类风湿性关节炎疑难病例讨论
类风湿性关节炎完整叙述病例分析
风湿骨病患者服用曹清华胶囊患者病况资料电话：400-663-1455或手机：158****2367关于类风湿性关节炎的叙述一类风湿关节炎是一种主要累及周围关节的多系统、炎症性自身免疫病，其临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程，病理为慢性滑膜炎侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%-70%的活动期患者血清中出现类风湿因子。
本病呈全球性分布，我国人群中患病率约为0.32-0.59%，是造成人群丧失劳动力与致残的主要疾病之一。
类风湿关节炎起病方式有隐匿性、亚急性、突发性3种，可分为多关节型、少关节型、单关节型及关节外型，病程可表现为进展性病程、间歇性病程或长期临床缓解状态。
其关节表现通常有以下几种表现形式：1.晨僵，关节积液或较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。
2.关节肿胀，常呈对称性。
3.关节痛与压痛，对称并且持续不缓解。
4.关节畸形，出现于病程中晚期，常见的有梭形肿胀、尺侧偏斜、纽扣花畸形、天鹅颈畸形等。
类风湿发病初期可以出现单一或多个关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈椎、颞颌及髋关节等。
有一些特殊关节，如胸锁关节、胸骨柄关节、环杓关节、听小骨等也可以受到侵犯，但远端指间关节、脊柱及腰骶关节极少受累。
关节外表现同样是类风湿临床表现的重要组成部分。
1.全身表现发热、淋巴结肿大、体重下降、乏力、抑郁。
2.类风湿结节多出现于关节伸面和受压部位，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。
类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。
3.呼吸系统表现为肺间质病变、肺类风湿结节、胸膜炎、闭塞性支气管炎等。
类风湿患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位直径大于1cm的结节，称为Caplan综合征。
结节内可见空洞。
4.心脏病变以心包受累最常见，偶有心瓣膜受累，心肌损害、心律失常和冠状动脉炎等。
中西医结合助理医师辨证论治之类风湿关节炎病例解析
辅助检查：辅助检查：Hb102g/L，WBC9.2×l09/L，NO.78，L0.22。血沉：68mm/h。C-反应蛋白48mg/L。类风湿因子542 U/L。双腕关节X线片示关节间隙变窄，关节端骨质疏松。
【二】完成病例的第二步是根据对疾病的中医辨证依据、西医诊断依据做出疾病的诊断。考生只要掌握好疾病的症状、诊断要点即可做出正确诊断。
中医治法：清热除湿，祛风通络
方剂：四妙丸加减。
药物组成、剂量及煎服法：
苍术6g黄柏7g生薏苡仁30g怀牛膝12g
丝瓜络15g大腹皮15g玄胡12g没药12g
水煎，每天1剂，分2次服。
西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
1.一般治疗：包括营养支持，适度的休息与锻炼，调节不良情绪，配合适当理疗等。
2.药物治疗：非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素、应用雷公藤多苷等。
诊断：中医疾病诊断：痹证中医证型诊断：湿热痹阻证
西医诊断：类风湿性关节炎
【三】根据诊断结果，来给予患者治疗方法。如不同中医证型治法：【活动期】湿热痹阻证(治法：清热利湿，祛风通络；方药：四妙丸加减)；阴虚内热证(治法：养阴清热，祛风通络；方药：丁氏清络饮加减)；寒热错杂证(治法：祛风散寒，清热化湿；方药：桂枝芍药知母汤加减)；【缓解期】痰瘀互结，经脉痹阻证(治法：活血化瘀，祛痰通络；方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减)；肝肾亏损，邪痹筋骨证(治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络；方药：独活寄生汤加减)等等。并签好姓名。
现病史：患者于3年前每遇受凉双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛，伴晨僵，夜间明显，在当地医院检查类风湿因子(RF)(+)，予服“布洛芬”、“泼尼松”等药治疗后，病情有所缓解。近1周双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛加重。为进一步诊治来院。现症见：双手腕、掌指关节红肿疼痛，患处皮肤扪之灼热，屈伸不利，口干欲饮，心烦，大便干，小便黄。
中西医结合助理医师辨证论治之类风湿关节炎病例解析
5.类风湿因子阳性。
6.双腕、双手掌指关节X线照片示关节间隙变窄，关节骨质疏松。
西医鉴别诊断：风湿性关节炎见于年轻人，发病前1～2周发热、咽痛，此后出现膝、肘、肩、髋等大关节游走性肿痛，血清抗链球菌溶血素“0”及抗链球菌激酶阳性。一般无晨僵，无关节畸形，部分患者有心脏炎和心瓣膜病变。
3.手术治疗：急性期采用滑膜切除术，可使病情得到一定缓解，但容易复发。晚期患者关节畸形，失去功能的，可采用关节成形术，或关节置换术，改善关节功能。
签名：
诊断：中医疾病诊断：痹证中医证型诊断：湿热痹阻证
西医诊断：类风湿性关节炎
【三】根据诊断结果，来给予患者治疗方法。如不同中医证型治法：【活动期】湿热痹阻证(治法：清热利湿，祛风通络；方药：四妙丸加减)；阴虚内热证(治法：养阴清热，祛风通络；方药：丁氏清络饮加减)；寒热错杂证(治法：祛风散寒，清热化湿；方药：桂枝芍药知母汤加减)；【缓解期】痰瘀互结，经脉痹阻证(治法：活血化瘀，祛痰通络；方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减)；肝肾亏损，邪痹筋骨证(治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络；方药：独活寄生汤加减)等等。并签好姓名。
现病史：患者于3年前每遇受凉双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛，伴晨僵，夜间明显，在当地医院检查类风湿因子(RF)(+)，予服“布洛芬”、“泼尼松”等药治疗后，病情有所缓解。近1周双手掌指关节，双腕关节红肿疼痛加重。为进一步诊治来院。现症见：双手腕、掌指关节红肿疼痛，患处皮肤扪之灼热，屈伸不利，口干欲饮，心烦，大便干，小便黄。
中医治法：清热除湿，祛风通络
方剂：四妙丸加减。
药物组成、剂量及煎服法：
苍术6g黄柏7g生薏苡仁30g怀牛膝12g
2020年风湿病病例讨论
治疗原则
2.药物治疗： （1）.非甾体类抗炎药：镇痛抗炎，改善关节炎症状。 （2）.改善病情的抗风湿药：甲氨蝶呤+来氟米特/柳氮磺砒啶/羟氯喹和氯 喹/其他。 甲氨蝶呤作为首选药，联合其他GMARDs使用。 （3）.糖皮质激素：迅速抗炎，缓解症状。用药原则为小剂量、短疗程。 （4）.生物制剂靶向治疗：TNF-1α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20 单克隆抗体。 （5）植物药制剂：雷公藤总苷、青藤碱、白芍总苷。
肺功能:大致正常肺通气功能，肺弥散功能轻度障碍。
三.鉴别诊断
1、骨关节炎 支持点:反复关节疼痛肿胀伴有晨僵 不支持点:青年女性，主要以双手近端指间关节受累，逐渐向腕肘膝关节 发展，风湿指标阳性，右肘关节皮下结节病理检查符合类风湿结节。 结论:可排除。
2、强直性脊柱炎 支持点:反复关节疼痛肿胀伴有晨僵 不支持点:无腰背痛病史，首发受累关节以上肢关节为主，RF阳性。 结论:行骶髂关节和脊柱MRI检查，待排除。
风湿病病例讨论
目录
DIRECTORY
0 1 病例分析 0 2 诊断及诊断依据 0 3 鉴别诊断 0 4 治疗原则
一.病例
患者女性，35岁，银行职员。因反复关节疼痛2年，加重1月余，于10月9日入院。患者于2年余 前无明显诱因出现关节疼痛，受累关节从双手掌指、近端指间关节开始，逐渐发展至双腕、肘、 膝、肩等关节，关节疼痛多随天气变化而加重，无红肿发热，晨僵每日约1小时。当时在本院门 诊查“血沉、类风湿因子增高”，给予“优妥，甲氨蝶呤”等治疗，关节疼痛仍时重时轻，反复 不愈。1年前因关节疼痛明显加重入住风湿科，住院发现:WBC3.81X109/L，N58. 5%，L27.6%， 尿常规(一)，RF 330.7 IU/ml，AKA (一)，ANA (++)，双侧手掌未见明确骨、关节改变，给予 “强的松、MTX、优妥”等治疗，病情好转出院。出院后服药半年因“白细胞减少”而自行停药， 其后服药一直不规则， 关节疼痛仍时有反复。近1月来，患者关节疼痛再度加重，受累关节以双 手掌指、近端指间关节、膝关节尤为明显，伴关节肿胀，活动受限，并累及双腕、肩、肘关节， 伴晨僵，每日持续约30分钟，遂再次住院作进一步诊治。病者起病以来，一直无反复发热、肢体 乏办、皮珍、口腔溃疡、明显脱发、光过敏等，手足遇冷刺激无发紫变白，胃纳可，大小二便如 常，体重无明显减轻。
类风湿关节炎病例讨论护理课件
评估时要注重患者的心理状况， 给予适当的心理支持和疏导。
评估时要遵循客观、准确、及时 的原则，确保评估结果的准确性
和可靠性。
CHAPTER
03
类风湿关节炎的护理措施
疼痛护理
01
02
03
疼痛评估
对患者的疼痛程度进行评 估，了解疼痛的性质、部 位和持续时间。
疼痛缓解
采取适当的疼痛缓解措施 ，如药物治疗、物理治疗 或按摩等。
临床表现与诊断标准
临床表现
类风湿关节炎的临床表现包括关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形 以及关节活动受限等，可伴有乏力、发热等全身症状。
诊断标准
类风湿关节炎的诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像 学检查。常见的实验室检查包括类风湿因子、抗角蛋白抗体 谱等，影像学检查如X线、超声和MRI有助于关节病变的评估 。
CHAPTER
02
类风湿关节炎的护理评估
评估内容与方法
01
02
03
04
疼痛程度
通过询问患者疼痛的部位、性 质、持续时间等，评估疼痛程
度，并记录。
关节活动度
观察患者的关节肿胀、僵硬程 度，评估关节活动度。
日常生活能力
了解患者的生活自理能力、工 作能力等，评估其日常生活能
力。
心理状态
通过与患者交流，了解其情绪 、心理状态，评估其心理状况
康复评估
定期评估患者的康复效果，及 时调整康复计划，确保康复效
果最大化。
康复训练方法
关节活动度训练
通过被动或主动运动， 增加关节的活动范围，
防止关节僵硬。
肌肉力量训练
通过抗阻运动，增强肌 肉力量，提高关节稳定
性。
类风湿性关节炎病例分析ppt【82页】
四 病情发展
各关节疼痛9年，5年前诊断为类风湿性关节炎伴肺间质纤 维化，治疗后症状好转。
一年半前确诊食管癌，EP化疗后出现骨髓抑制。停用化疗 后改用斑蝥胶囊、乌苯美司治疗。
20天来纳差，仅进食流质，近期有咳嗽咳痰，病程中上腹 痛，间断反酸嗳气，夜尿多，体重下降约5公斤。
9月6日压疮评分12分。患者出现胸闷气急。
OK!
Title 04 点击输入标题 Title 03 点击输入标题 Title 02 点击输入标题 Title 01 点击输入标题
递进关系
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换
03
点击输入标题
01
点击输入标题
04
点击输入标题
02
点击输入标题
递进关系
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换
磷离子：0.62mmol/L (0.9-1.34mmol/L) 二氧化碳结合力：29.4mmol/L (23-29mmol/L) 淀粉酶：34IU/L (40-118U/L) 乳酸：0.23g/L (0.12-0.16g/L) 降钙素：2.44ng/ml (0-0.5ng/ml) 红细胞：3.20x1012/L (3.5-5.5x1012/L) 血红蛋白：92g/L (110-160g/L) 淋巴细胞：0.58x109/L (1-3.5x109/L)
风湿类疾病临床病例分析与点评
风湿类疾病临床病例分析与点评一、病例描述患者，男性，54岁，体质偏瘦，主要症状为关节肿痛，活动局限且伴有发热。
查体发现多个关节红肿热痛，有压痛和受限活动。
患者近期感冒后出现这些症状。
二、初步诊断根据患者的症状、发病过程和体格检查结果，初步诊断为风湿类疾病，可能是风湿性关节炎。
三、详细检查及结果患者进行了一系列的检查，主要结果如下：1. 血常规检查：白细胞计数略高，红细胞沉降率加快。
2. 风湿因子检查：阳性。
3. C反应蛋白检查：升高。
4. X射线检查：双侧膝关节软组织肿胀，关节间隙模糊。
根据上述检查结果，支持了初步诊断的风湿性关节炎。
四、治疗方案1. 非药物治疗：建议患者适度休息，关节保暖，避免过度用力。
同时，进行物理疗法如热敷和按摩可以缓解关节肿痛。
2. 药物治疗：根据患者症状及实验室检查结果，建议服用非甾体抗炎药物（NSAIDs）来缓解关节炎症状。
如果症状严重，可能需要使用抗风湿药物（DMARDs）。
五、预后分析风湿性关节炎是一种慢性疾病，需长期治疗和管理。
患者如果能积极配合治疗，注意保持适当的体力活动和均衡的饮食，多年后症状有可能得到缓解。
六、点评和建议1. 正确认识风湿类疾病：风湿性关节炎不仅仅只是关节疼痛，还可能伴随其他全身症状，如发热、疲劳等。
及早诊断和治疗是非常重要的。
2. 多学习和了解风湿类疾病：对于患有风湿类疾病的患者，了解疾病的病因、症状及治疗方法都非常有帮助。
同时，定期复诊和合理用药也是非常重要的。
3. 加强生活方式管理：适当的休息、均衡的饮食以及适量的体力活动有助于提高患者的身体抵抗力和缓解症状。
4. 寻求专业医生的指导：如果患者确诊为风湿类疾病，建议尽早寻求专业医生的指导，并定期进行复诊以确保疾病的控制和管理。
总结：风湿类疾病是一类常见的慢性疾病，给患者带来了很大的身体和心理负担。
通过对这个病例的分析和点评，我们希望能够引起大家对风湿性关节炎这类疾病的重视，并加强对患者的关怀和支持。
风湿性关节炎患者的临床典型病例分析
风湿性关节炎患者的临床典型病例分析风湿性关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，主要影响关节、心脏、皮肤和皮下组织等。
其发病机制较为复杂，与遗传、环境、感染等多种因素有关。
本文将通过对几个典型病例的分析，深入探讨风湿性关节炎的临床表现、诊断方法、治疗策略以及预后情况，以期为临床医生提供有益的参考。
病例一：患者_____，女性，35 岁，因“反复双侧膝关节疼痛、肿胀伴活动受限 2 年，加重 1 周”入院。
患者 2 年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，以行走、上下楼梯时明显，休息后可缓解。
疼痛逐渐加重，并出现膝关节肿胀，局部皮温升高，关节活动受限。
近 1 周来，患者因劳累后上述症状明显加重，行走困难，遂来我院就诊。
入院查体：体温 375℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg。
神志清楚，精神欠佳。
双侧膝关节肿胀，皮温升高，压痛明显，浮髌试验阳性，膝关节屈伸活动受限。
双侧踝关节、腕关节无明显异常。
心肺腹未见明显异常。
实验室检查：血常规示白细胞 11×10⁹/L，中性粒细胞 75%，红细胞沉降率 50 mm/h，C 反应蛋白 30 mg/L，类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素“O”阳性。
影像学检查：双侧膝关节 X 线片示关节间隙狭窄，骨质增生，软骨下骨硬化。
诊断：风湿性关节炎治疗：患者入院后给予卧床休息，关节制动，局部热敷等对症处理。
同时，给予青霉素 800 万 U/d 静脉滴注，抗感染治疗 2 周。
非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症。
病情稳定后，加用抗风湿药物（如甲氨蝶呤），定期复查血常规、肝肾功能等。
经过治疗，患者膝关节疼痛、肿胀明显减轻，关节活动度逐渐改善，出院后继续口服药物治疗，并定期随访。
病例二：患者_____，男性，48 岁，因“多关节疼痛、肿胀伴发热 1 个月”入院。
患者 1 个月前出现双侧肩关节、腕关节、掌指关节、近端指间关节疼痛、肿胀，伴有发热，体温最高达 385℃，自行服用退烧药后体温可暂时下降，但关节症状无明显改善。
类风湿性关节炎疑难病例讨论
诊断标准不同
1.风湿性关，急性游走性大关节炎，常伴有风 湿热的其他表现如心肌炎、环形红斑、皮 下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集 效价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞 增多等。实验室检查还可发现如下异常 : (1)外周血白细胞计数升高，多在 l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性 粒细胞比例也明显上升，高达80一90%， 有的出现核左移现象。 (2)血沉和C-反应 蛋白升高。血沉和C—反应蛋白通常是各种 炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性 期，血沉可达90毫米/小时以上;C—反应蛋
f.自身抗体血液指标异常
• 2）类风湿性关节炎: 有关节表现和关节外 表现。
• A.关节表现: 大多数表现为对称性、多关节 性，主要是侵犯小关节，以腕关节、近端 指关节、掌指关节最常见，其次为膝、踝 、肘、肩、髋及颞颌关节。
• a.晨僵: 95%患者可出现晨僵。持续时间多 大于1小时，活动后可减轻。晨僵持续时间 与关节滑膜炎症严重程度呈正比，是观察 本病活动的一个重要指标。
• b.痛与压痛: 关节痛往往是最早的关节症状 ，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压 痛。
• c.肿胀: 多由关节腔内积液或关节周围软组 织炎症引起。
• d.畸形: 多见于晚期患者。常见的关节畸形 有近端指间关节呈梭性肿大；近端指间关 节过伸，远端指间关节屈曲，形成鹅颈样
• B.关节外表现: 当病情严重或关节症状突出 时易见。
2）类风湿性关节炎
• 患者教育: 使患者正确认识疾病，树立信心 和耐心，能够与医生配合治疗
• 一般治疗: 包括休息、急性期关节制动、恢 复期关节功能锻炼、物理疗法。
• 药物治疗: 非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药 （甲氨蝶呤）、肾上腺糖皮质激素。
风湿免疫疾病的疑难病例讨论
治疗方案
针对患者具体病情，制定个体 化治疗方案，包括药物选择、 剂量调整及副作用监测等。
疗效评估
根据患者病情改善情况、实验 室指标变化及影像学检查结果
，评估治疗效果。
未来研究方向和挑战
研究方向
深入研究风湿免疫疾病的发病机制，探索新的治疗方法和 手段，提高诊疗水平。
跨学科合作
加强与相关学科的合作与交流，共同推动风湿免疫疾病的 研究和治疗进展。
挑战与困难
风湿免疫疾病具有异质性和复杂性，不同患者之间病情差 异大，给研究和治疗带来挑战。同时，新药物和新技术的 研发和应用也面临诸多困难和限制。
患者教育与心理支持
加强对患者的教育和心理支持，提高患者自我管理能力， 改善生活质量。
谢谢您的聆听
THANKS
患者互助组织
鼓励患者加入相关的互助组织 ，与病友交流经验，共同面对 疾病挑战。
家庭支持
指导家属给予患者足够的关心 和支持，帮助患者建立健康的 生活方式和应对疾病的信心。
06
总结与展望
本次讨论总结
01
02
03
04
病例特点
本次讨论的疑难病例涉及多个 系统，临床表现复杂，诊断困
难。
诊断思路
结合患者病史、体格检查、实 验室检查及影像学检查，进行
治疗经过
曾使用糖皮质激素、免疫抑制剂 等药物治疗，病情反复。 03
讨论问题
04 如何调整治疗方案以控制病情？ 如何预防复发和并发症？是否需 要考虑生育问题？
病例三：强直性脊柱炎
患者信息
男性，25岁，病程3年，下腰背痛、晨僵 。
检查结果
HLA-B27阳性，X线片示骶髂关节炎。
治疗经过
中医针灸治疗类风湿关节炎病案分析专题报告
中医针灸治疗类风湿关节炎病案分析专题报告杨*,女，53岁，初诊日期：202*年6月8日。
主诉：双下肢间断性水肿2年，加重1周。
病史：患者2年前因工作接触重金属后出现间断性双下肢水肿，未经系统治疗。
1周前无明显诱因再次出现双侧手、足关节部疼痛肿胀，手腕、掌指、脚踝、足趾大关节疼痛明显，手指不能握拳，双脚走路痛甚，伴有晨僵现象。
经休息及保暖未见明显缓解，故来我院就诊。
现：神清，精神可,双侧手、足关节部疼痛肿胀，活动受限，面色恍白虚浮，头晕、脑鸣，腰膝酸软，纳可，寐欠安，二便调。
查体及实验室检查(阳性指标)：双侧手腕部、掌指关节、近指关节、脚踝部、足趾关节可见肿胀、局部轻压痛，皮温稍凉，按压有凹陷，颜色苍白，未触及皮下结节，手指及足趾关节未变形，活动稍受限。
舌淡白偏胖，苔薄白，脉沉迟。
风湿四项、风湿病抗体、类风湿筛查实验、六磷酸异构酶+抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体均正常，免疫全项C4：0.564(0.100-0.400),生化全项:TC:5.31(0.00-5.17).1D1-C：3.73(0.00-3.37),双手正位X片示：双手及双腕骨质疏松。
西医诊断：类风湿关节炎中医诊断：痹症证候诊断：寒湿痹阻证治疗原则：散寒祛湿，痛痹止痛。
针灸取穴：肩鹘、曲池、外关、阳池、阳溪、合谷、八风、气海、关元、梁丘、血海、足三里、阴陵泉、三阴交、太溪、解溪、丘墟、申脉、照海、昆仑、八邪、风池、完骨、天柱、阿是穴。
治疗过程：操作：常规消毒，外关、足三里、关元采用温针灸，脚踝肿胀明显处采用火针点刺，双侧风池、完骨、天柱均针向结喉方向，进针15-2寸，施小幅度、高频率捻转补法，行手法1分钟，其他穴位采用0.25*40Cn1的毫针平补平泻。
火针疗法1周1次，其余针法每日1次。
治疗结果：治疗第一周：双手足关节疼痛缓解，肿胀稍减轻；治疗第二周：患者关节肿痛症状明显改善，晨僵症状减轻，关节活动范围变大，已能正常活动，继续治疗1周，之后未来就诊。
针灸科疑难病例讨论之类风湿8月
胥梦霞住院医师：ＲＡ患者的初始评估应记录疾病活动的症状（如：有无关节痛、晨僵的持续时间、疲劳程度）、功能状态、疾病活动的客观证据（如：由触痛及肿胀关节计数评定的滑膜炎、ＥＳＲ及ＣＲＰ水平）、机械性关节损害（如：运动功能丧失、骨摩擦音、关节不固定、关节对线不良以及关节畸形）、关节外疾病的表现以及影像学破坏的表现（表１）。同时应评估患者的合并症状。医生和病人对于疾病活动情况的整体评估、采用视觉模拟尺度量化病人的疼痛、或对生活功能和质量的行之有效的评估，这些参数在疾病的治疗过程中非常有意义。这些基线资料在很大程度上方便了疾病进展和治疗效果评估。
王凯住院医师：活动性的关节病变导致身体功能受损，并且可能由于活动而加重。因而在疾病的早期有必要请理疗科医师、职业病医师和／或职业顾问协助治疗。阶段性的休息，调整工作，缩短工作时间，改变工作以及停止工作都是有必要的。对于终末期关节破坏导致的难以忍受的关节疼痛或由于关节解剖结构显著改变而导致的功能丧失，可行外科整形手术治疗。在ＲＡ的任何阶段都可以考虑整形外科干预。
刘照玺副主任医师：导如何保护关节、如何保持体能、如何进行适度范围内的关节运动以及增力训练的家庭练习计划，对于达到维持关节功能的治疗目标是很重要的。理疗科医生和职业病医生可以为那些日常生活活动受限的病人提供帮助。经常性地活动以至参加有氧运动可改善关节的灵活性、肌肉力量、运动适应性和体能，活动以不增加疲劳和关节症状为佳。
姚婷婷主治医师：类风湿关节炎（ＲＡ）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征，有些病例还有关节外受累。即便接受治疗，大多数病人都要经历一个慢性的反复的病程，有可能导致进展性关节损害、残疾、劳动能力丧失，甚至过早死亡。每年因ＲＡ就诊人数超过９百万次，住院人数超过２５万次。ＲＡ造成的劳动能力丧失导致巨大的经济损失并给家庭带来沉重的负担。
【病例讨论总结】类风关的麻醉管理
类风湿性关节炎与麻醉一、类风湿性关节炎 rheumatoid arthritis (RA)1.定义是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自身免疫性疾病。
表现主要为对称性的、涉及多个关节的、慢性的关节疾病和滑膜关节炎。
主要病理变化为关节滑膜细胞浸润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀。
滑膜反复炎症，最终导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失。
2.流行病学发病率约 0.32 – 0.36%；患病人群女性:男性=3:1；发病高峰 30-55岁3.发病机制尚未完全阐明，目前认为是多种因素诱发机体的自身免疫反应所导致：1)遗传因素：HLA-DR4与RA的发病及病情严重程度相关，且80%患者血清RF 阳性；2)感染因素：某些细菌可能通过非直接的途径参与；3)其他因素：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者病前常无明显诱因可查。
4.临床特征1)关节受累的表现a)多关节受累呈对称性多关节炎（常≥5个关节），疼痛，晨僵，关节畸形。
易受累的关节有近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、踝、髋关节；b)发作间期可相对无症状；反复发作病情进展，10%患者致残；c)颈椎：25%患者寰枢关节不稳定，可有颈部疼痛、颈部无力及难以保持其正常位置，相应的脊髓受压及椎基底动脉供血不足的表现。
病变严重、血清阳性者高发。
急性半脱位可致脊髓压迫、椎动脉压迫导致瘫痪或猝死。
分类为寰枢关节半脱位（AAS）及轴下半脱位，其中寰枢关节前方型半脱位最常见；d)喉：环杓关节病变可引起呼吸困难、喘鸣、声嘶，极少数有上呼吸道梗阻，评估：喉镜结合CT；e)颞颌关节：张口受限，直接喉镜放置困难。
2)关节外表现a)一般表现可有发热、类风湿结节、类风湿血管炎及淋巴结肿大；b)心脏受累 RA是心血管疾病的独立危险因素：长期反复炎症反应，症状非典型及相关药物毒性；可有心包炎、心包积液，心外膜、心肌及瓣膜的结节、心肌炎、冠状动脉炎、主动脉炎、传导障碍，慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化等表现；c)呼吸系统受累可有胸膜炎、胸腔积液、肺动脉炎、间质性肺炎、结节性肺病等；d)肾脏表现主要有原发性肾小球及肾小管间质性肾炎、肾脏淀粉样变和继发于药物的肾损害；e)神经系统除周围神经受压的症状外，还可诱发神经疾病、脊髓病、外周神经病、继发于血管炎的缺血性神经病、肌肥大及药物引起的神经系统病变；f)贫血是RA最常见的关节外表现，属于慢性贫血，常为轻至中度；g)消化系统可因RA血管炎、并发症或药物治疗所致；h)继发性干燥综合征；i)类风关恶液质。
疑难杂症讨论2类风湿
心理评估与干预措施
心理评估
通过专业心理测评工具，评估患者的焦虑、抑郁等心理状态，了解 患者的心理需求。
心理干预
根据患者的心理评估结果，采取个性化的心理干预措施，如认知行 为疗法、放松训练等，帮助患者缓解不良情绪、增强治疗信心。
心理支持
建立患者心理支持小组，提供心理咨询、情感支持和互助交流平台， 让患者感受到关爱和支持。
发病机制
类风湿的发病机制复杂，涉及遗传、 环境、免疫等多个因素。其中，自身 免疫反应在类风湿的发病中起核心作 用，导致关节滑膜炎症和关节破坏。
临床表现及分型
临床表现
类风湿的典型表现为关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍。此 外，患者还可能出现全身症状，如发热、疲劳、食欲减退等 。
分型
根据临床表现和疾病进程，类风湿可分为多种类型，如早期 类风湿、典型类风湿、严重类风湿等。不同类型类风湿的治 疗和预后也有所不同。
06
CATALOGUE
总结与展望
本次讨论成果回顾
深入探讨了类风湿的发病机制
通过专家讲解和病例分析，对类风湿的发病机制有了更深入的了解，包括遗传、环境、免 疫等多个方面的因素。
分享了类风湿的诊断和治疗经验
与会专家分享了各自在类风湿诊断和治疗方面的经验，包括最新的诊疗技术和药物研究进 展。
讨论了类风湿患者的管理和康复
肺动脉高压
类风湿性关节炎可引起肺动脉高 压，患者应定期进行肺功能检查 和心脏彩超检查，及时发现并治 疗。
神经系统并发症防治
周围神经病变
类风湿性关节炎可引起周围神经病变 ，表现为肢体麻木、疼痛等，患者应 进行神经电生理检查，及时发现并治 疗。
脊髓受压
类风湿性关节炎可引起脊髓受压，表 现为肢体无力、行走困难等，患者应 及时进行脊柱影像学检查和治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3.关节功能锻炼：
按摩指导 ：指导患者用健指指腹或手掌大小鱼际 按摩患病的关节，按摩力度以患者可以承受为度， 由轻到重，使关节有一适应过程 。 1)指关节：握拳与手指交替运动。2)腕关节：两手 合拳，反复交替用力向一侧屈曲。 3)肘关节： 手掌向上，两臂向前平伸，迅速屈伸肘关节。4) 肩关节：做前后旋转运动及上臂外展。 5)膝 髋关节：做下蹲运动向前抬腿运动，或坐于床上 屈髋屈膝。 6)踝关节：取坐位，做踝关节屈伸 及旋转运动。
• b.痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，
呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。
• c.肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎
症引起。
• d.畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近
端指间关节呈梭性肿大；近端指间关节过伸，远 端指间关节屈曲，形成鹅颈样畸形 • e.功能障碍：常见于晚期患者。
• B.关节外表现：当病情严重或关节症状突出 时易见。 a.类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及 经常受压部位。 b.类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏 死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。 c.其他：30%-40%的病人可出现干燥综合征。
4.用药护理：
• 1）非甾体类抗炎药有胃肠道反应、肝脏损 害。指导患者患者饭后服用并遵医嘱服用 保护胃黏膜药，注意观察有无胃肠道反应、 肝肾功能、血常规等。 • 2）慢作用抗风湿药大约需1-6个月，需在 医生指导下长时间规则服药。此药有胃肠 道反应、脱发、肝肾功能损害、骨髓抑制 等。告知患者及家属常见的不良反应、观 察方法，指导其多饮水饮食宜清淡。
类风湿性关节炎的病理表现
• 病理表现：小关节滑膜炎所致的关节肿痛， 继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严 重骨质破坏、吸收导致关节僵硬、畸形、 功能障碍。
• 类风湿患者关节功能分级： ①Ⅰ级 功能状态完好，能完成平常任务 无碍（能自由活动）。 ②Ⅱ级 能从事正常活动，但有1个或多个 关节活动受限或不适（中度受限）。 ③Ⅲ级 只能胜任一般职业性任务或自理 生活中的一部分（显著受限）。 ④Ⅳ级 大部分或完全丧失活动能力，需 要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自 理（卧床或轮椅）。
护
理
• 1.疼痛的护理： 急性关节痛应绝对卧床休息，被褥洁净松 软。用床上支架支撑被子以免关节受压。 治疗及护理手法要轻 。 给予心冷，潮湿加重关节疼痛， 指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用 热水泡脚。
• 2.饮食护理： 以富含优质蛋白质、维生素、和矿物质 的食物，多吃蔬菜、水果等富含纤维素的食 物防止便秘，避免食用辛、辣、酸、硬、刺 激性强的食物，以避免诱发或加重消化道症 状。
初步诊断
• 类风湿性关节炎
实验室检查
血沉7mm/h、
CRP0.613mg/dl、
RF181IU/mL↑、
抗CCP抗体993RU/ml↑，
• 风湿性关节炎≠类风湿性关节炎
风湿性关节炎与类风湿性关节炎
• 1.风湿性关节炎：是一种常见的急性或慢性 结缔组织炎症。属变态反应性疾病，是风 湿热的主要表现形式之一。 • 2. 类风湿性关节炎：是一种以关节滑膜炎 为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。临 床上常以对称性、周围性、慢性、多关节 炎性病变为主要特征，可表现为受累关节 疼痛、肿胀以及功能下降。
2.病因不同
• 1）风湿性关节炎：病因病理至尽尚未明确 ， 认为其患病原因是一种以关节和关节周围 组织的非感染性炎症为主的全身性疾病， 很多学者认为与遗传因素、自身免疫反应 有关 。 • 2）类风湿性关节炎：尚无定论，可能与感 染因子、遗传因素、激素有关。
3.临床表现不同
• 1）风湿性关节炎：有两个特点。一是关节 红、肿、热、痛明显，不能活动，发病部 位常常是膝、髋、踝等下肢大关节，其次 是肩、肘、腕关节，手足的小关节少见； 二是疼痛游走不定，一段时间是这个关节 发作，一段时间是那个关节不适，但疼痛 持续时间不长，几天就可消退。血化验血 沉加快，抗“0”滴度升高，类风湿因子阴性
• 风湿性关节炎关节疼痛有如下特点：
• (1)疼痛持续时间短，一般为12—72小时，最长也不过3周，而且多以 大关节为主，如膝、肘、肩等关节。 (2)游走性疼痛，即一个关节的 疼痛好转后或还未明显好转，另一关节又受到侵袭，发生疼痛。 (3) 关节疼痛时伴有发红、肿胀、关节周围有压痛、拒按。 (4)对称性疼 痛，病变可同时侵及双侧肢体的相同关节，例如双膝、双肘关节可同 时发生疼痛。 (5)疼痛的同时，皮肤可伴有环形红斑或皮下结 节。 (6)疼痛可在多个关节同时发生。 (7)疼痛消退后，不遗留关 节强直或畸形，关节功能可恢复。 风湿性关节炎属变态反应性疾病 是风湿热的主要表现之一。多以急性发热及关节疼痛起病，典型表现 是轻度或中度发热游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝肩、肘、腕 等大关节常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿灼 热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病不典型的病人仅有关节疼 痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2-4周消退，不留后遗症但常 反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎甚至遗留心脏瓣膜 病变
a.疼痛：关节疼痛是风湿病最常见的症状，全身 关节都有可能发生疼痛 b.肌肉疼痛 c.不规律发热 d.皮肤黏膜症状：皮肌炎、干燥综合症、白赛病、 脂膜炎等会出现皮疹、口腔溃疡、皮肤溃疡、网 状青紫、眼部症状等 e.雷诺氏征：指端会遇冷或情绪变化时会发白， 然后转变成紫色，最后转变成红色并伴有麻木、 疼痛和严重的皮肤溃疡 f.自身抗体血液指标异常
3）肾上腺糖皮质激素：可引起电解质紊乱、 血压升高、血糖升高、消化性溃疡、骨质 疏松及各种感染，停药后易复发。应严格 遵医嘱服药，根据病情逐渐减量。服药期 间严密监测生命体征、血糖、电解质、体 重，及时补充维生素和钙剂，避免受凉， 防止感染，做好口腔及皮肤护理。
疑难病例讨论
• 患者：叶世新， • 性别：男， • 年龄：48岁
• 主诉：周岁多关节肿痛10年，加重1年 • 查体: T36.0℃ P 86次/分 R 20次/ 分 BP110/64mmHg • 双腕、双手指关节肿胀、疼痛、双髋关节 疼痛，活动略受限，双膝、双踝关节肿胀、 疼痛明显。站立、行走困难， • 既往体健。
晨僵
关节肿胀
鹅颈样
3.实验室检查不同
• 风湿性关节炎抗O高，类风湿关节炎往往类 风湿因子高，CCP、AKA会出现阳性。
诊断标准不同
• 1.风湿性关节炎:
主要依据发病前1～4周有溶血性链球菌感染史，急性 游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎、环 形红斑、皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效 价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞增多等。实验室检 查还可发现如下异常： (1)外周血白细胞计数升高，多在 l0×109/升(即10000/立方毫米)以上，中性粒细胞比例也 明显上升，高达80一90%，有的出现核左移现象。 (2)血 沉和C-反应蛋白升高。血沉和C—反应蛋白通常是各种炎 症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90毫 米/小时以上;C—反应蛋白也在30毫克/升(30微克/毫升)以 上。急性期过后(约1—2月)渐渐恢复正常。 (3)关节液检 查，常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可达 80×l09/升(80000/立方毫米)以上，多数为中性粒细胞。 细菌培养阴性。 (4)类风湿因子和抗核抗体均为阴
• 2.类风湿性关节炎： • 美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下 ≥4 条可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）。②3 个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、 MCP或PIP关节）受累（≥6周）。④对称性关节炎 （≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。 ⑦血清类风湿因子阳性（滴度>1：32）。 ⑧急性 活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、 肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有低热或 高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常， 中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。 ⑨亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显， 全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不 超过50mm/h
2）类风湿性关节炎 • 患者教育：使患者正确认识疾病，树立信 心和耐心，能够与医生配合治疗 • 一般治疗：包括休息、急性期关节制动、 恢复期关节功能锻炼、物理疗法。 • 药物治疗：非甾体抗炎药、慢作用抗风湿 药（甲氨蝶呤）、肾上腺糖皮质激素。 • 功能锻炼：功能锻炼是类风湿关节炎患者 关节功能得以恢复及维持的重要方法 • 手术治疗
• 2）类风湿性关节炎：有关节表现和关节外 表现。 A.关节表现：大多数表现为对称性、多关节 性，主要是侵犯小关节，以腕关节、近端 指关节、掌指关节最常见，其次为膝、踝、 肘、肩、髋及颞颌关节。
• a.晨僵：95%患者可出现晨僵。持续时间多大于
1小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑 膜炎症严重程度呈正比，是观察本病活动的一个 重要指标。
4.治疗不同
• 1）风湿性关节炎 一般治疗：卧床休息，加强营养，补充足 够的液体和多种维生素，保持精神愉快， 要有充分的睡眠时间 。 药物治疗：非甾体类抗炎药、慢作用抗风 湿药 、细胞毒药物 、肾上腺皮质激素 外科治疗：包括不同的矫形手术、人工关 节的置换、滑膜切除等 骨髓移植：治疗风湿性关节炎确实有显著 的疗效
两者区别
• 1.发病情况不同：风湿性关节炎初发年龄以9-17岁多见， 男女比例相当。急性风湿性关节炎常表现在大关节，如膝 盖、踝、肘、腕等关节的游走性关节炎，心肌及瓣膜同时 损伤，也就是这个病可同时表现“舔关节、咬心脏”。类 风湿关节炎以中年女性多见。 类风湿性关节炎是一种以 关节病变为主的慢性全身性的自身免疫性疾病。有遗传性， 是一个慢性顽症，病因不清楚，与多种综合因素作用相关。 不及时治疗几乎所有内脏器官都会受累：全关节可发生破 坏性病变，引起关节慢慢变畸形、强直，双手呈鸡爪状、 功能丧失，甚至瘫痪，骨和骨骼肌萎缩，还常常伴有关节 外的症状，化验可见类风湿因子阳性。