肺栓塞和深静脉血栓形成 (2)优秀课件
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中断，引起不同程度的血流动力学和气体 交换障碍。 ❖轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突 然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致 右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。
肺栓塞的病理生理
• 血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管 床面积减少＞85%可导致猝死。
• 右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室 扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的收缩性。右室壁 张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导 致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超负荷。
肺血栓栓塞症（PTE）基本特点
高发病 率
“多发少见” ——根源 高漏诊 高误诊
及时准确诊断规范治疗至关重要
概念
深静脉血栓（DVT）
静脉血栓栓塞性疾病 （VTE） 肺栓塞（PE）
急性PE是VTE最严重的临床表现， 多数情况下PE继发于DVT。 DVT是因， PE是果
概念
❖深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红 细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）
后、制动（飞行血栓病） ⑦ 妊娠、避孕药 ⑧ 遗传因素和获得性血栓形成倾向的危险因
素（凝血、纤溶机制的遗传缺陷） ⑨ 吸烟、肥胖、糖尿病
在缺少任何已知危险因素的情况下， PE也可以发生
肺栓塞的病理生理
❖肺栓塞的栓子最多见于血性栓子，其次为 瘤栓，其他少见的空气、脂肪、羊水等。
❖栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。 ❖急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或
临床表现
❖ 缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。
❖ 症状表现取决于 ❖ 栓子的大小、数量、栓塞的部位 ❖ 患者是否存在心、肺等器官的基础疾病
❖ 88.9%的肺栓塞患者有临床症状而血流动力学 稳定。
临床表现
➢ 症状：多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/ 或咯血而被疑诊PE。
➢ 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率 增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及 发绀
❖肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各 种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓 栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等
概念
❖肺梗死：肺栓塞引起肺组织坏死者
❖大块肺栓塞：栓塞2个肺叶动脉或以上者， 或小于2个肺叶动脉伴血压下降者 （<90mmHg或下降>40mmHg/15min以 上），大块肺栓塞属高危组
流行病学情况
❖有症状的肺梗塞患者约为10%死于症状发 生后1小时内，2周病死率为10%，3月为 15%，1年为25%。
❖直接死于肺栓塞者20%，其中25%初始症 状为猝死，其他多死于基础的心肺疾病和 恶性肿瘤。
❖PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确 诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死， 因而很难获得准确的PE流行病学资料
2015PE指南对1880例PE患者临床表现进行分析，症状和体 征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、 胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕 厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
值得指出，临床有典型肺梗死三联征患者（呼吸困难、 胸痛及咯血）不足1/3。
实验室检查
胸部X线检查
❖ PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现 肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突 出或瘤样扩张，右心室扩大征。
❖ 也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔 形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔 积液、胸膜增厚粘连等。
❖ 胸片缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的 呼吸困难和胸痛。
心电图检查
❖ 急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联 V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波 倒置， V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深， Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性 右束支传导阻滞。
❖ 上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负 荷增加、右心扩张引起，多出现于严重PE患者。
VTE发病诱因
① 年龄与性别（整体50~60岁多见，20~39 女性比同龄男性高10倍）
② 血栓性静脉炎、静脉曲张 ③ 心肺疾病（房颤、心衰、风心、亚急性心
内膜炎、起搏器感染等） ④ 创伤、手术（腹部、盆腔、下肢）、静脉
插管、有创性检查和介入（冠状动脉造影 术、射频消融）
VTE发病诱因
⑤ 肿瘤 ⑥ 长期不活动、下肢骨折、中风、瘫痪、术
• 心室间相互作用：右心室收缩时间延长，右束支阻滞，可加重心室间 不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心 回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不 稳定。
• 呼吸功能：心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低；导致低氧 血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者右向左分流，引 起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。
❖ 轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40％的患 者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。
动脉血气分析
❖血气分析的检测指标不具有特异性， ❖可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动
肺栓塞和深静脉血栓形成 (2)优秀课件
流行病学情况
❖ 根据流行病学模型估计，2004年总人口为 4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过 317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其 中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死 亡病例在死亡前得以确诊。
❖ 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60 多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究， 在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊 为PE，发生率为1/千人
DVT常见部位
血栓常形成 于小腿深静 脉，然后延 伸至近端静 脉，包括腘 静脉及以上 部位，血栓 更易从这些 部位开始造 成栓塞。
DVT常见部位
股静脉
左髂静 脉
股深静 脉末端
位于内收肌 管的腘静脉
腓肠肌肌 内静脉
胫骨wk.baidu.com 静脉
VIRCHOW 三角
血流
血管壁
血液成分
静脉血栓形成的三 大因素 血液滞缓， 血管内皮损伤， 血液高凝状态。
肺栓塞的病理生理
• 血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管 床面积减少＞85%可导致猝死。
• 右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室 扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的收缩性。右室壁 张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导 致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超负荷。
肺血栓栓塞症（PTE）基本特点
高发病 率
“多发少见” ——根源 高漏诊 高误诊
及时准确诊断规范治疗至关重要
概念
深静脉血栓（DVT）
静脉血栓栓塞性疾病 （VTE） 肺栓塞（PE）
急性PE是VTE最严重的临床表现， 多数情况下PE继发于DVT。 DVT是因， PE是果
概念
❖深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红 细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）
后、制动（飞行血栓病） ⑦ 妊娠、避孕药 ⑧ 遗传因素和获得性血栓形成倾向的危险因
素（凝血、纤溶机制的遗传缺陷） ⑨ 吸烟、肥胖、糖尿病
在缺少任何已知危险因素的情况下， PE也可以发生
肺栓塞的病理生理
❖肺栓塞的栓子最多见于血性栓子，其次为 瘤栓，其他少见的空气、脂肪、羊水等。
❖栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。 ❖急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或
临床表现
❖ 缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。
❖ 症状表现取决于 ❖ 栓子的大小、数量、栓塞的部位 ❖ 患者是否存在心、肺等器官的基础疾病
❖ 88.9%的肺栓塞患者有临床症状而血流动力学 稳定。
临床表现
➢ 症状：多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/ 或咯血而被疑诊PE。
➢ 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率 增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及 发绀
❖肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各 种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一 组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓 栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等
概念
❖肺梗死：肺栓塞引起肺组织坏死者
❖大块肺栓塞：栓塞2个肺叶动脉或以上者， 或小于2个肺叶动脉伴血压下降者 （<90mmHg或下降>40mmHg/15min以 上），大块肺栓塞属高危组
流行病学情况
❖有症状的肺梗塞患者约为10%死于症状发 生后1小时内，2周病死率为10%，3月为 15%，1年为25%。
❖直接死于肺栓塞者20%，其中25%初始症 状为猝死，其他多死于基础的心肺疾病和 恶性肿瘤。
❖PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确 诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死， 因而很难获得准确的PE流行病学资料
2015PE指南对1880例PE患者临床表现进行分析，症状和体 征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、 胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕 厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
值得指出，临床有典型肺梗死三联征患者（呼吸困难、 胸痛及咯血）不足1/3。
实验室检查
胸部X线检查
❖ PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现 肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突 出或瘤样扩张，右心室扩大征。
❖ 也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔 形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔 积液、胸膜增厚粘连等。
❖ 胸片缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的 呼吸困难和胸痛。
心电图检查
❖ 急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联 V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波 倒置， V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深， Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性 右束支传导阻滞。
❖ 上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负 荷增加、右心扩张引起，多出现于严重PE患者。
VTE发病诱因
① 年龄与性别（整体50~60岁多见，20~39 女性比同龄男性高10倍）
② 血栓性静脉炎、静脉曲张 ③ 心肺疾病（房颤、心衰、风心、亚急性心
内膜炎、起搏器感染等） ④ 创伤、手术（腹部、盆腔、下肢）、静脉
插管、有创性检查和介入（冠状动脉造影 术、射频消融）
VTE发病诱因
⑤ 肿瘤 ⑥ 长期不活动、下肢骨折、中风、瘫痪、术
• 心室间相互作用：右心室收缩时间延长，右束支阻滞，可加重心室间 不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心 回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不 稳定。
• 呼吸功能：心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低；导致低氧 血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者右向左分流，引 起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。
❖ 轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40％的患 者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。
动脉血气分析
❖血气分析的检测指标不具有特异性， ❖可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动
肺栓塞和深静脉血栓形成 (2)优秀课件
流行病学情况
❖ 根据流行病学模型估计，2004年总人口为 4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过 317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其 中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死 亡病例在死亡前得以确诊。
❖ 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60 多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究， 在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊 为PE，发生率为1/千人
DVT常见部位
血栓常形成 于小腿深静 脉，然后延 伸至近端静 脉，包括腘 静脉及以上 部位，血栓 更易从这些 部位开始造 成栓塞。
DVT常见部位
股静脉
左髂静 脉
股深静 脉末端
位于内收肌 管的腘静脉
腓肠肌肌 内静脉
胫骨wk.baidu.com 静脉
VIRCHOW 三角
血流
血管壁
血液成分
静脉血栓形成的三 大因素 血液滞缓， 血管内皮损伤， 血液高凝状态。