护理入院评估单
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：2021001 入院日期：2021年1月1日二、主诉及病史主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗；无手术史；无过敏史；饮食习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
2. 生命体征：血压：160/90 mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，体温：36.8℃。
3. 头部及颈部：头皮无异常，颅骨无明显畸形，颈部无肿物，甲状腺无肿大。
4. 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 耳鼻喉：耳廓无异常，鼻腔无分泌物，咽喉无充血。
6. 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，双肺呼吸音无湿性啰音。
7. 心脏：心率齐，心音有力，无杂音。
8. 腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
9. 四肢：无肿胀，无压痛，肢体活动自如。
四、专科检查1. 神经系统检查：患者神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射正常，颅神经无异常，肌力正常，腱反射正常。
2. 血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
3. 心电图检查：窦性心律，未见异常波形。
五、入院诊断1. 高血压病：10年，未规范治疗。
2. 高血压性脑血管病：头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳。
六、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。
2. 观察病情变化：密切观察患者的头痛、恶心、呕吐、视力模糊、步态不稳等症状的变化情况，并及时报告医生。
3. 给予药物治疗：按医嘱给予降压药物，如卡托普利等。
4. 提供安静环境：保持病房内安静，减少刺激，有助于患者休息和康复。
5. 饮食护理：根据患者的饮食习惯和医嘱，提供低盐、低脂、高纤维的饮食，避免食用刺激性食物。
6. 床位护理：帮助患者调整合适的卧姿，定期翻身，预防压疮的发生。
7. 心理支持：与患者进行交流，了解其情绪变化，提供积极的心理支持和安慰。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者主要症状为胸闷、气短、咳嗽、咳痰，持续2周。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，冠心病病史3年，曾经行冠状动脉支架置入术，未进行心脏搭桥手术。
无过敏史。
三、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色稍苍白，体型中等，营养普通，卧床歇息。
2. 皮肤：皮肤湿润，无皮疹、瘀斑等异常。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音清晰，无杂音。
血压140/90mmHg。
5. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：神志清晰，语言流利，肢体活动自如，无明显感觉异常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
2. 心电图：窦性心律，心电图正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
4. 血气分析：动脉血氧分压正常，动脉血二氧化碳分压正常。
5. 心脏彩超：左心室收缩功能正常，无明显瓣膜异常。
五、诊断1. 冠心病稳定型心绞痛。
2. 高血压病。
3. 2型糖尿病。
六、护理计划1. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，每4小时记录一次。
2. 监测患者症状变化，如胸闷、气短、咳嗽、咳痰等，每2小时问询一次患者症状并记录。
3. 赋予患者规律的药物治疗，包括抗心绞痛药物、降压药物、降糖药物等，按医嘱执行。
4. 定期进行血糖监测，每餐前、睡前测量一次血糖，并记录在糖尿病血糖监测表中。
5. 赋予患者合理的饮食，控制总热量、脂肪摄入，遵循低盐、低脂饮食原则。
6. 定期进行心电图监测，每天早上进行一次心电图检查，并记录结果。
7. 提供心理支持，与患者进行交流，关注患者的情绪变化，鼓励患者积极面对疾病。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2022年1月1日住院号：123456二、主诉及病史主诉：患者反复出现胸闷、气短、乏力等症状，伴有咳嗽和咳痰。
既往病史：高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病等。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，面色稍苍白。
2. 体温：36.8℃3. 脉搏：80次/分钟，有规律，强弱适中。
4. 呼吸：20次/分钟，呼吸平稳，无明显困难。
5. 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
6. 皮肤：皮肤干燥，无明显瘀斑、皮疹或糜烂。
7. 心肺听诊：心率齐，心音清晰，肺部呼吸音稍粗，可闻及少量干性啰音。
8. 腹部触诊：腹部平坦，无压痛或包块。
四、生活行为评估1. 饮食：患者进食正常，无厌食或过食情况。
2. 排尿：排尿正常，每日次数约为4-6次，无尿频、尿急或尿痛。
3. 排便：排便正常，每日1-2次，大便形状正常，无便秘或腹泻。
4. 睡眠：患者晚上睡眠较好，一般能保持6-8小时。
5. 洗漱：患者自理能力良好，能够自行完成洗漱、更衣等日常生活活动。
五、精神心理评估1. 情绪状态：患者情绪稳定，无明显抑郁或焦虑情绪。
2. 认知功能：患者意识清楚，对时间、地点和人物有较好的认知。
3. 社交能力：患者与家人和医护人员的交流良好，能够主动参与康复活动。
六、疼痛评估患者自述：胸闷、气短症状轻微，不影响日常活动，无明显疼痛。
疼痛评分：0分（无疼痛）七、护理诊断1. 呼吸困难相关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和冠心病。
2. 高血压相关于患者的基础病史。
八、护理计划1. 监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，以及动态观察症状变化。
2. 保持患者呼吸道通畅，定期协助患者进行气管抽吸和雾化吸入治疗。
3. 规范药物管理，按时给予抗高血压药物和支持性治疗。
4. 提供心理支持，与患者进行情绪交流，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789二、入院评估1. 主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐、四肢无力，持续时间3天。
2. 病史：- 既往史：高血压病史5年，未定期服药；冠心病病史10年，每日口服硝酸甘油。
- 过敏史：无。
- 家族史：父亲患有糖尿病，母亲患有高血压。
3. 体格检查：- 生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
- 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，步态不稳。
- 头部：无明显外伤，头皮无红肿，无压痛。
- 眼部：瞳孔等大等圆，对光反射正常。
- 口腔：口唇无发绀，牙齿无缺失。
- 颈部：颈软，无抵抗，颈动脉无异常搏动。
- 胸部：胸廓对称，呼吸音清晰，无啰音。
- 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
- 肺部：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
- 腹部：腹平坦，无压痛，无包块。
- 四肢：无水肿，肢体活动自如。
- 神经系统：生理反射正常，肌力正常。
三、入院诊断1. 主要诊断：高血压危象2. 次要诊断：冠心病四、入院护理计划1. 目标1：缓解患者头痛、恶心、呕吐等症状，稳定生命体征。
- 护理措施：监测生命体征，给予降压药物，观察病情变化。
- 预期结果：症状减轻，生命体征稳定。
2. 目标2：控制高血压，预防危象再次发生。
- 护理措施：合理饮食控制，定期测量血压，指导患者服药。
- 预期结果：血压稳定在正常范围内。
3. 目标3：监测冠心病病情，预防心血管事件的发生。
- 护理措施：定期监测心电图，观察心电变化，指导患者口服硝酸甘油。
- 预期结果：心电图正常，心血管事件未发生。
五、入院护理记录日期：2022年1月1日患者入院后，根据入院评估结果，开始执行入院护理计划。
1. 患者头痛、恶心、呕吐症状较前减轻，生命体征稳定，继续监测。
2. 患者饮食按照低盐、低脂、低糖原则，血压测量结果为130/80mmHg，指导患者定期服药。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 入院日期：2022年1月1日5. 住院号：A123456二、主诉及病史1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸困难。
2. 现病史：患者于3天前出现胸痛、呼吸困难症状，无明显诱因。
症状逐渐加重，伴有咳嗽、咳痰、发热等症状。
3. 既往史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，无手术史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
2. 呼吸系统：呼吸音减弱，双肺底部可闻及湿啰音，呼吸音粗糙。
3. 心血管系统：心率100次/分钟，心律齐，未闻及杂音。
4. 消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
四、护理评估1. 疼痛评估：- 患者自评VAS评分为7分（0-10分），表现为胸痛明显，呼吸困难。
- 护士观察到患者面容痛苦，呼吸急促，呼吸时表情紧张。
- 给予患者吸氧、止痛药物等缓解措施。
2. 呼吸评估：- 患者呼吸频率为26次/分钟，呼吸深度增加，使用辅助肌呼吸。
- 患者咳嗽频繁，咳痰为黄色，粘稠。
- 给予患者吸氧、支持性呼吸治疗、咳嗽辅助治疗等。
3. 体温评估：- 患者体温38.5℃，存在发热症状。
- 给予患者退热药物，密切监测体温变化。
4. 心血管评估：- 患者心率100次/分钟，血压140/90mmHg，存在高血压症状。
- 给予患者降压药物，密切监测血压变化。
5. 消化评估：- 患者无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。
- 给予患者轻食、饮食控制等。
6. 睡眠评估：- 患者睡眠质量差，夜间频繁醒来。
- 给予患者良好的睡眠环境，适当的安抚措施。
7. 心理评估：- 患者情绪低落，焦虑、恐惧情绪明显。
- 给予患者心理支持，进行心理疏导。
五、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，根据VAS评分调整止痛药物剂量。
- 提供舒适的环境，如调节室内温度、音量等。
2. 呼吸治疗：- 监测患者呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等变化。
病人入院护理评估单
病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓名：性别：年龄：入院日期：科别：床号：一、一般情况：1. 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）2. 牙齿情况（正常、残齿、义齿等）3. 心理状态（平静、紧张、焦虑等）4. 头发情况（干燥、油腻、掉发情况等）5. 听力状态（正常、低下、双耳、单耳等）6. 视力状态（正常、低下、左眼、右眼等）7. 嗅觉状态（正常、低下、左侧、右侧等）8. 嗜好（吸烟、饮酒、运动等）9. 睡眠质量（良好、日夜颠倒、失眠等）二、生命体征：1. 体温（正常、低于正常、高于正常）2. 呼吸（正常、快、浅、深）3. 脉搏（正常、弱、快、慢）4. 血压（正常、高、低）5. 体重（正常、超重、消瘦）6. 身高（正常、高、低）7. 皮肤状态（健康、干燥、水肿等）8. 全身疼痛（无、轻度、中度、重度）三、系统评估：1. 呼吸系统- 呼吸道通畅与否- 咳嗽情况（有无、干咳、咳痰等）- 咳痰性质（痰液颜色、量、黏稠度等） - 呼吸音（清晰、异常、哮鸣音等）- 呼吸困难程度（无、轻度、中度、重度）2. 心血管系统- 心率（正常、快、慢）- 心律（正常、不齐）- 心音（清晰、听不清、异常等）- 血压（正常、高、低）- 充盈状态（好、差）3. 消化系统- 食欲（正常、减退、增加）- 饮食情况（进食量、饮水量、特殊饮食） - 厌食、恶心、呕吐（有无、频率、程度）- 排便情况（正常、便秘、腹泻等）- 腹部触诊（软、硬、有压痛等）4. 泌尿系统- 尿量（正常、多、少）- 尿频、尿急、尿痛（有无、频率、程度）- 尿色、尿味（正常、异常）- 排尿困难情况（有无、轻度、中度、重度）5. 神经系统- 意识状态（清醒、嗜睡、昏迷等）- 语言能力（正常、障碍、认知障碍等）- 运动功能（正常、无力、协调障碍等）- 感觉功能（正常、异常、有无麻木等）- 神经反射（正常、亢进、减退等）6. 泌尿系统- 皮肤情况（完整、有病变、湿疹等）- 肢体水肿（有无、轻度、中度、重度）- 疼痛（有无、部位、程度）以上为病人入院护理评估单，评估结果将用于制定个体化的护理计划，提供全面、具体的护理服务。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、疾病情况以及个人需求，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式及详细内容。
1. 患者基本信息- 姓名：李华- 年龄：65岁- 性别：男性- 住院号：123456789- 入院日期：2022年1月1日2. 主诉患者主诉右侧胸痛、胸闷、气短已持续1周。
3. 现病史- 发病时间：1周前- 症状变化：逐渐加重- 伴有症状：无- 就诊情况：门诊就诊，拍胸部X光片，发现右侧胸腔积液4. 既往史- 高血压病史：有，10年- 冠心病史：无- 糖尿病史：无- 肺部疾病史：无- 肾脏疾病史：无- 过敏史：无5. 家族史- 心脑血管疾病：父亲有高血压6. 体格检查- 普通情况：患者意识清晰，精神可，面色苍白- 体温：36.8℃- 脉搏：80次/分钟，规整- 呼吸：20次/分钟，无明显难点- 血压：140/90 mmHg- 心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音；肺部呼吸音清晰，无湿啰音 - 腹部触诊：软，无压痛，无包块7. 辅助检查- 心电图：窦性心律，心电图正常- 胸部X光片：右侧胸腔积液8. 诊断- 主要诊断：右侧胸腔积液- 次要诊断：高血压病9. 入院护理问题列表- 体温调节障碍：无- 呼吸难点：有- 饮食问题：无- 排尿问题：无- 疼痛问题：有- 睡眠问题：无- 心理问题：无- 皮肤问题：无- 活动能力问题：无- 药物治疗问题：有10. 入院护理计划- 呼吸难点：监测血氧饱和度、呼吸频率和深度，辅助患者进行呼吸训练 - 疼痛问题：评估疼痛程度，赋予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育11. 入院护理措施- 呼吸难点：安排氧疗，监测血氧饱和度，辅助患者进行呼吸训练- 疼痛问题：根据疼痛评估结果，赋予合适的镇痛药物，提供舒适的环境- 药物治疗问题：核对患者用药情况，监测药物副作用，提供药物教育12. 入院护理效果评价- 呼吸难点：呼吸频率和深度恢复正常，血氧饱和度稳定在正常范围- 疼痛问题：疼痛程度减轻，患者舒适度提高- 药物治疗问题：患者正确使用药物，无明显药物副作用以上是入院护理评估单的标准格式及详细内容。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体情况、病史、生活习惯等信息，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式及内容要求。
1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX2. 主诉- 患者入院时的主要症状或问题，例如：呼吸困难、胸痛等。
3. 病史- 过敏史：患者是否对某些药物、食物或环境过敏。
- 疾病史：患者曾经患有的疾病及治疗情况，包括手术史、传染病史等。
- 家族史：患者的近亲属是否有遗传性疾病或某种特定疾病。
4. 体格检查- 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。
- 一般情况：患者的意识状态、精神状态、营养状况等。
- 皮肤情况：观察患者皮肤的颜色、湿度、完整性等。
- 呼吸系统：听诊患者的呼吸音、观察呼吸频率、深度等。
- 心血管系统：听诊患者的心音、观察心率、心律等。
- 消化系统：观察患者的口腔、腹部、排便情况等。
- 泌尿系统：观察患者的尿量、尿色、尿频等。
- 神经系统：观察患者的意识、运动、感觉等。
5. 诊断- 根据患者的症状、体格检查结果和辅助检查结果，明确患者的初步诊断。
6. 护理需求评估- 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，如进食、洗漱、行走等。
- 营养评估：评估患者的饮食状况、体重变化等。
- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度、疼痛部位等。
- 睡眠评估：评估患者的睡眠质量、睡眠障碍等。
- 心理社交评估：评估患者的心理状态、社交支持等。
7. 护理诊断- 根据护理需求评估结果，确定患者的护理诊断，如活动能力受限、营养不良等。
8. 护理计划- 制定个性化的护理计划，包括护理目标、护理措施、预期效果等。
9. 护理措施- 根据护理计划，实施相应的护理措施，如协助患者进行日常活动、提供营养支持等。
10. 护理效果评估- 根据护理措施的实施情况，评估护理效果的达成程度。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日2. 主诉和病史主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。
病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 体格检查一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。
呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。
消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
4. 疼痛评估患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。
5. 活动能力评估患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。
6. 营养评估患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。
7. 排泄评估大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤评估患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。
9. 心理社交评估患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。
10. 安全评估患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。
11. 诊断评估诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。
评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。
12. 护理诊断护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。
护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓解焦虑情绪。
13. 护理措施- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。
- 活动训练：进行适度的运动，如散步、肢体活动，帮助患者恢复活动能力。
- 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，鼓励患者多饮水，补充维生素和矿物质。
- 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和护理品。
- 心理支持：与患者进行交流，提供情感支持和安慰，鼓励患者参与康复活动。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2022年5月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及现病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已持续1周，伴有发热症状，加重时有胸痛。
现病史：患者于1周前出现上述症状，未就诊，未采取任何治疗措施。
三、既往史1. 高血压病史：患者患有高血压病10年，平时口服降压药物控制。
2. 糖尿病史：患者患有糖尿病8年，平时口服降糖药物控制。
3. 冠心病史：患者患有冠心病5年，平时口服抗心绞痛药物控制。
4. 高血脂病史：患者患有高血脂病6年，平时口服降脂药物控制。
四、家族史1. 高血压家族史：患者父亲患有高血压。
2. 冠心病家族史：患者父亲患有冠心病。
五、生活史1. 吸烟史：患者吸烟史达30年，每天吸烟20支。
2. 饮酒史：患者饮酒史达20年，每天饮酒量约为50ml白酒。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍苍白，自主呼吸，呼吸频率20次/分，血压140/90 mmHg，心率80次/分，体温37.5℃。
2. 皮肤：皮肤干燥，无明显异常。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清，无明显湿啰音。
4. 心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。
5. 腹部：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
七、辅助检查1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
2. 血生化：血糖7.8 mmol/L，总胆固醇5.5 mmol/L，甘油三酯2.0 mmol/L。
3. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高。
八、诊断1. 急性支气管炎：根据患者的咳嗽、气促、胸闷等症状，结合体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性支气管炎。
2. 高血压病：患者有高血压病史，并且入院时血压偏高，符合高血压病的诊断标准。
3. 冠心病：患者有冠心病史，且存在胸痛症状，需进一步评估。
九、护理计划1. 呼吸系统护理：监测患者呼吸情况，观察咳嗽、气促等症状变化，给予氧疗、吸痰等护理措施。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年10月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主要病情描述患者张三因胸闷、气促、心悸等症状入院。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病等。
目前主要症状为胸闷、气促，伴有轻度咳嗽。
体格检查发现患者血压偏高，心率增快，呼吸音粗糙，双肺可闻及少许干性啰音。
辅助检查显示心电图异常，血糖偏高。
三、入院护理评估1. 生命体征评估：- 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg- 心率：100次/分钟- 呼吸：20次/分钟- 体温：36.5℃- 血氧饱和度：95%2. 神经系统评估：- 意识状态：清醒- 瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏- 运动功能：四肢活动自如，无明显异常3. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分钟- 呼吸音：双肺可闻及少许干性啰音- 咳嗽：轻度咳嗽，无痰- 氧疗：无需氧疗4. 心血管系统评估：- 心率：100次/分钟- 心律：窦性心律- 心音：听诊到S1、S2心音正常，无杂音 - 血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg - 心电图：显示异常，存在心电图改变5. 消化系统评估：- 饮食：进食正常，无呕吐、腹泻等症状- 腹部：平整，无压痛、包块等异常- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状6. 泌尿系统评估：- 排尿：正常排尿，无尿频、尿急等症状- 尿量：正常尿量- 尿液：无血尿、蛋白尿等异常7. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显损伤、溃疡等- 皮肤颜色：正常- 水肿：无水肿8. 精神状态评估：- 精神状态：配合检查，情绪稳定- 情绪：无明显异常四、护理计划1. 疼痛管理：- 监测患者疼痛程度，及时评估并记录- 根据医嘱，赋予合适的镇痛药物- 提供舒适的环境，如调节室内温度、减少噪音等2. 呼吸道管理：- 监测患者呼吸频率和呼吸音，及时发现异常情况- 协助患者进行有效咳嗽和痰液排出- 维持室内空气流通，保持良好的通风环境3. 心血管管理：- 监测患者血压、心率等生命体征，及时记录- 根据医嘱，赋予抗高血压、抗心律失常等药物治疗- 观察心电图变化，及时报告医生4. 营养支持：- 根据患者的病情和营养需求，制定个体化的饮食计划- 监测患者的饮食摄入情况和体重变化- 提供营养教育，引导患者合理选择食物5. 皮肤护理：- 定期检查患者皮肤完整性，预防压疮的发生- 保持皮肤清洁，定期更换床单和衣物- 赋予适当的皮肤保湿和按摩，促进血液循环6. 精神支持：- 与患者进行交流，倾听其情绪和需求- 提供情绪支持，鼓励患者积极面对疾病- 提供心理咨询和心理治疗，匡助患者调整心态以上为入院护理评估单的详细内容，根据患者的病情和需要，护理团队将制定相应的护理计划，并根据患者的实际情况进行监测和调整，以提供全面的护理服务，促进患者的康复和健康。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：68岁性别：男职业：退休入院日期：2022年5月1日入院科室：内科主治医生：李医生联系电话：XXX-XXXXXXX二、入院原因患者因胸闷、气短、咳嗽伴咳痰1周入院，曾经有高血压、冠心病病史，近期病情加重。
三、主要症状和体征1. 呼吸系统：气促，咳嗽，咳痰，声嘶。
2. 心血管系统：胸闷，心悸，乏力。
3. 消化系统：食欲不振，恶心，呕吐。
4. 神经系统：头晕，乏力，失眠。
四、生命体征1. 体温：37.2℃2. 脉搏：80次/分钟3. 呼吸：20次/分钟4. 血压：140/90 mmHg5. 体重：70 kg6. 身高：170 cm7. 体质指数（BMI）：24.2（正常范围）五、入院评估1. 疼痛评估：患者自述胸闷不适，疼痛程度为4/10。
2. 心理评估：患者情绪低落，焦虑，抑郁。
3. 营养评估：患者食欲不振，体重下降2公斤，血红蛋白水平降低。
4. 皮肤评估：皮肤完整无损，无红肿、溃疡等异常。
5. 神经系统评估：患者头晕，乏力，反应迟钝。
6. 呼吸系统评估：呼吸音清晰，有少量干啰音，呼吸难点。
7. 心血管系统评估：心率规则，心音正常，血压偏高。
8. 消化系统评估：腹部平整，无压痛，肠鸣音正常。
9. 泌尿系统评估：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛。
10. 运动系统评估：四肢活动自如，无肌肉萎缩、关节畸形。
11. 睡眠评估：患者失眠，入睡难点，多梦。
六、护理诊断1. 气道管理障碍：因呼吸难点、咳嗽、咳痰，需进行气道管理，维持气道通畅。
2. 营养不良：因食欲不振、体重下降，需进行营养干预，提供适当的营养支持。
3. 心理压力：因情绪低落、焦虑、抑郁，需提供心理支持和心理疏导。
4. 疼痛：因胸闷不适，需进行疼痛管理，缓解患者疼痛感。
5. 失眠：因失眠、入睡难点，需进行睡眠管理，匡助患者改善睡眠质量。
七、护理措施1. 气道管理：定期观察患者呼吸情况，保持气道通畅，咳嗽时赋予支持性护理，如背部拍击、体位引流等。
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。
一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。
1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或其家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。
二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。
2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。
2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。
三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。
3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。
3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和帮助。
四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。
4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和帮助。
4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。
五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：李某某性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：张医生二、主要病史1. 现病史：患者主诉持续咳嗽、咳痰、气促、胸闷1周，伴有发热、乏力等症状。
2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
3. 家族史：无遗传性疾病史。
三、入院评估1. 普通情况：患者精神状态良好，体型中等，面色稍苍白，步态正常，行走能力良好，表情痛苦。
2. 体格检查：a. 皮肤：皮肤黏膜无黄染，无皮疹、瘀斑等异常。
b. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
c. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。
d. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
e. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急等症状。
f. 神经系统：神志清晰，瞳孔等大等圆，双下肢肌力正常。
3. 专科检查：a. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
b. 血常规：白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，血红蛋白正常。
四、护理诊断1. 呼吸难点相关护理诊断：由于患者咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状，导致呼吸难点，需采取相应护理措施。
2. 患者营养不良相关护理诊断：患者发热、乏力等症状可能导致营养摄入不足，需进行营养评估和相应的护理干预。
五、护理计划1. 呼吸难点相关护理计划：a. 监测患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸音，观察是否存在呼吸难点的加重或者缓解。
b. 赋予氧气吸入，保持通气道通畅。
c. 协助患者进行有效的咳嗽和痰液排出，如采用体位引流、气道湿化等方法。
d. 监测患者血氧饱和度，及时发现氧合不良情况。
2. 患者营养不良相关护理计划：a. 评估患者的饮食摄入情况，制定个体化的饮食计划，确保患者摄入足够的能量和营养。
b. 监测患者体重变化，及时调整饮食计划。
c. 赋予必要的营养补充，如口服或者静脉注射营养液等。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日住院号：A123456二、主诉患者主诉右侧胸痛、气短，持续1周。
三、既往病史1. 高血压：患病10年，长期口服降压药物。
2. 糖尿病：患病5年，控制较好。
3. 冠心病：患病5年，曾行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：患病3年，长期口服降脂药物。
5. 脑梗塞：患病2年，遗留轻度偏瘫。
6. 骨质疏松：患病10年，长期口服钙剂。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清醒，精神可，面色苍白。
2. 皮肤：皮肤湿润，无明显黄染、皮疹、瘀斑等。
3. 心肺听诊：心率80次/分，心律齐，无杂音。
肺部呼吸音清晰，无啰音。
4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
5. 腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。
五、生命体征1. 体温：36.8℃2. 脉搏：80次/分，有力，节律齐。
3. 呼吸：20次/分，规则，无异常呼吸音。
4. 血压：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
六、入院诊断急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛。
七、入院护理评估1. 患者疼痛评估：使用0-10分数评估法，患者自述胸痛程度为7分。
2. 患者呼吸状况评估：呼吸平稳，无呼吸困难。
3. 患者心律评估：心率80次/分，心律齐。
4. 患者血压评估：收缩压150 mmHg，舒张压90 mmHg。
5. 患者体温评估：体温36.8℃，正常范围内。
6. 患者皮肤评估：皮肤湿润，无明显异常。
7. 患者精神状态评估：患者意识清醒，精神可。
8. 患者饮食评估：患者食欲良好，能正常进食。
9. 患者排尿评估：患者排尿正常，无尿频、尿急等症状。
10. 患者排便评估：患者排便正常，每日1次，无腹泻或便秘症状。
11. 患者睡眠评估：患者睡眠良好，无失眠或嗜睡症状。
12. 患者社会支持评估：患者有家人陪同，能提供情感支持。
八、护理诊断1. 疼痛：患者主诉胸痛，评估分数为7分。
2. 缺氧：患者主诉气短，需要进一步观察和评估。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构对患者进行入院护理评估的重要工具。
它的主要目的是全面了解患者的健康状况、疾病情况、生活习惯、社会支持等方面的信息，为患者提供个性化的护理服务和制定治疗计划提供依据。
以下是一个标准格式的入院护理评估单，详细描述了常见的评估项目和内容。
1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日- 主治医生：李医生2. 主诉- 患者主诉：呼吸困难、胸痛、咳嗽、乏力3. 现病史- 发病时间：1周前- 病情进展：症状逐渐加重- 就诊医院：XX医院- 诊断结果：急性心肌梗死4. 既往史- 高血压病史：有- 糖尿病病史：无- 冠心病病史：无- 其他疾病史：无5. 家族史- 心脑血管疾病：无- 糖尿病：无- 其他疾病：无6. 生活方式- 吸烟史：有，每天20支- 饮酒史：无- 饮食习惯：偏好高脂高盐食物- 运动习惯：缺乏体育锻炼7. 社会支持- 家庭支持：有，有配偶和子女居住在一起- 经济状况：中等- 心理状态：焦虑、恐惧8. 体格检查- 生命体征：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg- 一般情况：面色苍白，神志清楚- 呼吸系统：呼吸音清晰，双肺可闻及少许干湿性啰音 - 心血管系统：心率齐，心律正常，心音清晰，无杂音 - 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及9. 辅助检查- 心电图：ST段抬高- 血常规：白细胞计数升高- 肝功能：正常- 肾功能：正常- 血脂：总胆固醇偏高10. 护理诊断- 主要诊断：急性心肌梗死- 相关诊断：高血压、高血脂11. 护理目标- 确保患者心肌供氧充足- 控制血压、血脂水平- 减轻症状，改善生活质量12. 护理措施- 监测生命体征，定期测量血压、心率、呼吸等- 提供氧气吸入，保持通气道通畅- 严密观察病情变化，及时报告医生- 给予抗血小板药物、抗凝药物等治疗- 提供心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪- 提供健康教育，指导患者改善生活方式13. 护理评估- 监测病情变化，观察症状缓解程度- 定期检查辅助检查指标，评估治疗效果- 评估患者的心理状态和生活质量- 评估患者对护理措施的接受程度14. 护理计划调整- 根据评估结果，调整护理措施和药物治疗方案- 与医生、家属进行沟通，共同制定护理计划- 随时关注患者的需求和反馈，及时调整护理计划15. 出院评估- 评估患者的病情稳定程度- 评估患者对自我管理的能力- 制定出院指导和康复计划以上是一个标准格式的入院护理评估单，通过详细记录患者的基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等，可以为医护人员提供全面的患者信息，为制定个性化的护理计划和治疗方案提供依据。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。
三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。
2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。
3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。
5. 青霉素过敏史：有。
四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。
2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。
3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。
5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。
6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。
7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。
8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。
9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。
七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。
5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。
6. 血糖：空腹血糖正常。
八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。
2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。
3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。
4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。
5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：李华性别：女年龄：65岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：王医生二、主诉及病史主诉：患者主诉近期出现胸闷、气短、咳嗽等症状，伴有发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
曾有过心脏病发作、肺炎等病史。
三、生命体征体温：37.5℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg 血氧饱和度：96%四、入院评估1. 神经系统评估：- 意识状态：清醒，言语清晰，无意识障碍。
- 神经系统功能：双侧肢体活动自如，无明显感觉异常。
- 神经反射：双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
2. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分，规律，无明显呼吸困难。
- 胸廓形态：正常，无畸形。
- 呼吸音：双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
- 氧疗：无氧疗需求。
3. 心血管系统评估：- 心率：80次/分，节律齐，无明显心悸。
- 心音：心率规整，无明显杂音。
- 血压：收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg，血压稳定。
- 循环状况：无水肿，四肢温暖，无明显颜色改变。
4. 消化系统评估：- 饮食摄入：患者能正常进食，无呕吐、腹泻等消化道症状。
- 腹部触诊：腹软，无明显压痛，无腹部包块。
5. 泌尿系统评估：- 尿量：正常，每日排尿次数4-6次，无尿潴留症状。
- 尿液：无明显血尿、蛋白尿等异常。
6. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显破损、溃疡等。
- 皮肤颜色：正常，无明显苍白或发绀。
- 压疮风险：无明显压疮风险。
7. 疼痛评估：- 疼痛程度：VAS评分2，患者自述轻度疼痛，可耐受。
8. 精神状态评估：- 精神状态：情绪稳定，合作度良好，无明显焦虑或抑郁。
9. 营养评估：- 饮食习惯：正常饮食，无明显厌食或偏食。
- 体重：65kg，体重正常。
10. 特殊护理需求：- 特殊护理需求：无特殊护理需求。
五、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难症状，维持生命体征稳定。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
使用助行器上下楼梯□
出院时交年月日时分评估护士：
认知评估
1.对疾病相关知识理解是□否□
2.对疾病知识学习欲望有□无□
康复功能筛查
1.进食完全自理？是□否□
2.穿衣完全自理？是□否□
3.入厕完全自理？是□否□
4.平地行走完全自理？是□否□
5.通知医生是□否□
出院计划
出院后去处当地医院□社区医院□敬老院□家里□其他□
出院后特殊治疗家庭氧疗□无创呼吸机□鼻饲□导管护理□
过敏史无□有□食物药物其他
入院前现用药无□有□不详□
药名剂量用法药名剂量用法
药名剂量用法药名剂量用法
护理体检
生命体征体温____℃脉搏（心率）____次/分呼吸次/分血压___/___mmHg
意识清楚□嗜睡□谵妄□昏迷□其他□
语言沟通普通话□方言□外语□失语□言语困难□手语□书写□不能评估□
视觉正常□近视□远视□老化□弱视□失明□其他□
其他□
Ⅱ类导管引流管（T管、Y形管、负压引流)□中心静脉置管□PICC置管□
鼻肠营养管□造瘘管□其他□
Ⅱ类导管胃管□导尿管□吸氧管□
社会心理评估
1.医疗费用支付医保□农保□自费□其他□
2.心理反应正常□开朗□焦虑□恐惧□易怒□其他□
3.患者住院时希望家人/朋友常探视□少探视□
4.特殊隐私需求有□无□
1.现在你感觉疼痛吗？是□（部位特征频次：持续性□时间阵发性□）
否□
2.你在家感觉过疼痛吗？是□否□
3.疼痛是否会在夜间中断你的睡眠？是□否□
4.疼痛是否会中断你正在参与的活动？是□否□
5.是否每天都经历疼痛？是□否□
6.一周内使用止痛药？是□药名否□
营养筛查
1.近1个星期进食量是否减少？是□否□
2.近1个月体重是否减轻？是□否□
3.是否存在以下影响营养状况的疾病（在对应疾病名称后打勾）：
长期血液透析□、糖尿病□、恶性肿瘤□、骨髓抑制□、加护病患□、腹部重大手术或颅脑外伤等
影响进食者□、慢性疾病（如肝硬化）出现新的并发症□
4.BMI＜18.5或白蛋白＜30g/L?是□否□
5.通知医生是□否□
跌倒风险评估
零危险□评分低度危险□评分高度危险□评分
排尿正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□无尿□少尿□多尿□排尿困难□
尿潴留□失禁□留置导尿□膀胱造瘘□其他□
排便正常□便秘□腹泻□失禁□便血□造口□部位其他□
吸烟无□有□年支/日已戒烟□年
饮酒无□偶尔□
疼痛筛查
插管或者意识丧失的患者，使用CPOT评估：评分部位
急性疼痛患者使用视觉模拟法评估：评分部位
沟通无障碍的成年人使用疼痛初筛提问法：
余姚邦尔骨科医院
护理入院评估单
姓名性别年龄科别病区床号住院号
基本资料
入病室时间年月日时分宗教信仰：无□有□
就诊方式急诊□门诊□转诊□入院方式步行□扶杖□轮椅□平车□其他□
入院诊断
文化程度文盲□学龄前□小学□初中□高中□中专或大专□本科及以上□
资料来源病人□家属□以往病历□其他□
既往史
曾患疾病无□有□手术史无□有□
听觉正常□弱听□（左□右□）失聪□（左□右□）耳鸣□助听□其他□
四肢活动正常□全瘫□截瘫□偏瘫□共济失调□其他□
吞咽正常□困难□其他□义齿有□无□
皮肤情况正常□压疮□水肿□破损□皮疹□瘀斑□出血点□溃疡□
破溃□部位大小
压疮□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□部位大小
生活状态
食欲正常□增加□亢进□下降□厌食□其他□
睡眠正常□入睡困难□易醒□其他□
跌倒危险评估项目依据：《住院患者跌倒危险因素评估表》
压疮风险评估
无压疮风险□评分有压疮风险□评分
低度危险（15-18分)□中度危险（13-14分)□高度危险（10-12分)□
≤9分极度危险□压疮危险评估项目依据：Braden评分法
导管风险评估
无导管□有导管□
Ⅰ类导管气管切开□气管插管□胸腔引流管□头部引流管□VSD引流管□