无法准确预测个体溶栓治疗的益处。
治疗越早，利弊得失就越好。
患者家属需要尽快做出决定（每分钟有190万个神经元死亡）。
（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五） . 根据患者体重计算阿替普酶剂量，按0.9mg/kg计算。
（6）检查患者的所有检查和测试报告，确认血压值和血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/l以下。
溶栓期间或溶栓后——将血压维持在180/105 mmHg以下。
如果头发现2次或持续性收缩压大于185mmhg或舒张压大于大于110mmhg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110mmhg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）抽出阿替普酶总溶栓剂量的10%，在1分钟内静脉推注，其他药物在1小时内静脉泵注。
溶栓指南_精品文档
我国溶栓的现状
只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送到医院 - 院前延误（四个较大卒中登记中心数字）
只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误 从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大
溶栓适应证
影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞 改变后才进行溶栓）。 14、症状很轻，或者迅速恢复。 15、腹膜或血液透析。 16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能 缺失（NISHH>20），年龄>75岁，早期头CT显示水肿和占 位效应。 17、不合作。
其他须说明的情况
48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。 7、血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）
或>28.1mmol/L。 8、血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 。
相对禁忌证
9、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。 10、其他原因可能导致生命维持短于1年。 11、可疑细菌性心内膜 12、在10天内有过心肺复苏术。 13、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后Todd麻痹，或者
1、年龄18～80岁。 2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。
（NIHSS 4～22分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改
变。 5、患者或家属签署知情同意书。
溶栓禁忌症
1.昏迷或严重的卒中症状（NHISS>25）； 2.发病时伴有癫痫发作； 3.近3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死
2.04 缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程东莞市大朗医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。
（三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。
（六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
急性脑梗死的溶栓治疗
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3~4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、 禁忌证和相对禁忌证
适应证 • 1．缺血性卒中导致的神经功能缺损 • 2．症状持续3～4.5 h3．年龄≥18岁 • 4．患者或家属签署知情同意书 禁忌证同 rt-PA3h内静脉溶栓禁忌证 相对禁忌证(在rt-PA3h内基础上另行补充如下) • 1．年龄>80岁 • 2．严重卒中(NIHSS评分>25分) • 3．口服抗凝药(不考虑INR水平) • 4．有糖尿病和缺血性卒中病史
• 强调时间窗 • 严格把握适应症，除外禁忌症 • 强化沟通
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• 一定要按脑血管病指南办事，多与患者家属沟通，签字，溶栓一定要 及时请示上级医生。
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总结
• 时间就是大脑 溶栓越早效果越好、风险越小！
– 研究表明发病1.5小时内溶栓,患者的获益最大。ECASSⅢ研究结果 也证实了既往汇总分析的结论,起病3-4.5小时溶栓的效益只有1.5 小时内溶栓的一半。
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组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静 脉溶栓治疗规程
3.溶栓过程中及溶栓后的监护和处理
• 测血压 BP q15min×2h,q30min×6h,q60×16h， q2h×48h；
• 测脉搏和呼吸q1h×24h，其后q4h×48h；
• 神经功能评分q30min×1h,q1h×23h， q12h×48h； 72h后每天神经系统检查。
静脉溶栓应急预案
一、预案背景急性脑梗死、心肌梗死等疾病是临床常见急症，静脉溶栓治疗是挽救患者生命、降低致残率的有效手段。
为提高我院对急性心脑血管疾病的救治能力，确保患者生命安全，特制定本预案。
二、预案目标1. 提高我院医护人员对急性心脑血管疾病的识别和救治能力；2. 优化救治流程，缩短救治时间，提高救治成功率；3. 降低患者致残率和致死率。
三、预案组织机构1. 成立应急小组：由院长担任组长，分管副院长担任副组长，相关科室负责人及医护人员为成员。
2. 成立救治小组：由神经内科、心内科、急诊科、影像科、检验科等相关科室负责人及医护人员组成。
四、预案流程1. 识别与报告：患者出现疑似急性心脑血管疾病症状时，医护人员应立即识别并报告应急小组。
2. 绿色通道：应急小组接到报告后，立即启动绿色通道，为患者提供快速、高效的救治。
3. 评估与诊断：救治小组对患者进行快速评估和诊断，明确诊断后立即启动溶栓治疗。
4. 溶栓治疗：根据患者病情，选择合适的溶栓药物和剂量，进行静脉溶栓治疗。
5. 监测与护理：医护人员对患者进行持续监测，观察溶栓治疗效果，确保患者安全。
6. 后续治疗：溶栓治疗结束后，根据患者病情，制定后续治疗方案。
五、注意事项1. 溶栓治疗需严格按照适应症和禁忌症进行，避免不必要的风险。
2. 溶栓治疗过程中，密切观察患者生命体征，发现异常情况立即报告救治小组。
3. 患者溶栓治疗后，医护人员应进行随访，了解患者恢复情况，及时调整治疗方案。
4. 加强医护人员培训，提高救治能力。
5. 完善应急预案，定期组织演练，提高应急处置能力。
六、预案执行与评估1. 本预案由应急小组负责组织实施，各相关科室负责人及医护人员应积极配合。
2. 定期对预案执行情况进行评估，发现问题及时整改。
3. 本预案自发布之日起实施，如遇重大调整，另行通知。
七、附则1. 本预案的解释权归应急小组所有。
2. 本预案如有未尽事宜，由应急小组负责解释。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓诊疗流程
（3）癫痫 不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅳ级推荐，D级证据)。 孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用
抗癫痫药物(Ⅳ级推荐，D级证据)。 卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长
期药物治疗(Ⅰ级推荐，D级证据)。 卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理
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(五) 血糖控制： 1.血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应
加强血糖监测，血糖值可控制在7.8～10 mmol/L。2.血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常
血糖。 （六）营养支持：1.正常经口进食者无需额外补充营养。2.不能
正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。
.
1
一、缺血性脑卒中的定义及分类 二、诊断步骤 三、一般处理 四、特异性治疗 五、静脉溶栓标准化流程 六、溶栓后并发症的处理
2
定义：脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、
脑部血液循环障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织坏死 的总称。
短暂性脑缺血发作（TIA） 可逆性缺血性神经损伤（RIND） 进展性卒中（SIE） 完全性卒中（脑梗塞、CS）
2.对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通 肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
3
脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞就是脑血管本身 发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受阻而产生脑坏死。栓塞性梗塞， 是因为心脏或者其他部位血管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。
脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血性坏死，或称 脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以内，脑组织的缺血性改变是 可逆的。但超过8h，就会出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰 白质界限不清。7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。 3-4周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开始胶质纤维增生， 修复病灶。这种修复过程往往需要几个月甚至1-2年的时间。
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）；5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程与溶栓后管理
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
的发生率分别为23%、5.3%和25%
溶栓后颅内出血的处理措施
无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的 处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出 血处理
出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于 需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血 栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药 物代替华法令
溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体 内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、 监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性 的作用
静脉溶栓治疗的关注点
有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况
安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等
监测项目
生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测
急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法
3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)
溶栓指征讨论(一):
1. 出现病理性QS波, R波消失, 即使在起病 后6小时内, 溶栓也无效
2. ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗, 不应 溶栓
3. ST抬高, 特别是弓背向上抬高, 既为溶栓 指征, 异常Q波是否出现不作为先决条件
4. 下壁溶栓疗效不如前壁, 但仍可获益, 仍 应溶栓治疗
病死率% 7.2 7.4 6.3 7.0
溶栓疗法绝对禁忌
1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌) 2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅） 3. 近期出血史, 已知出血素质 4. 未能控制的高血压(>180/110mmHg) 5. 其它威胁生命的严重情况
相对禁忌
1. 胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患 2. 妊娠可能
1. 均伍用阿司匹林150-325mg/天, 开始溶栓时 即嚼服
2. 链激酶, 尿激酶不伍用肝素 3. rt-PA 必须伍用肝素
溶栓疗法冠脉再通率 尿激酶 55-60% 链激酶 60% rt-PA 70%
溶栓疗法并发症
颅内出血
1-1.5%
以链激酶为例 (尿激酶相类似) 明显大出血 0.3%
颅内出血
特点: 溶栓作用强, 作用快, 出血并发症多, 疗效高, 无抗原性, 价格贵
用法: 8mg/8ml Iv 42mg/42ml 静滴30ml/ 小时 5%G.S500ml 静滴20ml/小时 肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药
单尿激酶 (前尿激酶) SC-UK 产生: 尿中分离 特点: 类似尿激酶稍由于尿激酶, 价格贵 用法: 20mg iV
1%
静脉溶栓治疗
仁心仁术 奉献社会
目录
目录
一 脑卒中的定义 二 静脉溶栓的意义
三
脑卒中的诊断流程
四
静脉溶栓的护理
五
溶栓的护理体会
一、静脉溶栓的定义
静脉溶栓治疗就是使用溶栓药物，让 堵塞血管内的血栓溶解，从而使受阻 的血管灌流区域的脑组织重新获得血 氧供应，缩小脑梗死面积，降低致残 率、死亡率。目前主要使用阿替普酶 和尿激酶。
价值，尤其对于前循环大血管闭塞的预测价值较高，但是在预测后循环大血管闭塞时的灵敏度较差； NIHSS 评分在预测大血管闭塞时有时间依赖性，发病超过 6 小时后的预测准确性差。
NIHSS评分时注意事项
一．依据顺序评定每个项目，每个项目结束后 立即予以评分，记录第一反应，（如患者 一开始答错了，后来纠正，也应该按照错 误的记录分数），一经决定，不得更改；
二．依据评分指示进行，根据患者做到的情况 评分，只记录做到的，拒绝主观判断；
三．不对患者进行干扰、暗示等； 四．评定时间2分钟。
静脉溶栓适应 症及禁忌症
静 脉 r t- PA 溶 栓 治 疗 是 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 最 有效的治疗方式之一。为避免一些溶栓治疗 的禁忌证，保证溶栓安全有效实施，需认真 评估选择适合进行溶栓治疗的患者。
NIHSS评分的意义
1.该量表用于评估最近脑卒中病史患者神经功能缺损程度，总分等于15项参数得分总和，评分越低， 患者状态越好；
2.基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。基线评估>16分的患者很有可 能死亡，而<6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%；
3.用于脑梗死溶栓的治疗评定： 常用溶栓的评分时间点：溶栓前；溶栓后2小时；溶栓后24小时；溶栓后7天；溶栓后90天。溶栓
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图
急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本检查，包括血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1. 卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2. 根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3. 迅速评估静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症；4. 签署知情同意书，尽快启动静脉溶栓的绿色通道；5. 可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；6. 收入卒中单元或普通病房或重症监护室。
急诊静脉溶栓治疗路径
急诊静脉溶栓治疗路径姓名性别年龄岁住院号1.发病时间（以后看起来正常的时间为准）:2.患者到达医院时间：接诊时间3.头颅CT时间：血检报告完成时间4.rtPA治疗起始时间：rtPA治疗剂量：mg（体重：Kg)溶栓禁忌症（有口无口）禁忌症（3小时内）1）病史和体检提示蛛网膜下腔出血2）近3个月内有头颅外伤史、或脑梗死史、或心肌梗死史3）近3周内有胃肠或泌尿系统出血4）近2周内进行过大的外科手术5）近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史6）既往有脑出血史7）严重内科疾病，包括心、肝、肾功能衰竭8）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9）正在应用抗凝药（INR>1.5或PT>15s）或卒中发作前48h内应用肝素者，且APTT延长10）血小板计数＜100x109/L11）血糖＜2.7mmol/L12）降压治疗后血压仍高于185/110mmHg13）CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3或ASPECTS评分＜5分）14）卒中发作时有癫痫15）妊娠16）颅内新生物、动静脉畸形、动脉瘤病史17）正在应用直接血小板抑制剂或直接Xa因子抑制剂致使敏感的实验室检查结果升高额外的禁忌症（3-4.5小时内）1）年龄＞80岁2）严重的卒中（NIHSS>25分）3）既往卒中史和糖尿病史4）口服抗凝药物，不论INR1．确认头颅影像及化验（血常规＋凝血＋生化）检查2. 向患者及家属交代病情，签知情同意3. 溶栓前评估：血压mmHg，NIHSS评分知情同意书患者及家属：您们好！现在根据临床症状体征及影像学检查，考虑患者为急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。
如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑细胞死亡，恢复脑部功能，获得良好预后。
因此患者需要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：1）急性缺血性脑卒中发病4.5小时内，rtPA静脉溶栓是目前有效的治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
溶栓的流程
改写自 B-R 2013 版
指南
2013版指南——相对禁忌 • 年龄>80岁 • 严重卒中（NIHSS评分>25分） • 使用一种口服抗凝剂，不考虑INR • 有缺血性卒中史和糖尿病
2018版指南 ——附加推荐意见（∥类） • ＞80岁、服用华法林且INR<1.7、既往有
卒中史和糖尿病史的患者，静脉阿替普酶 溶栓可能是合理的选择 • 严重卒中（NIHSS评分>25分）静脉溶栓 是否获益尚不明确
急性卒中静脉溶栓规范化 流程
回顾1990-2010年中国总体疾病负担变化 卒中成为首位致死原因
2013年发表在Lancet上的一篇研究，由中国疾病预防与控制中心、中国 协和医科大学、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者， 联合对中国的疾病负担进行了全面评估。其研究表明，与全球235种死因 中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。
• 对于急性缺血性卒中患者，推荐进行心电 图、肌钙蛋白评估，必要时也可进行胸片 检查，但都不应该延误静脉溶栓。
• 高血糖或低血糖会有类似卒中的表现， 为鉴别诊断，静脉溶栓前需检测血糖
• 正常人群中血小板减少或凝血功能异 常的风险极低。因此在没有理由怀疑 有凝血功能异常，不应因等待血液学 其他指标如 INR、APTT、血小板计 数等结果而延误静脉溶栓治疗
静脉滴注
5—10s
60 min
100-150万U 静脉滴注 30 min
20—24min
4—5 min
11—16 min
极低
低
高
溶栓后评估
• 临床评估：NIHSS评分 • 影像学评估：头颅CT及MRA/TCD等检查
溶栓过程的管理
跨学科合作 溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、 护士、
静脉溶栓需具备的条件,静脉溶栓入选标准,静脉溶栓治疗过程,静脉溶栓的治疗程序,静脉溶栓禁忌症
静脉溶栓入选标准及静脉溶栓具备条件一、静脉溶栓入选标准二、静脉溶栓禁忌症三、静脉溶栓的治疗程序四、茶心酒情医院溶栓需具备的条件五、缺血性卒中处理时间策略六、筛查溶栓适应征七、筛查溶栓禁忌征八、溶栓给药九、溶栓后监测十、神经功能恶化的处理十一、出血的处理原则一、静脉溶栓入选标准1、年龄18到70岁；2、临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损。
如语言、运动功能、认知、凝视障碍，视野缺损和视觉忽视3、卒中症状持续至少一小时无明显改善。
4、确认核实发病时间在4，5小时以内。
5、NIHSS评分发病≥4分。
6、脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死改变。
7、患者本人或家属能够在短期时间内签署溶栓治疗知情同意书。
二、静脉溶栓禁忌症1、昏迷或严重的卒中症状(NIHSS＞25)2、发病时伴有癫痫发作。
3、3个·月内有过卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。
4、仅有轻微的功能缺损且能很快恢复(如TIA).5、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
6、已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）近3个月头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统，近2周内进行过外科手术，近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
7、有明确心，肝，肾功能不全史。
糖尿病合并肾病，视网膜病变，糖尿病足等并发症。
糖尿病症状存在且随机血糖≥16mmol8、严重神经系统损害的病史(如肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形颅内或脊髓手术9、出血性视网膜病或其他出血性眼部病变。
10、已口服抗凝药。
且INR＞1.5;48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)11、急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化，门脉高压等妊娠期12、血小板＜100，00/mm³血糖＜2.7mmol/L血压；收缩压＞18mmHg，或舒张压＞100mmHG13、合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况，治疗的风险超过其益处。
急性缺血性脑梗死 4.5 小时内静脉溶栓治疗临床路径与表单(2020年版)
急性缺血性脑梗死4.5小时内静脉溶栓治疗临床路径（2020年版）一、适用对象第一诊断为急性缺血性脑梗死（ICD-10：I63）。
4.5小时内采取静脉溶栓治疗（ICD-9-CM-3：99.10）二、诊断依据根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015；48：246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 头部CT/MRI排除脑出血。
三、治疗方案选择《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015；48：246-257）四、标准住院天数≤7天五、进入路径标准1. 第一诊断必须符合急性缺血性脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、住院检查项目（一）必需检查的项目：1.三大常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）2.12导联心电图；3.头部CT。
（二）根据患者情况可选择检查项目：1. 胸部X线平片、头颅磁共振血管造影（MRA）、头颈CT 血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）、数字减影血管造影（DSA）；2. 经颅多普勒超声（TCD）及发泡试验、颈部动脉血管超声、心脏彩超、超声心动图、动态心电监测、腹部B超；3.自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等；4.红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。
七、选择用药根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，结合患者具体情况选择治疗药物。
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急诊静脉溶栓治疗路径
姓名性别年龄岁住院号
联系电话
是否在4.5小时内
1. 发病时间（以最后看起来正常的时间为准）:______________
2. 患者到达医院时间:_______________
3．头颅CT时间：_______________
4．rtPA治疗起始时间：_______________ rtPA治疗剂量：__________mg （体重：_____Kg）
是否有溶栓禁忌症
禁忌症（3小时内）
①病史和体检提示蛛网膜下腔出血
②近3个月内有头颅外伤史、或脑梗死史、或心肌梗死史
③近3周内有胃肠或泌尿系统出血
④近2周内进行过大的外科手术
⑤近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史
⑥既往有脑出血史
⑦严重内科疾病，包括心、肝、肾功能衰竭
⑧体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
⑨正在应用抗凝药（INR>1.5或PT≥15s) 或卒中发作前48h内应用肝素者，且APTT延长⑩血小板计数<100×109/L
⑾血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L
⑿降压治疗后血压仍高于185/110mmHg
⒀CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3或ASPECTS评分<5分）
⒁卒中发作时有癫痫
⒂妊娠
额外的禁忌症（3-4.5小时内）
①年龄>80岁
②严重的卒中（NIHSS>25分）
③既往卒中史和糖尿病史
④口服抗凝药物，不论INR
静脉溶栓前
1.确认头颅影像及化验（血常规＋凝血象＋生化）检查
2. 向患者及家属交代病情，签知情同意
3.溶栓前评估：血压 mmHg ；NIHSS评分
NIHSS评分
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＝ 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11
意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视
知情同意书
_________________患者及家属：您们好！
现在根据临床症状体征及影像学检查，考虑患者为急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。
如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑细胞死亡，恢复脑部功能，获得良好预后。
因此患者需要应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：
1)急性缺血性脑卒中发病4.5小时内，rtPA静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全
世界各国普遍采用的标准治疗。
急性缺血性脑卒中的患者只有近三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，使用rtPA静脉溶栓将增加12-16%的获得良好预后的机会。
2)现患者被及时送达医院，符合rtPA静脉溶栓适应症，排除所有rtPA禁忌症。
治疗越
早，获益越明显。
3)虽然rtPA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是临床使用也存在一定的风险：在100
个接受溶栓的患者中，大约有6个患者可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重患者病情甚至导致死亡（不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%）；但是，目前已证实使用这种药物可以降低急性缺血性卒中患者的死亡风险。
4)由于各人病因和病情不同，rtPA静脉溶栓后，有些患者可能无法溶通血管、或在血
管溶通后出现再灌注损伤、或血管再闭塞。
5)rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)每个个体的治疗的利弊还不能可靠地预测，医生也没有办法保证溶栓治疗后不会发
生严重的颅内或身体其他部位的出血，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，医生会尽最大努力降低对患者的的损害程度。
7)rt-PA静脉溶栓依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元以上（医保病人承
担10%）。
医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题。
我已经阅读并理解了本知情同意书的内容，同意为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗。
患者/亲属/法定代表签名：医生签名：
签名日期：
静脉溶栓期间及溶栓后2h
1.溶栓医嘱：阿替普酶（0.9mg/kg) 10％静推，其余泵点1h
测血压30次备注：q15min×2h，其后q60min×22h 2. 溶栓开始后2h评估：血压 mmHg ；NIHSS评分
NIHSS评分
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＝
1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11
意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视
溶栓后24h
1. 头部CT或MR复查（时间和结果）：
2. 溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板/抗凝药
3. 溶栓后24h评估：血压 mmHg ；NIHSS评分
NIHSS评分
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＝
1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11
意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视
溶栓后7天
1.溶栓后7d评估：NIHSS评分BI mRS
NIHSS评分
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＝
1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11
意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视
BI评分
＋＋＋＋＋＋＋＋＋=
进餐床椅转移修饰用厕洗澡步行上下楼梯穿衣排便排尿
出院前1天
1.出院前1d评估：NIHSS评分BI mRS
NIHSS评分
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＝
1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11
意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视。