病案管理与病历质控

可以保证医疗质量，提供一种持续 医疗质量改进的方法
支持持续性临床审查在临床工作中 的实施
支持指南在临床工作用的应用 获得患者授权 帮助管理临床风险
改善不同医疗部门之间的沟通 发布被接纳的医疗标准 提供今后医疗目标的准则 没有规范：不会无视临床的意见 帮助降低风险 通过缩短住院天数减低费用
临床路径：就是就医过程，即：
入院
出院
临床路径的内容：住院流程＋表单
出院小结（死亡资料）
门门门 诊诊诊 病检治 历查疗
重点医嘱 主要护理工作 病 入首三病 住 术知手麻 案 院次级程 院 前情术醉 首 记病查记 检 小同记记 页 录程房录 查 结意录录
临床路径表单
复
诊
病
出
历
院
门诊
住院
复诊
患者一般资料 病史、体检
提高资源利用率. 在预定的时间内完成工作.
3.好处
支持循证医学及临床指南 应用 支持临床效率，风险管理和临床审
查（质控） 改善多学科交流、团队协作及医疗
规划 支持不同学科、不同部门的持续性、
协调性医疗
提供准确、良好的医疗标准； 减少患者医疗变异 改进临床治疗效果 改善或减少医疗记录 支持培训 优化资源管理
工作环境
Work Environment
卫生信息管理员工作于医院、家庭医疗机 构、保险机构、政府机构、门诊、医疗 计算机行业、长期医疗机构和私人企业 。
高中基础 High School Preparation
对成为卫生信息管理员有兴趣的人要学 习代数、生物、计算机技术、数据处理 、心理学、英文、政体、历史、文学、 外语、解剖、社会学、和卫生职业或医 疗专业。
为执行防预性审查订约人Recovery Audit Contractors (RACs)法，病案记录变得相 当具体，审查内容可以从中找出来。 HIM专业人员需要了解医疗必要性的类 型，编码的错误以及它们对机构财务的 可能影响。
目标Objectives: 鉴别病人诊断的趋势 鉴别门诊病人的趋势 鉴别康复和内科医师所关心的问题 了解RAC是怎样影响收入
诊断
变异及原因分析
术前评估
药物
入路径标准 选择治疗方案
ห้องสมุดไป่ตู้
手术 标准住院流程
出院标准
交通路标
（2）一种质量管理工具
标准化医疗流程，减少变化，改善结果。 全面质量管理( total quality management ) 各案管理( case management ) 以病人为中心的照护单元( patient-
大学要求 College Requirements
对卫生信息管理有兴趣的学生必须完成 学士学位的教育，一般是四年制。毕业 后可以参加美国卫生信息学会提供的国 家注册考试。一旦考试通过，他就可以 成为注册卫生信息管理员(RHIA)。
职业前景 Career Outlook
近年来，到医院工作仍继续有很高的顾 佣率。2010卫生信息管理员增长的需求 超过25%.主要是由于第三方支付者、法 庭和消费者对病案有详细和高度组织好 病案的要求。许多医疗机构如护士之家 、家庭卫生机构要使用准确、可靠的病 案信息。
4、潜在问题
似乎不利于个性化的医疗 增加诉讼风险 对不可预知的变化不能很好应对 适当的标准疾病比罕见的或不明疾
病效果要好
需要医师承担责任并建立良好的医疗组 织架构
不利于新技术的引入 在工作场所中需要时间被接纳 对变异和疗效要适当记录、质控
5、临床路径对医院的影响
Kathleen Bower 1985发表在New England
Medical Center (Boston, USA). 临床路径发表是 应用工业的质量管理quality management和标 准操作流程the Standard Operating Procedures (SOPs) 的结果, 工业目标是:
卫生信息管理员的职责与任务他们服务 的机构的规范大小，通常他们要管理和 训练一些人员。准确的记录要用于研究 、保险申请、法律行为、治疗和用药的 评估以及对不同的医务人员指导。卫生 信息管理员同时还要帮助医师评估医疗 质量。
病案的准备、保存和准确记录不仅是一
所医院日常重要的功能，也是为医院合 格鉴定的操作。所有这些都说明卫生信 息管理员在病人医疗中起到至关重要的 作用。
centered care units ) 成果管理 ( outcomes management )
（3）某一疾病的某种治疗措施
临床路径是某种疾病的指医疗指南。 例如：阑尾炎
保守治疗 开腹切除 内镜下切除
阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑 尾炎治疗临床指南。
2、历史
临床路径的名词最早是Karen Zander and
病案管理与病历质控
第一讲：
目标： 1、病案管理的五大热点问题 2、病案管理四大误区
病案是宝
病案是协和的三宝之一 病历书写是建立临床思维过程 病案是医院各学科发展的支持平台 病案信息支持医院科学化管理 病案信息支持卫生信息管理
美国病案信息专业
Medical Records and Health Information Technicians
卫生信息管理员
Health Information Administrator
对于任何一位可以详细指导、规划和有 效组织的从业人员，卫生信息管理可能 是最好的选择。卫生信息管理员有时又 称为卫生信息经理，他是一位受过专业 训练，专门负责管理病案。他们设计和 管理卫生信息系统以保证达到医疗、法 律和伦理的标准。确保病人病案的完整 性、保密性和安全性。
热点之一：临床路径
一、什么时临床路径
1.临床路径的概念 (1)名称：Clinical pathways
Care pathways
Critical pathways
Integrated care pathways
Care maps
Clinical paths Practice guidelines / parameters Clinical guidelines Clinical protocols / algorithms Clinical benchmarking