药历书写规范
规范药历书写
• 病历由医师书写、以医疗为目的、记录患者主 诉和临床检查结果、记录诊断和医嘱的临床治 疗档案,其中还附有护士书写的护理记录和医嘱 登记表。护士们的“护理记录”中记录着患者 每日的体温、血压、和脉搏的变化,每日出入液 的名称、体积和时间、大便次数等等。
文献报道的药历类型
• 以药物治疗为主的药历
• 以治疗结果为线索的资料分析和药历记录方式, 任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医 疗措施和药物治疗方案,均分类记录在案。 • 药历书写前后，药师询问患者、关注并记录有关 信息。
SOAP药历书写实例（二）
• 讨论并整理成药历:
• S:糖尿病患者,胆囊切除术后5 d。曾因低血糖晕厥。体温高, 现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病, 有抽烟史。 • O :体温(38. 5 ℃) 高,脉搏(130 次· - 1) 快,呼吸(30 min 次· - 1) 快。胸部听诊:左肺底部有浊音,肺左侧干性罗音, min 胸透:左肺下叶少量胸膜积液。白细胞高(中性高,淋巴低) 。 血气分析:pH7. 42 , PO261 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿培养:1 ×102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰染色:大量G( - ) 杆菌,中度G( + )链球菌群,G( + ) 杆菌,少量( - ) 双球菌; 少量白细胞,中度表皮细胞。 • A : ①吸入性肺炎(院内感染) 。②糖尿病(原有) 。③胆囊切 除术后。 • P : ①氨基糖苷类抗生素+ 噻吩类抗生素,或头孢类抗生素+ 林可霉素。②吸氧(因氧分压低) 。③监测血气,白细胞,胸片, 血压,血糖。④抗生素治疗疗程10～14 d。
• 其特点是不受地域和流动性的限制。当患者到不同医院就诊，或去药 店购药时,医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者的病历,了解其全 部病史和药物治疗情况。 • IC 卡上 • 可录入的信息包括:医师的诊断结论、医嘱、生命体征、临床生化 检查结果、影象检查结果、心电图检查结果、疫苗接种记录、身 高、体重等; • 可输出的信息包括:患者姓名和健康状况、此前所有的就诊记录和 医师姓名、病史和药物治疗史、门诊治疗史、患者用药监护的注 意事项等。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录;第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学师查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;第四条药历书写应当使用中文和医药学术语;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;药品名称应当使用药品通用名称;第五条药历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;第六条药历应当按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名;实习、试用期临床药师书写的药历,应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名;第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历;第八条药历内容包括：一药历首页：包括建立人、建立日期,患者一般情况,包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断;二病史摘要以满足药历书写为限;三用药史,包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况;四主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义,实验室检查数据;五药物治疗经过,包括药品名称通用名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测TDM结果、患者用药后药物不良反应ADR和药物不良事件ADE发生情况;六用药分析,包括选药依据,根据药动学和药效学PK/PD特点制定的给药剂量、用药间隔依据,用药结果与预期效果的关系,药师应重点实施的用药教育,用药中的特殊注意事项及观察项目如需避光、输注时限、溶媒选择等;七药物经济相关信息,包括用药费用、治疗药物监测ADR费用、相关治疗费用及总费用等;八制定实施用药监护计划：目前与用药可能有关的所有问题,应根据不同的药物临床使用的注意点提出用药建议、注意事项,对治疗窗窄的药物进行血药浓度监测；对患者进行用药教育,关注用药结果；发现或确定潜在的或实际存在的用药问题,解决实际发生的用药问题,防止潜在的用药问题发生;第九条药历书写要求一首次药历是指患者入院后的第一次药物治疗记录,应当在患者入院后48小时内完成;二日常药物治疗记录是指对重点用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;对与用药有关问题多的患者应当根据病情变化随时书写药物治疗记录,在每次药物品种以及剂量调整时要分别记录;三手术患者要进行手术前、后的药物治疗记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术前、术后使用药物情况预防性使用抗菌药物时要记录药物名称通用名称、剂量、溶媒、给药时间、给药速度、手术出血量等、用药应当特别注意观察的事项等;第十条用药监护计划评估及总结：是否做到治愈患者疾病,或消除和减轻患者症状,或阻止或延缓疾病的发展,或防止疾病或症状的发生以及本药历中需特别引起重视的内容;重点药学监护病例1可能存在药物使用问题的患者；如老年、小儿患者；有肝肾功能损害的患者、过敏体质患者；有药物不良反应史的患者；孕妇与哺乳期患者以及依从性差的患者等;2 药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或使用的药品有严重药物不良反应或较严重药物不良反应发生率高的病例;3 患者应用治疗窗较窄的药物;4 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者;5 使用新上市药品需实施药学监护的患者;6 临床药师会诊后的患者;7 其他需要重点药学监护的患者;。
病历书写药物剂量格式及范文
病历书写药物剂量格式及范文一、药物剂量格式。
1. 口服药。
一般写清楚药名、剂型（比如片剂、胶囊等）、单次剂量、服用频率和给药途径（口服就写“po”，这是拉丁文“per os”的缩写，不过如果是日常病历，写“口服”也完全没问题）。
例如：阿莫西林胶囊0.5g，po，tid（“tid”是一天三次的意思，这也是拉丁文“ter in die”的缩写，要是用大白话就写“一天三次”）。
2. 注射药。
药名、剂型（比如注射液）、单次剂量、给药途径（如肌肉注射“im”，静脉注射“iv”等）、注射频率。
比如说：地塞米松注射液5mg，im，qd（“qd”是一天一次，即拉丁文“quaque die”，日常也可写“每天一次”）。
3. 外用药。
药名、剂型（比如乳膏、洗剂等）、单次使用量、使用频率和使用部位。
像炉甘石洗剂10ml，外用，bid（“bid”是一天两次，拉丁文“bis in die”，通俗写“一天两次”），用于瘙痒部位。
二、病历中的药物剂量书写范例。
# 内科门诊病历。
患者姓名：李小花。
性别：女。
年龄：35岁。
就诊日期：20XX年X月X日。
主诉：咳嗽、咳痰3天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热、胸痛等不适。
自行服用止咳药效果不佳。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70 mmHg。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
诊断：急性支气管炎。
治疗计划：阿奇霉素片0.5g，po，qd，连服3天。
这阿奇霉素就像小战士，每天吃0.5克，就像每天派一批小战士去和炎症作斗争，就吃一次就行，连续吃3天看看效果。
氨溴索口服液10ml，po，tid。
这个氨溴索呢，就像给呼吸道打扫卫生的小扫帚，每次喝10毫升，一天喝三次，把那些痰液给清扫干净。
医师签名：张大夫。
# 外科换药室病历。
患者姓名：王大力。
性别：男。
年龄：28岁。
就诊日期：20XX年X月X日。
药历书写要求
药历书写要求建立患者药历的主要目的是为完整保存与传递信息，对保护患者药物治疗的完整性有十分重要的作用，也体现了药师的责任和提供服务的价值。
因此，药历的书写规范和持续提高药历质量具有重要的意义。
1、药历书写应当使用蓝黑墨水、碳素笔。
2、书写药历应符合相关法律、法规和规章制度，应遵循各类疾病标准诊疗指南。
药历书写应当使用规范的医学、药学术语。
药品名称应当使用中文或英文通用名称。
3、药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，保证语句完整。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、尊重患者的隐私权与知情权，交流方式应简单明确。
6、药历应当按照规定的内容书写，客观、真实、完整记录患者的“基本情况”“病史”及“历次用药记录”，并由指导药师签名。
7、“备忘录”中应主要记录医师或药师的用药建议，用药后的反应，患者向医师或药师咨询的问题等。
如：一老年女性患者因小便后尿道疼痛就诊，经诊断为尿路感染，开据处方：诺氟沙星胶囊（治疗泌尿系感染的常用药），之后其到药店购药。
药师查看了她的药历。
药师通过查看该患者的用药记录，并询问了解到该患者患有高血压及糖尿病，因为诺氟沙星胶囊（喹诺酮类药物）具有降低血糖的潜在性危险，而糖尿病性低血糖的危害远大于高血糖，因此应当慎用喹诺酮类药物。
通过进一步询问，药师了解到该患者对青霉素不过敏，故将用药调整为头孢氨苄胶囊。
头孢氨苄胶囊属于头孢菌素类抗生素，对治疗泌尿系感染具有很好的疗效。
最后，药师对患者进行了嘱咐和强调（备忘录中可填）：诺氟沙星这类喹诺酮类药物具有降血糖作用，以后要慎用此类药物；使用头孢氨苄胶囊时随时注意，如有身体不适请及时就诊。
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
药历书写规范
姓名
住院时间
籍贯
家庭电话 手机号
年月日
身高(cm)
性别
民族 联系地址
出生日期 邮编
年月日
出院时间 工作单位
住院号 年月日
体重(kg)
体重指数 (体表面积）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史： 主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
•2024/2/10
•21
例：缺药学查房内容
•2024/2/10
•22
谢谢！请指正！
•2024/2/10
•23
谢谢观赏！
•2024/2/10
•7
教学药历格式
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置， 药物/药物或药物/食物相互作用等；
•2024/2/10
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史） 入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
•2024/2/10
•6
教学药历格式
——药物治疗日志
药物治疗日志 病例特点描述：
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
规范药历的书写PPT课件
清晰易读
药历的格式应清晰易读， 便于医生快速了解患者的 用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的 逻辑和分类进行组织，以 便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规 范，以便不同医疗机构之 间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语， 避免使用非专业术语或俚 语，以确保信息的准确性 和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮 酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病 情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要 目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药 物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病 史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使 用模糊或不确定的措辞，以免误导 医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息 与患者的当前情况一致，特别是药 物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、 保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方 式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好 的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等 。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。
教学药历的书写规范
是由临床药师记录的关于发现、 分析、观察和解决病人药物相关问题的 技 术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别 工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
教学药历的 书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药 学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
药历书写规范
药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。
实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
药历书写规程
药历书写规程
【目的】规范药历书写。
【范围】适用于所有药学部的临床药师。
【责任人】临床药师。
【内容】
1.书写药历的目的和意义
药历是药师参与临床合理用药，体现患者药学监护的全面记录和总结，是开展临床药学工作必不可少的重要文书。
2.药历的基本内容
2.1药历书写要使用规范的专业术语，字迹清晰，信息完整、准确。
2.2患者一般信息无遗漏。
2.3患者病史：包括主诉、现病史、既往病史、药物过敏史和禁忌、不良反应史、个人史、婚育史（女性需记录月经史）、家族史、入院查体情况和近期检查结果。
2.4患者用药史：包括患者近期用药史（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）和既往用药及依从性分析。
2.5患者入院诊疗方案：包括患者特点、入院诊断、治疗计划、初始治疗方案（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）、初始治疗方案的分析和评价、药学监护方案等。
2.6药学监护日志：普通患者每3天书写1次，重症患者及特殊监护者应逐日书写。
内容包括患者日常情况、查体问诊、检验结果回报、诊断分析、治疗方案调整、药学监护记录及后续方案、药师干预记录（对医师、患者双向）、患者不良反应监测及处理、用药教育和指导等。
药历书写规范标准
临床药师培训教学药历书写规
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）。
最新药历书写规范
是开展药学服务工作的必备资料
药历书写
临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查 房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得 的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为
2020/11/14
3
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
2020/11/14
4
教学药历格式
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语
既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用 药剂量。
教学药历格式
——教学药历首页
家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素
个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好： （烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生 育史。
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史） 入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
2020/11/14
9
教学药历格式
——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床药师用药历书写规范
。
剂量调整、给药途径和时机把握
剂量调整
根据患者的病情和个体差 异，调整药物的剂量，确 保治疗效果。
给药途径
选择适当的给药途径，如 口服、注射、外用等，确 保药物能够准确到达作用 部位。
给药时机
根据药物的药代动力学特 点和患者的病情，合理安 排给药时间，确保药物能 够发挥最佳疗效。
据，为效果评价提供依据。
收集评价数据
对收集到的数据进行统计和分析， 评估用药教育的实际效果和存在的 问题，为改进和优化用药教育提供 参考。
分析评价结果
建立用药教育的持续改进机制，根 据评价结果及时调整教育内容、方 式和计划，不断提高用药教育的质 量和效果。
06 用药历质量持续改进策略
书写质量评价标准制定
经济合理原则
在满足治疗需求的前提下， 尽量降低患者的经济负担。
药物选择依据和策略部署
01
02
03
04
循证医学证据
优先选择有循证医学证据支持 的药物，确保治疗效果的可靠
性。
药物作用机制
了解药物的作用机制，选择与 患者病情相匹配的药物。
药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避 免不良反应的发生。
用药史与过敏史
探索用药教育的多元化模式，如开展用药知 识讲座、建立患者用药交流群等，提高患者 的参与度和教育效果。
效果评价指标体系构建
制定评价指标
结合用药教育的目标和内容，制定 具有可操作性的效果评价指标，如 患者用药知识掌握程度、药物不良
反应发生率等。
持续改进机制
通过问卷调查、访谈等方式收集 患者对用药教育的反馈和评价数
药物过敏史询问及记录方法
病历书写药物剂量格式及范文
病历书写药物剂量格式及范文一、格式。
1. 口服药。
一般写成“[药名] [剂型] [每次剂量] [用药频率]”。
例如：阿莫西林胶囊0.5g，每日三次。
这里的“0.5g”就是每次的剂量，“每日三次”是用药频率。
如果是需要按体重计算剂量的儿童用药，会写成“[药名] [剂型] [按每千克体重的剂量]（[儿童体重]kg）[用药频率]”。
比如：布洛芬混悬液5mg/kg（10kg），必要时（也就是发热时才用，这是一种用药时机的说明，在完整病历里可能会详细解释）。
2. 注射剂。
格式通常是“[药名] [剂型，一般是注射液之类的] [每次剂量] [给药途径] [用药频率]”。
像头孢曲松钠注射液1g，静脉滴注，每日一次。
“1g”是每次的剂量，“静脉滴注”是给药途径，“每日一次”是用药频率。
3. 外用药。
写成“[药名] [剂型，如乳膏、洗剂等] [每次用量，如涂抹面积或使用量] [用药频率]”。
例如：炉甘石洗剂适量，涂抹于患处，每日三次。
“适量”就是比较灵活的用量，因为是外用药，根据皮疹的面积等情况使用。
二、范文。
初诊病历。
患者姓名：小李。
性别：男。
年龄：25岁。
职业：程序员。
主诉：发热、咳嗽3天。
现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，为干咳，无咳痰，无胸痛、气促等不适。
自行在家服用“退烧药（具体药名不详）”，体温可暂时下降，但仍反复发热。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。
体格检查：体温38.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
神志清楚，精神尚可，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
初步诊断：急性上呼吸道感染。
处理：1. 对乙酰氨基酚片0.5g，口服，体温高于38℃时服用。
这个药是用来退热的，0.5g的剂量对于成人来说可以有效降低体温，又比较安全。
2. 右美沙芬糖浆10ml，口服，每日三次。
药历书写规范
教学药历质量点评
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2） （8）过敏史、药物不良反应史记述有缺 陷（5） （9）诊断要点分析有缺陷（2） 首 页
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标 和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有 漏项（5）
2016/7/11
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
20
教学药历质量点评
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5） 总 结 （28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总 结（5） （29）需随访但未制定随访计划（2） （30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的 指导（2） 扣分总计 每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。 每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 （1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。 （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。 （5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导； （6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是开展药学服务工作的必备资料
药历书写制度
常州市第二人民医院
药历书写制度
药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术
档案，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据。
通过药历的记载
，临床药师和其他医务人员能够更为便捷地了解病人的病史、治疗
措施、药物过敏史和药物治疗史，合理有效地调整药物治疗方案，
及时地了解治疗反应。
1、基本情况包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重
或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生活习惯和联系方式。
2、病历摘要包括既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。
3、用药记录包括药品名称、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、不良反应或药品短缺品种记录。
用药评价包括用药问题与指导、药学监护计划、药学干预
4、内容、TDM数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。
参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。
二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名性别出生日期年月日住院号
住院时间年月日出院时间年月日
籍贯民族工作单位
家庭电话
联系地址邮编
手机号
身高(cm) 体重(kg) 体重指数
血型血压mmHg 体表面积
不良嗜好（烟、
酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。
尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
5.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语对完整教学药历的评语
药学带教老师评语对完整教学药历的评语
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）
项目缺陷内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
基本要求（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）
（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）
（4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）（6）带教老师无评语（重度缺陷）
首页（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）
（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）
（9）诊断要点分析有缺陷（2）
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）
药物治疗日志（14）主诉与现病史不能紧密结合（2）
（15）疾病发展变化过程描述不清（5）
（16）遗漏主要阳性体征（2）
（17）遗漏主要检查结果（2）
（18）有院前抢救史但用药记述不清（2）
（19）未按规定日期书写治疗日志记录（1）
（20）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录（5）（21）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录（5）
8
（22）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监护方案（5）（24）缺药学监护计划执行情况与结果（5）
（25）缺出院继续治疗方案（5）
总结（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）（29）需随访但未制定随访计划（2）
（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）
扣分总计
每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
9。