病案管理与病历质控

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医院病历质控工作制度

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

制定病历书写质控管理制度及记录

制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。

一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。

- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。

- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。

- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。

2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。

- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。

- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。

3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。

- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。

4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。

- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。

二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。

- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。

2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。

- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。

3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。

以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。

同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。

2024年病案管理制度（四篇）

2024年病案管理制度一、住院患者应有完整的病案。

患者出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案需在病人出院后一周内完成并上交。

上交时注意检查首页各栏是否完整，同时要做好分类，依序整理，装订成册。

二、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还病案室，病案室做好相应的记录，设定归还时间。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

跨年度病案一律不准出借，必要时需经医务科批准，当场摘录病史。

三、各科室病历质控员要严格审核本科室病案质量，如被医院质控部门再次审核发现病案问题，将直接计入季度考核中，不再提示。

四、此规定自____年____月____日起实行。

____张氏回医正骨医院医务科____年____月____日病案管理制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。

为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。

出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。

在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。

回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

病案质量管理与质控制度

病案质量管理与质掌控度第一章总则第一条为了提高医院病案质量，规范病案管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本制度。

第二条本制度适用于本医院各临床科室、医疗技术科室的病案管理工作。

第三条病案质量管理应遵从法律法规、医疗质量管理规范和相关标准要求。

第四条病案质量管理工作应由医院病案质控委员会负责引导、监督和评价。

第二章病案质量管理的基本要求第五条医院病案统一管理，临床科室负责病案填写和归档，医疗技术科室负责病案编码和质量审核。

第六条病案质量管理包含病案的收集、整理、归档、编码和质量掌控等环节。

第七条病案收集应及时、完整、准确，确保病历、检验检查报告等紧要资料的齐全。

第八条病案整理应依照规定的病案本册页格式进行，确保病案内容的完整、清楚、易读。

病案归档应依照病案管理规定进行，确保病案的安全、隐私和防损。

第十条病案编码应准确无误，符合国家和地方的编码要求。

第三章病案质量质控的具体要求第十一条病案质控包含自查、内审、第三方质控和定期报告等工作内容。

第十二条病案质控应依据医院实际情况订立具体的质控指标和标准。

第十三条病案自查应由各临床科室依照要求结合日常工作进行，及时发现和矫正问题。

第十四条病案内审应由医疗技术科室负责，对病案质量进行定期的抽查和审核。

第十五条病案第三方质控应委托专业的医疗质控机构进行，对病案质量进行全面评估和审核。

第十六条病案定期报告应依照医院要求进行，向有关部门和委员会报告病案质量情况。

第四章病案质量管理的责任与监督第十七条各临床科室和医疗技术科室应明确病案管理的责任和职责，加强内部管理和沟通。

医院病案质控委员会应成立，并明确委员的职责和权力，定期召开会议，评价病案质量。

第十九条医院应建立健全的病案质量管理档案，定期进行审计和评价，以便实施有效监督和改进。

第二十条医院病案质量管理工作应纳入医疗质量管理体系，与其他管理工作进行协同，保证质量目标的实现。

第二十一条对于病案质量不达标的临床科室和医疗技术科室，应采取相应措施进行责任追究和整改。

护理病历全程质控在病案管理中的重要性

护理病历全程质控在病案管理中的重要性护理病历作为信息交流及护理科研的资料来源 ,要注意其真实性、科学性。

护理病历质量是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水平、管理水平的重要依据，同时护理文书也是医疗机构的重要举证材料证明，是[1]护士对患者实施全面护理过程的真实记录。

规范的护理记录不仅能真[1]实反映医院的护理管理水平，并能为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据[1]。

而在实际护理工作中，由于护理工作琐碎而繁忙，护士的写作能力高低不等，在护理记录中常存在缺陷，我院对护理病历实施全程质控，以提高护理病历质量，收到良好效果，先报道如下。

1 具体运作方法1.1对护士进行护理记录书写培训严格执行病案书写规范。

遵照国家卫生部颁布的《病历书写基本规范》和新疆维吾尔自治区卫生厅颁布的《医疗机构病案书写规范》规范书写。

我院护理部以《医疗事故处理条列》和《护士条例》为基础，以《病历书写基本规范》为重点，采取形式多样的培训方式，对全院护士长及护士进行分期、分批培训，重点学习《条例》中第二章第十条及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释第四条第一款第八章，专科护理书写要求和护理记录书写质量控制方法等。

1.2健全全院护理病历质控的三级组织。

医院护理病历质量管理委员会负责全院的护理病历质量的检查和评比，护理部和质量督查组每周由专人不定期对住院在架病历进行检查；各科护士长及质量护士组成护理病历质控小组，负责全科的护理病历质量控制和督察；其他护士负责各自书写病历的质量。

加强环节质量检查和随即质量检查。

1.3科内实施三级质量控制，各护理单位应该重视护理记录书写的环节质量管理，从形成护理记录的过程抓起。

一级由书写护士及白班护士实施，进行自查、自评、自我完善控制，保证原始性。

二级由夜班护士实施，对医疗病历和护理病历进行适时审查，保证医护病历的同步性。

三级由护士长实施。

各级及时提出书写中存在的问题，并采取相应的改进措施。

医院科室主任的病案管理与病历质控

医院科室主任的病案管理与病历质控病案管理和病历质控是医院科室主任工作中重要的职责之一。

病案管理涉及到病患的诊疗过程、治疗结果及医疗费用等信息的记录与管理。

病历质控则是对病历书写规范性、完整性和真实性等方面的审核与监控。

有效的病案管理和病历质控能够提高医疗质量、保障病患权益以及提升医院声誉。

一、病案管理的重要性和作用病案管理作为医院科室主任的一项基本任务，有着重要的作用。

首先，病案管理是医院日常工作的重要组成部分，能够对病患就诊过程中的诊疗情况进行全面记录与管理，为医疗质量的评估提供数据支持。

其次，病案管理能够有效保护病患权益，防止医疗纠纷的发生。

另外，病案管理还为医院研究和教学提供了宝贵的临床数据。

二、病历质控的主要内容和要求病历质控是病案管理的重要组成部分，主要涉及病历书写的规范性、完整性和真实性等方面的审核与监控。

首先，规范性要求医生在书写病历时必须遵守一定的文书规范，如书写清晰、无乱码等。

其次，完整性要求病历中必须包括关键信息，包括病史、体征、检查结果、治疗方案等。

最后，真实性要求医生在书写病历时必须真实反映病患的病情和医疗过程。

三、病案管理和病历质控的操作流程病案管理和病历质控的操作流程一般包括以下几个环节。

首先，医生在诊疗过程中要及时记录病患的诊疗信息，包括病历、检查结果、医嘱等。

其次，科室主任需要对病历进行审核，确保病历书写规范、完整且真实可靠。

然后，科室主任要与病案科、医保部等部门进行信息共享与沟通，确保病案信息的准确性和完整性。

最后，科室主任需要参与医院的病案统计分析与医疗质量评估工作。

四、病案管理与病历质控的挑战与应对在实际工作中，科室主任在进行病案管理与病历质控时面临着一些挑战。

首先，医疗流程的复杂性和多样性使得病案管理和病历质控工作更加困难。

其次，医生的书写能力和意识参差不齐，需要加大培训和宣传力度。

另外，信息化建设还需要进一步完善，提高信息系统的可靠性和互联互通性。

综上所述，作为医院科室主任，病案管理和病历质控是重要的职责之一。

病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理持续改进措施病历书写质控管理持续改进措施（2021年）一、病案书写质量控制的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

二、病案质量控制要有新的认识：高质量的病案来自高标准、严要求。

书写完整规范的病历是培养临床医生思维能力的基本方法，是提高临床医生业务水平的重要途径。

医院应将病历书写质量作为评估临床医生实际工作能力的客观标准之一。

三、病历书写质控的现状1.目前过于强调：（1）付款凭证；（2）自我保护工具；（3）法庭证据；（2）当前病案质量控制工作中存在的问题：（1）评价标准不一致，格式不规范；（2）病案质控人员数量不足，素质参差不齐，水平参差不齐，对病案书写标准的理解存在偏差（3）培训教育方法单一（4）医务人员对病案书写要求掌握不够（5）病案监控流程不规范。

四、病案书写质量控制团队职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变医疗记录中存在容易引发医疗纠纷的错误（1）时效性：未在规定期限内完成（2）医疗记录不完整（3）记录不规范：医嘱无记录，记录不准确（4）缺乏或不规范的知情同意2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏理解（2）病历书写能力不足（3）出错成本低（5）质量控制措施不足（3）质量控制重点解决问题（1）加强培训。

（2）完善院科两级病历质控管理体系（3）改变奖惩机制4、制定实施方案（1）检查标准化：病案表格的形式统一、规范，减少系统性错误，培训检查员，统一检查标准，量化和比较检查结果；（2）检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结等；（3）以病案书写质量为指标，评价科室和个人的医疗工作质量。

病历终末质量质控制度

病历终末质量质控制度
一、病案管理委员会每月到病案室抽查全院每月出院病历终末质量。

检查病历终末质量既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。

二、病案管理委员会负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。

科室医师在接到通知后在3个工作日内完善，病历完善后交于病案管理委员会二次检查合格后方可归档。

三、各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

四、病历质量按医院相关管理规定进行奖惩，并与科室评先及个人评优、晋职、晋升挂钩。

医院科室主任的病案管理与病历质控

医院科室主任的病案管理与病历质控病案管理和病历质控是医院科室主任重要的职责之一。

病案管理是指对患者病案进行综合管理，确保病案完整、准确、规范；病历质控则是指对医疗记录质量进行监督和评估，以提高医疗服务质量和安全水平。

本文将就医院科室主任在病案管理和病历质控方面的职责和方法进行探讨。

一、病案管理1. 病案管理的重要性病案是医疗机构的重要资料，记录了患者的就诊信息、诊断治疗过程和结果等，对医疗质量评价、统计分析、医疗教学和科研具有重要价值。

科室主任要了解病案的管理流程和重要性，确保科室的病案管理工作得到重视。

2. 病案管理的内容（1）病案收集：科室主任要确保病案员按规定收集患者的病案资料，并保证病案的完整性。

（2）病案编码：科室主任要监督病案员进行病案编码工作，确保病案的准确编码。

（3）病案质量审查：科室主任要对病案的质量进行审查，发现问题及时进行整改和指导。

（4）病案归档：科室主任要确保病案按规定归档，便于查阅和使用。

3. 病案管理的方法（1）建立规范的工作流程：科室主任要制定相应的工作流程和操作规范，确保病案管理工作有序进行，各个环节衔接紧密。

（2）加强病案教育培训：科室主任要加强对病案员的培训和教育，提高其病案管理和编码水平。

（3）定期组织病案质量评估：科室主任要定期组织对病案质量进行评估，发现问题并采取相应的改进措施。

二、病历质控1. 病历质控的重要性病历是医生的诊疗思路和决策的重要表现形式，是医疗质量和安全的重要依据。

科室主任要认识到病历质控的重要性，提高对病历质量的关注和重视。

2. 病历质控的内容（1）病历书写规范：科室主任要确保医生按照规定的病历格式和内容书写病历，避免出现漏项、错项、乱项等问题。

（2）病例分析：科室主任要对病历进行深入分析，了解诊断和治疗过程是否规范、合理，并及时给予指导和建议。

（3）病历查房：科室主任要定期进行病历查房，对医生的病历书写进行检查和评估，发现问题及时纠正。

病历管理及质量评定标准

3.病程记录，要突出首次病程记录中的时限要求和病历特点，尤其强调的是首次病程记录必须是经治医师或值班医生亲自书写。在病程记录中，要特别提出的有三点（1）必须客观反映三级医生查房制度，它既能反映医疗质量，又能说明科学管理，尤其是能直接反映出合理检查、合理治疗和合理用药；（2）各种知情同意书、授权委托书必须按规范要求执行，虽然分值仅有10分但其重要性不可忽视，尤其是发生医疗纠纷中，它往往是问题是“问题”的依据之一；（3）各种治疗措施必须及时，并详细的记录，它是保证医疗安全措施之一。 4.出院医嘱中必须按照规定向患者或家属详细说明和交待注意事项，死亡录必须有上级医师审核签名，这都是避免医疗纠纷的措施之一
出院归档病历评定标准
1.首页及楣栏，虽然分值只有5分，但首页必须填写完整，根据所查阅的有关资料，有些医院明确规定首页填写必须由主治医师填写，以保证首页信息的完整性和真实性。甚至有的医院规定首页填写大部分信息栏空白或不准确，该病历不得参加质量评定。 2.入院记录，是归档病历质量评定标准的重点项目之一，其中每一项内容都体现着医疗质量水平，尤其是病史的采集和诊断部分是不允许漏项和错误。
• 危重患者护理记录 • 一般患者护理记录。 • 检验报告单 • 其他检查报告单
• 医院感染发生率调查表
• 住院病历质量评定表 • 病历首页 • 门诊病历 • 以往住院病历
归档病历排列顺序
• 病历首页
• 出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
• 入院记录或专科入院记录 • 入院病历。 • 病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、转科及接收记录、阶段小结、交接班记录、术前讨论记录、术后病程记录、抢救记录、上级医师查房记录、病例讨论记录等）
病历质量评定标准

中医医院病案质量质控管理制度

Xxx医院病历质量控制管理制度病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，确保医疗质量安全。

根据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历质量控制管理制度。

一、管理办法病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%抽取进行质控。

（一）一级质控科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控负责人、护士长组成。

科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

职责：1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，并在科自查评级处给予评级并签名。

2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签字。

（二）二级质控医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控科。

护理部负责指导护理质控小组工作。

病案室负责核对各临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案保存等。

（三）三级质控由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10% 抽取归档病案进行质控。

根据《国家中医药管理局诊疗方案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。

二、处罚措施（一）病案于患者出院后3个工作日内归档，病案未按时限归档每份每延长一日扣罚管床医师100元，扣罚科主任50元，之后每超期一天加扣管床医师20元，按实际超期天数累计。

（二）运行病案未按时限及规范要求完成的，每份扣罚管床医师50元，扣罚科主任25元。

医院科室主任的病案管理与病历质控

医院科室主任的病案管理与病历质控病案管理与病历质控是医院科室主任职责中一项至关重要的任务。

病案是医疗过程中的重要文书之一，记录了患者的病史、诊断、治疗和康复情况，对于医院管理和医疗质量的监控具有重要意义。

本文将主要介绍医院科室主任在病案管理与病历质控方面的工作内容和方法。

一、病案管理1. 病案归档与整理作为医院科室主任，病案归档与整理是一项必要的工作。

病案归档是指将病案按照时间、科别等因素进行分类整理，并妥善保存。

科室主任应建立病案档案室，确保病案的安全、完整性和易查性。

2. 病案质量评估病案质量评估是保证医疗质量的重要保证措施。

科室主任需监控病案质量的各个环节，包括病案的准确性、完整性和合规性等。

可以通过抽查病例、比对病例与实际情况的一致性，以及与其他科室的对照等方式评估病案质量。

3. 病案数据报送科室主任需要负责将科室病案的相关数据按照医院要求进行报送。

这些数据包括病案首页、病案编码、病案指标等。

科室主任需确保数据的准确性和及时性，并配合医务部门进行数据统计与分析。

二、病历质控1. 病历书写规范科室主任应该制定科室病历书写的规范和标准，包括病历格式、书写要求、用词规范等，确保病历书写的准确性和合规性。

病历应详实、清晰，包含患者基本资料、病情诊断、治疗方案及效果等内容。

2. 病历审核与修改科室主任需要对医生填写的病历进行审核，发现问题及时进行修改和指导。

科室主任在审核过程中应注重病历的逻辑性、连贯性和完整性，确保病历能准确反映患者病情、诊断和治疗过程。

3. 病历培训与教育作为医院科室主任，病历培训与教育对医生的病历质量水平的提高有着至关重要的作用。

科室主任应定期组织病历培训，包括病案质控要求、病历书写规范和标准等内容，提高医生的病历质量与管理水平。

三、病案管理与病历质控的意义病案管理与病历质控对于医院科室主任来说具有重要意义。

首先，病案管理有助于医院整体管理水平的提高，能够有效管理和利用医疗资源。

病案室人员岗位职责范文（4篇）

病案室人员岗位职责范文病案室人员是医院中非常重要的岗位之一，主要负责病案的管理和归档工作，对于医院的日常运作和病历的全面管理具有非常重要的作用。

下面是病案室人员岗位职责的范本，希望能给你提供一些参考。

一、病案归档管理1.负责病案的归档、整理、编码和存档工作，确保病案的完整性和准确性。

2.按照规定将病案资料进行分类整理，并确保病案的密封性和保密性。

3.负责病案的建档、注销和销毁，确保病案的流转完整和及时性。

4.负责病案的移交和接收工作，确保信息的顺畅传递和交接。

5.定期对病案进行检查和抽查核对，发现问题及时纠正和处理。

二、病历质控管理1.负责病历的质量检查和质控工作，确保病历的合规性和可靠性。

2.协助医务部门建立和完善病案质控指标和评价体系，提供相关数据支持。

3.定期对病历质控进行评估和分析，提出改进建议，并与相关部门配合推进改善措施。

4.负责病历的电子化管理和信息化建设，提高病案工作的效率和准确性。

三、统计报表编制1.负责病案统计数据的收集、汇总和整理工作，保证数据的准确性和完整性。

2.按照要求编制病案统计报表，并及时上报相关部门和领导。

3.协助医务部门开展医疗质量监测和评价工作，提供相关数据支持。

4.定期对病案统计工作进行审核和查漏补缺，提高工作质量和效率。

四、培训与指导1.负责病案室人员的培训和指导工作，提高岗位素质和工作能力。

2.编制和更新病案管理相关的规范和操作流程，确保工作的规范性和统一性。

3.协助新员工的岗前培训和适应工作环境，提高团队的整体素质和协作能力。

4.定期组织病案室人员进行业务培训和知识学习，提高专业水平和工作效率。

五、协调与沟通1.与医务部门和其他相关科室保持良好的沟通和协调，提高工作效率和质量。

2.协调各类病案和医疗信息的收集和整理工作，确保信息的及时和准确传递。

3.协调病案室和其他科室之间的工作流程和工作标准，提高工作效率和协作能力。

4.及时反馈工作中出现的问题和困难，并与相关部门共同解决和改进。

病案管理及质控要点汇总

病案管理及质控要点汇总病历管理制度定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

鼓励推行病历无纸化。

病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？病历内容的记录应规范、准确尽量避免修改纸质病历（规范修改）在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息应书面告知患者或家属。

推行电子病历以及病历的无纸化需要注意哪些事项？按照病历管理相关规定，患者门（急）诊就诊结束或出院后，将电子病历转为归档状态，无纸化保存因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要求电子病历保存期限同纸质病历电子病历与纸质病历具有同等效力（法律）病案全流程管理主要思路1. 建立病案全流程管理机制流程管理是指流程为主线的管理方法。

通过流程分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。

病案全流程管理指病历送达病案科开始，在病案科流通过程中所有环节的流转管理，明确每个环节的工作重点，界定每个环节的工作范围，并形成一整套的病案全流程管理。

如何提高医院病案管理质量

如何提高医院病案管理质量医院病案管理质量的提高是医疗服务质量改进的关键环节，不仅能够提升医院的整体管理水平，还能够确保患者的权益和医疗安全。

下面将从完善医疗记录、加强病案质控、提高医务人员素质和推行信息化建设等方面，谈谈如何提高医院病案管理质量。

一、完善医疗记录医疗记录是医院病案管理的核心内容，一个完整、规范、准确的医疗记录对于确诊、治疗和病案管理都有着重要的作用。

为了提高医院病案管理质量，医务人员应加强病历书写规范化的培训，明确书写要求，完善医疗记录的要求标准化。

同时，建立完备的病历归档和保管制度，确保医疗记录的完整性和安全性。

二、加强病案质控病案质控是医院病案管理的重要环节，通过对病案质量进行评估和监控，及时发现和纠正存在的问题，提高病案管理工作的规范化和科学化水平。

医院应建立完善的病案质量评审机制，定期对病案质量进行评估，并根据评估结果制定相应的改进措施，促进医院病案管理水平的提升。

三、提高医务人员素质医务人员是医院病案管理的主要执行者，其素质和水平直接影响到病案管理的质量。

医院应加强对医务人员的培训和教育，提高其病案管理的专业知识和技能。

同时，建立健全的绩效考核机制，激励医务人员积极参与病案管理工作，提高其责任感和使命感。

四、推行信息化建设信息化建设是提高医院病案管理质量的重要保障，通过建立病案管理信息系统，实现对病案信息的全面管理和监控。

医院可以利用信息化技术，实现病历电子化存档、病案查询和统计分析，提高病案管理工作的效率和准确性，进一步提升医院病案管理质量。

综上所述，提高医院病案管理质量需要医院全体员工共同努力，加强病历记录、加强病案质控、提高医务人员素质和推行信息化建设是重要的方向和措施。

只有不断完善病案管理工作，才能提高医院病案管理的质量，更好地为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。

病案管理委员会病历质控会议

通过对次均费用与CMI的分析可以看出，在提高大病救治能力（治疗难度CMI值）的同时，努力降低住院治疗费用。治疗难度CMI高，平均费用较低的科室为：核医学科病区、呼吸内科一病区、疼痛科、呼吸内科二病区、儿科一病区、神经康复病区、神经内科三病区、心血管内科一病区等。治疗难度CMI较低，平均费用较高的科室为：创伤骨科病区、国际特需医疗部等。
重点疾病再入院率重点疾病再入院率221515天精医厚德精医厚德博极笃行博极笃行出院人次出院当天再住院人次当天再住院率基准值脑出血31514444001肺炎肺部感染7825602累及身体多个部位的损伤93215001脑梗塞15783019001败血症109183001肾功能衰竭63010159063慢性阻塞性肺疾病36313803消化道出血229131001糖尿病伴长期并发症1048创伤性颅内损伤421071001前列腺增生301066001急性心肌梗塞47906302高血压病189053001恶性肿瘤维持性化疗3263028001充血性心力衰竭急性胰腺炎147001急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓001恶性肿瘤术后化疗1633001糖尿病伴短期并发症44糖尿病无短期或长期合并症53结节性甲状腺肿243001重点疾病再入院率当天重点疾病再入院率当天重点疾病出院当天入院率当天再住院率基准值全院双向转诊信息反馈全院双向转诊信息反馈精医厚德精医厚德博极笃行博极笃行全院双向转诊信息反馈全院双向转诊信息反馈精医厚德精医厚德博极笃行博极笃行儿科一病区感染一病区神经重症病区肿瘤三病区死亡病例检查结果反馈死亡病例检查结果反馈精医厚德精医厚德博极笃行博极笃行为提高我院对危重患者的诊疗应急能力及医疗质量水平减少杜绝低风险死亡病例的发生医务部在2019年度开展了重点疾病死亡病例检查
精医厚德博极笃行
医疗服务效率分析

病案管理与病历质控刘爱民-精品

可以保证医疗质量，提供一种持续医疗质量改进的方法
支持持续性临床审查在临床工作中的实施
支持指南在临床工作用的应用获得患者授权帮助管理临床风险
改善不同医疗部门之间的沟通发布被接纳的医疗标准提供今后医疗目标的准则没有规范：不会无视临床的意见帮助降低风险通过缩短住院天数减低费用
卫生信息管理员
Health Information Administrator
对于任何一位可以详细指导、规划和有效组织的从业人员，卫生信息管理可能是最好的选择。卫生信息管理员有时又称为卫生信息经理，他是一位受过专业训练，专门负责管理病案。他们设计和管理卫生信息系统以保证达到医疗、法律和伦理的标准。确保病人病案的完整性、保密性和安全性。
上述三个主要原因，造成医院内动力不足。
（二）为什么开展临床路径
1、开展临床路径的背景医疗事故频发（医疗水平）医疗纠纷频发医疗费用过度增长医疗质量很难评估与管理
2、领导高度重视
陈竺、晓伟部长重要批示
陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。
2、了解临床路径疾病名称的内在含义
(1)疾病诊断常常包含一组病
例1:轻症急性胰腺炎,包括了: 特发性急性胰腺炎(轻症) 胆汁型急性胰腺炎(轻症) 酒精性急性胰腺炎(轻症) 药物性急性胰腺炎(轻症) 创伤性急性胰腺炎(轻症) 手术后急性胰腺炎(轻症)
例2：膀胱肿瘤（+TURBT术）
包含： C67 膀胱恶性肿瘤
制定下发22个专业112个病种的临床路径
呼吸内科 6
消化内科
6
神经内科
6
心血管内科
7
血液内科 2