修复科病历书写要求和实用标准(整理自北医地材料)
口腔修复科标准病历书写
口腔修复科标准病历书写
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活动义齿病历
主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
完整版2.1康复科病历书写规范
痊愈科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．住院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求同样，能反响疾病的全貌，但内容要重点突出，简名简要。
2．住院记录由住院医师或深造医师书写，应在病人住院后24 小时内达成。
3．对住院病历中与本病没关的资料可适合简化，但与诊断及鉴识诊断相关的阳性及阴性资料一定具备。
二、再次住院病历和再次住院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次住院病历，住院医师书写再次住院记录。
2．因新发疾病而再次住院，不可以写再次住院病历和记录，应按住院病历及住院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次住院记录时，应将过去病历纲要以及上一次出院后至本次住院前的病情与治疗经过，详尽记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新状况应加以增补。
4．再次住院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和住院记录。
三、表格式病历书写要求：1．表格式病历一定包含有住院病历要求的所有内容。
2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历住院记录内容同住院病历记录的内容。
四、痊愈住院病历书写要求：痊愈住院病历是为有功能阻碍，需要全面痊愈的住院者而设计的拥有专科特色的病历，原则上与住院病历同样，但痊愈住院病历书写应突出以下特色和要求：1．以病人为中心，重视疾病所惹起的功能阻碍，在病历上应反应出功能阻碍的性质和程度，患者对功能阻碍的适应情况，确定需解决的问题，明确痊愈目标，拟定痊愈计划。
2．重视功能评估，要对运动、感觉、语言、心理和平时生活等方面的功能作出详尽的评估，重视残余的功能，预计痊愈的潜力，制定功能痊愈的重点。
3．痊愈住院病历可分为综合性痊愈病历和分科性痊愈病历。
4．综合性痊愈病历由痊愈医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特别检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊断计划等。
医师签全名。
5．分科性痊愈病历由专科治疗师书写，内容有病情纲要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、痊愈目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
口腔修复科病历模板
口腔修复科病历模板第一部分：患者基本信息1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系方式：6. 就诊日期：7. 主诉：第二部分：病史信息患者是否有以下病史，请勾选相应选项并填写详细信息。
1. 是否有过牙齿疾病？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：2. 是否有过口腔外伤？（是/否）- 如果是，请填写具体外伤情况和治疗情况：3. 是否有口腔修复材料过敏史？（是/否）- 如果是，请填写具体过敏材料和表现：4. 是否有其他疾病史？（是/否）- 如果是，请填写具体疾病名称和治疗情况：第三部分：口腔检查信息1. 一般情况：- 面容是否有异常（是/否）：- 唇、舌是否异常（是/否）：- 口腔是否干燥（是/否）：2. 牙齿情况：- 恒牙萌出情况：- 恒牙缺失情况：- 牙齿色泽是否正常（是/否）：- 牙齿是否松动（是/否）：- 牙齿是否有龋齿（是/否）：- 牙齿是否有牙龈出血（是/否）：- 牙齿是否有牙周袋（是/否）：- 牙齿是否有牙根残留（是/否）：3. 口腔黏膜情况：- 口腔黏膜是否有溃疡（是/否）：- 口腔黏膜颜色是否正常（是/否）：- 口腔黏膜是否有肿块（是/否）：4. 口腔卫生情况：- 牙结石是否明显（是/否）：- 牙龈是否红肿出血（是/否）：- 牙间隙是否有异味（是/否）：第四部分：诊断与治疗方案根据患者的病史信息和口腔检查结果，填写具体的诊断和治疗方案。
1. 主要诊断：- 如：牙髓炎、牙周炎、牙齿缺失等2. 治疗计划：- 如：拔牙、根管治疗、镶牙等3. 特殊注意事项：- 如：过敏史、疾病史等4. 预计治疗周期：- 如：一个月、三个月等第五部分：医生建议和患者签名根据患者的口腔检查结果和治疗方案，填写医生的建议，并要求患者签名。
医生建议：根据您的口腔检查结果，我们建议您进行以下治疗：1. 定期进行口腔卫生检查和清洁，保持良好的口腔卫生。
2. 如有牙齿缺失，建议进行全口义齿修复或种植牙等。
康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
口腔修复病历
口腔修复病历标题：全面解析口腔修复病历一、引言口腔修复病历是口腔医学中的一项重要记录，它详细记载了患者口腔疾病的病史、临床表现、诊断过程、治疗方案以及治疗效果等信息。
这些信息对于医生了解患者的病情演变、制定治疗方案、评估治疗效果以及进行科研教学都具有极其重要的价值。
本文将以“口腔修复病历”为主题，从以下几个方面进行详细解读。
二、口腔修复病历的基本结构一份完整的口腔修复病历通常包括以下几个部分：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2. 主诉与现病史：记录患者的主诉（最困扰患者的问题），以及疾病的发生、发展和变化情况。
3. 既往史：包括患者的全身健康状况、以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
4. 家族史：记录患者家族中是否存在与当前疾病相关的遗传性疾病。
5. 口腔检查：详细描述患者的口腔卫生状况、牙齿排列、龋齿、牙周病、口腔黏膜病变等情况。
6. 辅助检查：如X光片、CT、MRI等影像学检查结果，以及实验室检查结果。
7. 诊断：根据以上信息，给出疾病的诊断。
8. 治疗计划：根据诊断结果，制定出详细的治疗方案。
9. 治疗记录：记录每一次治疗的过程和效果。
10. 随访与评价：对治疗效果进行定期随访和评价。
三、口腔修复病历的撰写要点在撰写口腔修复病历时，应注意以下几点：1. 精确性：病历中的所有信息都应准确无误，避免因信息错误导致误诊或误治。
2. 完整性：病历应包含所有与疾病诊断和治疗相关的信息，不能遗漏重要的细节。
3. 清晰性：病历的语言应清晰易懂，避免使用过于专业或复杂的术语。
4. 及时性：每次诊疗后应及时更新病历，确保病历内容的时效性。
四、口腔修复病历的应用价值口腔修复病历的应用价值主要体现在以下几个方面：1. 临床决策：通过分析病历中的信息，医生可以更准确地判断疾病的性质和严重程度，从而制定出更合适的治疗方案。
2. 教学科研：病历是医学教育和科研的重要资源，通过对病历的分析和研究，可以深化对疾病的理解，推动医学的发展。
创面修复科病历范文
创面修复科病历范文病例一：基本资料及病史陈述2008年12月5日患者因受外伤入院诊治，入院时有失血性休克的表现，查体发现皮肤多处瘀斑，深部组织内广泛性出血，心率60次/分，心音低钝，血压40/20毫米汞柱，意识模糊，皮肤大片坏死，表浅静脉怒张，双下肢动脉搏动消失。
创面中度感染，血培养为表皮葡萄球菌生长。
结合患者病史、查体、辅助检查，考虑为创伤性湿肺和感染性休克。
遂给予抗感染治疗，于入院第4天行右胸闭式引流，给予去甲万古霉素500毫克静脉滴注、庆大霉素10万单位静脉滴注，并用大量糖盐水以维持循环。
入院第7天患者出现少尿，血肌酐上升，继续用去甲万古霉素静滴。
第9天，患者出现急性肾衰竭，感染症状改善后，改口服万古霉素，加强抗感染治疗，同时补充人血白蛋白，积极纠正水电解质紊乱。
患者于入院第14天感染控制，创面换药时见肉芽生长，局部愈合。
患者全身状况较好，出院后遵医嘱定期门诊随访。
入院后完善相关检查。
该患者从外伤开始就未能得到及时有效的治疗，从而导致其感染不断加重，使创面逐渐恶化，最终并发急性肾功能衰竭，以致于创面感染难以控制，而出现多器官功能障碍综合征，若再得不到及时、正确的处理，会危及生命。
该患者在进行血管神经修复术前，即已存在右侧胸腔广泛性出血、肋骨骨折等多器官损伤的情况。
但患者受伤后并未得到及时、有效的治疗，反而延误了最佳的治疗时机。
患者在接受创伤性湿肺清创引流后，出现多器官功能衰竭的原因在于入院前其血氧饱和度仅为95%，中度感染，血培养为表皮葡萄球菌生长，并且在入院后感染仍未能得到有效控制。
患者入院时的感染情况如此严重，说明入院后其感染情况比入院前更加严重，而患者在入院后却并没有得到及时有效的抗感染治疗，其患者入院时创面已经广泛感染，故其并发急性肾功能衰竭与创面感染有着密切的联系。
建议患者积极配合医生，及早进行有效抗感染治疗，避免病情恶化。
该患者入院后的创面大量出血，需要快速补液、止血，防止其再度大量出血，给予大量糖盐水补液，纠正水电解质平衡紊乱，以防发生急性肾功能衰竭。
修复科门诊病历范文
修复科门诊病历范文患者信息：姓名：王小明性别：男年龄：45岁职业：教师地址：XX市XX区XX路XX号主诉：左膝关节疼痛半年现病史：患者王小明，男，45岁，因左膝关节疼痛半年来就诊于我科。
患者半年前开始出现左膝关节疼痛，无明显外伤史，疼痛性质为持续性隐痛，活动后加重，伴有活动受限，无明显红肿发热。
患者无其他不适，无全身症状。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟史、饮酒史，生活作息规律，饮食无特殊。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况良好，精神状态好，自主体位。
查体：左膝关节无明显变形，皮肤无红肿发热，关节包围物无明显肿胀，活动受限，屈曲活动受限，伸直活动受限，胫前抬腿试验（Lasegue征）阴性，腓骨头前方冲击试验（Patrick征）阴性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）阴性。
实验室检查：血常规：无异常血生化：无异常尿常规：无异常超声心动图：正常CT/MRI：示左膝关节软骨损伤诊断：左膝关节软骨损伤处理意见：1. 下次复诊时间：一周后2. 维持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 目前保持休息状态，避免剧烈活动2. 遵医嘱按时规律服药3. 减轻体重，避免过度负重4. 注意保持关节温暖，避免受凉5. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过一周治疗后来复诊。
患者诉左膝关节疼痛缓解，活动稍有好转，未见明显不良反应。
查体：左膝关节无红肿发热，活动稍有好转，关节包围物无明显肿胀，活动较前稍有好转，屈曲活动轻度受限，伸直活动轻度受限，胫前抬腿试验轻度阳性，腓骨头前方冲击试验轻度阳性，左膝关节内外翻试验（Varus-Valgus）轻度阳性。
处理意见：1. 下次复诊时间：两周后2. 继续保持原治疗方案3. 根据情况适当调整治疗方案医嘱：1. 根据情况适当进行物理治疗2. 避免长时间站立，注意保持关节温暖3. 饮食清淡，适量运动4. 定期复诊，注意康复锻炼复诊记录：患者王小明，男，45岁，左膝关节软骨损伤患者，经过两周治疗后来复诊。
《修复科病历书写》课件
03
病历书写的改进措施
强化培训
总结词
通过专业培训提高书写技能
详细描述
定期组织修复科医师进行病历书写培训，邀请经验丰富的医师进行授课，分享书写技巧和经验，提高医师的书写 水平。
建立审核制度
总结词
建立病历书写质量审核机制
详细描述
成立专门的病历书写质量审核小组，对修复科医师书写的病历进行审核，发现问题及时反馈并督促整 改，确保病历书写质量。
问题二：表述不准确
总结词
病历表述不准确，影响信息传递和理 解。
详细描述
由于书写者的语言表达能力或对医学 术语掌握不足，导致病历表述含糊、 歧义或错别字等情况，影响医生对
病历格式不规范，影响病历的可读性和美观度。
详细描述
在书写病历时，没有遵循统一的格式规范，如字体、字号、排版、标点等不统一 ，导致病历整体看起来杂乱无章，影响阅读者的阅读体验和病历的美观度。
保护隐私
病历书写应保护患者隐私 ，不得泄露患者个人信息 。
遵循法律
病历书写应遵循相关法律 法规，不得违反法律规定 。
02
病历书写的常见问题及原 因
问题一：内容不完整
总结词
病历内容不完整，遗漏重要信息。
详细描述
在病历书写过程中，常常会出现信息遗漏的情况，如病史、体查、实验室检查 等重要内容未完全记录，导致病历无法全面反映患者的病情和诊疗过程。
感谢您的观看
THANKS
该病历严格按照病历书写规范进行， 包含了患者基本信息、主诉、现病史 、既往史、家族史、体格检查、诊断 、治疗建议等各个部分，且内容完整 ，条理清晰，易于理解。
案例二：表述准确的病历
总结词
病历表述准确，无歧义，符合医学术语
病历书写模板修复-修复首诊设计
主诉牙齿缺失日期，因影响美观、咀嚼来诊修复。
现病史患者自述右侧牙齿缺失日期，因影响美观、咀嚼，今来我科要求修复。
曾于我院行治疗情况治疗，详见前病历。
既往史患者自述体健，无高血压（今测血压值为 mmHg/ mmHg）等系统性疾病；无乙型肝炎等传染性疾病；无青霉素等过敏史，无吸烟史，近期无手术史。
吸烟支/日，烟龄年，饮酒史年， /日，每天服用药物有/无其他不良嗜好。
检查1.颌面部检查颌面部营养状态良好。
颌面部对称。
颌面各部分之间的比例协调，无颌面部畸形。
口唇外形基本正常，唇部肌肉正常，笑线适中，前牙暴露量适中，侧面轮廓为平直面型。
颞下颌关节的活动度适中，颞下颌关节无弹响，外耳道前壁检查活动度对称。
开口度III度，及开口型对称，上颌中线正，下颌侧方运动尖牙保护合。
2．口内检查：牙位图缺失，缺牙间隙尚可，牙槽窝愈合良好，缺牙区牙槽嵴低平，无明显骨尖。
缺牙区合龈距尚可，牙槽嵴粘膜尚可，邻缺隙牙健康，无明显松动，无近中倾斜、无扭转；对颌为天然牙，无伸长，牙位图位置缺损，缺损平龈深度，有白色充填物，无脱落，无继发龋，无悬突，冷(-)，探(-)，叩(-)，无明显松动。
牙位图龋坏，冷(-)，探(-)，叩(-)，无明显松动。
牙位图树脂充填，充填物边缘良好，冷(-),探(-),,叩(-)，无明显松动。
牙位图楔状缺损，冷(-)，探(-)，叩(-)，无明显松动。
牙位图固定义齿义齿修复，咬合接触一般，边缘一般，有继发龋，无明显松动。
牙位图活动义齿咬合接触良好，固位良好。
余留牙健康，无明显松动。
全口卫生状况一般，牙石(±)，色素(±)，牙龈正常，龈乳头正常,探诊出血(-)。
牙位图探有牙周袋，于位置，深度，有合创伤，牙根有暴露，暴露Ⅰ度。
牙周初步筛查检查结果如下：医学检验X线片显示：牙位图根长尚可，牙根形态粗长，冠根比约1:1，牙根有弯曲，未见明显根折影像，牙根根管有根充填影像，根充恰填,根尖无低密度影，牙位图牙槽骨有明显吸收，吸收至根中1/3。
修复科病历书写[整理版]
![修复科病历书写[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/20ed2ec029ea81c758f5f61fb7360b4c2e3f2a2e.png)
修复科病历书写初诊病历主诉：简明（牙位）缺失，要求修复现病史：拔牙、治疗、现状、是否修复过既往史、个人史、家族史：高血压、糖尿病等检查：1、缺牙情况，牙槽嵴情况2、残冠残根3、牙周病松动牙4、修复体：不良修复体5、口内：龋齿、楔状缺损、隐裂牙等6、牙周：牙龈情况、牙周袋情况7、咬合关系，tmj情况诊断：治疗计划：1、建议拔除**2、建议口内治疗3、建议洁牙，进一步牙周治疗？4、建议全冠，拔牙后3个月择期修复复诊病历复诊：症状（口内转诊）查：（牙位）缺失/大面积缺损，叩（？），牙龈情况，邻牙/基牙情况（有无松动，龋坏等），咬合关系，X-ray示处理：做了什么？预约：时间（一）烤瓷冠主诉：右下后牙缺损，要求全冠保护现病史：右下后牙在我院口内治疗后，建议其全冠保护查：（牙位）远中牙合面大面积充填体（可加写材料），松（？），叩（?），龈（？），牙周袋（？），X-ray示根……诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）烤瓷冠修复处理：备牙，取模，戴临时冠预约复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）全冠预备体，叩（），龈（），松（）处理：今日戴（牙位）烤瓷冠，边缘密合，固位力好，近远中接触点密，调合抛光，消毒，粘固。
嘱禁咬硬物（二）桩核冠修复主诉：要求修复上前牙现病史：上前牙数月前因外伤碰断，在口内治疗后要求修复查：（牙位）残根，根面位于龈上/龈下2mm，叩（），松（），龈（），无瘘管，X-ray师根充满，根尖未见病变，牙槽骨未见明显吸收诊断：（牙位）牙体缺损治疗计划：（牙位）桩核冠修复处理：（牙位）根备，取桩核模型，牙胶封根管口预约：复诊：上次治疗后无不适主诉查：（牙位）根，叩（），松（），龈（）处理：（牙位）戴桩，边缘密合，固位力好，消毒粘固（牙位）备牙，取模，比色预约：复诊：戴冠查：同前处理：（牙位）戴冠，边缘密合，固位力好，调合抛光，消毒粘固。
忌咬硬物（三）局部义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：上下多个牙缺失，要求修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，未见明显骨尖、骨突，颌间距离较小，基牙（牙位）无明显龋坏诊断：上下牙列缺损治疗计划：上下铸造局义处理：备牙，取模，确定牙合位关系复诊：上次治疗无不适主诉查：同前处理：戴牙，缓冲，支托卡环就位，调合，抛光，医嘱（四）全口义齿主诉：要求修复缺失牙现病史：全口牙齿拔除5年，曾戴用全口义齿，现因义齿明显磨损，咀嚼无力，要求重新修复查：（牙位）缺失，牙槽嵴平整，上下牙槽嵴欠丰满，无明显骨尖、骨突，上颌牙槽嵴低平，无明显骨尖、骨突，上颌弓小于下颌弓，颌间距离偏大，唾液量可，患者面部呈衰老面容，下颌闭口时无明显习惯性前伸动作，TMJ无明显弹响，疼痛诊断：上下牙列缺失治疗计划：全口义齿修复缺失牙处理：取模。
修复科病历书写规范和要求
修复科病历书写要求和标准一、病历书写基本要求1、病历书写字体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指主诉牙的继续治疗。
二、总体要求（绝对不能缺项）1、主诉：2、现病史：3、药物过敏史、既往史：（初诊病例）4、家族史：（初诊病例）5、检查：6、诊断：7、治疗设计：（初诊病例）8、处理：9、签名：老师签名（一）病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查（二）主诉1．初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间2．复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状。
（三）现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
（四）既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）（五）检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽嵴条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙列缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况。
二）还需检查记录以下情况12）X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
口腔病历书写范文修复
口腔病历书写范文修复口腔病历。
患者信息。
姓名，李华。
性别，男。
年龄，35岁。
职业，教师。
主诉，牙齿缺损，需要修复。
现病史。
患者李华自述牙齿缺损已有多年，由于长期忽视口腔健康，导致多颗牙齿出现不同程度的缺损和蛀牙。
患者表示由于牙齿缺损，导致咀嚼困难，影响了正常的饮食和生活。
近期出现牙痛症状，因此前来就诊。
既往史。
患者无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者饮食习惯良好，不抽烟不饮酒，定期刷牙，但由于工作繁忙，口腔卫生护理不够细致。
家族史。
患者家族中无遗传性口腔疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，查体未见异常。
口腔检查。
口腔检查发现患者多颗牙齿出现不同程度的缺损，其中包括前牙、磨牙等多个位置的牙齿缺损，部分牙齿伴有龋齿，无明显牙周炎症状。
诊断。
1. 多颗牙齿缺损。
2. 部分牙齿龋齿。
处理方案。
针对患者的牙齿缺损情况，制定了以下治疗方案：1. 牙齿修复，对患者的多颗牙齿进行修复，包括前牙和磨牙，采用牙齿修复材料进行修复，恢复牙齿的外观和功能。
2. 牙齿填充，对部分龋齿进行清理和填充，修复受损的牙齿组织，防止病情进一步恶化。
3. 口腔卫生宣教，对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法和日常口腔护理，以预防口腔疾病的发生。
治疗过程。
1. 首先对患者进行口腔清洁，清除牙齿表面的牙菌斑和牙石。
2. 对多颗牙齿进行修复，采用牙齿修复材料进行修复，恢复牙齿的外观和功能。
3. 对部分龋齿进行清理和填充，修复受损的牙齿组织，防止病情进一步恶化。
4. 对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确的刷牙方法和日常口腔护理，以预防口腔疾病的发生。
治疗效果。
经过治疗，患者的牙齿缺损得到了有效修复，牙齿的外观和功能得到了恢复。
同时，对龋齿进行了填充修复，预防了病情的进一步恶化。
患者口腔卫生意识得到了提高，日常口腔护理更加细致。
随访计划。
对患者进行口腔健康随访，定期复查牙齿情况，指导患者加强口腔卫生护理，预防口腔疾病的发生。
口腔修复病历书写
口腔修复病历书写口腔修复病历是口腔修复医生记录患者口腔修复过程中的重要文档，也是病情诊断和治疗方案制定的依据，因此正确、准确地书写口腔修复病历至关重要。
本文将详细介绍口腔修复病历的书写要点和规范。
1. 病历基本信息在书写口腔修复病历时，首先需要记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
这些信息对于标识患者身份和联系患者非常重要。
2. 主诉和病史接下来，需要详细记录患者的主诉和病史。
主诉是患者口腔修复问题的详细描述，包括出现的症状、疼痛的位置和程度等。
病史包括既往疾病史、手术史、过敏史以及口腔修复的历史等，这些信息有助于医生了解患者的健康状况和病情发展。
3. 临床检查口腔修复病历还需要记录患者的临床检查结果，包括口腔检查、口腔X光片和其他相关检查。
口腔检查内容应包括牙齿、牙龈、颌骨等的观察，记录牙齿的磨损情况、龋齿情况、牙周炎情况等。
X光片可用于观察牙齿根部和颌骨的情况，配合文字描述进行记录。
4. 诊断和治疗方案在根据患者的病史和临床检查结果进行分析后，口腔修复医生需要明确诊断和制定治疗方案。
诊断应准确描述患者的口腔修复问题，如牙齿缺失、牙髓炎等。
治疗方案应详细列出具体的修复方案，包括使用的修复材料、修复的步骤和预计的治疗时间等。
5. 手术记录如果在口腔修复过程中进行了手术，需要详细记录手术的过程和结果。
手术记录应包括手术的日期、术者、手术部位以及使用的工具和材料等。
对于手术过程中发生的意外情况或并发症，也需要进行详细的描述。
6. 治疗效果评估在治疗结束后，口腔修复医生需要对治疗效果进行评估。
评估结果应准确反映修复效果的好坏，如牙齿功能恢复情况、美观程度等。
修复效果评估对于调整治疗方案和进行后续治疗具有重要参考价值。
总而言之，正确、准确地书写口腔修复病历对于医生诊断和治疗具有重要意义。
在书写病历时，应注意清晰、简洁、详细的原则，避免使用缩写或专业术语，以保证病历的易读性和准确性。
修复病历书写
病历记录
二、病例书写及管理注意事项
（一）总体要求
1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改 2.语言通顺，术语正确，描记正确 3.记录全面，逐项填写，不要漏项 4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录
5.必须准确反映患者初诊情况，记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程
中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记 载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果
初诊、复诊和复查
二、复诊(appointment)：
按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并 最终完成修复治疗的过程。
复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量 要求完成。 复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估 2.是否需重新制定治疗计划或方案 3.修复体设计、牙体预备 4.试戴修复体
病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。
完整的病历应包括下列内容： （一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、等。 （二）主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求， 应简明扼要。 （三）现病史 与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗 经过及疗效 （四）既往史 包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。
病历记录
（五）家族史
与患者疾病有关的家族情况 （六）检查 将检查结果记录在病历上。
（七）诊断
根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观 实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊
断等名称代之。
（八）治疗计划和修复设计 根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。 （九）治疗过程记录 记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊 医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。 记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。
口腔修复科标准病历书写
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主诉：上颌牙部分缺失数年，要求镶牙
现病史：上颌牙约3年前拔除，未行修复，现影响咀嚼，要求修复。
既往史：（—）
检查：8765 678 缺失，牙槽嵴丰满，无骨突、骨尖，黏膜颜色、质地正常。
邻缺隙牙无倾
斜和龋坏，下颌牙齿无伸长。
咬合正常，颌间距离约10mm。
全口余留牙牙龈正常，部分牙齿少量色素沉着，无探及明显牙周袋。
诊断：牙列缺损（肯氏I类缺损）
治疗计划：向患者介绍可摘局部义齿、固定活动联合修复、种植义齿等修复方式，患者选择行可摘局部义齿修复方式，拟设计行铸造支架高强度树脂牙材料修复。
处理：基牙去除部分倒凹、预备牙合支托窝，上下颌藻酸盐材料印模，比色，取咬合记录。
约一周后复诊戴义齿。
签名
复诊
主诉：余留牙无不适
检查：上颌PRD卡环与牙面贴合，牙合支托与支托凹密合，固位力良好，基托伸展范围适当，颌位关系正常。
处理：RPD试戴、调整咬合，抛光。
指导患者摘戴和日常维护义齿。
嘱不适要及时复诊。
牙体缺损全冠修复病历书写
牙体缺损全冠修复病历书写病历书写是医生诊治患者的重要工作之一，对于牙体缺损全冠修复病历的书写，更是需要医生认真对待。
下面我将从病历书写的格式、内容和注意事项三个方面来介绍牙体缺损全冠修复病历的书写。
一、病历书写的格式病历书写的格式应该规范、整洁、易读。
一般来说，病历应该包括以下几个部分：1. 个人信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
2. 主诉：患者来就诊的原因，应该详细描述患者的症状和病史。
3. 现病史：包括患者的病情发展过程、治疗经过等。
4. 既往史：包括患者的既往病史、手术史、药物过敏史等。
5. 体格检查：包括患者的身体状况、生命体征等。
6. 辅助检查：包括患者的X光片、CT、MRI等检查结果。
7. 诊断：根据患者的症状和检查结果，医生应该给出明确的诊断。
8. 治疗方案：根据患者的病情和诊断结果，医生应该给出详细的治疗方案。
二、病历书写的内容对于牙体缺损全冠修复病历的书写，应该包括以下几个方面：1. 主诉：患者来就诊的原因，应该详细描述患者的症状和病史。
例如：“患者因右上颌第一磨牙出现龋洞，感到疼痛，来就诊。
”2. 现病史：应该详细描述患者的病情发展过程、治疗经过等。
例如：“患者于一周前发现右上颌第一磨牙出现龋洞，感到疼痛，自行口服药物缓解，但疼痛仍未完全消失。
”3. 既往史：应该包括患者的既往病史、手术史、药物过敏史等。
例如：“患者无特殊病史，无手术史，无药物过敏史。
”4. 体格检查：应该包括患者的身体状况、生命体征等。
例如：“患者一般情况良好，生命体征正常。
”5. 辅助检查：应该包括患者的X光片、CT、MRI等检查结果。
例如：“患者的右上颌第一磨牙X光片显示牙体缺损较大，需要进行全冠修复。
”6. 诊断：根据患者的症状和检查结果，医生应该给出明确的诊断。
例如：“患者右上颌第一磨牙牙体缺损，需要进行全冠修复。
”7. 治疗方案：根据患者的病情和诊断结果，医生应该给出详细的治疗方案。
康复医学科病历书写重点要求
康复医学科病历书写重点要求康复病历是以残疾为中心的病历，是功能评定的病历，是综合评估的病历，是跨科性评估的病历。
一、病史（一）主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。
（二）现病史应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
2、功能障碍的内容、性质及程度。
3、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
4、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。
5、一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6、简要描述发病以来日常生活活动能力，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、转移、行走、上下楼梯等情况。
（三）既往史既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统；并注意病人对以往疾病压力的反应。
（四）个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
（五）心理史主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。
（六）婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。
（七）家族史及遗传病史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
二、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容。
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文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。
二、病历首页1、、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者述无述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙体缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。
2）X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
3）正确记录余牙的牙龈、牙周健康状况和口腔卫生情况（软垢、牙石等）4）正确记录其他口外阳性所见，如口底深度、舌体大小和不良习惯等。
三）复诊时检查和记录容：治疗后修复体的形态、固位、边缘伸展、密合度、衔接关系、咬合、美观及修复效果；可摘局部义齿、总义齿复诊还需记录可能的压痛区，咬腮、咬舌等现象七、诊断（I mp，I大写mp小写，PE检查，Rx 处方）诊断依据充分、诊断名称正确。
诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
主诉牙（主诉病）的诊断。
其他病的诊断三次就诊扔不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录（一般指***）。
修复科三种基本诊断：1）牙位+牙体缺损2）上或下颌+牙列缺损3）上或下颌+牙列缺失对于不良修复体，坚决避免诊断为“不良修复体”！以修复科三种基本诊断作为最终诊断！八、处置：一）设计方案1）简明设计方案A．主诉牙（主诉病）的治疗设计。
B．非主诉牙（非主诉病）的原则治疗指导。
设计方案与检查容、诊断要对应、一致！错误情况举例：设计方案中有15拔除，检查容中却没有描述他该拔的指征或检查容，也无相应的15的诊断。
2）治疗设计合理，必要时附以图示。
3）要根据患者应该进行的大致治疗顺序详细、依序记录治疗设计。
二）告知（所有操作之前）：对每一位患者都要尽告知义务！包括对修复治疗程序、修复类型、材料选择、收费（费用多少，全自费）、效果、预后及风险等！三）在告知之后、在所有操作之前签署知情同意书（学生的要有老师签字）四）临床技术操作（1）详细记录治疗过程，治疗操作，用药及手术（桩核预备记录预备牙根是否弯曲，根管数目，部位，预备所见）。
（2）按照质量控制指标完成治疗过程。
（3）疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
（4）主诉牙或主诉病预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
五）临床用药（修复科除了局麻药外一律不开药）详细记录用药情况，合理用药，正确用药！出具正确药方，完全、正确填写药方容并签名、盖章！书写方式：阿替卡因肾上腺素注射液1.7ml×1支局麻用（每位患者的一处方最多只能开出2支麻药）一律为自费药；年龄一律写实际年龄38岁，禁止写“成”！处方上经治医师、指导医师签名字迹要清晰，老师必须盖章。
九、签名：经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
文件二、修复专业病历模板（整理自北医的材料）1、牙体缺损修复病历模板：1.1 初诊病历主诉：要求修复左上后牙牙体缺损或左上后牙牙体缺损1月，要求冠修复现病史：左上后牙在本院牙体治疗后3日要求修复，现改呀无冷热痛、咬合痛及其它不适反应，该牙既往无其它治疗和修复史。
既往史，家族史，全身情况；无特殊检查：26MD大面积银汞充填体，边缘密合，龈端无悬突，叩痛（—），松动（—）牙龈无红肿及明显退缩，根分歧无暴露，X线示根充可，无根尖病变，位置基本正常，咬合无明显异常，正常覆牙合覆盖。
27MD中等面积银汞充填体，边缘密合，龈端无悬突，叩痛（—），松动（—），龈（—）根分歧无暴露。
25MD牙体正常，无充填体，，叩痛（—），松动（—），龈（—）根分歧无暴露，余牙牙龈无明显红肿，牙石少量诊断:26牙体缺损治疗设计：1）26全冠修复2）建议定期牙周洁治处：今向患者详细介绍修复类型，程序、收费、修复效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，必要时一定要签字），患者理解同意并作出选择后开始修复。
设计26铸造全冠，（活髓牙预备时要加“在阿替卡因局麻下”）牙体预备，排龈，取印模，灌模型，作临时冠，嘱注意事项，约日戴冠。
老师/学生1.2 复诊病历复诊：今日26戴冠，无不适；查：26预备体完好，叩痛（—），松动（—）牙龈无红肿及退缩，全冠就位顺利、接触区略紧，咬合稍高，余同前；余牙检查同上次处：26戴冠，接触区略紧，轻微调磨至合适，就位，探及边缘密合，无悬突及短缺，稳定，固位佳，咬合略高，调牙合至合适，修改外形，磨光，消毒预备牙，树脂水门汀粘固，戴走，嘱注意事项。
若有不适，随诊。
老师/学生2.牙列缺损修复病历模板2.1 初诊病历主诉：要求修复口（上颌或下颌等部位）缺失牙或口腔某部位缺失牙多长时间，要求修复现病史：上颌多个牙先后缺失3月至4年。
2年前曾在外院进行修复，线因余牙缺失，旧义齿松动，并伴有进食疼痛，不易咬碎食物等，要求重新修复。
现患者自觉口余留牙无明显不是症状，自觉无明显松动及牙龈出血等症状。
既往史，家族史，全身情况：无特殊检查：17 16 15 11 21 22 25 26缺失，剩余牙槽脊无明显吸收（丰满），无骨突及骨刺，缺牙区近远中间隙无减小，但上下垂直向间隙较小，对颌牙略过长；14 13 12 23 24 27位置尚正常，未向缺隙侧明显倾斜，14 13 12 23 24 27与对颌牙正常覆牙合覆盖，牙龈略红肿，未见明显牙石27叩痛（—），松动度Ⅰ度，牙龈轻度退缩，无明显牙周袋，X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变；12叩痛（—），松动度Ⅰ度，牙龈轻度退缩，无明显牙周袋，X线示牙槽骨吸收达根长1/3无根尖病变；14 13 23 24叩痛（—），无松动前牙正常覆牙合覆盖，上腭未见明显隆突；17 16 15 11 21 22 25 26对应的下颌牙略过长，部分牙尖高陡下颌牙未见明显松动，牙龈略红肿，下颌舌侧牙石少量；（若下颌牙列缺损病例还需记录口底深度）诊断（Imp）：上（颌）牙列缺损治疗设计：上局修复建议定期牙周洁治处：今日向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，必要时一定要签字）。
患者理解同意并作出选择后开始修复，设计上颌铸造支架式可摘义齿，画设计图，牙体预备。
取印模，灌模型，取牙合记录，嘱注意事项，约日戴牙。
老师/学生2.2 复诊病历复诊：今日戴牙，上次治疗后无不适查：上局能基本就位、稳定、义齿能基本贴合、固位紧（可）、咬合稍高，基牙及口腔情况同上次检查。
处：戴上局，缓冲就位（或直接顺利就位），义齿贴合佳，稳定性好，固位力合适，调牙合。
磨光，戴走，嘱注意事项，若有不适，随诊（或约日复诊。
）老师/学生3.牙列缺失修复病历模板3.1 初诊病历主诉：要求修复全口缺失牙或上下颌缺失牙10年，要求再次修复现病史：上颌全部牙先后缺失3月至10年。
几年前曾在外院进行（多）次修复，多因又有余牙缺失，旧义齿松动而重新修复。
3月前拔除口最后几科余牙，现要求重新修复。
患者自觉无不适症状。
（若长期未行总义齿修复着，注明是否用牙床进食，有否下颌前伸习惯）。
既往史家族史全身情况无特殊（高龄或脑血管病后配合差时要注明）检查：17-27,47-37缺失，剩余牙槽脊无明显吸收（丰满），上下颌未见明显隆突、骨突及骨刺，粘膜无红肿，弹性尚可，未见松软牙槽脊；上下颌间垂直距离足够，上下颌弓对应基本正常关系，舌体大小基本正常；颞下颌关节未查及明显异常。
诊断（Imp）：上下（颌）牙列缺失：治疗设计:全口义齿修复处:今向患者详细介绍修复类型、程序、收费、效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，必要时一定要签字），患者理解同意并作出选择后开始修复。
设计上下颌总义齿，取印模，灌模型，取牙合记录，嘱注意事项，约日试牙。
老师/学生3.2复诊病历复诊：今日戴总义齿，上次治疗后无不适查：口腔粘膜病及牙槽嵴同上次检查处：试牙，暂基托就位稳定，固位尚可；正中关系正确，垂直距离满意，牙合面关系正确，前后牙丰满度适中，中线位置基本正确，前后牙排牙位置合适，压人工牙切端及颌面无明显翘动；患者对牙齿外形，美观及丰满度满意，约日复诊戴牙。
老师/学生3.3复诊病历复诊：今日戴总义齿，上次治疗后无不适查：口腔黏膜及牙槽嵴同上次检查处：戴牙，基托就位稳定，上颌固位尚可；正中关系正确，垂直距离满意，牙合平面正确，前后牙丰满度适中，中线位置基本正确，前后牙排牙位置合适，压人工牙切端及牙合面无明显翘动，患者对牙齿外形，美观及丰满度满意，基托边缘（某区域）略长，缓冲，组织面压痛定位糊定位缓冲，调牙合，磨光，戴走，嘱注意事项，约日复诊。
老师/学生3.4复诊病历复诊：戴牙后一周自诉左下颌侧疼痛查：34 35舌侧隆突黏膜发红，1mm×2mm溃疡，余无异常处：组织面压痛定位糊定位缓冲，调牙合，磨光，戴走，嘱注意事项，不适随诊。
老师/学生文件三、常用术语及补充说明（部分取材于北医材料，部分取材于网络）初诊病历首页、现病史、诊断不能漏写复诊病历要求有主诉，检查和处置：各项要分开书写，不要合并；字迹不要潦草一、修复科主诉建议书写方法：1.牙体缺损（1）右上后牙缺损1年余，要求修复（2）右侧上下后牙缺损1年余，要求修复（3）要求修复右上后牙缺损2牙列缺损（1）右上后牙缺失1年余（2）上下部分牙缺失1年余（3）要求修复右上后牙缺失3.牙列缺失（1）上下牙全部拔除1年余（2）要求制作全口假牙4.牙齿美容（1）上前牙变色1年余，要求牙齿美容5.磨牙症（1）夜磨牙8年，伴牙齿、面部肌肉酸痛2个月6.颌面缺损（1）上颌骨部分切除1年余7.口腔检查设计（1）要求进行口腔检查（2）要求进行口腔治疗设计8. 复合类型（1）右上后牙缺失1年，左上后牙缺损6个月9.复查（1）右上后牙固定桥修复1年余，冷热痛、自发痛1月余（2）上颌局部义齿修复1年余，义齿容易脱落2月余附：关于对主诉的要求国家卫生部、中医药管理局制定的《病历书写基本规》中有关主诉的定义是：促进患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。