左主干闭塞

病例报告
左主干闭塞，右冠向左冠发出粗大侧支
北京友谊医院心脏中心
病例摘要：
患者钱某某，男性，72岁， 30年前于劳累后出现心前区疼痛，不伴放射，疼痛可于休息后5分钟内缓解；此后胸痛症状间断发作，约1-2次/月，多由劳累诱发，患者未进行规律诊治；入院前14天患者无明显原因出现心悸，伴心前区不适，于外院给予冠心病二级预防及可达龙控制房颤治疗后，心悸症状较前缓解；此次为进一步诊疗入院。

既往高血压病史。

否认吸烟史。

入院查体：
BP 150/80mmHg，神志清，精神可，双侧颈动脉未闻及血管杂音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界正常，心率57次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部平坦，腹软，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。

入院检查结果：
血脂： CHOL 5.56 mmol/l，TG 1.67 mmol/l，HDL-C 1.08 mmol/l，LDL-C 3.61 mmol/l
心电图：窦性心率，61次/分，未见明显ST-T改变。

超声心动：LA 3.73cm，EDD 5.37 cm，ESD 3.0 cm，EF 0.75,IVS 1.07 cm。

心肌核素显像（静态）：心肌显影清晰，左右心腔大小正常，前壁、后侧壁近心尖部放射性分布明显稀疏，余未见异常稀疏缺损区及花斑样改变。

颈动脉超声：可见双侧颈动脉多发狭窄，左颈内动脉可疑闭塞。

动态心电图：阵发房颤，最长R-R间歇小于3s。

ANA、ANCA、ENA、抗核抗体、PPD、抗结核抗体均为阴性。

冠脉造影：LMo未见，RCAd50％局限狭窄，前向血流TIMI 3级，RCA至LAD 及LCX侧支供血至LMd，前向血流TIMI 3级，通过侧支可见LADp40％弥漫狭窄，LCXm80－90％弥漫狭窄。

诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能I级（NYHA分级）、LM+三支病变（累及LAD、LCX、RCA）、高血压病 3级（极高危组）、血脂代谢异常讨论：
1、根据文献报告结果，左主干病变原因主要有下列几种情况：
1）单冠畸形：左主干缺如或右冠缺如，多以右冠缺如常见；单冠畸形时，向对侧的侧支多从供血血管近段发出，文献报道罕见远端发出；
2）左主干先天闭塞：为先天异常；
3）左主干闭塞后右冠向左冠发出侧支。

2、结合患者病史，目前考虑患者左主干闭塞可能性大：
1）患者既往稳定型心绞痛病史30余年；2）冠脉走行符合左右冠走行3）冠脉造影可见左主干；4）根据文献结果，侧支循环血管直径可达2mm左右；5）既往文献结果提示，如先天性左主干缺省或畸形，右冠向左冠交通支多由右冠近段发出，血流多为前向。

结合以上特点，考虑患者为左主干闭塞，右冠向左主干发出侧支。

3、闭塞原因：
患者为老年男性，存在高血压病等冠心病危险因素，有心前区疼痛症状，故目前考虑诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病明确，入院后查ANA、ANCA、ENA、抗核抗体、PPD、抗结核抗体均为阴性可除外大动脉炎所致闭塞；闭塞原因考虑为动脉粥样硬化所致。

4、治疗建议：
经讨论后，因患者症状稳定，结合患者高龄特点，治疗方案考虑采取药物二级预防保守治疗。

其次考虑CABG治疗
知识点：
1、正常冠状动脉走形：
正常主动脉根部是由左室流出道及三个冠状窦的复杂结构构成,通常只有两个冠状窦发出冠状动脉,开口位于窦管结合部下方。

对于冠状窦较为简便的描述方法为,从无冠窦即后窦角度观察,左侧窦为左冠窦，右侧窦为右冠窦。

不论是否发出冠状动脉,左、右冠窦总是贴近肺动脉圆锥。

正常冠状动脉解剖变异范围较大,小分支在数量、起源和分布上存在较大差异,但心肌表面大的冠状动脉大体固定。

2、先天性冠状动脉畸形定义和分类：
目前对于先天性冠状动脉畸形的定义和分类尚缺乏统一认识。

一般说来,任何普通人群中罕见的冠脉模式包括起始、分布和终止异常均可视为畸形。

Yanamaka根据临床特点分为:良性畸形包括1）并行左主干(左前降支、回旋支分别开口于左冠窦)。

2)左回旋支缺如或起源于右窦或右冠状动脉。

3)冠脉开口过高、分布正常。

4)左或右冠状动脉开口于后窦。

5)冠状动脉间沟通。

6）小的冠状动脉瘘;潜在危险的冠状动脉畸形包括1)冠状动脉起源于肺动脉。

2)左冠状动脉起源于右冠窦。

3)右冠状动脉起源于左冠窦。

4)单支冠状动脉。

5)大的冠状动脉瘘。

2000年欧洲心胸外科协会和先天性心脏病外科数据库委员会将冠脉畸形分为七类:1)冠脉肺动脉起源畸形。

2)冠脉主动脉起源畸形。

3)先天性左冠脉主干闭锁。

4）冠状动脉瘘。

5）冠状动脉异常沟通。

6）冠状动脉瘤和先天性冠脉狭窄。

3、单支冠状动脉畸形：
单支冠状动脉可以是只有单支左冠状动脉, 右冠状动脉可以起自前降支, 也可以表现为回旋支的延续。

也可以是单支右冠状动脉, 左冠状动脉由右冠状动脉终支延续而成。

单支冠状动脉畸形在1903 年由banChi 首先报告,其发病率为0.025％。

Ogden等总结142例单支冠状动脉，其男女比例为1.4：1.单支冠状动脉起源于右窦占49％，起源于左窦占45％，20岁以下有41例（68％）合并有心脏血管畸形，20岁以上仅有5例（6％）合并有心脏大血管畸形。

大约在20 世纪七十年代由L ipton 等人根据单支冠状动脉的起源, 结合冠状动脉造影及临床意义对起源进行了分类, 首先区分是根据单支冠状动脉起源于左或右冠状窦,
分为左型和右型。

第二层面区分是根据冠状动脉的解剖走行分为I、II、III组。

第三层面区分是根据异常冠状动脉与主动脉和肺动脉之间的关系分类。

如果异常冠状动脉在主动脉和肺动脉前面用字母 A 表示, 如果异常冠状动脉在主动脉和肺动脉之间用字母B表示，在后面则用P表示，L ipton认为单支冠状动脉畸形是少见的先天性解剖畸形, 发生率大约0.024% , 通常依靠冠状动脉造影诊断。

在没有冠状动脉狭窄的情况下, 典型的心绞痛并不发生。

而且异常的单支冠状动脉和心绞痛症状之间也不存在明显必然的关系。

4、冠状动脉侧支血流的分级：
冠脉造影的开展已经越来越普遍,成为冠心病诊断的黄金标准。

因此目前已成为冠状动脉侧支血流分级的主要方法。

SaitoY等使用三级分类法:0级:梗死血管的阻塞远端未见血管充盈。

1级:较差的CCF建立,即远端微有充盈可仅见小节段的远端血管。

2级:建立良好的CCF,即由CCF充盈了部分或全部的已梗死血管的主干。

RetropKP等使用4级分级法:0级:不透光的区域(即梗死远端无造影剂填充)。

1级:阻塞的动脉旁有侧支灌注,但心外膜节段不可见。

2级:心外膜下节段部分被侧支所充盈。

3级:心外膜下节段全部被侧支循环所充盈。

TronC等将心外膜下的旁路定义为与心外膜面接触的灌注心外膜动脉血管分支的侧支血管,将心肌内旁路定义为穿过室间隔的或较小的心肌间的侧支血管。

另外还有未知旁路,这种侧支血管在冠脉造影时无法看到,但具有快速的可恢复的侧支血流。

现在的趋势是分级越来越细,同时考虑侧支血管的数量和位置。

这是因为不同位置的血管,其流量不同灌注的区域也不同,对梗死的心肌有不同的意义。