食管癌术后患者的营养支持

食管癌患者术后的营养支持09级研究生天津医科大学总医院心胸外科王硕摘要:食管癌术后的营养支持是维持患者基本新陈代谢和促进患者康复,预防术后并发症的重要手段。

食管癌患者在术前由于进食困难和疾病消耗等原因，往往处于一个营养不良的状态。

而食管癌术后须禁食，同时术后处于一个应激的高分解状态，此时的营养供给对于维持患者脏器功能和促进患者伤口愈合和疾病恢复有重要的意义。

随着肠外营养技术和对肠内营养的认识的进步，我们对于食管癌患者的营养支持手段日益渐多。

特别是肠外营养技术，途径，营养成分的发展，我们在营养支持治疗上有了明显的进步。

本文就目前在临床中广泛使用的营养支持技术的研究背景和临床应用研究简要综述。

关键词:食管癌术后营养支持肠内营养场外营养医学综述食管癌是世界上常见的消化系统恶性肿瘤，发病率占第8位，70%发生在我国。

在我国食管癌占恶性肿瘤发病率的第6位，死亡率为第4位。

在目前食管癌的治疗中仍然是手术治疗为基础。

食管癌患者在术前，由于长期的进食困难和长期的疾病消耗，往往处在一个营养不良的状态。

食管癌手术本身手术创伤大，术后必须禁食，同时术后患者的机体处于一个应激的高分解状态，伤口引流，感染风险高。

大多患者年老体弱，合并多种基础病，脏器功能不全，免疫力低，抵抗力差。

营养不良可以导致患者免疫功能受损、创口愈合延迟、并发症较多等，从而使住院期延长（较之正常营养者可延长至少5天），增加医药费用将近50%[1]充分的营养供给对于患者的脏器功能的维持和伤口的愈合有着重要的意义。

因此，食管癌患者术后如何进行营养支持，以改善患者的营养状况，促进患者恢复，减少并发症，缩短住院时间，降低医疗费用是胸外科的重要研究课题。

近年来随着营养支持理念和技术的进步，食管癌术后的营养支持的临床研究也有了迅猛的发展。

现就食管癌术后营养支持的研究背景和临床应用研究做一简要综述。

1、食管癌术后营养支持的研究背景食管癌营养支持技术的发展是随着临床营养治疗学的发展一同发展的。

不管是传统医学还是现代医学，从最开始都十分重视患者的营养支持。

在营养支持技术诞生以前，患者的营养供给问题严重困扰着当时的医生们。

从而严重的影响到疾病的治疗效果。

早在12世纪就有人采用银或锡制的插管置入食道麻痹病人的食道，用于输注液体。

1801年larrey就用采用树胶食道管给一受伤士兵灌注肉汤和酒[2]。

最早的肠内营养制剂nutramigen，于1942年推入市场，用于治疗儿童的肠道疾病。

而对于肠内营养制剂化学配方的发展主要得益于20世纪50~60年代航天事业的发展。

出现了化学成分明确，不含残渣无需消化就能吸收的要素膳。

当时的应用结果表明，正常人在6个月内仅依靠该要素就能维持正常营养和生理状态。

随着人们对消化道生理功能的认识，逐渐在肠内营养的制剂配方上和肠内营养的给予途径技术上有了迅猛的发展。

形成了目前肠内营养制剂的格局，主要包括以蛋白水解产物为主的不需消化就能直接吸收的要素饮食和以整蛋白等大分子营养素为主的消化后才能吸收的非要素饮食。

随着营养供给医疗技术和材料功能方面的发展，形成了经鼻胃营养管、经鼻十二指肠营养管、经鼻空肠营养管、经皮手术胃造口、经皮手术空肠造口、经皮内镜下胃造口、经皮内镜下空肠造口等的营养供给途径和以硅胶、聚氨基甲酸甲酯或聚氯乙烯为原料，管质细软，刺激性小，患者耐受性好的营养管。

1831年Thomas lattra将盐水输入到霍乱病人的静脉内治疗获得成功。

1887年handerer首次将葡萄糖输注到失血性休克患者的静脉内。

1945年bernard Zimmerman应用下腔静脉输注高渗葡萄糖。

1967年一项小犬的实验证实，经腔静脉输注高热量与氮源能获得使动物成长发育的结果，并在小儿外科临床应用获得成功，提出了静脉内高营养的名称。

1970年又诞生了人工胃肠的概念。

直到静脉高营养的概念升华到完全肠外营养支持的理念[3]。

直到发展到目前规范化的静脉置管技术和商业化的静脉营养液生产。

为现代医疗提供了从部分肠外营养支持到全肠外营养支持的不同水平的支持手段。

肠外营养支持的发展，特别是全肠外营养的提出使得肠外营养的发展达到了一个高潮。

由于对于消化道生理认识的不足和临床肠外营养经验的缺乏，临床中大量的使用肠外营养，使得肠外营养各种并发症逐渐显现。

随着对胃肠道生理研究的深入，人们逐渐认识到肠道粘膜的主要营养方式是腔内营养。

肠粘膜细胞从肠腔内摄取营养底物以供自身利用。

这种营养方式占据营养底物摄取的70%。

Hunghe等[4]的研究表明创伤后短期的饥饿和胃肠外营养可以使小肠粘膜的质量减轻50%。

表现为肠粘膜萎缩，肠绒毛和微绒毛的高度降低，肠粘膜屏障功能受到损害。

人们又重新重视肠内营养支持，并且提出了早期肠内营养支持的概念。

特别是食管癌患者的术后营养支持，随着置管技术和材料科学的发展，大量的临床研究表明早期肠内营养对病情的恢复更有利。

沈颖等[5]对食管癌术后的肠内营养治疗和肠外营养治疗的文献的meta分析表明：与肠外营养相比，采用肠内营养对食管癌患者术后进行营养支持，能更有效改善病人的营养状况，降低不良反应的发生率，缩短患者住院时间。

关于食管癌术后患者的营养支持是选择肠内营养还是肠外营养的问题,在临床医生中已经达成共识。

暨在患者小肠功能没有丧失，同时保证肠道营养管的位置满意的情况下，尽可能的使用肠内营养。

而肠内营养不足的部分用肠外营养予以补充。

2、肠内营养食管癌患者术后的肠内营养途径主要有经鼻十二指肠营养管和空肠造瘘营养管。

经鼻十二指肠营养管在食管癌患者中有独特的优势，食管癌切除过程中能够很方便的将经鼻十二指肠营养管通过幽门送人到十二指肠。

所以，鼻十二指肠营养管是食管癌术后患者肠内营养支持目前最常用的途径。

同时空肠造瘘营养管在食管癌手术中特别是下段食管癌的手术过程中也能实施，但是存在创伤大的特点，在临床中的使用并不广泛。

近年来，经皮内镜下空肠造瘘技术的发展为食管癌术后患者的营养支持提供了一个新的途径。

张玉丽等[6]对比了空肠造瘘置管和鼻十二指肠置管两组间患者对导管的耐受情况及导管相关的并发症、术后下床活动时间情况，发现空肠造瘘置管组对导管的耐受力高于鼻十二指肠置管组，而导管相关并发症发生率低于鼻十二指肠置管组（Ｐ＜０.０５）。

食管癌术后肠内营养开始的时机是一个存在争议的话题。

肠内营养能否进行主要决定于小肠是否有吸收功能。

Rothing[7]等认为小肠的蠕动和肠鸣音在在腹部手术2小时就已经恢复。

Page等[8]的研究表明，术后胃肠道的麻痹仅局限于胃和结肠。

小肠道的蠕动和吸收功能于术后早期就已经恢复。

术后6~12小时就能接受营养物质的输入。

Gianotti等[9]的研究表明后期肠内营养支持较早期肠内营养支持导致肠道细菌易位的概率显著增加。

大量的动物实验表明术后早期的肠内营养是合理有效地。

在此基础上，moor等[10]首先进行了早期肠内营养的临床实验，结果表明腹部创伤后早期肠内营养较伤后5天肠内营养有显著的优越性。

但是对于食管癌术后患者的肠内营养时间目前还存在很大的争议。

传统观念认为食管癌术后由于创伤和麻醉的原因，会造成3天左右胃肠道功能麻痹。

因此要在肠动力恢复，肛门排气后才开始逐步经肠营养[11]。

但是根据目前的动物实验和临床研究表明，早期的肠内营养是安全有效的。

并且在早期进行肠内营养与肠鸣音恢复之后进行的肠内营养的得对比中也显示出了明显的优越性。

Minard等[12]认为在血流动力学稳定的前提下，理想的早期肠内营养应于术后24小时开始。

Carr 等[13]把术后6-24小时定义为早期肠内营养。

据国外的综述报道，胃肠道术后早期肠内营养时间多在24小时之内（术后第一日）。

Aike等[14]在食管癌术后第一日（00:00h）开始给予肠内营养。

Carb等[15]于食管癌6小时开始肠内营养。

综合国内近年的文献报道，食管癌术后肠内营养的时间可归纳为两种：术后第一日（24小时之内）和术后第二日（24~48小时之内）[16、17]。

以上的实践都表明食管癌术后尽早的开展肠内营养是安全有效的。

但是目前仍缺乏大规模的多中心临床研究的循证医学证据支持。

所以关于食管癌术后早期开展肠内营养的研究还有待进一步深入。

大多数食管癌手术患者下消化道的功能是完整的，所以临床上常使用商品化的整蛋白制剂。

而目前对于食管癌术后患者，要素饮食和非要素饮食对营养支持效果的研究尚缺乏。

有些学者认为常规的肠内营养支持不能够有效减轻创伤和应激后机体的高分解代谢状态，提高其免疫功能。

只有添加了ω-3脂肪酸、核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺等特异性营养物的免疫增强型肠内营养制剂才能增强机体免疫功能。

爱尔兰学者的一项随即双盲对照研究表明，添加二十碳五烯酸（EPA）的早期肠内营养有助于食管癌患者在切除术后保持去脂肪体重。

aiko等[18]将28例食管癌术后患者随机分为两组，一组早期给予普通肠内营养，另一组早期给予富含的肠内营养，结果表明富含ω-3脂肪酸的早期肠内营养相对于普通早期肠内营养可减少血小板凝集和血液凝固，减少细胞因子的产生，对食管癌术后的患者是有利的。

但也有学者认为应用免疫增强剂可增加胰岛素抵抗，引起负氮平衡，而对肌肉功能有副作用[19]。

而目前对于这方面的研究还很少，还有待进一步深入。

近年来传统中医中药在食管癌术后的肠内营养中作用的研究日益增多。

王鹏等[20]将食管癌术后的患者每日肠内营养支持前给予中药，结果显示中药辅助组术后功能恢复的时间营养状况较之对照组的差异有统计学意义。

我们在临床工作中也常用中药鼻饲或灌肠的方法来辅助的治疗肠内营养的一些消化道的副作用。

但目前这类的研究还很缺乏循证医学的证据，此类药物在食管癌术后患者的安全性和有效性尚需进一步研究和证实。

食管癌术后患者肠内营养的并发症主要包括，由反流的误吸和与输液速度和浓度、渗透压相关的腹胀，腹泻等消化道症状。

对于食管癌术后特殊的影响还有由于胃管引流不畅或胃排空障碍，幽门功能障碍导致的营养液反流刺激吻合口，延迟吻合口的愈合，甚至是吻合口漏的问题。

4、肠外营养肠外营养的输注途径因营养液的性质和可能输注的时间不同而已。

对于食管癌术后患者，临床上常选用各种置管技术实现的中心静脉进行输注，主要包括经颈内静脉中心静脉置管，经锁骨下中心静脉置管，股静脉置管和经外周置入中心静脉导管（PICC）。

肠外营养的制剂与其他非胃肠道疾病，无肝肾功能障碍和内分泌系统疾病患者的营养制剂方案相同，主要包括碳水化合物、脂肪乳剂、蛋白质或氨基酸、水和电解质、微量元素。

碳水化合物是非蛋白热量的主要部分，临床常用的是葡萄糖。

葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量>100g。