侵袭性真菌病治疗要点
侵袭性真菌感染(ifi,ifd)的诊治策略-PPT文档

聚合酶链反应(PCR)
循环 n
循环 2
循环 1
合成 延长
n循环后的基因丝链数量 = 2n
由基因组开始= DNA
杂交引物 ( )
变性 DNA
检测 探针 可视的增亮剂
2007
高危患者侵袭性真菌病的诊断
高危患者
IFD临床证据
是
否
培 养 + 半乳甘露聚糖 +
IFD微生物证据
是
否
是
否
“拟诊” IFD
“疑似” IFD
抗真菌治疗
“不像” IFD
主要内容
EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI(IFD)的诊断 标准
我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物
1
2
3
4
半乳甘露聚糖
大鼠单克隆抗 体 EB-A2 + 过氧化酶
色原体
大鼠单克隆抗 体 EB-A2
血液标本中真菌细胞壁成分 曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)
GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表 达阳性, 对高危患者连续动态监测具有早期诊断的价 值
GM检测需连续2次阳性 同样的试剂与方法测定曲霉抗原, 美国判定的阳性结
临床特 征
真菌学
组织. BAL or 痰培养霉菌 窦吸物培养霉菌 组织或无菌体液可检测真菌 血液、BAL、CSF 真菌抗原 BAL、CSF、血液,Beta-D-glucan
2007 EORTC/ MSG
侵袭性真菌病(IFD)诊断和治疗策略
侵袭性真菌病治疗要点培训课件

侵袭性真菌病治疗
要点
24
病原治疗
侵袭性真菌病治疗
要点
25
临床应用中尚需依据患者的感染部位、 严重程度、基础情况以及抗真菌药物在 人体内分布特点及其毒性大小等,综合 考虑个体化治疗方案,见表 4-33。
侵袭性真菌病治疗
要点
26
侵袭性真菌病治疗
要点
27
谢谢!
侵袭性真菌病治疗
要点
28
侵袭性真菌病治疗
要点
7
5.辅助治疗:在应用抗真菌药物的 同时,应积极治疗可能存在的基础疾 病,增强机体免疫功能。
侵袭性真菌病治疗
要点
8
6.手术:有指征时需进行外科手术治疗。
侵袭性真菌病治疗
要点
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常见侵袭性真菌病的治疗原则
一、曲霉病
治疗原则: 1.诊断侵袭性曲霉病后必须进行快速且强有力的针对性治疗。 2.宜选药物:伏立康唑,两性霉素B及其含脂制剂;可选药物:
侵袭性真菌病治疗
要点
2
治疗原则
1.治疗策略:
①对尚未发生侵袭性真菌感染的高危患者可考虑进行预防性治疗 ②对可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行诊断性试验治疗; ③对很可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行经验治疗; ④对确诊患者进行目标治疗。
侵袭性真菌病治疗
要点
3
2.治疗药物选择:根据感染部位、 致病真菌种类及患者病理生理状态 选择用药。在病原真菌未明确前, 可参考常见的病原真菌给予经验治 疗;明确病原真菌后,可根据经验 治疗的疗效和药敏试验结果调整给 药。
侵袭性真菌病治疗
要点
15
2.念珠菌血症应在明确诊断后尽早进行抗 真菌治疗。念珠菌病开始治疗的时机取 决于对危险因素的临床评价、侵袭性念 珠菌病的血清标志物检测和非无菌部位 真菌培养结果的综合分析。
侵袭性真菌感染的诊疗和治疗培训课件

胸部CT可有特征性表现
侵袭性真菌感染的诊疗和治疗
26
IPA的影像学特征-演变过程
晕环征
D 0-5
实变
D 5-10 侵袭性真菌感染的诊疗和治疗
新月形空泡征
D 10 -20 27
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
曲霉菌感染影像学表现-曲霉菌球
空洞内肿块,通常位于肺上叶。肿块易于辨认 因为肿块与洞壁间可见新月形气腔。 在病人变换体位时,常可见霉菌球改变位置。 不规则外形或海绵状霉菌球较少见。
1. 外周血中性粒细 胞减少,中性粒细 胞计数 <0.5×109/L,且 持续>10d
2. T > 38℃ 或 <36℃,并伴有以下 情况之一:
① 之前60d内出现过持续的中性粒细 胞减少(>10d)
② 之前30d内曾接受或正在接受免疫 抑制剂治疗
③ 有侵袭性真菌感染病史 ④ 患有艾滋病
宿主 因素
⑤ 存在移植物抗宿主病的症状和 体征
6
Fungias causes of sepsis, 1979-2000
Data from US hospital discharge statistics N=750,000,000
25000 20000 15000 10000 5000
**
***** *
*
**
**** ***** *
1980 1985 1990 1995 2000
23
肺隐球菌病影像学表现
高分辨率 CT示支气 管周围与胸 膜下实变影 伴有双侧胸 膜增厚。
侵袭性真菌感染的诊疗和治疗
24
曲霉菌
Blankophor
刘进-侵袭性真菌病临床处置要点(念珠菌有病例,0902)

诊断的核心因素之二:
临床特征(表现)
典型
不典型
侵袭性肺念珠菌病临床表现
较典型的临床表现:痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝,偶
带血丝。
较典型的X线表现:支气管肺炎型—— X线特点:密度高、界限相对清、沿支气管分布
肺炎型——
X线特点:密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、
以胸膜为基底
小结节型—— X线特点:多发、靠外下、界清
常用抗真菌药物-第1代三唑类
氟康唑
• 安全性好,对大多数念珠菌有效,特别是白念最好
• 对隐球菌很好
• 克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药
• 光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性
• 对曲霉菌无效
• 对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发生
曲菌病的低危患者,氟康唑是一个理想的选择
氟康唑解释标准和相应的最小抑菌浓度(CLSI )
存在的问题
• 主要临床表现仅适用于特定真菌感染
•IPA:halo sign、air-crescent、cavity
•肺孢子菌:弥漫性肺间质浸润+低氧血症 •念珠菌、隐球菌、毛霉菌感染有何特征,没有描述 • 次要临床表现缺乏特征性 •真菌感染之外也可出现
诊断的核心因素之三:
微生物学检查及组织病理学检查
侵袭性念珠菌病
临 床 诊 治 要 点
浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科
刘
进
一、侵袭性真菌病定义的要点
侵袭性真菌感染(IFI) 2002 invasive fungal infection
侵袭性真菌病(IFD) 2007 invasive fungal diseases
侵袭性:指真菌直接侵犯(非寄生、过敏和 毒素中毒)深部组织致组织病理损害 病:临床疾病临床特征(临床表现)
侵袭性真菌感染的治疗

酶) 氟康唑:不良反应小 伊曲康唑:肝毒性、加重心衰 口服溶液剂型(与食物酸性饮料同服)、胶囊剂型(空腹服
用) 伏立康唑:短暂视觉障碍、幻觉 妊娠用药等级为C级,伏立康唑为D级
棘白菌素类
棘白菌素类药物的相对分子质量比较大,口服生物利用度低, 故均不能口服给药,很少透过血脑屏障
为真菌细胞壁的葡聚糖合成酶抑制剂,哺乳类细胞无细胞壁, 故对人体的毒性较低。
对念珠菌属和曲霉菌属具有很高的抗菌活性,体外抗菌活性 研究表明棘白霉素类对念珠菌属是杀菌剂,对于曲霉菌属是 抑菌剂,对耐氮唑类药物的白色念珠菌,光滑念珠菌, 克柔念 珠菌和其他念珠菌具有良好的抗菌活性。
对新型隐球菌,毛孢子菌属,镰孢属或结合菌无效。
不具备与氮唑类或多烯类的交叉耐药 对念珠菌分离株无天然耐药 更好的安全性和耐受性
卡泊芬净
卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性念珠菌,曲霉菌感染或联 合治疗;
推荐剂量:70mg 静脉滴注 D1,继之50mg/d 静脉滴注。 经验治疗(中性粒细胞减少伴发热一线用药)
口服不吸收,静脉用药,蛋白结合率97%,在肝内代谢,尿中排出41% ,粪便中34%
与其他药物之间相互作用少,代谢与P450 无关,但环胞素可增加血浓 度。
老人无需调整剂量;肾功能不良者需调整给药剂量 应缓慢静脉给药(约> 1 h) ,不能用含葡萄糖制剂稀释
棘白菌素类不良反应
卡泊芬净通常耐受性好,其不良反应主要包括静脉炎/血 栓性静脉炎、发热、寒战、头痛等
米卡芬净耐受性好, 不良反应主要包括高胆红素血症(发 生率为3. 3% ) 、恶心( 2. 4% ) 、腹泻(2. 1%) 、白细胞 减少和嗜酸粒细胞增多。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南

重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群,并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识,以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践,中华医学会重症医学分会组织相关专家,依据近年来国内外研究进展和临床实践,制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学(一)ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1],约占医院获得性感染的8~15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌,分别占91.4%和5.9%。
在美国,念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示,器官移植受者真菌感染的发病率为20%~40%,而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视,而且不断有新的抗真菌药物问世,但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
(二)ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主,其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%~60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%~12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中,其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉,焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。
(三)ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高,仅次于血液系统肿瘤患者[6]。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%~60%[3],而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%~75%[2],其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
侵袭性真菌感染的治疗

侵袭性真菌感染的治疗侵袭性真菌感染是一种罕见但非常严重的疾病,如果不及时进行治疗,可能会危及生命。
这种疾病通常发生在免疫系统较弱的人群中,比如接受器官移植、患有癌症或血液疾病、使用药物或经历过其他医疗操作的人士。
因为侵袭性真菌感染几乎总是要用药物来进行治疗,因此本文将重点介绍侵袭性真菌感染的治疗方法。
治疗药物侵袭性真菌感染的治疗通常需要使用抗真菌药物,这类药物可以有效地杀灭侵袭性真菌,控制感染。
以下是常见的抗真菌药物:1.氟康唑(fluconazole)氟康唑是一种口服药物,适用于治疗大多数真菌感染,包括侵袭性真菌感染。
适合的剂量和时长可以根据患者的年龄、身体质量和感染的部位而定。
2.伊曲康唑(itraconazole)伊曲康唑是一种更广谱的抗真菌药物,可用于治疗多种真菌感染。
与氟康唑相比,它可以更彻底地杀灭真菌,但可能会引起不良反应。
3.阿莫西林(amphotericin B)阿莫西林是一种非常有效的治疗侵袭性真菌感染的药物。
它可以通过静脉注射来使用,并在短时间内杀死真菌。
但它也有一些不良反应,如肝损伤和肾脏损伤等。
4.卡泊芬净(caspofungin)卡泊芬净是一种新型的、广谱的抗真菌药物,常用于治疗难治性真菌感染。
卡泊芬净通过阻断真菌细胞壁合成杀灭真菌,与其他抗真菌药物相比,不良反应较少。
需要说明的是,不同的药物对不同类型的真菌有不同的疗效。
如何选择适合的药物需要根据患者的病情、真菌类型和感染部位等因素来决定,应在医生的指导下进行。
外科手术除了药物治疗,一些患者可能需要接受外科手术来控制感染。
外科手术可以去除感染区域,减轻对身体的伤害。
外科手术通常用于以下情形:1.感染的部位无法被药物治愈如果药物治疗无法控制感染,那么外科手术是必要的。
外科手术可以切除感染区域,减少感染蔓延的风险。
2.移植手术后在接受移植手术后,免疫系统通常被抑制,无法有效对抗真菌感染。
如果患者出现了侵袭性真菌感染,外科手术可以帮助去除感染区域。
ICU侵袭性真菌感染治疗指南PPT课件

临床特征
2. 次要特征:满足可疑感染部位的相应症状、系统: 近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现(咳嗽、 咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等); 呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、 非上述典型的肺部浸润影。
临床特征
② 腹腔: 具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征(如:腹 痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等),可 有或无全身感染表现;腹腔引流管、腹膜透析管 或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。 ③ 泌尿系统: 具有尿路刺激症状;下腹触痛或肾区叩击痛等体征, 可有或无全身感染表现;尿液生化检查及尿沉渣 细胞数异常(男性WBC>5个/HP,女性>10个/HP); 对于留置尿管超过7天的患者,有上述症状或体 征且尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也 考虑。
icu侵袭性真菌感染治疗指南2019侵袭性真菌感染ifi治疗指2008年中华医学会重症医学分会组织相关专家依据近年来国内外研究进展和临床实践制定出重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南侵袭性真菌感染invasivefungalinfectionsifi2019侵袭性真菌感染ifi治疗指抗真菌药物2019侵袭性真菌感染ifi定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织血液并在其中生长繁殖引致组织损害器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程
ICU侵袭性真菌感染病原菌
卡氏肺孢子菌菌
卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染,称为卡氏肺 孢子虫肺炎(PCP),主要见于艾滋病和免疫功能 受损患者; 卡氏肺孢子菌的分类学地位,迄今仍有争议 ,卡 氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性, 而与原虫有 20%的相似性
ICU侵袭性真菌感染病死率
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%~60% 念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40%~75% 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显 ) 高于白念珠菌等其它念珠菌。 ICU侵袭性曲霉感染病死率更高,是免疫功能抑制 患者死亡的主要原因。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南

immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比,最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。
ICU患者往往带屏障损害,因此使得
正常定植于的条件致病真菌,以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
内容提要
ICU真菌感染的特点
患 者 比 例
(%)
Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169.
念珠菌感染的预后--高死亡 率
49家美国医院开展的为期3年的医院内血液感染的监测研究
50% 40% 40%
Mortality(%)
30% 20% 10% 0% 念珠菌血症
临床诊断
抗真菌治疗
Defining invasive fungal disease
Host factor Clinical feature
Mycology
Tissue
组织病理学仍是诊断的“金标 准”
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
d级免疫调节治疗?主要包括胸腺肽1白细胞介素ggcsfgmcsf和mmcsf粒细胞输注等?目的是增加中性粒细胞吞噬细胞的数量激活中性粒细胞吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性增强细胞免疫缩短中性粒细胞减少症的持续时间等?研究表明免疫治疗可以改善中性粒细胞减少症的ifi患者的预后但尚缺乏大规模随机对照研究?尚不被推荐作为常规治疗外科治疗?对于曲霉肿
医院感染监控,了解侵袭性真菌在当地的病种及其流 行状况。
推荐意见1:预防侵袭性真菌感染首先需要进 行原发病治疗,尽可能保护并早
期恢复解剖生理屏障。(E级)
儿童侵袭性真菌病的治疗

万方数据
主堡』L型苤查!!!!至!旦箜i!鲞筮!塑鱼堕!』呈塑堕!:△P巫!!!!!:∑!!:!!:盟!:!
巴细胞双重减少等患儿。一般性预防治疗推荐氟康唑或伊曲康唑口服作为首选,而具体选择可据医院内和 (或)病区内真菌流行株及其药敏而定。对异体或自体造血干细胞移植(HSCT)的受体患儿推荐SMZ-TMP
液系统肿瘤患者达31%,而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管医疗水平在提高,但IFDs病
死率仍然较高,假丝酵母菌血症的病死率为19%~31%,严重侵袭性曲霉菌病病死率则高达68%一77%。
中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会曾于2009年制定了《儿童侵袭性肺部 真菌感染诊治指南》一j,但其仅局限于肺部IFDs。中华医学会“念珠菌病诊治策略高峰论坛专家组”于2011 年刊出《念珠菌病诊断与治疗:专家共识》。5 o也仅涉及假丝酵母菌。迄今,已报道的儿童IFDs总病例数偏
推荐等级高达A级,值得我们引入实践,以纠正过度的不必要的预防性使用抗真菌药物。中华医学会重症 病学分会关于侵袭性真菌感染诊断与治疗指南中也指出重症患者应重视一般预防,包括环境监控、积极治疗 原发病、减少不必要的侵入性操作等,预防性药物治疗仅限于存在免疫功能抑制的重症患者一。。
(3)再次预防:是指对既往曾有确诊或临床拟诊IFDs的患儿,在真菌感染部分或完全缓解,又需再接受 免疫抑制剂治疗或造血干细胞移植前,使用抗真菌药物以预防IFDs的再次发生。使用时机为再治疗前1周 开始用抗真菌药物,至化疗后粒细胞缺乏状态得以控制或移植后3个月。 2.经验治疗:儿童IFDs的临床表现无特异性,病原学检查难度相当,表现在深部组织标本的获取困难、 病原体培养耗时且阳性率低、抗原检测尚未广泛开展等,致使IFDs早期确诊率低,而延误治疗将增加病死
ICU侵袭性真菌病及防治策略课件

病原体 白念株菌
First-line Agent(s) fluconazole Itraconazole
Second-line Agent(s) Amphotericin B,
非白念株菌
Itraconazole
Amphotericin B
曲霉 接合菌 镰刀菌
Amphotericin B, Itraconazole
13%
9%
40%
15% 23%
白色念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌 其它
1. Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27.
ICU侵袭性真菌病及防治策略
17
念珠菌属的分布和与之相关的粗死亡率
粗 死 亡 率
%
白色念珠菌
光滑念珠菌 近平滑念珠菌
Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.
ICU侵袭性真菌病及防治策略
14
念珠菌菌血症科室分布
Barcelona 研究 02-03年 n=345例 门诊病人 11%
住院非ICU 患者56%
ICU 患者 33%
ICU侵袭性真菌病及A防lm治i策ra略nte B. J.Clin.Microbiol.2005 15
Caspofungi
Amphotericin B
Itraconazole
Amphotericin B
Itraconazole
中华I内CU科侵杂袭性志真编菌委病会及防(2治0策07略)中国侵袭性真菌感染工作组31
选择药物需注意的问题
5.了解抗真菌药物的安全性
抗真菌药物毒性比较
侵袭性真菌病临床处置要点(于文成)-gai(2)

侵袭性真菌病定义的要点
侵袭性真菌感染(IFI) 2002 invasive fungal infection
侵袭性真菌病(IFD) 2007 invasive fungal diseases
■ 侵袭性:指真菌直接侵犯(非寄生、过敏和
毒素中毒)深部组织致组织病理损害 ■ 病:临床疾病临床特征(临床表现)
组织内菌丝为主,培养基上产生类似葡萄球菌的菌落:念 珠菌属的白念、热带、克柔等
■霉
菌-产生分枝丝状菌丝:包括曲菌、毛霉菌
■ 双相真菌:一定条件下呈酵母菌相,一定条件下呈霉菌
相(长毛):组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎 芽生菌等
致病菌与条件致病菌
■致病性真菌:
多呈地区性流行——南北美洲 组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢 子 丝菌等
菌性炎症
以炎症为 主
肺和支气管
真菌引起的 肺部疾病
真菌引起
相关病变
ABPA
肉芽肿等
生、过敏和毒性 反应
比肺真菌感染定义更严格
临床流行病学要点
社会老年化 广谱抗生素
近30年 来人类 生活显 著变革
抗肿瘤药
免疫抑制剂
深部真菌感染
是我们面临的 新 的 挑 战!
介入技术
器官移植
HIV/AIDS
频繁城市改建
血管侵袭性曲菌病
男,42岁,急性白血病。CT示2cm结节病灶,
伴宽晕样磨玻璃影,代表邻近出血。肺切标本 示圆形黄褐色结节,与肺梗死吻合。低倍镜( X40,HE)病理示霉菌侵犯血管
还要关注以胸膜为基底的肺节段性实变 伴支气管充气征的病灶
常规CT示右上肺节段性实变,伴支气管充气诊征。尸检标本 示节段性实变,高倍镜病理示组织坏死,散在曲霉菌。
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侵袭性真菌病治疗要点
侵袭性真菌病病原菌分为致病性真菌和条件致病性真菌。
当前我国以念珠菌、曲霉和隐球菌常见,临床治疗应遵循哪些原则。
整理自国家卫生计生委医政医管局官方网站
侵袭性真菌病病原菌分为致病性真菌和条件致病性真菌。
致病性真菌多呈地区流行,包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、马尔菲尼青霉菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等。
条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等,当前我国以念珠菌、曲霉和隐球菌常见。
治疗原则
1.治疗策略:①对尚未发生侵袭性真菌感染的高危患者可考虑进行预防性治疗;②对可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行诊断性试验治疗;③对很可能已发生侵袭性真菌感染的患者进行经验治疗;④对确诊患者进行目标治疗。
2.治疗药物选择:根据感染部位、致病真菌种类及患者病理生理状态选择用药。
在病原真菌未
明确前,可参考常见的病原真菌给予经验治疗;明确病原真菌后,可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。
3.初始治疗:重症患者常需要静脉给药,或采用注射和口服给药的序贯疗法,通常不推荐常规
联合治疗;严重感染者或初始治疗不能控制的感染,应采用有协同作用的抗真菌药物联合治疗。
4.疗程通常较长,需要考虑患者的免疫状态、感染病原菌和药物种类,一般在6~12周或以上。
5.辅助治疗:在应用抗真菌药物的同时,应积极治疗可能存在的基础疾病,增强机体免疫功能。
6.手术:有指征时需进行外科手术治疗。
常见侵袭性真菌病的治疗原则
一、曲霉病
治疗原则:
1.诊断侵袭性曲霉病后必须进行快速且强有力的针对性治疗。
2.宜选药物:伏立康唑,两性霉素B及其含脂制剂;可选药物:伊曲康唑、泊沙康唑,卡泊芬净、米卡芬净。
3.初始治疗时需要静脉给药,不推荐常规采用联合治疗,在标准治疗不能控制或多部位严重感染时可考虑联合治疗。
4.纠正粒细胞缺乏状态在治疗中至关重要,可以应用粒细胞集落刺激因子或粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子。
5.部分患者需手术切除局部曲霉侵袭感染病灶。
6.检测血清中半乳甘露聚糖(GM)水平有助于判断治疗效果和预后,但半乳甘露聚糖水平降至正常并不能作为停止抗真菌治疗的标准。
7.抗曲霉治疗疗程通常较长,最短为6~12周,根据治疗反应其疗程可达数月或更长,需根据个体情况而定。
8.停药指征:临床症状和影像学病灶基本消失,微生物学清除以及免疫抑制状态的逆转。
二、念珠菌病
念珠菌血症是当前最常见的系统性或侵袭性念珠菌病,白念珠菌是念珠菌血症最常见的致病原,但近年非白念的比例不断升高。
治疗原则:
1.诊断时需注意开放性标本(如痰标本)培养念珠菌阳性的价值有限,切忌仅根据痰标本培养阳性决定初始治疗。
2.念珠菌血症应在明确诊断后尽早进行抗真菌治疗。
念珠菌病开始治疗的时机取决于对危险因素的临床评价、侵袭性念珠菌病的血清标志物检测和非无菌部位真菌培养结果的综合分析。
3.应重视念珠菌种属的鉴别及药物敏感试验结果。
4.宜选药物:氟康唑,卡泊芬净,米卡芬净,两性霉素B及其含脂制剂;可选药物:伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、氟胞嘧啶。
5.治疗方案应根据病情严重程度、病原体及其药敏情况、抗真菌药物暴露史及当地念珠菌流行病学状况做出相应调整。
6.对于光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的感染,宜选用棘白菌素类或两性霉素B治疗。
7.念珠菌血症患者原则上应拔除深静脉置管,并进行眼底检查。
8.念珠菌病的抗真菌治疗疗程因不同部位感染而异。
念珠菌血症的抗真菌治疗疗程为血培养阴性后再用2周。
骨髓炎的疗程通常为6~12月,关节感染的疗程至少为6周。
其他念珠菌病治疗疗程尚不明确,一般认为一旦培养和/或血清学检查结果转阴时应停止治疗,通常在2周以上。
三、隐球菌病
治疗原则:
1.对疑有播散、或伴有神经系统症状、或血清隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性的患者,应行腰椎穿刺进行脑脊液隐球菌检查以判断是否有中枢神经系统感染。
2.中枢神经系统隐球菌病治疗时,诱导治疗宜选两性霉素B 或其含脂制剂联合氟胞嘧啶,如无法耐受者可选氟康唑治疗;巩固和维持治疗宜选氟康唑。
诱导治疗疗程2~4周,巩固和维持治疗疗程6~12月。
必要时可考虑脑脊髓液引流与局部应用两性霉素B。
3.非中枢神经系统隐球菌病治疗时,免疫抑制和免疫功能正常的轻至中度隐球菌病患者宜用氟康唑治疗,疗程6~12月;重症隐球菌
病和隐球菌血症患者的治疗同中枢神经系统感染。
4.手术治疗适用于单个病灶需明确诊断或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的患者。
病原治疗
临床应用中尚需依据患者的感染部位、严重程度、基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点及其毒性大小等,综合考虑个体化治疗方案,见表 4-33。