对辨证论治的理解和运用

对辨证论治的理解和运用

在读经典、勤临床的基础上，逐渐形成了我临床辨证论治方法，概括起来有六点：

•一是以脉诊为中心的辨证论治方法，以脉定证，以脉解证，以脉解舌；

•二是胸有全局；

•三是严格遵从中医理论体系指导；

•四是首分虚实；

•五是动态地辨证论治，谨守病机，方无定方，法无定法；

•六是崇尚经方，博采众长。

一、以中医理论为指导仲景的不朽功绩之一，是创立了中医辨证论治理论体系。这一理论体系是中医的核心特色、精髓，博大精深，熔理论与实践为一炉，理法方药一以相贯，近两千年来，一直卓有成效地指导着中医临床。欲求正确理解和运用这一辨证论治体系，正本澄源，就必须要深入领悟仲景是如何辨证论治的。仲景的辨证论治体系，涵盖了外感内伤所有疾病，他以阴阳进退、转化为纲，尤其重视人身阳气的盛衰、转化，将全部疾病分为六大类别，创立了六经辨证论治体系，总领十二经及其所属脏腑的生理功能、病理变化。

•三阳为阳病，太阳为阳盛，阳明为阳极，少阳为阳中之阴；

•三阴为阴病，太阴为至阴，少阴为阴中之阴，厥阴为阴中之阳。

六经病皆有其典型证、非典型证、类证、兼证、传变、转化、顺逆等。仲景通过397条，展现了各病纷纭繁杂的变化规律。在六经辨证论治体系中，涵盖了八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证，相互交叉，相互为用。这一辨证体系的核心是证。证是如何确立的呢？仲景提出辨证论治总的指导原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”仲景辨证，虽也四诊合参，但起决定作用的指征是脉。统观《伤寒论》全书，处处都体现了这一精神，这就是以脉为中心的凭脉辨证法。在论治中，法据证出，方依法立。证，是非常灵活而多变的，没有固定、僵死的模式，因而治亦灵活多变，没有固定、僵死的套路。

辨证论治的最高境界应是方无定方，法无定法，一切都要依据临床的具体症状和体征来辨，具体问题具体分析。辨，是灵魂；证，是核心；治，是目的。在论治的113方中，涵盖了汗、吐、下、温、清、补、和、消八法，且八法往往又相兼而用，故仲景之方虽药精味少，却多为偶方之剂，寒热并用、补泻同施，法度严谨、精练、深邃，堪为万世之法，医方之祖，深刻地影响着后世。陈修园深有感触地说：“经方愈读愈有味，愈用愈觉神奇”，诚如所言。欲提高辨证论治水平，就必须深入领悟仲景思辨方法及其辨证论治体系，在继承的基础上，才能发皇古义出新说，才能发扬光大祖国医学。二、以脉诊为中心的辨证论治方法（一）经典中脉诊的价值《伤寒论·序》引述文献中有《素问九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药録》，并《平脉辨证》。《内》、《难》尚存，他已亡轶。《内经》诊脉法并不统一，有遍诊法，三部九候法，人迎寸口诊法，尺寸诊法，尺脉诊法，色脉诊法，色脉尺肤诊法等。诊法何以不统一？缘于《内经》成书之前，显然已有众多论脉的医家及著作，《内经》集其大成，广予搜罗，兼收并蓄，所以众多学说、方法并列，因而方法多歧，并不统一。《内经》关于脉诊的内容非常丰富，论脉者计七十余篇，论脉专章亦有十余篇。《内经》脉诊的内容，余虽理解、体会得尚很肤浅，但就有所体悟的星星点点，感到《内经》脉学真真切切，在临床上可反复得到印证。如论躁脉曰“汗出而脉尚躁盛者死。”《伤寒论》：“脉数急者为传也。”数急即躁数之脉。吾根据对躁脉的理解及临床的反复体悟，提出躁脉为火郁证的典型脉象，也是诊断火郁证的最重要依据。火郁证包括温病卫气营血的全过程，《伤寒》的大部分，以及内外儿妇各科之火郁证，因而，躁脉对决定临床辨证有广泛而重要价值。由此，我深深感到《内经》之脉学确有深厚的临床功底，是真真切切的，不愧为中医千古辉煌的一经典。所以《内经》强调“微妙在脉，不可不察”，“气口成寸，以决死生”。《难经》论脉，占全书四分之一的篇幅，对脉学理论、诊脉法、脉象等都作了精辟的阐述，创立了寸口诊法，使《内经》脉学由博而约，得以系统、规范，不愧为脉诊的奠基之作。仲景吸收了前人对脉学的成就，尤其撰用《平脉

辨证》一书，对仲景《伤寒杂病论十六卷》的形成，有深远影响。由《平脉辨证》一书的书名可知，此书必是据脉以辨证之书，是以脉来定证。观此书名，令人倍感惊叹，遥远的古代已有如此卓越的脉学成就，怎不令人高山仰止。那时成书尚须雕竹简，刻个字不易，何况雕一本书。那时没有晋职、晋级或什么荣誉称号，没有必要造假，完全是济世活人的良心之作。仲景博採古代典藉精髓，经长期临床实践的体悟，创立了不朽的辨证论治体系。在这一体系中，仲景尤重视脉。开首即设“辨脉法”与“平脉法”两篇，把脉学放在了突出、显要的位置，可见仲景对脉诊的重视。《伤寒论》每篇的题目皆为“辨××病脉证并治”。这个题目的设立，蕴含着深刻的内涵。辨证论治的目的是明确“证”，进而依证立法、处方。而证的确立，是依脉而定、所以仲景题“脉证并治”，脉在证之上，就是平脉辨证。仲景还提出辨证论治之总纲，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。仲景未说观其色证、观其舌证、观其形证等等，而独曰观其脉证，是以脉辨证、定证。这充分说明，仲景所创立的辨证论治体系，是以脉诊为中心，是凭脉辨证。这是仲景辨证论治体系的精髓，可能很多同仁忽略了这一关键之处，因而导致临床辨证茫然不知所措，从而提出了许多辨证方法，如运气辨证、五行辨证、望舌辨证、问诊辨证、状态辨证、体质辨证、抓主症、辨病与辨证相结合等，众说纷纭，不仅失去了仲景辨证论治方法的精髓，亦造成临床辨证论治的混乱，直接影响着中医的疗效。虽曰四诊合参，但四诊之中起决定作用是脉诊，这在经典、名著及历代名家医案中，都可得到充分印证。关于仲景在《伤寒杂病论》中，以脉定证的条文，比比皆是。例《伤寒论》140条：“太阳病，下之其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。”此皆以脉定性、定证者。我在反复学习和应用《伤寒论》中，有个明显的感觉，倘若我理解了某一方证的脉象，也就悟透了该方证的病机，运用起来就比较有把握，比较灵活，也能够适当化裁、融会贯通，并推广其应用范围。假如对方证的脉理解不透，用起来也就生涩死板，心中没底。我深感