《病历书写基本规范》

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
告知书、知情同意书
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患 者本人签署知情同意书。医务人员必须履行向患者告知 病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗 措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意 书。
乙级病历标准
7．死亡病历缺死亡前的抢救记录； 8．缺出院记录或死亡记录； 9. 缺手术记录； 10. 缺开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主
任或授权的上级医师的签名确认； 11．缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(
委托人)签字； 12. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报
告单； 13. 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则
丙级病历标准
(二).丙级病历：病历中存在以下重大质量 缺陷者 1．终末病历缺入院记录(实习医师代写视 为缺入院记录)； 2．存在三项以上单项否决所列缺陷。
一、 基本要求
病历书写基本要求1
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
病历书写基本要求2
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复 写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
医嘱1
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 输血医嘱记录要规范：比如去白细胞悬浮红细胞
A型RH+2U静滴，不能单纯写悬红2U静滴 血浆：病毒灭活冰冻血浆A型RH+200ml静滴 血小板：去除白细胞单采血小板 医嘱的下达要规范合理，静滴药物要成组下达，
患者不具备完全民事行为能力时或因病无法签字时，应当由其法 定代理人或授权的人员签字；对无完全民事行为能力的患者（18 岁以下或精神患者）和具备完全民事行为能力的昏迷患者遵照自 动授权原则，可不需授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同 意书。
授权书
授权书上可授权多个被授权人Fra Baidu bibliotek 被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关
病历书写基本要求3
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写基本要求4
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
病历书写基本要求5
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
系人。 选择近亲属顺序:患者无完全民事行为能力或精神病患
者，依次为:配偶\父母\成年子女\其他近亲属及关系密 切的其他亲属, 愿意承担监护负责的朋友. 未成年人,父 母是其法定代理人,父母死亡或没监护能力的依次为:祖 父母\外祖父母\兄\姐\关系密切的其他亲属. 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同意书。在法定代理 人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。
样并签名。一页不能超过三个取消。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急
危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、住院病历书写内容及要求
住院病历内容
乙级病历标准
病历中存在以下重大质量缺陷之一者: 1．首页医疗信息未填写，首页漏项3项未写（自然缺项
以外）； 2．传染病漏报； 3．入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 ，首次
病程记录未在8小时内完成; 4. 手术记录未按规定24小时内完成，会诊病人无会诊
记录（会诊单），死亡记录未在患者死亡后24小时内完 成 5．首次病程记录中病例特点与诊断依据完全相同，存 在拷贝现象; 6．危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录；
性错误
乙级病历标准
14．缺整页病历记录造成病历不完整； 15．缺手术同意书或缺患者(委托人)签名； 16.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊
断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； 17.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗
方案(或手术方案)； 18．有明显涂改； 19．在病历中摹仿他人或代替他人签名；
不能超说明书剂量用药，尤其是抗菌药物应用要 注意基本使用原则，根据其浓度依赖性和时间依 赖性的特点使用,尤其特别注意溶剂
医嘱2
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含
一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字
对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或 其所授权者签署各种医疗文书。
授权书
患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在授
权书书上，并由患者按红色手印方可生效。不能不 写名字，只有手印，代签的要注明代签， 举例：如为右手食指按的手印，要写（代 签，右手食指）
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 告知患者近亲属，由患者近亲属签署授权书后再签署知情同意书， 并在病程中及时记录。
《病历书写基本规范》
山东省医科院第三附院
病历评审标准
总分为100分，根据所得分数划 分病历等级： ≥90分为甲级病案；≥70分为乙级 病案；<69分为丙级病案。
病历评审标准
首先用单项否决法进行筛选(单项否决共 计19条，单列附后)； 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为 乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录 者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病 历质量评分。