2019欧洲心房纤颤指南(解读)_
2010欧洲心房纤颤指南(解读)
欧洲ESC（2010）房颤管理指南解读2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南）[1] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。
新版指南较2006年AHA/ACC/ESC 联合公布的房颤指南（以下简称2006版指南）[2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下：第一部分流行病学1.1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。
与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。
指南提出：房颤占所有再住院原因的1/3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。
对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。
1.2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。
文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。
第二部分房颤的分类及分级2.1房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于48小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过7天）、持久性房颤（持续超过1年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。
除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。
与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的“NYAH分级”指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。
因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即：EHRA Ⅰ：无症状EHRA Ⅱ：症状轻微，日常活动不受限制EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限EHRA Ⅳ：不能从事任何活动该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。
2019年美国房颤指南更新点解读(完整版)
2019年美国房颤指南更新点解读（完整版）2019年1月，美国心脏病学院，美国心脏协会和美国心律学会联合美国胸外科学会在其学会的官方杂志JACC,Circulation,及Heartrhythm 上同步发布新的2019年心房颤动管理指南更新报告。
本报告的目的是在自2014年发表以来已出现新证据的领域更新“2014年AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南”。
对2014年AF 指南重点更新的范围：包括对抗凝部分的修订（因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置），对AF导管消融部分的修订，对AF合并急性冠状动脉综合征(ACS)治疗部分的修订，有关AF检测装置的修订以及减肥的新章节。
新的与重点更新的建议采用了最新的COR/LOE（推荐级别/证据水平）系统，其中证据级别LOE B被细分为随机临床试验的证据（B-R)和非随机临床试验证据(B-NR）和C被细分为有限新的资料(C-LD)和专家共识（C-EO）。
4. 预防血栓栓塞4.1基于风险的抗凝治疗（2014年AF指南中的4.1节为“基于风险的抗血栓治疗”）4.1.1. 抗凝剂的选择平衡风险和利益（2014年AF指南中的4.1.1节为“选择抗血栓方案-平衡风险和利益”）该节中将所有2014年AF指南中的"抗血栓"改为"抗凝"在这一节，首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤：一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤。
瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
相反，非瓣膜性房颤并不意味着没有瓣膜性心脏病，非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，这是因为在大多数NOAC临床试验中，大约20%的AF 患者是合并各种瓣膜病变，包括轻度二尖瓣狭窄、二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流和三尖瓣反流；有些临床试验纳入少数进行瓣膜修复、瓣膜成形术和生物瓣膜修复的患者。
心房纤颤演示课件
通过超声心动图检查，可以观察心脏结构和功能的变化，了解心房 大小和心室收缩功能等情况。
血液检查
包括血常规、凝血功能、肝肾功能等常规检查，以评估患者的整体 健康状况和药物治疗的安全性。
用药指导及调整建议
1 2
抗心律失常药物
根据患者的病情和心电图表现，选择合适的抗心 律失常药物，如胺碘酮、普罗帕酮等，以维持心 脏的正常节律。
预防并发症
通。
药物治疗策略
抗心律失常药物
使用胺碘酮、普罗帕酮等 药物，以恢复和维持窦性 心律。
控制心室率药物
使用β受体阻滞剂、钙通道 拮抗剂等药物，以控制心 室率并改善心功能。
抗凝药物
对于具有血栓栓塞风险的 患者，应使用华法林、达 比加群等抗凝药物进行预 防。
危险因素
高龄、男性、有基础心脏疾病（如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等） 、肥胖、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、运动量少、吸烟、饮 酒等都是房颤的危险因素。
流行病学特点
发病率
房颤的发病率随年龄增 加而增长，男性高于女
性。
死亡率
房颤患者死亡率较无房 颤者高，且随着年龄的 增加，死亡率逐渐升高
心率监测
02
指导患者学会自我监测心率的方法，如触摸脉搏或使用电子设
备等，以便及时了解心脏节律的变化。
生活方式调整
03
建议患者保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒
烟限酒等，以降低心房纤颤的发作风险。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
01
诊断准确性
目前心房纤颤的诊断主要依赖心电图，但有时可能出现误诊或漏诊的情
心率控制
通过药物或电复律等方法，将心室率 控制在合适范围内，以减轻心脏负担 ，改善心功能。
心房纤颤治疗
>120ms 宽&切迹 双相+/左偏
心房内传导阻滞
Interatrial Conduction Block(IACB)
心内电生理:
心房内传导(ICT)时间延长
窦性心律: 120-180ms, 平均150ms
右心房起搏: 150-240ms, 平均200ms
LV RV
IACB对病人的危害
Haissaguerre
54例AF
PVs环状电极标測消融成功率80%
(NASPE2001)
Pappone
409例AF
Carto标测隔离肺静脉口成功率85% (ASC2001)
Natale
45例AF
超声球囊消融成功率(半年)60%(ESC2001)
❖ 局灶性房颤消融方法学成熟
局灶性房颤消融适应症
1. 药物无效的房性心律失常 2. 不能耐受药物的房性Ar 3. 无器质性心脏病证据的房性Ar 4. 有心脏疾病非瓣膜病引起相关的房性Ar 5. 适龄的患者<65岁
(一)窦性心律药物维持
Af极易复发，常用抗心律失常药物服用6 个月仍保持窦律者不足50% 影响维持窦性心律因素包括：
左房体积 病程 原发心脏病 年龄 心功能
常用药物
奎尼丁：维持窦律效果较好，易发 生TdP
普罗帕酮：心脏外副作用小，6个月 窦体维持30±8%预防复发剂量450900mg/d
房颤消融并发症
心包填塞 肺静脉狭窄 其它血管并发症
有待解决的问题
局灶性房颤有所有房颤中所占的比例
寻找一种高效的房早/房颤诱发方案
需要更适应于肺静脉内消融的消融导管 系统，以简化操作、扩大适应证范围
房颤的分类(时间)
窦性心律 第一次
欧洲心血管病预防指南解读(全文)
欧洲心血管病预防指南解读（全文）指南的要点解读如下：1. 何时进行评估总心血管危险以下三种情况评估总心血管危险：(1)病人要求(2)在咨询期间：面对中年吸烟者；有一种或多种危险因素如高血压。
(3)有早发心血管病家族史或重要心血管危险因素如高血脂或已提示有心血管病症状。
2. 评估危险：医生应该做什么?用SCORE(除非病人已知有心血管病，糖尿病或很高的危险因素)进行危险评估。
(1)过去史：心血管病(CVD)早发家族史，疾病史，吸烟，运动及饮食习惯。
(2)体检：血压(BP)、心率(HR)、足背动脉、心肺听诊、身高、体重、腰围。
(3)实验室检验：尿糖、尿蛋白，空腹血糖、血脂(Tc、HDL-c、TG)、肌酐。
(4)心电图，心绞痛时做运动心电图。
(5)年轻或严重高血压者检查心电图，超声心动图。
(6)早发CVD或早发家族史者检查hs-CRP、脂蛋白、纤维蛋白元、血红蛋白。
3. 评估后处理a：如确定CVD、糖尿病(DM)伴微蛋白尿、显著单个危险因素、SCORE危险≥5％，则采取以下措施：(1)生活方式改善不吸烟减轻体重(BMI≥25kg／m2)(或腰围升高者)。
每周大多数天中进行中度运动30分钟。
健康膳食：摄入多种食物，能量摄入避免超重，鼓励摄入水果，蔬菜，鱼类，全麦。
减少盐摄入量，减少饱和脂肪酸摄入。
(2)药物治疗SCORE大于10％的用药治疗，5％～10％的伴特殊情况的用药治疗BP≥140／90mmHg，用降压药TC≥5.0mmol／L或LDL-C≥3.Ommol／L用他汀治疗。
CVD者，大多数用阿司匹林，他汀。
糖尿病者用降糖药。
b：如SCORE危险<5％，则采取以下措施，改善生活方式，以避免增加危险因素。
有规律地再评估总危险。
[注：SCORE——指欧洲以10年心血管病死亡率为指标的危险评估] 4. 为什么要在临床实践中搞预防策略(1)心血管病是欧洲过早死亡的丰要原因，是致残的主要原因，是健康医疗的重要负担。
从《2019AHA心肺复苏及心血管急救指南》看电除颤-精选文档
指南在电除颤方面主要问题及更改的总结
装有植入式心律转复 除颤器进行体外除 颤
2019版（新增）： 前-后以及前-侧位 置通常是使用植入式 起搏器和除颤器的患 者可接受的位置。 应该避免将电极片 或电极板直接放在植 入装置上。
指南在电除颤方面主要问题及更改的总结
• 自动体外除颤仪(AED) • 先电击和先心肺复苏的比较 • 1 次电击方案与 3 次电击程序对比 • 除颤波形与能量值 • 电极位置 • 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 • 同步电复律
指南在电除颤方面主要问题及更改的总结
同步电复律
2019版（新增）： 心房纤颤电复律治疗 首剂量能量 心房扑动和其他室上 性心律的电复律治疗 首剂量 成人稳定型单型性室 性心动过速的电复律 治疗首剂量 双相波是 120 至 200 J
单相波是 200J 50 J 至 100 J
100 J
如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。
指南在电除颤方面主要问题及更改的总结
• 自动体外除颤仪（AED） • 先电击和先心肺复苏的比较 • 1 次电击方案与 3 次电击程序对比 • 除颤波形与能量值 • 电极位置 • 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 • 同步电复律
课程目标
1.指南制定背景
心房阡颤治疗(中体)
治疗方案
3.选择抗凝治疗要使用同一标准，不论是什么类型的房颤。（B） 4.有瓣膜病的房颤病人在外科手术前，或要进行有出血危险的 创伤性检查，应中断抗凝一周，且不用肝素替代。（C）
5.在心律为窦性期间，是否需要继续抗凝，需重新评估。（C）
治疗方案
CLASS ⅡB
1.≥75岁的房颤病人，出血的危险性增加。如没有明确的口服抗 凝禁忌症；还有些中危病人，不能安全耐受INR在2～3或INR2.0 （1.6～2.5）这个较低的靶目标。以上两种情况都可以考虑缺血性 中风和动脉栓塞的初期预防。（C） 2.高危病人因外科手术需中断抗凝一周以上者，可用低分子肝素 皮下注射，但其效果不确定。（C） 3.房颤病人的PCI或血管重建术，低剂量的阿司匹林（＜100mg/d 和/或氯吡格雷（75mg/d）可以和抗凝剂同时使用，来预防心肌缺 血事件。这种联合尚未全面评价，出血的危险性增大。（C）
房颤病因和易患因素
药物
酒精 咖啡因
内分泌失调
甲亢 嗜铬细胞瘤
自主神经张力改变
副交感神经活性增强 交感神经活性增强
心房壁内或与心房毗邻的原发或转移性肿瘤 术后 心脏、肺或食道术后 先心病 神经源性 蛛网膜下腔出血 非出血性严重中风
特发性(孤立性房颤) 家族性房颤
房颤分类
根据ECG、心外膜或心腔内电图、心房电活 动标测或临床表现，有多种分类。 房颤在某一段时间可以改变，只能在一个给 定的时间对它进行分类。
治疗方案
Class Ⅲ
没有心脏病证据的60岁以下的孤立性房颤，或没
有任何栓塞危险因素者，不宜长期抗凝治疗。（C）
治疗方案
三.房颤转复
药物转复
CLASSⅠ 推荐氟卡尼，普罗帕酮或Ibutilide。（A） CLASS Ⅱa 1.胺碘酮（Amiodarone）（A） 2.没有窦房结病变或房室传导障碍，分支阻滞，Q一T延长， Brugada综合征或器质性心脏病，一旦证明该患者院内使用普 罗帕酮或氟卡尼安全，院外发生持续性房颤可顿服规定的大剂 量普罗帕酮或氟卡尼。治疗前如发生房扑，可用β 阻滞剂或非 二氢吡啶类钙离子拮抗剂减慢房室传导。（C） 3.阵发性或持续性房颤，病情稳定，不要求立即恢复窦律，病 人可不住院用胺碘酮复律。（C）
心房纤颤分课件-PPT文档
口服维持窦律的药物，以减少发作次数和 每次发作持续时间 • 发作频繁者，也应进行抗凝治疗
房颤的复律
• 药物复律 • 电击复律：体外直流电复律
心内直流电复律 植入型心房除颤器 • 心房颤动的导管消融：成为一线治疗， 目前指南认为，对于不伴有或者伴有轻微心脏疾 病的阵发性房颤患者，导管消融在防止房颤复发、 维持窦性心律方面的疗效明显优于药物治疗。
房颤的病因
无器质性心脏病 1、中毒性反应：
药物、酒精、一氧化碳等 2、交感活性增加：
焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤 药物、酒精、咖啡 3、副交感活性增加 4、电解质紊乱 5、特发性
有器质性心脏病（70%） 1、与心房压力升高有关的疾
病
2、炎症和心房侵润性疾病 3、与衰老有关的心房纤维化 4、心包炎和心脏术后综合征 5、心脏外伤 6、冠心病
复律后
复律成功后，心房电收缩恢复，但机 械收缩并不能立刻恢复，因此要继续 正规抗凝4周。
持续性房颤的心室率控制治疗
• 心室率减慢的获益：增强左室功能；抑制 心动过速性心肌病；减少血栓栓塞机会
• 常用药物 洋地黄类 受体阻滞剂 Ca2+拮抗剂
室率控制目标
• 静息心率60～80bpm • 轻度活动后心率90~110bpm
复律的必要性和适应证
• 必要性： 1、改善症状、纠正血流动力学紊乱； 2、避免永久性房颤。
• 适应证：（a）病程＜1年； （b）祛除病因后仍有房颤； （c）瓣膜手术后6周仍有房颤； （d）不能控制的心室率过快（＞
120bpm）； （e）伴有显性旁道的房颤； （f）伴有栓塞表现。
转复的禁忌证
心肺复苏国际指南解读
•心跳骤停
-意识突然丧失
-大动脉摸不到搏动 -呼吸停止(早期可出现 无效的“样叹气”或”抽搐样”
呼吸动作 -心电图表现:约85%为室颤,
余为电机械分离和心室停搏 -瞳孔固定,皮肤发绀
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心跳骤停的常见病因
心脏病变
非心脏病变
冠心病，不稳定心绞痛，心肌梗死 心肌炎，心肌病 风心病，各种心瓣膜病
• 早期启动EMS • 早期实施CPR,提高生存率2-3倍 • 早期电击除颤,CPR加3-5分钟内的电击除颤可提高生存率49%-75% • 尽早实施ACLS
2019/6/3
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二.循证过程
• 国际复苏联合会（ILCOR）
• 为了启动该程序，ILCOR的代表组建了6个工作组：
基本生命支持、高级生命支持、急性冠状动脉综 合征、儿科生命支持、新生儿生命支持和一个针 对交叉题目如教育的跨学科工作组。美国心脏学 会另外成立了2个工作组——分别针对卒中和现场 急救（初步急救）。
• (五)增加强调胸外按压的重要性：急救者应被授
以“用力按压、快速按压”（每分钟100次的速 率），保证胸廓充分弹回和胸外按压间歇最短 化；
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• (六)建议紧急医疗服务（EMS）人员对无目击者
的心脏停跳患者除颤前，可考虑先行约5组（约 2分钟）心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到 EMS抵达反应时间超过4到5分钟时；
•BLS是CPR最重要、最基本、最核心的内容，在最新国际指南中，对此作了一些修改。
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BLS(基础生命支持)的“黄金时 刻”
• （1）在死亡边缘的患者，BLS的初期4~10
分钟是病人能否存活的最关键的 “黄金时 刻”，决定着抢救程序是否继续进行。
心房纤颤控制指南摘要.ashx
・指南与规范・
! ! 【 编者按】 ! 临床工作指南对疾病的诊断、治疗、预防有着极为重要的意义。自 "#$% 年以来，美国心脏病学学院 & 美国心脏学会一直致力于心血管疾病领域相关指南颁布的研究。本次最新版的心房纤颤（ 简称房颤） 指南很荣幸地 邀请到欧洲心脏病学会参与编写。来自美国心脏病学学院 & 美国心脏学会行医指南与政策会议工作组和欧洲心脏病学会 行医指南委员会的各位专家进行了严谨细致的工作，力求避免任何实际的、潜在的、可以预见的矛盾和不一致。美国 心脏病学学院 & 美国心脏学会行医指南与政策会议工作组和欧洲心脏病学会行医指南委员会每年都会对本指南进行审 阅，如无更新、修订、废止或收回，本指南仍将作为最新版本。希望本指南能帮助医疗工作者在房颤的诊断、治疗及 预防方面做出正确的判断和决定。
! ! 建议分类 !类! ! 循证医学证据和（ 或） 普遍意见均认为治疗有 效 "类 ! "6 ! "7 #类 ! ! 证据水平 关于 治 疗 的 有 效 性 循 证 医 学 证 据 相 互 冲 突 和 （ 或） 有意见分歧 循证医学证据或意见倾向于治疗有效 循证医学证据或意见倾向于治疗无效 循证医学证据和（ 或） 普遍意见均认为治疗无 效，某些情况下甚至有害
万方数据
・ 6@6・
!） ； （ " ） 合并心力衰竭的房颤患者无附加旁路时， 可静脉给予地高辛或胺碘酮来控制心率（ 证据水平： !） ； （ # ） 活动时房颤可引起自觉症状，此时必须控 制心率，调整药物用量保证心率在生理范围内（ 证 ； （ % ）房颤患者静息时口服地高辛控制 据水平：$ ） 心率是有效的，合并心力衰竭、左心室（ &’ ） 功能 。 不良或久坐的患者也同样适合（ 证据水平：$ ） （ ) ） 房颤患者静息及运动时联合使用地 !( 类： 高辛和 " * 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 来控制心率是合理的。药物的选择应符合个体化原 ； （+ ） 则，调整剂量以避免心动过缓（ 证据水平：! ） 药物治疗无效或副作用过大时可选择房室结或附加旁 ； （ " ） 其他治 路消融术以控制心率（ 证据水平： ! ） 疗方法无效或抗血栓药禁忌证时静脉给予胺碘酮，可 有效控制心率（ 证据水平： $ ） ； （ # ） 存在附加旁路 的房颤患者不进行电转复时可选择静脉给予普鲁卡因 。 胺或伊布利特（ 证据水平：$） （ ) ） 房颤患者单独或联合应用 " * 受体 !, 类： 阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和地高辛控制心 室率效 果 不 佳 时，可 选 择 口 服 胺 碘 酮（ 证 据 水 平： $） ； （ + ） 血流动力学稳定的患者存在附加旁路传导 时可考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或 ； （ " ） 当药物无法有效控制 胺碘酮（ 证据水平：! ） 心率或疑有心动过速介导的心肌病时，可考虑行房室 结导管消融术以控制心率（ 证据水平：$ ） 。 （ ) ） 阵发性房颤患者不应使用洋地黄作为 #类： 惟一的药物来控制心室率（ 证据水平： ! ） ； （+） 房 颤患者在行房室结导管消融术之前必须先使用药物控 ； （ " ） 合并失代偿性心力 制心室率（ 证据水平：$ ） 衰竭的房颤患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂会加 重血流 动 力 学 失 衡，因 此 不 建 议 服 用（ 证 据 水 平： $） ； （ # ） 存在预激的房颤患者如果静脉给予洋地黄 或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，可能会加快心室率， 。 因此不推荐使用（ 证据水平：$ ） )- "- +. 预防血栓栓塞事件 （ ) ） 所有房颤患者都应进行抗血栓治疗， $类： 防止血栓栓塞事件，但孤立性房颤或抗血栓药禁忌证 ； （ + ） 选择抗血栓治疗应充 者除外（ 证据水平：/） 分考虑每个患者脑卒中和出血的绝对危险性、相对危 险性及获益情况（ 证据水平： / ） ； （ " ） 无机械性心 脏瓣膜的房颤患者发生缺血性卒中的危险性很高，建 议长期口服抗凝药物及维生素 0 拮抗剂，国际标准 化比值（ 123） 的目标值是 +- 4 5 "- 4 。缺血性卒中危 险性最高的因素包括既往血栓栓塞事件（ 缺血性卒 中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞） 及风湿性左
2019欧洲室上性心动过速管理指南主要内容
2019欧洲室上性心动过速管理指南主要内容室上性心动过速（SVT）是一种很常见的心律失常，在一般人群中SVT 患病率为2.25/1000人，发病率为35/10万人年。
2019年8月，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲儿科心脏病学协会（AEPC）共同发布了室上性心动过速患者的最新管理指南。
就整体而言，该新版指南有以下几个方面特点：（1）根据循证医学的最新进展进行推荐；（2）推荐意见更加重视尊重患者个人意愿和选择；（3）提出了除房颤之外的所有希氏束及以上部位起源的SVT的管理推荐，内容全面详实；（4）针对SVT合并特殊情况，包括先天性心脏病、孕妇、儿童、司机、运动员、TCM给出具体处理建议；（5）临床实用性较强，用大量流程图对SVT鉴别诊断、宽窄QRS波心动过速的急症处理、明确诊断后各类型SVT的急慢性处理给予推荐，清晰明了，符合临床需求。
一、2019与2003版有何不同？由于前一版指南于16年前发布，当时许多推荐药物并没有纳入2019年版指南当中。
此外消融治疗的适应证也发了变化（表1、表2）。
表1 2003到2019室上性心动过速指南变迁表2 2019指南最新推荐内容二、SVT的定义和分类SVT指的是HIS束及以上部位来源的心动过速，静息状态下的心房率＞每分钟100次[1,2]（表3）。
表3 常见室上速的分类三、在没有明确诊断的情况下的紧急治疗推荐（一）窄QRS（≤120ms）心动过速图1 窄QRS波心动过速的紧急处理流程（二）宽QRS（＞120ms）心动过速图2 宽QRS波心动过速的紧急处理流程（三）心律不规则的心动过速宽QRS波不规则性心动过速通常是房颤的表现。
多形性室性心动过速（罕见情况下）和单形性室性心动过速（非常罕见情况下）也可表现为不规则性心动过速。
电复律是治疗伴有血流动力学不稳定的不规则预激相关心动过速的首选急性治疗方法。
窄QRS波群不规则心律的心动过速应考虑房颤，可使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂进行心率控制，并在抗凝达标后进行药物或电复律[3]。
2019美国最新房颤指南解读
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。
更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。
本文对指南更新内容进行了详细解读。
一、房颤血栓栓塞的预防在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。
区分瓣膜和非瓣膜性房颤指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。
指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
抗凝剂的选择:平衡风险和利益NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。
NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。
更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。
NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。
选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。
ESC2019丨室上速新指南，要点一文总结
ESC2019丨室上速新指南，要点一文总结室上性心动过速（SVT）是临床常见的心律失常，患者的心率在每分钟100次以上。
8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲儿童和先天性心脏病协会（AEPC）共同制定的SVT指南，在线发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ），并在ESC官网同步更新，指南为所有类型的SVT患者给出了诊疗建议。
SVT流行病学及临床特点SVT在一般人群中的患病率约为0.2%。
女性患SVT的风险是男性的2倍，≥65岁的人群患SVT的风险是年轻人的5倍以上。
SVT 通常突发突止，症状包括心悸、疲劳、头轻、胸部不适、呼吸短促和意识改变等。
与室性心律失常不同，SVT出现于心房以及心室上方的传导系统中，急性期很少危及生命。
然而，如果不治疗，大多数长期存在的SVT会影响患者的心脏功能，增加卒中风险，影响生活质量。
推荐（What to do）要点窄QRS波心动过速（未知明确病因）的急诊处理血流动力学稳定者：1. 推荐所有患者于心动过速发作时行12导联心电图检查（I类推荐，C级证据）。
2. 推荐所有患者行迷走神经刺激术，改良Valsava动作尤佳（I类推荐，B级证据）。
3. 若迷走神经刺激无效，推荐静脉推注腺苷6~18 mg（I类推荐，B级证据）。
图1. 窄QRS波心动过速的急诊处理。
宽QRS波心动过速（未知明确病因）的急诊处理血流动力学稳定者：1. 推荐所有患者于心动过速发作时行12导联心电图检查（I类推荐，C级证据）。
2. 推荐所有患者行迷走神经刺激术（I类推荐，C级证据）。
局灶性房速的治疗长期治疗：对于反复发作的局灶性房速，尤其是临床呈无休止性房速或引起心动过速性心肌病，推荐导管消融治疗（I类推荐，B级证据）。
图2. 局灶性房速的急诊处理。
图3. 局灶性房速的长期治疗。
大折返性房速的治疗房扑或伴发房颤患者的抗凝药物推荐同房颤患者（I类推荐，B级证据）。
长期治疗1. 对于症状性且反复发作的三尖瓣峡部依赖性房扑患者，推荐导管消融治疗（I类推荐，A级证据）。
8月房颤护理查房-PPT文档资料
# 25
体征
♪ 心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对 不规整，同时可发现脉搏短绌。
即在同一单位时间内，脉 率少于心率
# 26
心电图的表现
♪ P波消失，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)， 频率为350-600次/min，V1导联较清楚
♪ R-R间期绝对不等 ♪ QRS波一般不增宽（当心室率过快时可增宽变形）
速无序的颤动波，为最
严重的心房电活动紊乱，
是临床上最常见的室上
性心动过速。
人群患病率随年龄增长逐渐增高
# 21
分类
♪ 初发房颤（initial event) ♪ 阵发性房颤（paroxysmal AF) ♪ 持续性房颤（persistent AF) ♪ 永久性房颤（long-standing persistent AF）
# 33
脑卒中
♪ 房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞， 其中脑栓塞最常见，是致死和致残的重要 原因。
♪ 房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血 栓。
# 34
脑卒中临床表现
♪ 可在睡眠或休息中发病 ♪ 表现为不同程度的意识障碍，肢体活动
障碍，失语，头晕、头痛，肢体抽搐， 言语欠流利等
# 35
危险因素
♪ 高龄； ♪ 以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作； ♪ 左心房增大； ♪ 高血压； ♪ 糖尿病史
# 36
肺栓塞
♪ 急性肺栓塞—由于内源性或外源性栓子堵 塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临 床和病理生理综合征
♪ 临床表现—呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽
# 37
急性肺栓塞的处理
♪ 患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓 塞。
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2019欧洲心房纤颤指南(解读)欧洲 ESC（201 0）房颤管理指南解读 201 0 年 9 月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南） [1 ] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与 AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。
新版指南较 2006 年 AHA/ACC/ESC联合公布的房颤指南（以下简称 2006 版指南） [2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下：第一部分流行病学 1 .1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。
与 2006 版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。
指南提出：房颤占所有再住院原因的 1 /3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。
对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。
1 .2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。
文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景， ANP、 PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。
第二部分房颤的分类及分级 2.1 房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为 5 类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于 48 小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过 7 天）、持久性房颤（持续超过 1 年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。
除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。
与 2006 版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。
2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的NYAH 分级指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。
因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即：EHRA Ⅰ ：无症状EHRA Ⅱ ：症状轻微，日常活动不受限制EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限EHRA Ⅳ：不能从事任何活动该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。
但是该分级方法中提到的症状仅仅指由于房颤引起的症状以及通过节律或室率控制获得改善的症状。
第三部分抗凝管理 3.1 血栓危险度评分CHA2DS2VASc 评分，能否取代 CHADS2 评分？指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即 CHA2DS2VASc 评分（表1 ）表 1 CHA2DS2VASc 评分危险因素评分心力衰竭/LVEF40% 1 高血压 1 年龄75 岁 2 糖尿病 1 卒中/血栓形成 2 血管性疾病 a 1 年龄 65～74 岁 1 女性 1 总分 9 a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音。
该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。
年龄75 岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。
CHA2DS2VASc 评分与 CHADS2 评分相比主要有以下几个特点：1 .评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75 岁、血栓病史作为主要危险因素，计为 2 分。
2. 针对年龄区别对待：年龄 65～74 岁计 1 分， 75 岁以上计 2 分，评价个体化。
3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。
虽然与 CHADS2 评分相比，评分内容增加，但是应用与 CHADS2 评分没有太大区别。
评分大于或等于 2 分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ 类适应证，证据水平A）；评分为 1 分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ 类适应证，证据水平 A）；评分 0 分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ类适应证,证据水平 A）。
新评分的出现意味着对抗栓的要求更加严格。
但是严格的抗栓适应症，笔者认为应该适当宽松的执行，例如对于一个 65 岁的女性房颤患者， CHA2DS2VASc评分 2 分，按照指南应当华法林抗凝，但是与使用阿司匹林抗凝相比，该患者获益是否大于她所承担的风险（定期监测 INR，出血等），甚至其血栓风险是否真正达到需要华法林抗凝的程度。
虽然新的评分对抗栓提出了更高、更严的要求，但是在临床实践中亦应该个体化对待。
但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量（INR2～4， target 2.5），若 INR值在 1 .8～2.5 之间，血栓发生率仍然高达 2 倍，而 INR小于 1 .5 则视为无效抗凝。
指南同时指出房扑患者的抗凝治疗应当与房颤相同（Ⅰ 类适应证，证据水平 C）。
3.2 HAS-BLED 评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。
在本版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为 HAS-BLED 评分（表 2）。
表 2 HAS-BLED 评分字母代号临床疾病评分 H （Hypertension）高血压 1 A（Abnormal renal and liver Function）肝肾功能不全各 1 分 S（Stroke）卒中 1 B （Bleeding）出血 1 L（Labile INRs）异常 I NR值 1 E （Elderly）年龄＞65 岁 D （Drugs or alcohol）药物或饮酒各 1 分 3.3 经食道超声心动图能替代抗凝？指南中指出如果经食道超声心动图检查未发现左心耳及左房血栓，转律前抗凝时间可以适当缩短。
如果经食道超声心动图未发现血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至 INR值于2～3 后，实施转律。
如果经食道超声心动图提示左房血栓，则严格口服抗凝药 3 周后，再行食道超声心动图评价，若血栓消失则进行转律，若左房血栓仍存在，则选择室率控制。
虽然指南仍强调前 3 周后 4 周，但如果超声心动图提示没有血栓则可在使用低分子肝素替代抗凝情况下转律，而不必严格口服抗凝药达标 3 周。
第四部分房颤节律室率的管理 4.1 药物转律、同步直流电复律、导管消融治疗-应该如何选择 4.1 .1 药物转律指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，指南推荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼（2mg/kg，大于 1 0 分钟静推），普罗帕酮（2mg/kg，1 0 分～20分静推），伊布利特（1 mg，大于 1 0 分钟静推）、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ 类适应证）。
对于急性期转律治疗具体选择如下：1 、无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平 A）； 2、如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ 类适应证，证据水平 A）； 3、对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（Ⅱ a 类适应证，证据水平 B）； 4、有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（Ⅱ a 类适应症，证据水平 A）。
胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（Ⅱ 类适应证，证据水平 A），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌症如充血性心衰等（Ⅰ 类适应证，证据水平 A/C）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ 类适应证，证据水平 A）。
另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（Ⅱ a 类适应证，证据水平 B）。
4.1 .2 同步直流电复律指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现 2 个或 2 个以上的 P波，才记为转律成功。
对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复律（Ⅰ 类适应证）； 2、直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（Ⅱ a 类适应证，证据水平 B）。
4.1 .3 导管消融 2006 版指南中由于缺乏充足的询证医学证据，并没有对导管消融治疗房颤做进一步导向性说明，新版指南明确的将导管消融治疗房颤写进指南，并做了导向性的推荐，但结果却令电生理医生们悲喜交加。
对于有症状的阵发性房颤患者，使用一种抗心律失常药物无效时可选择导管消融治疗，为Ⅱ a 类推荐；对于持续性房颤，抗心律失常药物无效时，可以选择导管消融治疗，也为Ⅱ a 类推荐；对于伴有心功能不全的房颤患者，也是在抗心律失常药物无效的情况下（包括胺碘酮），可以考虑导管消融治疗，Ⅱ b 类推荐。
在没有器质性心脏病及充足的室率控制下，可以首选导管消融治疗，仅仅为Ⅱ b 类推荐，而且还是maybe considered。
这样的结果多少令电生理医生们有点心寒。
今后导管消融的路该何去何从？但是指南中对于导管消融的一些细节做了较为详细的阐述：1 、环肺静脉电隔离优于节段隔离； 2、由于大部分房颤患者术后复发由于肺静脉电位传导恢复，指南推荐在肺静脉电隔离后应该进行线性消融。
3、指南不倾向针对 CFAEs 进行消融。
4.2 室率-强调个体化控制关于严格室率控制与宽松室率控制之争已经进行了一年多，新版指南给出了明确的答案。
新版指南中将室率控制分为严格室率控制（静息时在 60～80bpm，运动时小于 1 1 5bpm）与宽松室率控制（静息时小于 1 1 0bpm），对于如何选择参照下表：采取严格或宽松的室率控制，或许应用 EHRA score 评分更恰当一些，例如针对 EHRA评分 1 ～2 分的患者可以采取宽松的室率控制， 3～4 分的患者，采取严格室率控制。
患者房颤发作时快速心室率可引起相关症状及血流动力学改变，新版指南中指出对于血流动力学稳定的患者可使用口服受体阻滞剂或非二氢砒啶类钙拮抗剂，伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂，对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制室率的一线用药（Ⅰ 类适应证，证据水平A）。
只有当室率控制不佳时才考虑加用地高辛。
虽然新版指南仍将地高辛作为控制室率的一类推荐，但地位却大大下降，例如在伴有心功能不全及低血压的患者，虽然胺碘酮及地高辛都作为Ⅰ 类推荐，但是指南更强调胺碘酮控制室率的必要。
若药物控制室率不佳，则可选择消融房室结（Ⅱ a 类，证据水平 B），起搏器选择上，若患者伴有心功能不全（LVEF45%）可选择 CRT（Ⅱ b 类）；阵发性房颤首选 DDD，持续性房颤或慢性房颤则首选 VVIR，以上均为Ⅱ b 类推荐。